引用本文： 胡金璽, 賀常仁, 劉芳, 文飛. 微創鋼絲導入器引導下的鋼絲復位技術在難復性股骨轉子間骨折治療中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(10): 1245-1249. doi: 10.7507/1002-1892.201905025 復制
隨著社會人口老齡化進程加快，股骨轉子間骨折已成為目前臨床上最常見骨折之一。由于老年人長期臥床容易引起壓瘡、肺炎、深靜脈血栓形成等相關并發癥，死亡率較高，因此股骨轉子間骨折被稱為老年人“生命中最后一次骨折”[1]。目前，在患者無絕對手術禁忌證的情況下，采用髓內釘手術治療已成為老年股骨轉子間骨折的最佳治療方法之一。但臨床治療中有 3%～17% 的股骨轉子間骨折難以通過牽引床閉合復位[2]。對于此類骨折臨床上多采用克氏針撬撥、骨鉤、鉗夾等方法進行輔助復位，但上述方法均需擴大或新開手術切口，或需醫生手動維持而增加受輻射量，且難以獲得穩定的臨時固定。鑒于此，我們設計了一種微創鋼絲導入器，通過頭頸釘切口用該導入器置入鋼絲，逐漸收緊，實現骨折復位及術中穩定的臨時固定（圖 1），為解決難復性股骨轉子間骨折的復位提供了一種新方法。現回顧分析 2016 年 4 月—2018 年 4 月我們采用該方法治療的 30 例患者臨床資料。報告如下。
圖1
微創鋼絲導入器及使用方法
a. 實物圖；b. 使用方法
Figure1. Minimally invasive wire introducer and its applicationa. Physical drawing; b. Usage method
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 17 例，女 13 例；年齡 60～93 歲，平均 72 歲。左側 14 例，右側 16 例。致傷原因：跌傷 22 例，交通事故傷 8 例。骨折根據國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型：A1 型 12 例，A2 型 12 例，A3 型 6 例。合并原發性高血壓病 10 例，糖尿病 4 例，冠心病 12 例。受傷至入院時間 3～40 h，平均 6.5 h。所有患者術前均攝 DR 片和髖部 CT 三維重建，了解骨折移位情況。
1.2 手術方法
采用多學科協作診療模式積極治療基礎疾病，調整患者至可耐受手術狀態[3]，均于入院 48 h 內手術。手術采用持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者仰臥位，患肢置于牽引架上，C 臂 X 線機透視下行軸向牽引復位，根據透視情況必要時結合內收內旋或外展外旋等方法。若通過上述方法骨折端復位仍不理想，采用牽引床恢復股骨長度，透視下初步判斷頭頸釘進釘點位置，并標記在體表的投影；根據骨折端移位位置的不同，選擇頭頸釘體表切口向上或向下適當延伸 2～3 cm，利用此切口進行復位；鈍性分開骨折周圍軟組織，手指引導下依次置入微創鋼絲導入器的 2 個臂，分別進入股骨近端的前后方，體外進行鉸接后使 2 個臂的套管前方對接，進而引導鋼絲進入后再取出導入器；逐漸收緊鋼絲，通過透視監視結合手指觸摸的方法確定復位情況。復位滿意后于股骨大轉子上 2 cm 處作 2～3 cm 縱切口，鈍性分離臀中肌，觸及股骨大轉子頂點；透視下將導針置入髓腔，沿導針于股骨近端擴髓，選擇合適直徑及長度的髓內釘植入髓腔；C 臂 X 線機透視下髓內釘位置滿意后，在導航外架引導下安置頭頸釘導針，植入合適長度的頭頸釘，接著植入遠端靜態或動態鎖釘。拆除鋼絲，再次透視檢查位置滿意、固定可靠后，沖洗安裝引流管，縫合。
1.3 術后處理
術后第 1 天復查血常規，了解隱性失血情況，預防深靜脈血栓形成。術后即可進行床上股四頭肌收縮鍛煉；術后 2 d 鼓勵患者坐起，同時行踝泵功能鍛煉及股四頭肌功能鍛煉等，物理預防靜脈血栓形成；術后 3 d 鼓勵患者扶拐下地部分負重鍛煉直至出院。
2 結果
本組患者手術時間 30～70 min，平均 45 min；術中顯性出血量 100～210 mL，平均 160 mL。術后 3 個月因腦血管疾病意外死亡 1 例；余 29 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 8.3 個月。術后 DR 復查示所有患者骨折端均獲得良好復位，未出現退釘、骨折移位、髖內外翻畸形等嚴重并發癥；骨折完全愈合，愈合時間 3～8 個月，平均 6 個月。術后 3 個月疼痛視覺模擬評分（VAS）為 1～3 分，平均 1.7 分。根據髖關節 Harris 功能評分評價為優 26 例，良 3 例。見圖 2。
圖2
患者，女，61歲，交通事故傷致右股骨轉子間粉碎性骨折（AO-OTA A2 型）
a. 術前正側位 X 線片；b. 術中透視復位情況；c. 術后 6 個月正側位 X 線片示骨折愈合良好；d. 術后 6 個月功能
Figure2. A 61-year-old female patient with comminuted fracture of the right intertrochanteric fracture caused by traffic accident (AO-OTA type A2)a. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Intraoperative fluoroscopy reduction; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation, showed good fracture healing; d. Function of the limb at 6 months after operation
3 討論
3.1 股骨轉子間骨折解剖復位的重要性
隨著人口老齡化社會到來，股骨轉子間骨折患者呈逐年增加趨勢。股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是針對老年股骨轉子間骨折且伴有骨質疏松患者的首選髓內固定治療方式[3-4]。隨著患者基數的增加，術后出現并發癥的患者數量也隨之增高，研究認為 PFNA 治療股骨轉子間骨折對骨折復位要求也越來越高[5]。并發癥的出現與骨折復位不良有密切關系，多數學者認為股骨轉子間骨折復位不良是相關并發癥發生的基礎。Hélin 等[6]報道 PFNA 在治療高齡骨質疏松患者不穩定型股骨轉子間骨折時，骨折塊復位不良率高達 45%，復位后股骨頸短縮達（8.1±8.4）mm；Boldin 等[7]研究結果同樣證實 PFNA 術后并發癥發生率較高。Cho 等[8]在有關不穩定型股骨轉子間骨折的軸向載荷生物力學研究中表明，小轉子骨折塊越大越需要復位，骨塊復位后與載荷存在正相關性。研究證實小轉子骨折可造成股骨后內側失去支持，嚴重影響骨折穩定性，將影響到骨折的正常愈合[9-10]。同時骨折術中相對的解剖復位尤其重要，直接影響術后患者是否能早期下床鍛煉，進而減少臥床相關并發癥的發生。
牽引下的閉合復位是通過對骨折遠端的縱向牽引后使股骨近端的肌肉、軟組織緊張，通過肌肉和韌帶及關節囊的夾板作用實現對骨折端復位。因不同的受傷機制及暴力大小，骨折的位置、粉碎程度、移位方向和骨折端周圍的肌肉、軟組織破壞程度不盡相同；其次，股骨近端肌肉多，各個肌肉牽拉力量大，不同的骨折位置，骨折近遠端肌肉軟組織附著并不盡相同，受髂腰肌、臀中肌、臀小肌及外旋肌群等肌肉的牽拉，骨折端可能出現三維空間內的多方向移位。以上情況都給閉合復位帶來了巨大挑戰。佟大可等[11]提出了難復性股骨轉子間骨折的分型，并對難復位的原因進行了分析。但目前對于難復性股骨轉子間骨折的原因尚缺乏系統的論述。要達到理想的骨折端復位，部分患者仍需要切開復位，對于這類術中難復位的患者，如何盡可能地減少切開程度及減少術中軟組織剝離范圍，成為臨床難題。利用鋼絲對骨折進行維持復位和固定是臨床常用方法，其應用簡便、固定效果確切可靠。但既往應用鋼絲復位固定常需要較大切口和較廣泛的剝離，對后期骨折的血運及骨折愈合產生較大影響，被廣泛詬病。但也有文獻報道[12-13]，采用微創方式置入鋼絲，對股骨骨折的血運無明顯影響。
我們設計的微創鋼絲導入器采用分體式設計，相較于一體式設計可以最大程度地減小軟組織切口；深部操作時是在手指引導下自組織間隙進入，并不剝離骨表面的軟組織及骨膜，最大程度地減小了軟組織損傷程度。
3.2 微創鋼絲導入器輔助復位的優勢
通過微創鋼絲導入器輔助復位，可在微創下完成股骨近端髓內釘系統的植入，具有以下優勢：① 輔助復位利用頭頸釘切口，術中僅需將切口延長 2～3 cm 即可，且深部軟組織僅需手指鈍性分開一較小通道，不剝離骨折端周圍軟組織及骨膜，外觀切口及深部軟組織損傷程度均較小。② 鋼絲捆綁可以實現對骨折端 360° 環抱復位，相較于目前臨床上常用的骨鉤、持骨鉗等復位方法[14]，無需人力維持，可減少術者受輻射風險，操作更簡便，復位快捷，臨時固定確切可靠。③ 鋼絲捆綁后，可以臨時重建外側壁，鋼絲在外不影響髓內釘植入，避免了部分器械復位需人力維持及對髓內釘植入時的阻擋。但鋼絲置入在減少創傷的同時也會因操作不便延長手術時間，增加出血量。
3.3 微創鋼絲導入術中注意事項
① 先取得良好而穩定的骨折復位后再行髓內釘植入，否則植入的髓內釘將阻擋骨折塊的復位。② 術中應盡力做到良好復位，減少骨折端間隙，加大骨折接觸面積，這樣有利于骨折愈合，使應力能較好地向股骨下段傳導，減少內固定物斷裂、髖內翻畸形等相關并發癥的發生。③ 環扎鋼絲需分離近端軟組織放入微創鋼絲導入器，存在損傷周圍神經、血管可能。術中要求更精細熟練的手法，在狹小的切口空間內達到滿意的骨折端復位。④ 鋼絲置入復位僅支持骨折周圍存在較大的骨塊，對于較小骨塊不適合。⑤ 術中應注意外展肌的保護以及大轉子的重建，特別是臀中肌的保護[15]。臀中肌止于股骨大轉子，其主要功能是參與髖外展，因而臀中肌的完整性是髖關節穩定性的重要因素。在進行大轉子重建時，應注意臀中肌止點是否受損，若有損傷則應及時修復。對于大轉子的重建，可使用鋼絲環扎固定；若大轉子粉碎嚴重，骨折塊不易進行環扎，可使用不吸收縫線進行縫扎或螺釘固定，從而達到修復大轉子的目的，進而促進患者術后髖關節功能恢復。
綜上述，通過微創鋼絲導入器輔助復位，能明顯增加股骨轉子間骨折復位率，減少創傷及術者受輻射量，骨折愈合率高，并發癥少。但本研究病例數較少，此結論仍需大樣本多中心高質量的對比隨訪資料來證實。
作者貢獻：胡金璽、文飛參與本研究設計、實施和結果分析；賀常仁、劉芳參與本研究的實施。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經岳陽市第二人民醫院醫學倫理委員會批準。
隨著社會人口老齡化進程加快，股骨轉子間骨折已成為目前臨床上最常見骨折之一。由于老年人長期臥床容易引起壓瘡、肺炎、深靜脈血栓形成等相關并發癥，死亡率較高，因此股骨轉子間骨折被稱為老年人“生命中最后一次骨折”[1]。目前，在患者無絕對手術禁忌證的情況下，采用髓內釘手術治療已成為老年股骨轉子間骨折的最佳治療方法之一。但臨床治療中有 3%～17% 的股骨轉子間骨折難以通過牽引床閉合復位[2]。對于此類骨折臨床上多采用克氏針撬撥、骨鉤、鉗夾等方法進行輔助復位，但上述方法均需擴大或新開手術切口，或需醫生手動維持而增加受輻射量，且難以獲得穩定的臨時固定。鑒于此，我們設計了一種微創鋼絲導入器，通過頭頸釘切口用該導入器置入鋼絲，逐漸收緊，實現骨折復位及術中穩定的臨時固定（圖 1），為解決難復性股骨轉子間骨折的復位提供了一種新方法。現回顧分析 2016 年 4 月—2018 年 4 月我們采用該方法治療的 30 例患者臨床資料。報告如下。
圖1
微創鋼絲導入器及使用方法
a. 實物圖；b. 使用方法
Figure1. Minimally invasive wire introducer and its applicationa. Physical drawing; b. Usage method
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 17 例，女 13 例；年齡 60～93 歲，平均 72 歲。左側 14 例，右側 16 例。致傷原因：跌傷 22 例，交通事故傷 8 例。骨折根據國際內固定研究協會/美國骨創傷協會（AO/OTA）分型：A1 型 12 例，A2 型 12 例，A3 型 6 例。合并原發性高血壓病 10 例，糖尿病 4 例，冠心病 12 例。受傷至入院時間 3～40 h，平均 6.5 h。所有患者術前均攝 DR 片和髖部 CT 三維重建，了解骨折移位情況。
1.2 手術方法
采用多學科協作診療模式積極治療基礎疾病，調整患者至可耐受手術狀態[3]，均于入院 48 h 內手術。手術采用持續硬膜外麻醉聯合蛛網膜下腔阻滯麻醉，患者仰臥位，患肢置于牽引架上，C 臂 X 線機透視下行軸向牽引復位，根據透視情況必要時結合內收內旋或外展外旋等方法。若通過上述方法骨折端復位仍不理想，采用牽引床恢復股骨長度，透視下初步判斷頭頸釘進釘點位置，并標記在體表的投影；根據骨折端移位位置的不同，選擇頭頸釘體表切口向上或向下適當延伸 2～3 cm，利用此切口進行復位；鈍性分開骨折周圍軟組織，手指引導下依次置入微創鋼絲導入器的 2 個臂，分別進入股骨近端的前后方，體外進行鉸接后使 2 個臂的套管前方對接，進而引導鋼絲進入后再取出導入器；逐漸收緊鋼絲，通過透視監視結合手指觸摸的方法確定復位情況。復位滿意后于股骨大轉子上 2 cm 處作 2～3 cm 縱切口，鈍性分離臀中肌，觸及股骨大轉子頂點；透視下將導針置入髓腔，沿導針于股骨近端擴髓，選擇合適直徑及長度的髓內釘植入髓腔；C 臂 X 線機透視下髓內釘位置滿意后，在導航外架引導下安置頭頸釘導針，植入合適長度的頭頸釘，接著植入遠端靜態或動態鎖釘。拆除鋼絲，再次透視檢查位置滿意、固定可靠后，沖洗安裝引流管，縫合。
1.3 術后處理
術后第 1 天復查血常規，了解隱性失血情況，預防深靜脈血栓形成。術后即可進行床上股四頭肌收縮鍛煉；術后 2 d 鼓勵患者坐起，同時行踝泵功能鍛煉及股四頭肌功能鍛煉等，物理預防靜脈血栓形成；術后 3 d 鼓勵患者扶拐下地部分負重鍛煉直至出院。
2 結果
本組患者手術時間 30～70 min，平均 45 min；術中顯性出血量 100～210 mL，平均 160 mL。術后 3 個月因腦血管疾病意外死亡 1 例；余 29 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 8.3 個月。術后 DR 復查示所有患者骨折端均獲得良好復位，未出現退釘、骨折移位、髖內外翻畸形等嚴重并發癥；骨折完全愈合，愈合時間 3～8 個月，平均 6 個月。術后 3 個月疼痛視覺模擬評分（VAS）為 1～3 分，平均 1.7 分。根據髖關節 Harris 功能評分評價為優 26 例，良 3 例。見圖 2。
圖2
患者，女，61歲，交通事故傷致右股骨轉子間粉碎性骨折（AO-OTA A2 型）
a. 術前正側位 X 線片；b. 術中透視復位情況；c. 術后 6 個月正側位 X 線片示骨折愈合良好；d. 術后 6 個月功能
Figure2. A 61-year-old female patient with comminuted fracture of the right intertrochanteric fracture caused by traffic accident (AO-OTA type A2)a. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Intraoperative fluoroscopy reduction; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation, showed good fracture healing; d. Function of the limb at 6 months after operation
3 討論
3.1 股骨轉子間骨折解剖復位的重要性
隨著人口老齡化社會到來，股骨轉子間骨折患者呈逐年增加趨勢。股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）是針對老年股骨轉子間骨折且伴有骨質疏松患者的首選髓內固定治療方式[3-4]。隨著患者基數的增加，術后出現并發癥的患者數量也隨之增高，研究認為 PFNA 治療股骨轉子間骨折對骨折復位要求也越來越高[5]。并發癥的出現與骨折復位不良有密切關系，多數學者認為股骨轉子間骨折復位不良是相關并發癥發生的基礎。Hélin 等[6]報道 PFNA 在治療高齡骨質疏松患者不穩定型股骨轉子間骨折時，骨折塊復位不良率高達 45%，復位后股骨頸短縮達（8.1±8.4）mm；Boldin 等[7]研究結果同樣證實 PFNA 術后并發癥發生率較高。Cho 等[8]在有關不穩定型股骨轉子間骨折的軸向載荷生物力學研究中表明，小轉子骨折塊越大越需要復位，骨塊復位后與載荷存在正相關性。研究證實小轉子骨折可造成股骨后內側失去支持，嚴重影響骨折穩定性，將影響到骨折的正常愈合[9-10]。同時骨折術中相對的解剖復位尤其重要，直接影響術后患者是否能早期下床鍛煉，進而減少臥床相關并發癥的發生。
牽引下的閉合復位是通過對骨折遠端的縱向牽引后使股骨近端的肌肉、軟組織緊張，通過肌肉和韌帶及關節囊的夾板作用實現對骨折端復位。因不同的受傷機制及暴力大小，骨折的位置、粉碎程度、移位方向和骨折端周圍的肌肉、軟組織破壞程度不盡相同；其次，股骨近端肌肉多，各個肌肉牽拉力量大，不同的骨折位置，骨折近遠端肌肉軟組織附著并不盡相同，受髂腰肌、臀中肌、臀小肌及外旋肌群等肌肉的牽拉，骨折端可能出現三維空間內的多方向移位。以上情況都給閉合復位帶來了巨大挑戰。佟大可等[11]提出了難復性股骨轉子間骨折的分型，并對難復位的原因進行了分析。但目前對于難復性股骨轉子間骨折的原因尚缺乏系統的論述。要達到理想的骨折端復位，部分患者仍需要切開復位，對于這類術中難復位的患者，如何盡可能地減少切開程度及減少術中軟組織剝離范圍，成為臨床難題。利用鋼絲對骨折進行維持復位和固定是臨床常用方法，其應用簡便、固定效果確切可靠。但既往應用鋼絲復位固定常需要較大切口和較廣泛的剝離，對后期骨折的血運及骨折愈合產生較大影響，被廣泛詬病。但也有文獻報道[12-13]，采用微創方式置入鋼絲，對股骨骨折的血運無明顯影響。
我們設計的微創鋼絲導入器采用分體式設計，相較于一體式設計可以最大程度地減小軟組織切口；深部操作時是在手指引導下自組織間隙進入，并不剝離骨表面的軟組織及骨膜，最大程度地減小了軟組織損傷程度。
3.2 微創鋼絲導入器輔助復位的優勢
通過微創鋼絲導入器輔助復位，可在微創下完成股骨近端髓內釘系統的植入，具有以下優勢：① 輔助復位利用頭頸釘切口，術中僅需將切口延長 2～3 cm 即可，且深部軟組織僅需手指鈍性分開一較小通道，不剝離骨折端周圍軟組織及骨膜，外觀切口及深部軟組織損傷程度均較小。② 鋼絲捆綁可以實現對骨折端 360° 環抱復位，相較于目前臨床上常用的骨鉤、持骨鉗等復位方法[14]，無需人力維持，可減少術者受輻射風險，操作更簡便，復位快捷，臨時固定確切可靠。③ 鋼絲捆綁后，可以臨時重建外側壁，鋼絲在外不影響髓內釘植入，避免了部分器械復位需人力維持及對髓內釘植入時的阻擋。但鋼絲置入在減少創傷的同時也會因操作不便延長手術時間，增加出血量。
3.3 微創鋼絲導入術中注意事項
① 先取得良好而穩定的骨折復位后再行髓內釘植入，否則植入的髓內釘將阻擋骨折塊的復位。② 術中應盡力做到良好復位，減少骨折端間隙，加大骨折接觸面積，這樣有利于骨折愈合，使應力能較好地向股骨下段傳導，減少內固定物斷裂、髖內翻畸形等相關并發癥的發生。③ 環扎鋼絲需分離近端軟組織放入微創鋼絲導入器，存在損傷周圍神經、血管可能。術中要求更精細熟練的手法，在狹小的切口空間內達到滿意的骨折端復位。④ 鋼絲置入復位僅支持骨折周圍存在較大的骨塊，對于較小骨塊不適合。⑤ 術中應注意外展肌的保護以及大轉子的重建，特別是臀中肌的保護[15]。臀中肌止于股骨大轉子，其主要功能是參與髖外展，因而臀中肌的完整性是髖關節穩定性的重要因素。在進行大轉子重建時，應注意臀中肌止點是否受損，若有損傷則應及時修復。對于大轉子的重建，可使用鋼絲環扎固定；若大轉子粉碎嚴重，骨折塊不易進行環扎，可使用不吸收縫線進行縫扎或螺釘固定，從而達到修復大轉子的目的，進而促進患者術后髖關節功能恢復。
綜上述，通過微創鋼絲導入器輔助復位，能明顯增加股骨轉子間骨折復位率，減少創傷及術者受輻射量，骨折愈合率高，并發癥少。但本研究病例數較少，此結論仍需大樣本多中心高質量的對比隨訪資料來證實。
作者貢獻：胡金璽、文飛參與本研究設計、實施和結果分析；賀常仁、劉芳參與本研究的實施。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經岳陽市第二人民醫院醫學倫理委員會批準。
