引用本文： 許育健, 徐永清, 趙萬秋, 楊曦, 張旭林, 段家章, 吳歡, 袁禮波, 何曉清. 小腿踝上穿支蒂螺旋槳皮瓣修復足底黑色素瘤切除后創面. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(3): 413-414. doi: 10.7507/1002-1892.201905063 復制
肢端型黑色素瘤好發于足底及足跟部位，具有高度惡性、轉移早、進展快、預后差等特性[1]，需要擴大切除。足底和足跟部位為人體負重區域，該部位創面修復與患者足底功能恢復密切相關[2]。小腿踝上穿支淺出點恒定且靠近足踝部，皮瓣 180° 旋轉后能修復足底及足跟部中等面積創面，皮瓣不臃腫，質地與足底組織相近，血供豐富，適用于足部黑色素瘤切除后創面的修復[3]。2016 年 4 月—2018 年 6 月，我們應用小腿穿支蒂螺旋槳皮瓣修復 6 例足底及足跟黑色素瘤切除后創面，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 2 例，女 4 例；年齡 32～53 歲，平均 36 歲。病程 1～320 個月，中位病程 58 個月。術前均確診為皮膚黑色素瘤，B 超檢查未見同側腹股溝淋巴結腫大。根據美國腫瘤聯合會（AJCC）臨床分期標準：Ⅰ期 4 例，Ⅱ期 2 例。腫瘤位置：足底 5 例，足跟 1 例。腫瘤范圍 3.0 cm×2.5 cm～6.0 cm×4.7 cm。3 例足底黑色素瘤破潰，腫瘤浸潤厚度為 0.6、1.3、1.5 cm。
1.2 手術方法
術前行下肢 CT 血管造影及彩色多普勒超聲檢查，于內踝尖或外踝尖上 5～10 cm 選擇最佳穿支血管。本組采用腓動脈穿支蒂 1 例、脛后動脈穿支蒂 5 例。以穿支為旋轉點設計偏心型穿支蒂螺旋槳皮瓣；穿支血管蒂走行為皮瓣長軸、穿支定位點為旋轉軸心，設計皮瓣大槳及小槳；皮瓣面積大于創面 5%～10%。
腫瘤切除范圍達腫瘤周緣 2～3 cm 正常皮膚、深至跟骨表面[4]，切緣外周皮膚送快速冰凍病理檢查為陰性；1 例累及跟骨者一并切除受累骨質至正常骨面。腫瘤切除后創面范圍為 5.8 cm×4.5 cm～10.6 cm×8.7 cm。按照術前設計依次切開皮瓣前、后緣，鈍性分離穿支周圍筋膜組織，完全裸化穿支長度≥3 cm；皮瓣攜帶隱神經（2 例）或腓淺神經（3 例），1 例未攜帶神經。皮瓣圍繞穿支血管旋轉 180° 后，調整并選擇旋轉角度最低且穿支血管蒂松弛、皮瓣血供良好的旋轉方式修復創面。本組皮瓣旋轉角度 120～180°，皮瓣切取范圍 8.5 cm×6.8 cm～12.0 cm×10.5 cm。皮瓣旋轉后大槳無張力修復受區創面，小槳修復供區創面。本組供區經皮瓣修復后 4 例直接拉攏縫合、2 例游離植皮修復。放置引流條后關閉切口。
術后患者絕對臥床 1 周，24 h 后去除引流條，常規預防感染以及活血、化瘀、解痙等對癥處理，注意局部保暖。
2 結果
術后 1 例皮瓣出現部分表皮壞死，經換藥后愈合；其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～24 個月，平均 18 個月。除 3 例皮瓣臃腫行二期修整外，其余皮瓣外形良好，色澤、質地及彈性佳。末次隨訪時，按美國矯形足踝協會（AOFAS）評分，獲優 4 例、良 1 例、可 1 例，優良率為 83.3%。5 例攜帶神經皮瓣恢復部分淺感覺，1 例未攜帶神經皮瓣淺感覺恢復稍差。供區切取隱神經或腓淺神經后對下肢功能無影響。隨訪期間無腫瘤復發。見圖 1。
圖1
患者，女，50 歲，右足底內側黑色素瘤
a. 術前；b. 術中皮瓣設計；c. 術后 3 個月
3 討論
足底黑色素瘤的治療需要擴大切除向深部浸潤的腫瘤組織，因此創面通常較深，需選擇恰當皮瓣修復。小腿踝上穿支蒂螺旋槳皮瓣具有穿支解剖位置相對恒定、血管解剖變異小、皮瓣質地與足底接近、切取簡便的優點，但目前有關螺旋槳皮瓣修復足底黑色素瘤切除后創面的報道較少。本組結果顯示該皮瓣厚度能滿足腫瘤擴大切除后創面修復要求，而且小腿踝上穿支淺出點恒定且靠近足踝部，皮瓣旋轉 180° 后即可修復足底及足跟部創面。此外，以腓動脈或脛后動脈穿支為旋轉點，皮瓣攜帶隱神經或腓淺神經修復后，足底感覺有一定程度恢復；由于皮瓣質地與足底接近，耐磨抗壓性良好，能滿足足底負重要求。但是穿支蒂螺旋槳皮瓣在足底感覺功能重建方面仍存在不足[5]；而且該皮瓣適合修復中小創面，對于腫瘤切除后較大創面宜選擇股前外側游離皮瓣[6]。
皮瓣設計關鍵是精確定位穿支。臨床常用穿支定位技術包括手持式單向多普勒、彩色超聲多普勒、CT 血管造影和磁共振血管造影[7]。本組應用彩色超聲多普勒聯合下肢 CT 血管造影，既能準確定位穿支血管，測量血管直徑，觀察穿支血管起源、走行及距離等，還實現了穿支血流動力的評估，術中測量提示其準確率達 100%。
綜上述，小腿穿支蒂螺旋槳皮瓣質地與足底組織相似，皮瓣易于旋轉，無需犧牲主要血管，適用于修復足底黑色素瘤切除后創面。
作者貢獻：何曉清負責研究設計與手術實施；許育健負責論文撰寫及病例資料收集隨訪；徐永清指導研究設計；趙萬秋、楊曦、張旭林、段家章、吳歡、袁禮波對論文知識性內容作批評性審閱與指導。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍聯勤保障部隊第920醫院醫學倫理委員會批準。
肢端型黑色素瘤好發于足底及足跟部位，具有高度惡性、轉移早、進展快、預后差等特性[1]，需要擴大切除。足底和足跟部位為人體負重區域，該部位創面修復與患者足底功能恢復密切相關[2]。小腿踝上穿支淺出點恒定且靠近足踝部，皮瓣 180° 旋轉后能修復足底及足跟部中等面積創面，皮瓣不臃腫，質地與足底組織相近，血供豐富，適用于足部黑色素瘤切除后創面的修復[3]。2016 年 4 月—2018 年 6 月，我們應用小腿穿支蒂螺旋槳皮瓣修復 6 例足底及足跟黑色素瘤切除后創面，取得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 2 例，女 4 例；年齡 32～53 歲，平均 36 歲。病程 1～320 個月，中位病程 58 個月。術前均確診為皮膚黑色素瘤，B 超檢查未見同側腹股溝淋巴結腫大。根據美國腫瘤聯合會（AJCC）臨床分期標準：Ⅰ期 4 例，Ⅱ期 2 例。腫瘤位置：足底 5 例，足跟 1 例。腫瘤范圍 3.0 cm×2.5 cm～6.0 cm×4.7 cm。3 例足底黑色素瘤破潰，腫瘤浸潤厚度為 0.6、1.3、1.5 cm。
1.2 手術方法
術前行下肢 CT 血管造影及彩色多普勒超聲檢查，于內踝尖或外踝尖上 5～10 cm 選擇最佳穿支血管。本組采用腓動脈穿支蒂 1 例、脛后動脈穿支蒂 5 例。以穿支為旋轉點設計偏心型穿支蒂螺旋槳皮瓣；穿支血管蒂走行為皮瓣長軸、穿支定位點為旋轉軸心，設計皮瓣大槳及小槳；皮瓣面積大于創面 5%～10%。
腫瘤切除范圍達腫瘤周緣 2～3 cm 正常皮膚、深至跟骨表面[4]，切緣外周皮膚送快速冰凍病理檢查為陰性；1 例累及跟骨者一并切除受累骨質至正常骨面。腫瘤切除后創面范圍為 5.8 cm×4.5 cm～10.6 cm×8.7 cm。按照術前設計依次切開皮瓣前、后緣，鈍性分離穿支周圍筋膜組織，完全裸化穿支長度≥3 cm；皮瓣攜帶隱神經（2 例）或腓淺神經（3 例），1 例未攜帶神經。皮瓣圍繞穿支血管旋轉 180° 后，調整并選擇旋轉角度最低且穿支血管蒂松弛、皮瓣血供良好的旋轉方式修復創面。本組皮瓣旋轉角度 120～180°，皮瓣切取范圍 8.5 cm×6.8 cm～12.0 cm×10.5 cm。皮瓣旋轉后大槳無張力修復受區創面，小槳修復供區創面。本組供區經皮瓣修復后 4 例直接拉攏縫合、2 例游離植皮修復。放置引流條后關閉切口。
術后患者絕對臥床 1 周，24 h 后去除引流條，常規預防感染以及活血、化瘀、解痙等對癥處理，注意局部保暖。
2 結果
術后 1 例皮瓣出現部分表皮壞死，經換藥后愈合；其余皮瓣均順利成活，創面Ⅰ期愈合。供區植皮均成活，切口Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～24 個月，平均 18 個月。除 3 例皮瓣臃腫行二期修整外，其余皮瓣外形良好，色澤、質地及彈性佳。末次隨訪時，按美國矯形足踝協會（AOFAS）評分，獲優 4 例、良 1 例、可 1 例，優良率為 83.3%。5 例攜帶神經皮瓣恢復部分淺感覺，1 例未攜帶神經皮瓣淺感覺恢復稍差。供區切取隱神經或腓淺神經后對下肢功能無影響。隨訪期間無腫瘤復發。見圖 1。
圖1
患者，女，50 歲，右足底內側黑色素瘤
a. 術前；b. 術中皮瓣設計；c. 術后 3 個月
3 討論
足底黑色素瘤的治療需要擴大切除向深部浸潤的腫瘤組織，因此創面通常較深，需選擇恰當皮瓣修復。小腿踝上穿支蒂螺旋槳皮瓣具有穿支解剖位置相對恒定、血管解剖變異小、皮瓣質地與足底接近、切取簡便的優點，但目前有關螺旋槳皮瓣修復足底黑色素瘤切除后創面的報道較少。本組結果顯示該皮瓣厚度能滿足腫瘤擴大切除后創面修復要求，而且小腿踝上穿支淺出點恒定且靠近足踝部，皮瓣旋轉 180° 后即可修復足底及足跟部創面。此外，以腓動脈或脛后動脈穿支為旋轉點，皮瓣攜帶隱神經或腓淺神經修復后，足底感覺有一定程度恢復；由于皮瓣質地與足底接近，耐磨抗壓性良好，能滿足足底負重要求。但是穿支蒂螺旋槳皮瓣在足底感覺功能重建方面仍存在不足[5]；而且該皮瓣適合修復中小創面，對于腫瘤切除后較大創面宜選擇股前外側游離皮瓣[6]。
皮瓣設計關鍵是精確定位穿支。臨床常用穿支定位技術包括手持式單向多普勒、彩色超聲多普勒、CT 血管造影和磁共振血管造影[7]。本組應用彩色超聲多普勒聯合下肢 CT 血管造影，既能準確定位穿支血管，測量血管直徑，觀察穿支血管起源、走行及距離等，還實現了穿支血流動力的評估，術中測量提示其準確率達 100%。
綜上述，小腿穿支蒂螺旋槳皮瓣質地與足底組織相似，皮瓣易于旋轉，無需犧牲主要血管，適用于修復足底黑色素瘤切除后創面。
作者貢獻：何曉清負責研究設計與手術實施；許育健負責論文撰寫及病例資料收集隨訪；徐永清指導研究設計；趙萬秋、楊曦、張旭林、段家章、吳歡、袁禮波對論文知識性內容作批評性審閱與指導。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經中國人民解放軍聯勤保障部隊第920醫院醫學倫理委員會批準。
