引用本文： 鄭占樂, 劉歡, 于賢, 李升, 張英澤. 股骨近端防旋髓內釘專用球頭改錐復位難復性股骨轉子間骨折臨床研究. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(10): 1250-1253. doi: 10.7507/1002-1892.201805002 復制
股骨轉子間骨折臨床較常見，占所有髖部骨折的 65%[1]。轉子間位于股骨頸與股骨干的交界部位，承受較大的剪切力，老年人骨質疏松，此部位更易發生骨折，隨著我國老齡人口逐漸增多，其發生率日漸增高。大部分股骨轉子間骨折通過牽引床即可較易復位，但對于一部分波及到小轉子下方的骨折則通過牽引床難以復位，往往需要擴大切口，暴露骨折端，通過復位鉗或持骨器等夾持骨折端完成復位，導致手術時間延長、術中出血增多，同時增加了術后感染和骨折不愈合的風險，對于老年骨折患者來說都是不確定危險因素[2-4]。為此我們通過解剖研究發現，對于使用股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定的股骨轉子間骨折患者，可使用其配備的球頭改錐（圖 1）通過近端主釘植入切口，對難復性股骨轉子間骨折進行復位，無需增加或擴大切口。現回顧分析 2015 年 7 月—2018 年 2 月我們采用球頭改錐撬壓復位法結合 PFNA 內固定治療的 8 例難復性股骨轉子間骨折患者臨床資料，探討該撬壓復位法的復位優勢及可靠性。報告如下。
圖1
PFNA 球頭改錐
Figure1.
Ball head screw driver of PFNA
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 3 例，女 5 例；年齡 66～89 歲，平均 76.3 歲。體質量指數 21.5～27.7 kg/m2，平均 24.8 kg/m2。左側 5 例，右側 3 例。致傷原因均為摔傷，無神經及血管損傷。骨折按 Evans 分型[5-6]：Ⅲ 型 3 例，Ⅳ 型 5 例。合并心腦血管疾病 6 例，呼吸系統疾病 5 例，糖尿病 7 例，合并其他部位骨折 2 例。受傷至手術時間 2～8 d，平均 3.9 d。
1.2 手術方法
術前常規行股骨近端 X 線片檢查。入院后行患側脛骨結節牽引術，同時給予相應評估并治療內科疾病，確保患者能耐受手術。
患者于全麻或椎管內麻醉后取仰臥位，牽引床牽引嘗試復位。C 臂 X 線機側位透視見股骨近端骨折的近端上翹明顯，遠端下沉。復位前于股骨大轉子頂點向上后方作一長約 3 cm 切口，銳性切開深筋膜，以手指觸及大轉子，沿該切口直接置入球頭改錐。球頭改錐沿臀中肌后方經過，朝向股骨頸方向，最終抵于髖關節囊前方，以臀中肌腱為支點，形成反向杠桿，持續反復撬壓骨折近端。待近端肌肉松弛后，進一步復位骨折，骨折遠端旋轉并持續牽引，糾正旋轉移位。C 臂 X 線機透視復位滿意后，于股骨大轉子頂點開口，開口部位盡量位于股骨大轉子頂點偏內側，防止髓內釘頂靠內側皮質而出現髖內翻畸形；再行擴髓，在擴髓經過骨折端時要輕柔，防止骨折移位，力求在解剖復位的前提下插入髓內釘固定，在瞄準器輔助下近端打入螺旋刀片，遠端以 1 枚螺釘鎖定。透視見復位固定效果滿意后，沖洗傷口，逐層縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后預防性使用抗生素。術后 12 h 使用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成，復查下肢深靜脈彩超；對于無中心性靜脈血栓患者，鼓勵患者術后第 2 天下地活動加快康復速度。術后第 1 天開始股四頭肌功能鍛煉，并在床上行雙下肢關節主被動功能鍛煉。
記錄患者手術時間、術中出血量、骨折復位時間和術中透視次數；末次隨訪時行 Harris 髖關節功能評分[7]評定療效。
2 結果
本組患者手術時間 52.5～83.7 min，平均 68.1 min；術中出血量 49.8～96.4 mL，平均 73.1 mL；骨折復位時間 3.7～9.1 min，平均 6.4 min；術中透視次數 18.4～27.4 次，平均 22.9 次。8 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 9.6 個月。術后 X 線片檢查均可見骨折復位良好，未發生骨折移位、內固定物切割和髖內翻畸形等并發癥。骨折愈合時間 3～6 個月，平均 4.6 個月。末次隨訪時 Harris 髖關節功能評分為 85～96 分，平均 91.6 分；獲優 6 例，良 2 例。見圖 2。
圖2
患者，女，79 歲，右股骨轉子間骨折（Evans Ⅳ 型）
a. 術前 X 線片；b. 術中透視示側位錯位明顯；c. 術中撬壓復位過程；d. 復位后植入 PFNA；e. 術后 1 個月 X 線片
Figure2. A 79-year-old female patient with right intertrochanteric fracture (Evans type Ⅳ)a. Preoperative X-ray films; b. Intraoperative lateral fluoroscopy showed obvious displacement of fracture; c. Intraoperative leverage reduction process; d. PFNA was implanted after fracture reduction; e. X-ray films at 1 month after operation
3 討論
股骨轉子間骨折的固定方法主要有 PFNA、鎖定加壓接骨板（lock compress plate，LCP）、動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、Gamma 釘等[8-12]。李明東等[13]對 PFNA、LCP 及人工股骨頭置換術 3 種方法治療股骨轉子間骨折進行了對比研究，結果顯示 PFNA 較后兩者內固定具有手術時間短、創傷及出血量小、操作簡便的優勢。馬坤龍等[14]對 DHS、Gamma 釘和 PFNA 內固定療效進行對比，發現 PFNA 可明顯縮短手術時間和減少出血量，但三者對股骨轉子間骨折的療效無明顯差異。因此，對于老年股骨轉子間骨折患者，PFNA 內固定系統是一個較好的選擇。PFNA 符合人體生物力學特性，可以有效減少髓內釘應力集中導致的內固定物斷裂問題。但當骨折難以復位時，由于髓內釘本身沒有復位功能，因此髓內釘無法植入[15]。良好的復位能為骨折斷端提供適當的應力刺激，骨折斷端需要在一定應力刺激下才會愈合，尤其是在骨折愈合早期、原始骨痂形成時這種作用更加明顯，因而骨折的良好復位非常重要。EvansⅢ、Ⅳ 型股骨轉子間骨折的骨折斷端移位較大，同時轉子周圍有許多肌肉附著，肌肉的牽拉加大了骨折移位趨勢，增加了復位難度。當股骨轉子間骨折發生位置偏下時，關節囊固定于骨折近端，具有明顯向前牽引的傾向，而遠端由于股內側肌和股外側肌的牽拉呈現向后成角畸形，導致骨折斷端移位明顯[16-17]。常用的復位方法有旋轉、撬撥、牽引、遠近端互動復位法和切開復位等[18-20]，但這些方法對于難復性股骨轉子間骨折常常無效或會造成新的創傷和血運破壞。我們使用球頭改錐復位法，利用置入 PFNA 的近端切口撬壓骨折近端，結果顯示可有效實現骨折復位。該復位技巧成功的關鍵在于持續的反復撬壓，使骨折端關節囊和肌肉逐漸疲勞松弛，隨后即可較容易地完成復位。
球頭改錐復位法的優點：① 不需要增加新的切口，利用 PFNA 近端切口置入球頭改錐，采用經肌間隙到達骨折近端復位，不增加損傷；② 利用臀中肌止點作為支點，形成杠桿，撬壓力量較大，可以更有效地復位骨折；③ 球頭改錐比克氏針和斯氏針強度大，不會彎曲且沒有銳利的尖端，不會在復位過程中出現醫源性損傷。但球頭改錐復位法也存在一些缺點：① 此方法難以控制骨折的旋轉，只能在完成撬壓復位后，利用牽引床進一步調整旋轉移位；② 對于極特殊情況，如牽引后發現近端下沉而遠端上翹的情況，則難以應用此方法復位，但可以通過透視提前預計螺旋刀片置入位置，在此位置處作切口，由此切口使用球頭改錐撬壓復位骨折遠端；③ 盡管球頭改錐復位法有一定優勢，但對于某些非常粉碎難以復位的股骨轉子間骨折，若堅持長時間閉合復位手術，會使手術時間延長，麻醉及感染風險增加，因此必要時應適時采取有限切開技術，復位骨折斷端，縮短手術時間。
綜上述，采用球頭改錐撬壓復位法結合 PFNA 內固定治療難復性股骨轉子間骨折，可獲得較為滿意的復位效果和穩定性，術中無需增加新切口，明顯減少透視次數和出血量，臨床療效良好。但本方法還存在上述不足之處，需要在臨床實踐中進一步改進。
作者貢獻：鄭占樂負責文章撰寫，科研選題、設計、實施及統計分析；劉歡負責文章撰寫、數據收集整理及統計分析；于賢、李升負責科研設計及統計分析；張英澤負責科研選題、設計、實施。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
股骨轉子間骨折臨床較常見，占所有髖部骨折的 65%[1]。轉子間位于股骨頸與股骨干的交界部位，承受較大的剪切力，老年人骨質疏松，此部位更易發生骨折，隨著我國老齡人口逐漸增多，其發生率日漸增高。大部分股骨轉子間骨折通過牽引床即可較易復位，但對于一部分波及到小轉子下方的骨折則通過牽引床難以復位，往往需要擴大切口，暴露骨折端，通過復位鉗或持骨器等夾持骨折端完成復位，導致手術時間延長、術中出血增多，同時增加了術后感染和骨折不愈合的風險，對于老年骨折患者來說都是不確定危險因素[2-4]。為此我們通過解剖研究發現，對于使用股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）固定的股骨轉子間骨折患者，可使用其配備的球頭改錐（圖 1）通過近端主釘植入切口，對難復性股骨轉子間骨折進行復位，無需增加或擴大切口。現回顧分析 2015 年 7 月—2018 年 2 月我們采用球頭改錐撬壓復位法結合 PFNA 內固定治療的 8 例難復性股骨轉子間骨折患者臨床資料，探討該撬壓復位法的復位優勢及可靠性。報告如下。
圖1
PFNA 球頭改錐
Figure1.
Ball head screw driver of PFNA
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 3 例，女 5 例；年齡 66～89 歲，平均 76.3 歲。體質量指數 21.5～27.7 kg/m2，平均 24.8 kg/m2。左側 5 例，右側 3 例。致傷原因均為摔傷，無神經及血管損傷。骨折按 Evans 分型[5-6]：Ⅲ 型 3 例，Ⅳ 型 5 例。合并心腦血管疾病 6 例，呼吸系統疾病 5 例，糖尿病 7 例，合并其他部位骨折 2 例。受傷至手術時間 2～8 d，平均 3.9 d。
1.2 手術方法
術前常規行股骨近端 X 線片檢查。入院后行患側脛骨結節牽引術，同時給予相應評估并治療內科疾病，確保患者能耐受手術。
患者于全麻或椎管內麻醉后取仰臥位，牽引床牽引嘗試復位。C 臂 X 線機側位透視見股骨近端骨折的近端上翹明顯，遠端下沉。復位前于股骨大轉子頂點向上后方作一長約 3 cm 切口，銳性切開深筋膜，以手指觸及大轉子，沿該切口直接置入球頭改錐。球頭改錐沿臀中肌后方經過，朝向股骨頸方向，最終抵于髖關節囊前方，以臀中肌腱為支點，形成反向杠桿，持續反復撬壓骨折近端。待近端肌肉松弛后，進一步復位骨折，骨折遠端旋轉并持續牽引，糾正旋轉移位。C 臂 X 線機透視復位滿意后，于股骨大轉子頂點開口，開口部位盡量位于股骨大轉子頂點偏內側，防止髓內釘頂靠內側皮質而出現髖內翻畸形；再行擴髓，在擴髓經過骨折端時要輕柔，防止骨折移位，力求在解剖復位的前提下插入髓內釘固定，在瞄準器輔助下近端打入螺旋刀片，遠端以 1 枚螺釘鎖定。透視見復位固定效果滿意后，沖洗傷口，逐層縫合切口。
1.3 術后處理及療效評價指標
術后預防性使用抗生素。術后 12 h 使用低分子肝素預防下肢深靜脈血栓形成，復查下肢深靜脈彩超；對于無中心性靜脈血栓患者，鼓勵患者術后第 2 天下地活動加快康復速度。術后第 1 天開始股四頭肌功能鍛煉，并在床上行雙下肢關節主被動功能鍛煉。
記錄患者手術時間、術中出血量、骨折復位時間和術中透視次數；末次隨訪時行 Harris 髖關節功能評分[7]評定療效。
2 結果
本組患者手術時間 52.5～83.7 min，平均 68.1 min；術中出血量 49.8～96.4 mL，平均 73.1 mL；骨折復位時間 3.7～9.1 min，平均 6.4 min；術中透視次數 18.4～27.4 次，平均 22.9 次。8 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～18 個月，平均 9.6 個月。術后 X 線片檢查均可見骨折復位良好，未發生骨折移位、內固定物切割和髖內翻畸形等并發癥。骨折愈合時間 3～6 個月，平均 4.6 個月。末次隨訪時 Harris 髖關節功能評分為 85～96 分，平均 91.6 分；獲優 6 例，良 2 例。見圖 2。
圖2
患者，女，79 歲，右股骨轉子間骨折（Evans Ⅳ 型）
a. 術前 X 線片；b. 術中透視示側位錯位明顯；c. 術中撬壓復位過程；d. 復位后植入 PFNA；e. 術后 1 個月 X 線片
Figure2. A 79-year-old female patient with right intertrochanteric fracture (Evans type Ⅳ)a. Preoperative X-ray films; b. Intraoperative lateral fluoroscopy showed obvious displacement of fracture; c. Intraoperative leverage reduction process; d. PFNA was implanted after fracture reduction; e. X-ray films at 1 month after operation
3 討論
股骨轉子間骨折的固定方法主要有 PFNA、鎖定加壓接骨板（lock compress plate，LCP）、動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、Gamma 釘等[8-12]。李明東等[13]對 PFNA、LCP 及人工股骨頭置換術 3 種方法治療股骨轉子間骨折進行了對比研究，結果顯示 PFNA 較后兩者內固定具有手術時間短、創傷及出血量小、操作簡便的優勢。馬坤龍等[14]對 DHS、Gamma 釘和 PFNA 內固定療效進行對比，發現 PFNA 可明顯縮短手術時間和減少出血量，但三者對股骨轉子間骨折的療效無明顯差異。因此，對于老年股骨轉子間骨折患者，PFNA 內固定系統是一個較好的選擇。PFNA 符合人體生物力學特性，可以有效減少髓內釘應力集中導致的內固定物斷裂問題。但當骨折難以復位時，由于髓內釘本身沒有復位功能，因此髓內釘無法植入[15]。良好的復位能為骨折斷端提供適當的應力刺激，骨折斷端需要在一定應力刺激下才會愈合，尤其是在骨折愈合早期、原始骨痂形成時這種作用更加明顯，因而骨折的良好復位非常重要。EvansⅢ、Ⅳ 型股骨轉子間骨折的骨折斷端移位較大，同時轉子周圍有許多肌肉附著，肌肉的牽拉加大了骨折移位趨勢，增加了復位難度。當股骨轉子間骨折發生位置偏下時，關節囊固定于骨折近端，具有明顯向前牽引的傾向，而遠端由于股內側肌和股外側肌的牽拉呈現向后成角畸形，導致骨折斷端移位明顯[16-17]。常用的復位方法有旋轉、撬撥、牽引、遠近端互動復位法和切開復位等[18-20]，但這些方法對于難復性股骨轉子間骨折常常無效或會造成新的創傷和血運破壞。我們使用球頭改錐復位法，利用置入 PFNA 的近端切口撬壓骨折近端，結果顯示可有效實現骨折復位。該復位技巧成功的關鍵在于持續的反復撬壓，使骨折端關節囊和肌肉逐漸疲勞松弛，隨后即可較容易地完成復位。
球頭改錐復位法的優點：① 不需要增加新的切口，利用 PFNA 近端切口置入球頭改錐，采用經肌間隙到達骨折近端復位，不增加損傷；② 利用臀中肌止點作為支點，形成杠桿，撬壓力量較大，可以更有效地復位骨折；③ 球頭改錐比克氏針和斯氏針強度大，不會彎曲且沒有銳利的尖端，不會在復位過程中出現醫源性損傷。但球頭改錐復位法也存在一些缺點：① 此方法難以控制骨折的旋轉，只能在完成撬壓復位后，利用牽引床進一步調整旋轉移位；② 對于極特殊情況，如牽引后發現近端下沉而遠端上翹的情況，則難以應用此方法復位，但可以通過透視提前預計螺旋刀片置入位置，在此位置處作切口，由此切口使用球頭改錐撬壓復位骨折遠端；③ 盡管球頭改錐復位法有一定優勢，但對于某些非常粉碎難以復位的股骨轉子間骨折，若堅持長時間閉合復位手術，會使手術時間延長，麻醉及感染風險增加，因此必要時應適時采取有限切開技術，復位骨折斷端，縮短手術時間。
綜上述，采用球頭改錐撬壓復位法結合 PFNA 內固定治療難復性股骨轉子間骨折，可獲得較為滿意的復位效果和穩定性，術中無需增加新切口，明顯減少透視次數和出血量，臨床療效良好。但本方法還存在上述不足之處，需要在臨床實踐中進一步改進。
作者貢獻：鄭占樂負責文章撰寫，科研選題、設計、實施及統計分析；劉歡負責文章撰寫、數據收集整理及統計分析；于賢、李升負責科研設計及統計分析；張英澤負責科研選題、設計、實施。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
