引用本文： 周洋洋, 芮云峰, 魯攀攀, 邱曉東, 鄒繼紅, 李滎娟, 任利群, 劉松橋, 楊毅, 馬明, 王宸, 陳輝. 多學科協作診療模式在老年髖部骨折臨床應用中的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(1): 132-138. doi: 10.7507/1002-1892.201904133 復制
老年髖部骨折是指年齡≥65 歲的老年人發生的髖部骨折，包括股骨頸骨折、股骨轉子間骨折和股骨轉子下骨折[1]。預測至 2050 年，在世界范圍內每年發生髖部骨折的人數將從 1990 年的 166 萬例增至 626 萬例。我國髖部骨折人數也呈每 10 年 4 倍數量上升[2-3]。老年髖部骨折患者身體虛弱，生理功能和儲備均有不同程度下降，常合并腦梗死、糖尿病、高血壓等多種內科慢性病，以及部分功能殘缺或形成綜合征，常存在多重用藥引起的藥物相互作用和不良反應，并且易受心理、家庭和社會等環境因素影響[4]。老年髖部骨折圍術期并發癥較多，如肺部感染、心力衰竭和尿路感染等[5]。不良結局主要發生在生理儲備有限的患者中，這些患者的不佳生理狀態因髖部骨折而承受了過度的壓力。
《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見》指出，老年髖部骨折患者應盡早手術，條件具備時應于 24～48 h 內手術[6]。盡早手術可減輕患者疼痛，盡早功能鍛煉，降低并發癥發生率，縮短住院時間和提高術后生存率[7]。
老年髖部骨折盡早手術獲益明顯，然而老年患者早期手術困難重重。當前我國老年髖部骨折臨床治療面臨的困境是：① 患者及家屬對髖部骨折的嚴重性和危害認識不足；② 患者及家屬在治療方式采用手術治療還是保守治療上顧慮重重，猶豫不決；③ 術前按照常規檢查，缺乏急診檢查快速通道；④ 患者常合并多種內科疾病，身體狀況較差，常需要調整和優化；⑤ 因缺乏溝通，手術當日麻醉科醫生要求對患者進一步檢查和評估而推遲手術；⑥ 手術室常認為老年髖部骨折不是急診手術，不能及時安排手術；⑦ 骨科醫生對髖部骨折無迫切和規范的診治意識，或過度術前評估，造成不恰當的延遲；⑧ 傳統的會診模式治療效率低、術前等待時間長等因素都會延遲手術，常常貽誤治療時機。
傳統的骨科病房收治會診模式包括：患者收住骨科病房，進行常規術前檢查，等待結果，等待會診，會診醫生對患者進行治療，治療后再檢查、再會診。傳統模式治療周期長、效率低，特別是手術前等待時間長，已不符合我國國情，不能滿足我國逐年增長的老年髖部骨折患者對安全、高效臨床診療的需求，也不能與時俱進、適應老年髖部骨折診療新理念的發展和目前臨床診療技術的要求。如何安全實現老年髖部骨折患者盡早手術，是臨床醫生需要解決的難題。
近年來，為了解決這些問題，基于創傷骨科和老年科等的多學科協作診療（multidisciplinary team，MDT）模式應運而生。目前，MDT 是處理復雜老年疾病的最佳醫療模式，但其間的融合程度和主次可有不同。現結合近年文獻報道及我院實施 MDT 模式的經驗，對老年髖部骨折圍術期 MDT 模式的特點及其優缺點進行總結，為老年髖部骨折的診療提供理論依據。
1 MDT 的多種模式
老年髖部骨折的 MDT 概念于 20 世紀 80 年代在英國首次提出[8-9]。經過多年的臨床實踐發展，MDT 逐漸形成了以下多種模式[10]。
1.1 骨科病房-老年科醫生定期會診
髖部骨折患者住在骨科，老年科醫生在骨科醫生的請求下予以會診。這是 MDT 模式中最簡單的一種，是傳統模式的一種變型。老年患者入院后仍入骨科病房，由骨科醫生負責其治療，老年科醫師、物理治療師、社會工作者、臨床護士專家以及其他專業人員（如有必要）定期前往骨科病房評估患者的病情，提出醫療和護理方案。例如老年科醫生在患者手術后開始每周 2 次查房。與傳統模式相比，這種模式的變化主要是其他專業人員（如老年科醫生）對患者的治療與護理參與度更高，他們的角色由被動會診變為主動參與。這種模式在 20 世紀 80 年代就已產生，Kennie 等[9]發現這種模式可以顯著縮短患者住院時間，但患者術后的日常活動能力與傳統模式并無差別。
1.2 骨科病房-老年科醫生每天會診
這是融合更多且比較容易實現的一種模式，老年科醫生每天定時到骨科病房會診，骨科無需再發會診單。經過近十年的發展，至 20 世紀 90 年代，上述“骨科病房-老年科醫生定期會診”模式得到了進一步改進和完善，產生了“骨科病房-老年科醫生每天會診”的模式[11-12]。在這種模式中，老年科等其他學科醫師從患者入院開始即參與到患者的診治中，病程中每日均查房，直至患者出院。與“骨科病房-老年科醫生定期會診”模式相比，這種模式的變化主要體現其他學科如老年科醫師介入患者診治的時機更早，參與度更高且更為主動。Cogan 等[13]發現，除了縮短住院時間，這種模式還降低了患者術后 1 年的死亡率，從傳統模式的 17.71% 降到了 11.68%。
1.3 老年科病房-骨科醫生會診
隨著治療理念的改變和進步，Gilchrist 等[8]和 Boyd 等[14]提出了更為顛覆性的治療模式。該模式中，老年髖部骨折患者入院后被送入老年科病房，而不是創傷骨科病房。患者在住院期間由老年科醫師負責醫療護理，骨科醫生負責外科手術治療、每日查房觀察傷口及骨折愈合情況。這種模式通過將患者收至老年科病房進一步強化老年科在管理老年患者中所發揮的作用，患者的合并癥及其他問題均由專業化程度更高的老年科等負責，而骨科醫生則僅負責髖部骨折的治療和術后病情的評估。這種模式顛覆性地“弱化”了骨科醫師在老年髖部骨折治療中的作用，更加重視患者的合并癥、營養狀況等因素對預后的影響，使老年科醫師充分、主動地參與到患者的治療過程中，這種模式在一定程度上縮短了患者的住院時間和改善了他們的預后。但因患者術前和術后的護理、康復都在同一個環境中（老年科病房）進行，患者的平均住院時間較長，而這與當前的醫療衛生發展趨勢有所不符，后者傾向于將患者的急性治療階段與康復階段分開。因此，該模式的成本效益性仍有待進一步評估。
1.4 骨科病房-骨科與老年科醫生共管
這是目前最有效的高度融合模式，老年科醫生融合在骨科醫生的團隊里，共同協商處理患者的所有醫療問題。團隊里還包括老年科護士、社會工作者、康復治療師、物理治療師、心理醫生等。這種模式中，患者入院后由創傷骨科和內科共同管理，可避免反復會診。在英國骨科協會發布的《老年脆性骨折治療》藍皮書的基礎上，北京積水潭醫院的吳新寶教授等對患者的診療流程進行了一系列優化[15]：優化急診和住院后檢查項目，減少不必要的檢查；開辟綠色通道，創傷骨科、內科、麻醉科醫生共同對患者進行綜合評估并準備手術，麻醉科在患者住院前進行區域神經阻滯麻醉，減輕患者疼痛；引入康復理療科對患者的康復進行全程綜合指導；老年髖部骨折手術安排在常規時間進行，不安排急診手術。這種模式有效地縮短了患者術前等待時間，患者的總住院時間也因此縮短[16]。
1.5 小結
上述幾種模式并不是互斥的，也有醫院和診療中心采用上述模式中的一種或多種進行組合應用。值得注意的是，MDT 是對多個相關學科優勢力量和資源的優化整合，在傳統會診的基礎上進一步增加學科之間的交流與合作，通過標準化臨床路徑的制定和應用，充分發揮各學科在患者診療、管理中的作用。在應用 MDT 模式時，應強調從患者入院開始，骨科、老年科、麻醉科、重癥醫學科、康復科和護理等學科即應開始介入、合作，各學科明確分工，制定綜合協調的治療和護理方案。
2 MDT 模式的優勢
MDT 包括老年患者的綜合評估、合并癥的共同管理、快速手術、快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）和全程管理，以及出院后的康復計劃及長期隨訪，其總體目標是改善身心功能，減少住院時間、長期護理的需求和患者死亡率。然而，在一個骨科單元實施全面的 MDT 非常困難，因而有必要改變傳統模式的診療思維[17]。MDT 治療需要提高組織效率、理順多學科之間的關系，并明確各自的責任和增強對整體診療的理解[18]。
2.1 縮短住院時間和術前等待時間
得益于對多學科資源的有效調度和組織，MDT 可有效縮短患者住院時間和術前等待時間。Middleton 等[19]研究報道，實施 MDT 后患者平均住院時間從 27.5 d 顯著縮短至 21 d，平均手術等待時間從 41.8 h 顯著縮短至 27.2 h。國內外多項研究均得出了類似結論[20-23]。吳新寶等[16]研究表明，實施 MDT 后患者住院后 48 h 內手術比例由 8% 上升至 50%，1 周內手術比例由 70% 上升至 99%。醫院床位不足和人員短缺是手術延遲和住院時間較長的主要原因，因此，有必要實施標準化的骨科和老年科多學科臨床診療路徑，以實現盡早手術，進而縮短住院時間和改善患者臨床預后[16-17, 24]。然而，Deschodt 等[25]對 171 例平均年齡 81 歲的患者進行研究顯示，接受 MDT 的患者住院時間為（11.1±5.1）d，而傳統治療的患者為（12.4±8.5）d，兩者無顯著差異（P=0.24）。美國手術質量管理數據庫的大數據分析也報道了類似結果[23]。術前等待時間未縮短可能是由于部分 MDT 模式（如創傷骨科、老年科共管模式）本身的特點造成的，在創傷骨科、老年科共管模式中，患者需要更長時間的術前優化和管理，以保證患者能夠耐受手術。而住院時間未縮短可能是因為術前等待時間長，MDT 模式下的標準臨床路徑對于患者出院的標準更高等所致。
2.2 降低內科并發癥發生率
治療模式的轉變顯著降低了患者術后內科并發癥的發生率。接受 MDT 的患者與接受傳統治療的患者相比，并發癥發生率下降 7%，深靜脈血栓形成發生的風險更低，嚴重并發癥發生率下降 5%，30 d 內再入院率下降了 14%（P=0.001）[26]。多項研究均表明，MDT 可以有效降低患者的內科并發癥發生率[20, 27-29]。
營養不良在老年髖部骨折患者中較為普遍[21]，MDT 有助于改善患者的營養狀況。Bell 等[22]對接受傳統治療和 MDT 的患者進行了前瞻性對照研究，發現 MDT 的營養護理減少了患者的攝入障礙，增加了患者 24 h 總能量和蛋白質攝入量，減少了住院期間的營養惡化。在另一項前瞻性隊列研究中，Hoekstra 等[23]發現，接受 MDT 的患者術后 7 d 的每日能量攝入量和平均蛋白質攝入量均顯著高于接受傳統治療的患者，術后 3 個月接受 MDT 的患者中被診斷為營養不良或有營養不良風險的患者明顯減少，MDT 的營養護理可改善急性髖部骨折住院患者的營養攝入和預后。
此外，MDT 還降低了老年人在髖部骨折手術后出現持續性抑郁癥狀的可能性，與接受傳統治療的患者相比，接受 MDT 的老年患者持續抑郁的風險顯著降低[30]。Shyu 等[31]對 299 例接受不同治療模式的老年髖部骨折患者療效進行了比較，包括傳統治療模式，僅包括醫院內治療和康復，無老年科咨詢、家庭康復；初步的 MDT 模式，包括院內 MDT、老年咨詢、持續康復和出院后服務規劃；更為綜合的多學科一體化協作治療（即骨科病房-骨科與老年科醫生共管模式），不僅包括院內 MDT，還融入了營養咨詢、抑郁癥管理和跌倒預防等環節。他們發現，與傳統治療相比，MDT 有效地降低了患者抑郁癥的風險。
譫妄是髖部骨折患者的常見并發癥，與患者癡呆的風險增加有關。許多學者研究了 MDT 和預防譫妄及長期認知能力下降之間的關系。在一項單中心前瞻性隨機對照試驗中，醫生將老年髖部骨折患者隨機收入急性老年病房或標準骨科病房，兩組患者術后 4 個月的認知功能、譫妄發生率和術后 4 個月死亡率均無顯著差異，急性老年病房中進行的簡單 MDT 治療并不能有效減少髖部骨折患者譫妄或長期認知障礙的發生[32]。然而在更為綜合的 MDT 治療中（包括院內 MDT、老年咨詢、持續康復和出院計劃），患者出院后 6 個月認知功能受損的可能性比接受傳統治療的患者低 75%[32]，在譫妄發作的持續時間和嚴重程度方面，兩者之間無顯著差異[33]。
既往研究顯示，合并認知障礙和癡呆癥的髖部骨折患者術后預后不佳，30%～50% 的髖部骨折患者患有癡呆癥。一項隨機對照研究結果顯示，接受 MDT 的患有認知障礙的老年髖部骨折患者與接受傳統治療的患者相比，尿路感染、營養不良和譫妄等術后并發癥顯著減少，術后 4 個月有較多患者恢復了先前的獨立室內步行能力，術后 12 個月較多患者恢復了骨折前的日常生活活動水平[34]。MDT 模式下評估和康復計劃有效減少了癡呆患者的術后并發癥，并改善了其功能恢復。
MDT 還包括對患者疼痛的管理。Casey 等[35]對 208 例平均年齡 83 歲的患者進行回顧性研究顯示，MDT 治療改善了急診中老年髖部骨折患者的疼痛管理。實施 MDT 后與實施前相比，接受髂筋膜間隙神經阻滯和乙酰氨基酚鎮痛治療的患者顯著增多，入院最初 24 h 內嗎啡使用量更少。
2.3 降低死亡率
雖然此前多項單中心研究表明 MDT 可降低患者死亡率[36-38]，但近期有研究報道，MDT 模式和傳統模式在死亡率方面可能并無差異。Gregersen 等[39]對 495 例平均年齡 82 歲的髖部骨折患者進行研究發現，與傳統治療模式相比，接受 MDT 的患者院內死亡率和術后 3 個月死亡率無統計學差異。另一項納入了 171 例平均年齡 80 歲髖部骨折患者的研究顯示，與傳統治療模式相比，接受 MDT 的患者術后 6 周、4 個月和 12 個月的死亡率無顯著性差異[28]。這些研究中 MDT 和傳統模式治療的死亡率無顯著差異可能是由于總體醫療水平和技術的提升，且傳統模式也應用了 MDT 中的部分治療理念和方法。
然而，在開始實施 MDT 模式時，患者死亡率可能會受到醫務工作者對于新模式的不熟悉而波動。Collinge 等[40]對實施 MDT 模式之前、期間和之后接受治療的患者進行了回顧性隊列研究，他們發現在 MDT 模式開始實施階段，院內死亡率有所增加，隨著時間推移和模式的成熟，患者院內死亡率不斷下降，且 30 d 和 1 年死亡率無顯著差異。院內死亡率的增加是實施新模式時出現的意外后果，可能是受到了醫務工作者的學習曲線影響。
2.4 提高成本效益性
許多醫院和診療中心尚未開展 MDT 的重要原因是擔憂其不具有成本效益性。MDT 需要更頻繁的學科交流和更協調的學科協作，產生更多的資源需求，主要是人力資源成本的增加；而另一方面，MDT 模式下更短的住院時間和更好的臨床治療效果能有效降低人力成本，因而總體的成本效益性如何變化，引起了許多醫生和學者的關注。Lau 等[41]對不同治療模式的人力成本和效益進行了分析，發現盡管 MDT 治療需要更多的工作者滿足增加的工作量，但得益于患者住院時間的縮短和周轉率的提升，平均人力成本顯著降低。實施 MDT 治療前，治療和護理每例老年髖部骨折患者的平均人力成本為 23 907 港元，而實施 MDT 治療后，每例老年髖部骨折患者的平均人力成本為 16 998 港元，總體呈下降趨勢，但費用略有波動。組建專門的多學科團隊來加強老年髖部骨折患者圍術期管理、加快術前評估和實現盡早手術，對于中等容量的醫院是經濟有效的，對于高容量的醫院則可以節省成本[42]。
3 東南大學附屬中大醫院老年髖部骨折 MDT 模式與特色
根據老年髖部骨折患者的治療需求和醫院及科室的自身特點，我院由創傷骨科牽頭，于 2016 年 8 月聯合老年科、麻醉科、重癥醫學科、手術室、康復科、護理團隊、影像科、超聲科、輸血科、介入與血管外科、消化科、神經內科、藥劑科、宣傳科等 15 個成員科室，共同成立了由 45 名核心成員組成的多學科協作的老年髖部骨折 MDT，并建立老年髖部骨折病房，以患者為中心，對老年髖部骨折患者實施 MDT 模式下的綜合診療。
我院構建老年髖部骨折 MDT 的特色明顯，包括 ERAS、全程 MDT 管理和預防再骨折 3 個方面。
3.1 ERAS
我院老年髖部骨折 MDT 將 ERAS 理念應用于老年髖部骨折，包括微創手術、目標導向的個性化老年麻醉和圍術期麻醉管理、個性化髖關節功能康復，以實現老年髖部骨折的快速康復[43]。
3.1.1 微創手術
微創不僅是小切口，還應將微創操作理念貫穿于手術全過程，即使是常規手術入路也應微創操作，堅持微創操作理念與技術，減小創傷應激，縮短手術時間和減少術中出血。
3.1.2 目標導向的個性化老年麻醉和圍術期麻醉管理
根據老年髖部骨折患者身體狀況制定個性化的老年麻醉方案，實施包括圍術期疼痛管理、血漿白蛋白水平管理、液體和循環管理、預防術后肺部并發癥、預防術后認知功能障礙等多方面目標導向的圍術期麻醉管理。
3.1.3 個性化髖關節功能康復
根據老年髖部骨折患者骨折前的身體狀況和功能狀態，為其制定個性化的髖關節功能康復方案及合理的康復治療目標，早期進行功能康復鍛煉，包括增強肌力、耐力及平衡協調性，增加關節活動度，提高轉移、行走等日常生活活動能力，以盡快恢復到骨折前狀態，恢復老年髖部骨折患者的生活自理能力。
3.2 全程 MDT 管理
包括從急診室入院前處理、住院期間（術前、術中和術后）和出院后康復與隨訪。
3.2.1 急診室入院前處理
急診室接診老年髖部骨折患者后，急診外科和創傷骨科對老年髖部骨折患者進行快速評估和診療處理。然后根據患者病情需要，啟動多學科（創傷骨科、老年科、重癥醫學科、麻醉科等）協作診療，根據患者病情嚴重程度（輕-中度、重度、危重），分別收入骨科、老年科或重癥醫學科，進入住院期間 MDT 診療模式。
3.2.2 住院期間
① 術前：啟動多學科（創傷骨科、老年科、麻醉科等）協作，對患者身體情況及專科病情進行綜合性快速術前風險評估和優化，在最短時間內針對特定患者制定實施個體化綜合診療和康復鍛煉方案，并根據患者病情變化隨時進行調整、再次評估和優化，以加強對老年髖部骨折患者圍術期的管理，縮短術前等待時間，盡早手術，為高齡重癥患者保駕護航，并建立患者詳細的個人醫療檔案。對于條件允許的患者，鼓勵他們盡早下地活動[44]。② 術中：盡早手術治療，實施目標導向的老年麻醉，多學科（麻醉科、創傷骨科）協作加強術中麻醉、體溫、容量、血液、微創等多方面管理。③ 術后：多學科（創傷骨科、老年科、重癥醫學科、麻醉科）協作，加強術后多方面管理，包括術后多模式鎮痛、呼吸道管理、預防下肢深靜脈血栓形成、維持水電解質平衡和嚴格的容量管理、術后血液管理、營養狀況、術后譫妄等，防治術后并發癥，優化合并癥，規范抗骨質疏松治療預防再次骨折，鼓勵患者術后盡早坐起，制定個性化、全程管理的髖關節功能康復方案，早期活動功能鍛煉，促進 ERAS。
3.2.3 出院后康復與隨訪
① 成立老年髖部骨折 MDT 聯合門診（創傷骨科、老年科），采用預約制方式管理老年髖部骨折術后患者，評估老年髖部骨折患者術后骨折愈合、假體穩固、疼痛、髖關節功能和骨質疏松改善狀況，并積極治療合并內科疾病，對骨質疏松患者隨訪管理，指導功能康復鍛煉及進一步抗骨質疏松治療。② 創建“患者之家”，做好老年髖部骨折患者骨折后關懷（創傷骨科、老年科、護理團隊）。專家團隊通過電話隨訪，包括骨質疏松主題在內的多項專題講課患教活動，新媒體科普包括微信公眾號、網絡、電視媒介、報紙和電子期刊等多種方式，長期隨訪和關愛老年髖部骨折患者，提高本專病的隨訪質量，提高抗骨質疏松治療預防再次骨折的依從性。③ 從門診隨訪向社區醫院和康復中心延伸服務，構建老年髖部骨折 MDT 聯盟，建立三級醫院-社區醫院/康復中心一體化診療體系（創傷骨科、老年科、護理團隊、社區醫院/康復中心），對老年髖部骨折患者可采取雙向轉診、分級診療、聯合互動、有序轉診，做好老年髖部骨折的防治和全程管理。
3.3 預防再骨折
我院老年髖部骨折 MDT 通過老年髖部骨折 MDT 聯合門診和“患者之家”，指導規范抗骨質疏松治療，提高患者依從性，進行跌倒風險評估和預防跌倒，開展了基于 MDT 模式下的老年髖部骨折骨質疏松全程管理，預防再次骨折。
我院老年髖部骨折 MDT 已運行實踐 2 年多，在縮短老年髖部骨折患者術前等待時間、縮短住院時間、增加隨訪率及降低術后死亡率方面取得了較好的初步效果和臨床經驗。逐步建立了基于 MDT 模式下的老年髖部骨折 ERAS 和全程管理一體化平臺，建立老年髖部骨折診療中心，并將這一平臺轉化應用于臨床實際，逐步規范老年髖部骨折的臨床診療，實現防、治、康相結合的“立體化防治”體系，逐步納入老年髖部骨折 MDT 下 ERAS 和全程管理的指南，將有效解決臨床實際問題，并通過學術平臺和信息平臺進行綜合推廣。
4 總結
近年來，老年髖部骨折 MDT 已有了較大發展，形成了多種 MDT 模式。MDT 有助于縮短老年髖部骨折患者住院時間和術前（入院至手術）等待時間，降低內科并發癥發生率，節約人力成本，降低死亡率。但在這些 MDT 模式中，多學科之間的融合程度和主次不同，目前最佳的 MDT 模式和臨床路徑尚未確定，在臨床診療實踐中需依據患者自身的實際情況予以制定、調整和應用。大樣本、多中心的隨機對照研究將有助于為 MDT 在老年髖部骨折治療中的應用提供更加可靠的理論依據。
作者貢獻：周洋洋參與綜述的構思，文獻查閱、整理和總結，并完成文章撰寫；魯攀攀參與撰寫中大醫院老年髖部骨折 MDT 的特色和成果部分；邱曉東對文中麻醉相關部分提出了建設性修改意見；鄒繼紅、李滎娟、任利群對文中老年科相關部分提出了建設性修改意見；劉松橋、楊毅對文中重癥醫學科相關部分提出了建設性修改意見；馬明對文中康復醫學相關部分提出了建設性修改意見；王宸、陳輝對文中骨科相關部分提出了建設性修改意見；芮云峰負責文章整體框架的設計和內容科學性與完整性的把握，修改、審核全文。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
老年髖部骨折是指年齡≥65 歲的老年人發生的髖部骨折，包括股骨頸骨折、股骨轉子間骨折和股骨轉子下骨折[1]。預測至 2050 年，在世界范圍內每年發生髖部骨折的人數將從 1990 年的 166 萬例增至 626 萬例。我國髖部骨折人數也呈每 10 年 4 倍數量上升[2-3]。老年髖部骨折患者身體虛弱，生理功能和儲備均有不同程度下降，常合并腦梗死、糖尿病、高血壓等多種內科慢性病，以及部分功能殘缺或形成綜合征，常存在多重用藥引起的藥物相互作用和不良反應，并且易受心理、家庭和社會等環境因素影響[4]。老年髖部骨折圍術期并發癥較多，如肺部感染、心力衰竭和尿路感染等[5]。不良結局主要發生在生理儲備有限的患者中，這些患者的不佳生理狀態因髖部骨折而承受了過度的壓力。
《中國老年髖部骨折患者麻醉及圍術期管理指導意見》指出，老年髖部骨折患者應盡早手術，條件具備時應于 24～48 h 內手術[6]。盡早手術可減輕患者疼痛，盡早功能鍛煉，降低并發癥發生率，縮短住院時間和提高術后生存率[7]。
老年髖部骨折盡早手術獲益明顯，然而老年患者早期手術困難重重。當前我國老年髖部骨折臨床治療面臨的困境是：① 患者及家屬對髖部骨折的嚴重性和危害認識不足；② 患者及家屬在治療方式采用手術治療還是保守治療上顧慮重重，猶豫不決；③ 術前按照常規檢查，缺乏急診檢查快速通道；④ 患者常合并多種內科疾病，身體狀況較差，常需要調整和優化；⑤ 因缺乏溝通，手術當日麻醉科醫生要求對患者進一步檢查和評估而推遲手術；⑥ 手術室常認為老年髖部骨折不是急診手術，不能及時安排手術；⑦ 骨科醫生對髖部骨折無迫切和規范的診治意識，或過度術前評估，造成不恰當的延遲；⑧ 傳統的會診模式治療效率低、術前等待時間長等因素都會延遲手術，常常貽誤治療時機。
傳統的骨科病房收治會診模式包括：患者收住骨科病房，進行常規術前檢查，等待結果，等待會診，會診醫生對患者進行治療，治療后再檢查、再會診。傳統模式治療周期長、效率低，特別是手術前等待時間長，已不符合我國國情，不能滿足我國逐年增長的老年髖部骨折患者對安全、高效臨床診療的需求，也不能與時俱進、適應老年髖部骨折診療新理念的發展和目前臨床診療技術的要求。如何安全實現老年髖部骨折患者盡早手術，是臨床醫生需要解決的難題。
近年來，為了解決這些問題，基于創傷骨科和老年科等的多學科協作診療（multidisciplinary team，MDT）模式應運而生。目前，MDT 是處理復雜老年疾病的最佳醫療模式，但其間的融合程度和主次可有不同。現結合近年文獻報道及我院實施 MDT 模式的經驗，對老年髖部骨折圍術期 MDT 模式的特點及其優缺點進行總結，為老年髖部骨折的診療提供理論依據。
1 MDT 的多種模式
老年髖部骨折的 MDT 概念于 20 世紀 80 年代在英國首次提出[8-9]。經過多年的臨床實踐發展，MDT 逐漸形成了以下多種模式[10]。
1.1 骨科病房-老年科醫生定期會診
髖部骨折患者住在骨科，老年科醫生在骨科醫生的請求下予以會診。這是 MDT 模式中最簡單的一種，是傳統模式的一種變型。老年患者入院后仍入骨科病房，由骨科醫生負責其治療，老年科醫師、物理治療師、社會工作者、臨床護士專家以及其他專業人員（如有必要）定期前往骨科病房評估患者的病情，提出醫療和護理方案。例如老年科醫生在患者手術后開始每周 2 次查房。與傳統模式相比，這種模式的變化主要是其他專業人員（如老年科醫生）對患者的治療與護理參與度更高，他們的角色由被動會診變為主動參與。這種模式在 20 世紀 80 年代就已產生，Kennie 等[9]發現這種模式可以顯著縮短患者住院時間，但患者術后的日常活動能力與傳統模式并無差別。
1.2 骨科病房-老年科醫生每天會診
這是融合更多且比較容易實現的一種模式，老年科醫生每天定時到骨科病房會診，骨科無需再發會診單。經過近十年的發展，至 20 世紀 90 年代，上述“骨科病房-老年科醫生定期會診”模式得到了進一步改進和完善，產生了“骨科病房-老年科醫生每天會診”的模式[11-12]。在這種模式中，老年科等其他學科醫師從患者入院開始即參與到患者的診治中，病程中每日均查房，直至患者出院。與“骨科病房-老年科醫生定期會診”模式相比，這種模式的變化主要體現其他學科如老年科醫師介入患者診治的時機更早，參與度更高且更為主動。Cogan 等[13]發現，除了縮短住院時間，這種模式還降低了患者術后 1 年的死亡率，從傳統模式的 17.71% 降到了 11.68%。
1.3 老年科病房-骨科醫生會診
隨著治療理念的改變和進步，Gilchrist 等[8]和 Boyd 等[14]提出了更為顛覆性的治療模式。該模式中，老年髖部骨折患者入院后被送入老年科病房，而不是創傷骨科病房。患者在住院期間由老年科醫師負責醫療護理，骨科醫生負責外科手術治療、每日查房觀察傷口及骨折愈合情況。這種模式通過將患者收至老年科病房進一步強化老年科在管理老年患者中所發揮的作用，患者的合并癥及其他問題均由專業化程度更高的老年科等負責，而骨科醫生則僅負責髖部骨折的治療和術后病情的評估。這種模式顛覆性地“弱化”了骨科醫師在老年髖部骨折治療中的作用，更加重視患者的合并癥、營養狀況等因素對預后的影響，使老年科醫師充分、主動地參與到患者的治療過程中，這種模式在一定程度上縮短了患者的住院時間和改善了他們的預后。但因患者術前和術后的護理、康復都在同一個環境中（老年科病房）進行，患者的平均住院時間較長，而這與當前的醫療衛生發展趨勢有所不符，后者傾向于將患者的急性治療階段與康復階段分開。因此，該模式的成本效益性仍有待進一步評估。
1.4 骨科病房-骨科與老年科醫生共管
這是目前最有效的高度融合模式，老年科醫生融合在骨科醫生的團隊里，共同協商處理患者的所有醫療問題。團隊里還包括老年科護士、社會工作者、康復治療師、物理治療師、心理醫生等。這種模式中，患者入院后由創傷骨科和內科共同管理，可避免反復會診。在英國骨科協會發布的《老年脆性骨折治療》藍皮書的基礎上，北京積水潭醫院的吳新寶教授等對患者的診療流程進行了一系列優化[15]：優化急診和住院后檢查項目，減少不必要的檢查；開辟綠色通道，創傷骨科、內科、麻醉科醫生共同對患者進行綜合評估并準備手術，麻醉科在患者住院前進行區域神經阻滯麻醉，減輕患者疼痛；引入康復理療科對患者的康復進行全程綜合指導；老年髖部骨折手術安排在常規時間進行，不安排急診手術。這種模式有效地縮短了患者術前等待時間，患者的總住院時間也因此縮短[16]。
1.5 小結
上述幾種模式并不是互斥的，也有醫院和診療中心采用上述模式中的一種或多種進行組合應用。值得注意的是，MDT 是對多個相關學科優勢力量和資源的優化整合，在傳統會診的基礎上進一步增加學科之間的交流與合作，通過標準化臨床路徑的制定和應用，充分發揮各學科在患者診療、管理中的作用。在應用 MDT 模式時，應強調從患者入院開始，骨科、老年科、麻醉科、重癥醫學科、康復科和護理等學科即應開始介入、合作，各學科明確分工，制定綜合協調的治療和護理方案。
2 MDT 模式的優勢
MDT 包括老年患者的綜合評估、合并癥的共同管理、快速手術、快速康復（enhanced recovery after surgery，ERAS）和全程管理，以及出院后的康復計劃及長期隨訪，其總體目標是改善身心功能，減少住院時間、長期護理的需求和患者死亡率。然而，在一個骨科單元實施全面的 MDT 非常困難，因而有必要改變傳統模式的診療思維[17]。MDT 治療需要提高組織效率、理順多學科之間的關系，并明確各自的責任和增強對整體診療的理解[18]。
2.1 縮短住院時間和術前等待時間
得益于對多學科資源的有效調度和組織，MDT 可有效縮短患者住院時間和術前等待時間。Middleton 等[19]研究報道，實施 MDT 后患者平均住院時間從 27.5 d 顯著縮短至 21 d，平均手術等待時間從 41.8 h 顯著縮短至 27.2 h。國內外多項研究均得出了類似結論[20-23]。吳新寶等[16]研究表明，實施 MDT 后患者住院后 48 h 內手術比例由 8% 上升至 50%，1 周內手術比例由 70% 上升至 99%。醫院床位不足和人員短缺是手術延遲和住院時間較長的主要原因，因此，有必要實施標準化的骨科和老年科多學科臨床診療路徑，以實現盡早手術，進而縮短住院時間和改善患者臨床預后[16-17, 24]。然而，Deschodt 等[25]對 171 例平均年齡 81 歲的患者進行研究顯示，接受 MDT 的患者住院時間為（11.1±5.1）d，而傳統治療的患者為（12.4±8.5）d，兩者無顯著差異（P=0.24）。美國手術質量管理數據庫的大數據分析也報道了類似結果[23]。術前等待時間未縮短可能是由于部分 MDT 模式（如創傷骨科、老年科共管模式）本身的特點造成的，在創傷骨科、老年科共管模式中，患者需要更長時間的術前優化和管理，以保證患者能夠耐受手術。而住院時間未縮短可能是因為術前等待時間長，MDT 模式下的標準臨床路徑對于患者出院的標準更高等所致。
2.2 降低內科并發癥發生率
治療模式的轉變顯著降低了患者術后內科并發癥的發生率。接受 MDT 的患者與接受傳統治療的患者相比，并發癥發生率下降 7%，深靜脈血栓形成發生的風險更低，嚴重并發癥發生率下降 5%，30 d 內再入院率下降了 14%（P=0.001）[26]。多項研究均表明，MDT 可以有效降低患者的內科并發癥發生率[20, 27-29]。
營養不良在老年髖部骨折患者中較為普遍[21]，MDT 有助于改善患者的營養狀況。Bell 等[22]對接受傳統治療和 MDT 的患者進行了前瞻性對照研究，發現 MDT 的營養護理減少了患者的攝入障礙，增加了患者 24 h 總能量和蛋白質攝入量，減少了住院期間的營養惡化。在另一項前瞻性隊列研究中，Hoekstra 等[23]發現，接受 MDT 的患者術后 7 d 的每日能量攝入量和平均蛋白質攝入量均顯著高于接受傳統治療的患者，術后 3 個月接受 MDT 的患者中被診斷為營養不良或有營養不良風險的患者明顯減少，MDT 的營養護理可改善急性髖部骨折住院患者的營養攝入和預后。
此外，MDT 還降低了老年人在髖部骨折手術后出現持續性抑郁癥狀的可能性，與接受傳統治療的患者相比，接受 MDT 的老年患者持續抑郁的風險顯著降低[30]。Shyu 等[31]對 299 例接受不同治療模式的老年髖部骨折患者療效進行了比較，包括傳統治療模式，僅包括醫院內治療和康復，無老年科咨詢、家庭康復；初步的 MDT 模式，包括院內 MDT、老年咨詢、持續康復和出院后服務規劃；更為綜合的多學科一體化協作治療（即骨科病房-骨科與老年科醫生共管模式），不僅包括院內 MDT，還融入了營養咨詢、抑郁癥管理和跌倒預防等環節。他們發現，與傳統治療相比，MDT 有效地降低了患者抑郁癥的風險。
譫妄是髖部骨折患者的常見并發癥，與患者癡呆的風險增加有關。許多學者研究了 MDT 和預防譫妄及長期認知能力下降之間的關系。在一項單中心前瞻性隨機對照試驗中，醫生將老年髖部骨折患者隨機收入急性老年病房或標準骨科病房，兩組患者術后 4 個月的認知功能、譫妄發生率和術后 4 個月死亡率均無顯著差異，急性老年病房中進行的簡單 MDT 治療并不能有效減少髖部骨折患者譫妄或長期認知障礙的發生[32]。然而在更為綜合的 MDT 治療中（包括院內 MDT、老年咨詢、持續康復和出院計劃），患者出院后 6 個月認知功能受損的可能性比接受傳統治療的患者低 75%[32]，在譫妄發作的持續時間和嚴重程度方面，兩者之間無顯著差異[33]。
既往研究顯示，合并認知障礙和癡呆癥的髖部骨折患者術后預后不佳，30%～50% 的髖部骨折患者患有癡呆癥。一項隨機對照研究結果顯示，接受 MDT 的患有認知障礙的老年髖部骨折患者與接受傳統治療的患者相比，尿路感染、營養不良和譫妄等術后并發癥顯著減少，術后 4 個月有較多患者恢復了先前的獨立室內步行能力，術后 12 個月較多患者恢復了骨折前的日常生活活動水平[34]。MDT 模式下評估和康復計劃有效減少了癡呆患者的術后并發癥，并改善了其功能恢復。
MDT 還包括對患者疼痛的管理。Casey 等[35]對 208 例平均年齡 83 歲的患者進行回顧性研究顯示，MDT 治療改善了急診中老年髖部骨折患者的疼痛管理。實施 MDT 后與實施前相比，接受髂筋膜間隙神經阻滯和乙酰氨基酚鎮痛治療的患者顯著增多，入院最初 24 h 內嗎啡使用量更少。
2.3 降低死亡率
雖然此前多項單中心研究表明 MDT 可降低患者死亡率[36-38]，但近期有研究報道，MDT 模式和傳統模式在死亡率方面可能并無差異。Gregersen 等[39]對 495 例平均年齡 82 歲的髖部骨折患者進行研究發現，與傳統治療模式相比，接受 MDT 的患者院內死亡率和術后 3 個月死亡率無統計學差異。另一項納入了 171 例平均年齡 80 歲髖部骨折患者的研究顯示，與傳統治療模式相比，接受 MDT 的患者術后 6 周、4 個月和 12 個月的死亡率無顯著性差異[28]。這些研究中 MDT 和傳統模式治療的死亡率無顯著差異可能是由于總體醫療水平和技術的提升，且傳統模式也應用了 MDT 中的部分治療理念和方法。
然而，在開始實施 MDT 模式時，患者死亡率可能會受到醫務工作者對于新模式的不熟悉而波動。Collinge 等[40]對實施 MDT 模式之前、期間和之后接受治療的患者進行了回顧性隊列研究，他們發現在 MDT 模式開始實施階段，院內死亡率有所增加，隨著時間推移和模式的成熟，患者院內死亡率不斷下降，且 30 d 和 1 年死亡率無顯著差異。院內死亡率的增加是實施新模式時出現的意外后果，可能是受到了醫務工作者的學習曲線影響。
2.4 提高成本效益性
許多醫院和診療中心尚未開展 MDT 的重要原因是擔憂其不具有成本效益性。MDT 需要更頻繁的學科交流和更協調的學科協作，產生更多的資源需求，主要是人力資源成本的增加；而另一方面，MDT 模式下更短的住院時間和更好的臨床治療效果能有效降低人力成本，因而總體的成本效益性如何變化，引起了許多醫生和學者的關注。Lau 等[41]對不同治療模式的人力成本和效益進行了分析，發現盡管 MDT 治療需要更多的工作者滿足增加的工作量，但得益于患者住院時間的縮短和周轉率的提升，平均人力成本顯著降低。實施 MDT 治療前，治療和護理每例老年髖部骨折患者的平均人力成本為 23 907 港元，而實施 MDT 治療后，每例老年髖部骨折患者的平均人力成本為 16 998 港元，總體呈下降趨勢，但費用略有波動。組建專門的多學科團隊來加強老年髖部骨折患者圍術期管理、加快術前評估和實現盡早手術，對于中等容量的醫院是經濟有效的，對于高容量的醫院則可以節省成本[42]。
3 東南大學附屬中大醫院老年髖部骨折 MDT 模式與特色
根據老年髖部骨折患者的治療需求和醫院及科室的自身特點，我院由創傷骨科牽頭，于 2016 年 8 月聯合老年科、麻醉科、重癥醫學科、手術室、康復科、護理團隊、影像科、超聲科、輸血科、介入與血管外科、消化科、神經內科、藥劑科、宣傳科等 15 個成員科室，共同成立了由 45 名核心成員組成的多學科協作的老年髖部骨折 MDT，并建立老年髖部骨折病房，以患者為中心，對老年髖部骨折患者實施 MDT 模式下的綜合診療。
我院構建老年髖部骨折 MDT 的特色明顯，包括 ERAS、全程 MDT 管理和預防再骨折 3 個方面。
3.1 ERAS
我院老年髖部骨折 MDT 將 ERAS 理念應用于老年髖部骨折，包括微創手術、目標導向的個性化老年麻醉和圍術期麻醉管理、個性化髖關節功能康復，以實現老年髖部骨折的快速康復[43]。
3.1.1 微創手術
微創不僅是小切口，還應將微創操作理念貫穿于手術全過程，即使是常規手術入路也應微創操作，堅持微創操作理念與技術，減小創傷應激，縮短手術時間和減少術中出血。
3.1.2 目標導向的個性化老年麻醉和圍術期麻醉管理
根據老年髖部骨折患者身體狀況制定個性化的老年麻醉方案，實施包括圍術期疼痛管理、血漿白蛋白水平管理、液體和循環管理、預防術后肺部并發癥、預防術后認知功能障礙等多方面目標導向的圍術期麻醉管理。
3.1.3 個性化髖關節功能康復
根據老年髖部骨折患者骨折前的身體狀況和功能狀態，為其制定個性化的髖關節功能康復方案及合理的康復治療目標，早期進行功能康復鍛煉，包括增強肌力、耐力及平衡協調性，增加關節活動度，提高轉移、行走等日常生活活動能力，以盡快恢復到骨折前狀態，恢復老年髖部骨折患者的生活自理能力。
3.2 全程 MDT 管理
包括從急診室入院前處理、住院期間（術前、術中和術后）和出院后康復與隨訪。
3.2.1 急診室入院前處理
急診室接診老年髖部骨折患者后，急診外科和創傷骨科對老年髖部骨折患者進行快速評估和診療處理。然后根據患者病情需要，啟動多學科（創傷骨科、老年科、重癥醫學科、麻醉科等）協作診療，根據患者病情嚴重程度（輕-中度、重度、危重），分別收入骨科、老年科或重癥醫學科，進入住院期間 MDT 診療模式。
3.2.2 住院期間
① 術前：啟動多學科（創傷骨科、老年科、麻醉科等）協作，對患者身體情況及專科病情進行綜合性快速術前風險評估和優化，在最短時間內針對特定患者制定實施個體化綜合診療和康復鍛煉方案，并根據患者病情變化隨時進行調整、再次評估和優化，以加強對老年髖部骨折患者圍術期的管理，縮短術前等待時間，盡早手術，為高齡重癥患者保駕護航，并建立患者詳細的個人醫療檔案。對于條件允許的患者，鼓勵他們盡早下地活動[44]。② 術中：盡早手術治療，實施目標導向的老年麻醉，多學科（麻醉科、創傷骨科）協作加強術中麻醉、體溫、容量、血液、微創等多方面管理。③ 術后：多學科（創傷骨科、老年科、重癥醫學科、麻醉科）協作，加強術后多方面管理，包括術后多模式鎮痛、呼吸道管理、預防下肢深靜脈血栓形成、維持水電解質平衡和嚴格的容量管理、術后血液管理、營養狀況、術后譫妄等，防治術后并發癥，優化合并癥，規范抗骨質疏松治療預防再次骨折，鼓勵患者術后盡早坐起，制定個性化、全程管理的髖關節功能康復方案，早期活動功能鍛煉，促進 ERAS。
3.2.3 出院后康復與隨訪
① 成立老年髖部骨折 MDT 聯合門診（創傷骨科、老年科），采用預約制方式管理老年髖部骨折術后患者，評估老年髖部骨折患者術后骨折愈合、假體穩固、疼痛、髖關節功能和骨質疏松改善狀況，并積極治療合并內科疾病，對骨質疏松患者隨訪管理，指導功能康復鍛煉及進一步抗骨質疏松治療。② 創建“患者之家”，做好老年髖部骨折患者骨折后關懷（創傷骨科、老年科、護理團隊）。專家團隊通過電話隨訪，包括骨質疏松主題在內的多項專題講課患教活動，新媒體科普包括微信公眾號、網絡、電視媒介、報紙和電子期刊等多種方式，長期隨訪和關愛老年髖部骨折患者，提高本專病的隨訪質量，提高抗骨質疏松治療預防再次骨折的依從性。③ 從門診隨訪向社區醫院和康復中心延伸服務，構建老年髖部骨折 MDT 聯盟，建立三級醫院-社區醫院/康復中心一體化診療體系（創傷骨科、老年科、護理團隊、社區醫院/康復中心），對老年髖部骨折患者可采取雙向轉診、分級診療、聯合互動、有序轉診，做好老年髖部骨折的防治和全程管理。
3.3 預防再骨折
我院老年髖部骨折 MDT 通過老年髖部骨折 MDT 聯合門診和“患者之家”，指導規范抗骨質疏松治療，提高患者依從性，進行跌倒風險評估和預防跌倒，開展了基于 MDT 模式下的老年髖部骨折骨質疏松全程管理，預防再次骨折。
我院老年髖部骨折 MDT 已運行實踐 2 年多，在縮短老年髖部骨折患者術前等待時間、縮短住院時間、增加隨訪率及降低術后死亡率方面取得了較好的初步效果和臨床經驗。逐步建立了基于 MDT 模式下的老年髖部骨折 ERAS 和全程管理一體化平臺，建立老年髖部骨折診療中心，并將這一平臺轉化應用于臨床實際，逐步規范老年髖部骨折的臨床診療，實現防、治、康相結合的“立體化防治”體系，逐步納入老年髖部骨折 MDT 下 ERAS 和全程管理的指南，將有效解決臨床實際問題，并通過學術平臺和信息平臺進行綜合推廣。
4 總結
近年來，老年髖部骨折 MDT 已有了較大發展，形成了多種 MDT 模式。MDT 有助于縮短老年髖部骨折患者住院時間和術前（入院至手術）等待時間，降低內科并發癥發生率，節約人力成本，降低死亡率。但在這些 MDT 模式中，多學科之間的融合程度和主次不同，目前最佳的 MDT 模式和臨床路徑尚未確定，在臨床診療實踐中需依據患者自身的實際情況予以制定、調整和應用。大樣本、多中心的隨機對照研究將有助于為 MDT 在老年髖部骨折治療中的應用提供更加可靠的理論依據。
作者貢獻：周洋洋參與綜述的構思，文獻查閱、整理和總結，并完成文章撰寫；魯攀攀參與撰寫中大醫院老年髖部骨折 MDT 的特色和成果部分；邱曉東對文中麻醉相關部分提出了建設性修改意見；鄒繼紅、李滎娟、任利群對文中老年科相關部分提出了建設性修改意見；劉松橋、楊毅對文中重癥醫學科相關部分提出了建設性修改意見；馬明對文中康復醫學相關部分提出了建設性修改意見；王宸、陳輝對文中骨科相關部分提出了建設性修改意見；芮云峰負責文章整體框架的設計和內容科學性與完整性的把握，修改、審核全文。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。課題經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。