引用本文： 李遠, 徐海榮, 單華超, 孫揚, 黃真, 牛曉輝. 非骨水泥組配式人工關節重建下肢腫瘤切除后骨缺損. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(9): 1108-1115. doi: 10.7507/1002-1892.201904057 復制
下肢是惡性骨腫瘤好發部位，隨著影像技術、化療使用、手術技術的提高，保肢治療已成為肢體惡性腫瘤治療的主流方式[1]。下肢惡性骨腫瘤切除后人工假體重建是目前使用最廣泛的重建方式[2-4]。在既往 40 年間，腫瘤型假體使用的材料及設計取得長足進展，但與常規關節表面置換[5]相比，腫瘤型假體術后并發癥及失敗率仍然很高，尤其是感染和無菌性松動，嚴重影響患者術后功能恢復和假體生存率。有研究表明，非骨水泥腫瘤型假體系統在降低感染發生率和提高假體存活率方面具有優勢[6]。
德國 LINK 公司的 MEGASYSTEM-C 非骨水泥組配式腫瘤型假體系統是國內上市的第 1 種非骨水泥腫瘤型假體，其股骨柄是一種帶凹槽的錐形柄，表面噴涂了具有生物活性的涂層。目前對此型假體的療效及并發癥鮮有報道。本研究回顧性分析 2011 年 10 月—2016 年 9 月使用 MEGASYSTEM-C 非骨水泥組配式腫瘤型假體系統治療的 150 例下肢腫瘤患者臨床資料，旨在評估患者生存率、假體生存率、并發癥及關節功能，討論可能導致假體失敗的因素。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 組織學檢查證實為下肢原發或轉移性腫瘤；② 行股骨近端、股骨遠端或脛骨近端瘤段切除、人工關節置換手術，股骨近端僅置換雙動頭，不置換髖臼；③ 采用 MEGASYSTEM-C 非骨水泥組配式腫瘤型假體系統重建關節；④ 病變部位均為首次行關節置換。排除標準：① 腫瘤累及雙下肢；② 合并嚴重心、肺、肝、腎疾病；③ 術中使用人工假體-同種異體骨復合物。2011 年 10 月—2016 年 9 月共 150 例患者符合選擇標準納入研究，研究數據來自北京積水潭醫院骨與軟組織腫瘤臨床數據庫和影像數據庫[7]。
1.2 一般資料
本組男 88 例，女 62 例；年齡 12～81 歲，中位年齡 24 歲。根據世界衛生組織（WHO）骨腫瘤分類：骨原發惡性腫瘤 120 例，中間型腫瘤 27 例，轉移性腫瘤 3 例。診斷：骨肉瘤 85 例，骨巨細胞瘤 26 例，軟骨肉瘤 17 例，未分化高級別多形性肉瘤 9 例，骨轉移癌 3 例，骨巨細胞瘤中的惡性 2 例，骨梭形細胞肉瘤 2 例，Ewing 肉瘤、骨纖維肉瘤、骨滑膜肉瘤、骨透明細胞肉瘤、惡性混合瘤、軟骨母細胞瘤各 1 例。
本組 134 例為初次手術；16 例為復發后再次手術，其中骨巨細胞瘤 11 例，軟骨肉瘤 2 例，骨巨細胞瘤中的惡性、未分化高級別多形性肉瘤、軟骨母細胞瘤各 1 例。87 例惡性腫瘤患者術前及術后行化療，無患者圍術期行局部放療。本組重建股骨近端 32 例，股骨遠端 83 例，脛骨近端 35 例。見圖 1。不同腫瘤類型患者一般資料見表 1。
圖1
X 線片示假體重建部位
a. 股骨近端；b. 股骨遠端；c. 脛骨近端
Figure1. X-ray films showed the reconstruction sitesa. Proximal femur; b. Distal femur; c. Proximal tibia
表1
不同腫瘤類型患者一般資料
Table1.
General data of patients with different types of tumors
1.3 分析指標
記錄患者術后隨訪時間；腫瘤學結果，包括患者生存狀況、腫瘤復發狀況；假體失敗發生情況，包括假體生存率（以截肢或假體取出為終點）、假體失敗情況（失敗原因、失敗后再治療方案）等。根據 Henderson 等[8]定義的分型方式，將假體失敗分為 5 型：1 型，軟組織失敗（關節不穩定、肌腱撕裂、無菌性切口裂開）；2 型，無菌性松動；3 型，假體結構失敗（假體周圍骨折或假體折斷）；4 型，感染；5 型，腫瘤進展。
末次隨訪時，根據肌肉骨骼腫瘤協會（MSTS）評分系統評估患者下肢功能[9]，比較不同重建部位患者的 MSTS 評分。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。采用 Kaplan-Meier 生存分析及 Log-Rank 檢驗分析患者及假體生存率。采用 Fisher 確切概率法分析不同重建部位、是否初次手術、圍術期是否化療與各型假體失敗發生的關系。檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
150 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 5～84 個月，中位時間 39 個月。
2.1 腫瘤學結果
隨訪期內患者無瘤存活 116 例，帶瘤存活 10 例，死亡 24 例。Kaplan-Meier 生存分析顯示，120 例原發惡性腫瘤患者 3 年生存率為 83.1%，5 年生存率為 76.6%；不同重建部位患者生存率比較差異無統計學意義（P=0.851）。見圖 2。死亡患者中骨肉瘤 17 例，未分化高級別多形性肉瘤 3 例，骨轉移癌 2 例，骨梭形細胞肉瘤 2 例；死亡患者術后生存時間為 5～52 個月，平均 22.5 個月；死亡原因均為肺轉移或多發轉移。
圖2
120 例原發惡性腫瘤患者生存曲線
a. 總體生存曲線；b. 不同重建部位患者生存曲線
Figure2. Survival curves of 120 primary malignant tumor patientsa. Overall survival curve; b. Survival curves of patients with different reconstruction sites
盡管術后病理學評估顯示所有患者手術切緣腫瘤學安全，仍有 7 例（4.7%）于術后 7～21 個月局部復發，其中骨肉瘤 5 例、軟骨肉瘤 1 例、骨透明細胞肉瘤 1 例。5 例骨肉瘤復發患者中，2 例僅軟組織復發，行局部切除后 1 例死亡、1 例無瘤生存；余 3 例行截肢手術，其中 2 例死亡、1 例無瘤生存。1 例股骨近端軟骨肉瘤復發患者行半盆截肢術，隨訪期末無瘤生存。1 例骨透明細胞肉瘤患者術后 21 個月軟組織復發，行復發病灶局部切除，隨訪期末無瘤生存。見表 2。隨訪期間，150 例患者中僅 5 例截肢，保肢率為 96.7%；存活的 126 例患者中，保肢率為 98.4%（124/126），其中 95.2%（120/126）患者仍在使用初次置換假體。
表2
腫瘤復發患者臨床資料
Table2.
Clinical data of patients with local recurrence
2.2 假體并發癥
2.2.1 假體生存率
采用 Kaplan-Meier 法進行假體生存分析，150 例患者假體 3 年生存率為 94.4%，5 年生存率為 92.5%；不同重建部位假體生存率比較差異無統計學意義（P=0.765）。見圖 3。
圖3
150 例患者假體生存曲線
a. 總體生存曲線；b. 不同重建部位假體生存曲線
Figure3. Survival curves of prosthesis in 150 patientsa. Overall survival curve; b. Survival curves of prosthesis with different reconstruction sites
2.2.2 假體失敗情況
隨訪期間共 24 例（16.0%）患者發生 26 次假體失敗，其中 1 型失敗 9 例、2 型 1 例、3 型 3 例、4 型 5 例、5 型 8 例（表 3）；導致 8 例截肢或假體取出，3 例行翻修手術更換假體，3 例保留原假體同時進行翻修。末次隨訪時 126 例存活患者中 120 例無假體失敗發生。
表3
不同重建部位假體失敗原因（%）
Table3.
Reasons for prosthesis failures at different reconstruction sites (%)
2.2.3 假體失敗原因分析
1 型失敗：6 例為淺表脂肪液化及切口壞死，行清創術后均痊愈；1 例骨巨細胞瘤中的惡性患者，術后 6 個月假體周圍積液，穿刺抽吸后痊愈，無需翻修；1 例股骨近端骨肉瘤及 1 例軟骨肉瘤患者，分別于術后 8、10 個月因髖關節脫位行翻修，改為人工全髖關節置換術，術后未再脫位。
2 型失敗：1 例股骨遠端骨肉瘤患者發生假體無菌性松動，術后 5 個月 X 線片示股骨側假體上移，術后 36 個月假體上移 2 cm，行假體翻修手術，更換其他型號骨水泥型假體。
3 型失敗：2 例股骨遠端假體植入時出現股骨干劈裂，其中 1 例使用異體板夾持股骨干、鈦纜綁扎固定，另 1 例單純使用鈦纜綁扎；2 例術后均愈合，假體無松動。另 1 例骨肉瘤患者術后功能良好，術后 29 個月影像學檢查假體無松動；術后 30 個月不慎跌倒，患肢屈膝位內旋，股骨側假體柄與股骨間旋轉約 80°，行翻修手術，術中發現假體柄表面有骨長入，長入骨與宿主骨之間骨折造成松動，更換更大號非骨水泥型假體柄重新固定，術后功能良好。
4 型失敗：1 例股骨遠端假體術后 3 周出現深部感染，行清創灌洗治療后痊愈，隨訪 32 個月未再出現感染。4 例脛骨近端假體感染，其中 1 例截肢治療；1 例取出假體，二期采用其他型號假體翻修；1 例術后 3 個月出現感染表現，予以制動及抗生素治療后痊愈，隨訪 31 個月無感染表現；1 例骨肉瘤患者術后 14 個月軟組織復發，局部切除后行局部放療，術后 40 個月出現感染，予以制動及抗生素治療，至術后 46 個月末次隨訪時癥狀無進展。
5 型失敗：7 例腫瘤復發導致 4 例患者截肢，3 例行腫瘤局部切除。見表 2。1 例脛骨近端骨肉瘤患者術后 29 個月出現同側股骨遠端轉移，行股骨遠端瘤段切除，MEGASYSTEM-C 非骨水泥組配式腫瘤型假體系統置換。
不同重建部位是 4 型失敗發生的影響因素（P=0.029），是否化療是 5 型失敗發生的影響因素（P=0.002），其余各型失敗發生與不同重建部位、是否初次手術和圍術期是否化療無相關（P>0.05）。見表 4。
表4
不同重建部位、是否初次手術和圍術期是否化療對假體失敗的影響（%）
Table4.
Effects of reconstruction site, primary operation, and perioperative chemotherapy on prosthesis failure (%)
2.3 功能結果
本組患者 MSTS 評分為（24±3）分，其中重建部位位于股骨近端、股骨遠端、脛骨近端患者 MSTS 評分分別（24±3）、（25±3）、（23±3）分，差異無統計學意義（F=3.014，P=0.052）。
3 討論
新輔助化療及輔助化療的應用顯著延長了惡性骨腫瘤患者生存期，影像技術發展可以精確顯示腫瘤范圍，手術技術進步降低了患者復發率，這些都使肢體惡性骨腫瘤保肢治療成為可能。但保肢手術后的重建仍具有挑戰性，目前使用最廣泛的方法是人工假體置換。然而，由于腫瘤切除后大范圍骨與軟組織缺損以及植入物的復雜性，導致大量手術并發癥發生，造成植入物失敗或翻修，尤其感染和假體松動嚴重影響患者功能。有研究報道，在腫瘤型假體使用中，非骨水泥型假體生存率高于骨水泥型假體[6]。國內尚無對非骨水泥組配式假體應用于骨腫瘤切除后重建的報道。本組結果顯示 MEGASYSTEM-C 非骨水泥組配式假體系統具有良好的早期效果，末次隨訪時 126 例存活患者中 120 例無假體并發癥，假體 5 年生存率達 92.5%，與既往報道中 65%～94% 的假體生存率相當[10-13]。
本組患者中 9 例（6.0%）發生軟組織失敗（1 型失敗），位列并發癥首位，與既往文獻報道的 4%～10%[14-16]類似。本組軟組織失敗主要表現為淺表脂肪液化及切口壞死（6 例），無導致假體取出或翻修者。Bus 等[17]認為再次手術部位更容易發生軟組織問題，這是由于瘢痕形成限制假體活動范圍，以及復發手術需要廣泛切除。但本組患者中是否初次手術并不影響 1 型失敗發生率。2 例股骨近端重建術后髖關節脫位，與切除腫瘤髖關節周圍軟組織缺損過大有關，二期翻修行人工全髖關節置換術，保留了原假體，術后未再出現脫位。因此，對于髖臼周圍軟組織缺損嚴重患者，可考慮一期行人工全髖關節置換術。Ruggieri 等[16]及 Puchner 等[18]報道，脛骨近端重建最常見的 1 型失敗是髕腱斷裂，總發生率為 5%～7%；而本組患者中未出現任何髕腱斷裂，分析除術中應用假體配置的髕腱固定結構外，還同時使用人工補片重建髕腱止點有關。而人工補片可以提供足夠的機械強度，并允許組織長入，形成持久的固定[19-20]。
假體無菌性松動（2 型失敗）是影響假體生存的嚴重并發癥，本組僅 1 例患者因假體松動行原假體取出的翻修手術，發生率為 0.7%，明顯低于既往報道中骨水泥型假體 4%～14% 的松動率[6, 11-13, 21]，以及非骨水泥型假體 2%～13% 松動率[6, 15-16, 22-23]，與 Bekmez 等[10]報道的 52 例患者使用 MEGASYSTEM-C 非骨水泥組配式腫瘤型假體系統重建后平均 43.2 個月隨訪無松動的結果類似。提示此型非骨水泥帶凹槽錐形柄假體在術后早期可以提供良好穩定性。但 Unwin 等[24]的研究指出假體無菌性松動發生率隨時間延長而增加，一般 3 年內發生率較低，其后逐漸增加。在該研究的 493 例股骨遠端重建患者中，假體 5 年生存率 90%，10 年生存率 67.4%，其生存率下降主要由假體無菌性松動造成。因此，此型假體是否能提供更好的長期穩定性需要進一步隨訪。
假體結構失敗（3 型失敗）包括假體周圍骨折或假體折斷。本組 2 例術中植入假體時出現股骨劈裂，這與患者股骨強度及手術操作技術相關，術中通過異體骨板及鈦纜綁扎修復，術后功能良好。1 例股骨遠端骨肉瘤患者術后 30 個月外傷致假體與宿主骨出現位移，術中觀察假體表面有骨長入，分析失敗原因為長入骨與宿主骨之間發生骨折，故也歸入 3 型失敗。既往文獻報道 MEGASYSTEM-C 非骨水泥組配式腫瘤型假體系統早期型號中出現組件間脫位現象[8]，現在使用的假體組件間除錐形壓配固定外，還有 2 枚相對螺絲固定，因此本組患者未出現假體本身結構失敗。
感染（4 型失敗）是腫瘤切除后重建中的一個主要問題，感染發生率為 3%～26%[25-29]，且脛骨近端假體感染率明顯高于股骨遠端假體，對于深部感染往往需要取出假體或截肢。本組出現 5 例（3.3%）深部感染，不同重建部位感染發生率有較大差異，其中股骨遠端 1 例、脛骨近端 4 例。5 例感染患者中，1 例截肢，1 例假體取出后二期翻修更換假體，1 例清創灌洗治療后痊愈；另 2 例經制動及抗生素治療后 1 例痊愈，1 例仍在治療中，癥狀逐步好轉。Morii 等[30]也曾報道 57 例感染患者中 8 例經保守治療痊愈。保守治療可使患者避免多次手術且患者易于接受，但僅在無破潰及膿液的情況下嘗試使用。
腫瘤進展（5 型失敗）是本組發生率第二的假體并發癥，其中 7 例為局部復發，1 例腫瘤轉移；造成 4 例截肢，1 例假體局部翻修，3 例保留假體同時進行腫瘤局部切除。此結果與既往研究報道的 5 型失敗發生率（4.2%～10%）相似[10, 16-17, 22]。
盡管本組部分患者經歷了各型假體并發癥，但末次隨訪期間僅 5 例截肢，保肢率為 96.7%；存活的 126 例患者中，保肢率為 98.4%，其中 95.2%患者仍在使用初次置換假體，表明大多數并發癥都可得到充分治療。末次隨訪時本組患者總體 MSTS 評分為（24±3）分，患者對治療方式滿意，提示 MEGASYSTEM-C 非骨水泥組配式腫瘤型假體系統具有良好安全性和可靠性。
作者貢獻：李遠負責實驗設計、實施，采集、分析數據及統計分析，文章撰寫；徐海榮、黃真負責實驗實施、采集數據及統計分析，文章撰寫；單華超負責實驗實施，采集、分析數據；孫揚負責實驗實施，采集數據，對文章的知識性內容作批評性審閱；牛曉輝負責指導實驗設計、實施，分析/解釋數據，文章撰寫及對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經北京積水潭醫院倫理委員會批準（積倫科審字第201907-02號）。
下肢是惡性骨腫瘤好發部位，隨著影像技術、化療使用、手術技術的提高，保肢治療已成為肢體惡性腫瘤治療的主流方式[1]。下肢惡性骨腫瘤切除后人工假體重建是目前使用最廣泛的重建方式[2-4]。在既往 40 年間，腫瘤型假體使用的材料及設計取得長足進展，但與常規關節表面置換[5]相比，腫瘤型假體術后并發癥及失敗率仍然很高，尤其是感染和無菌性松動，嚴重影響患者術后功能恢復和假體生存率。有研究表明，非骨水泥腫瘤型假體系統在降低感染發生率和提高假體存活率方面具有優勢[6]。
德國 LINK 公司的 MEGASYSTEM-C 非骨水泥組配式腫瘤型假體系統是國內上市的第 1 種非骨水泥腫瘤型假體，其股骨柄是一種帶凹槽的錐形柄，表面噴涂了具有生物活性的涂層。目前對此型假體的療效及并發癥鮮有報道。本研究回顧性分析 2011 年 10 月—2016 年 9 月使用 MEGASYSTEM-C 非骨水泥組配式腫瘤型假體系統治療的 150 例下肢腫瘤患者臨床資料，旨在評估患者生存率、假體生存率、并發癥及關節功能，討論可能導致假體失敗的因素。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 組織學檢查證實為下肢原發或轉移性腫瘤；② 行股骨近端、股骨遠端或脛骨近端瘤段切除、人工關節置換手術，股骨近端僅置換雙動頭，不置換髖臼；③ 采用 MEGASYSTEM-C 非骨水泥組配式腫瘤型假體系統重建關節；④ 病變部位均為首次行關節置換。排除標準：① 腫瘤累及雙下肢；② 合并嚴重心、肺、肝、腎疾病；③ 術中使用人工假體-同種異體骨復合物。2011 年 10 月—2016 年 9 月共 150 例患者符合選擇標準納入研究，研究數據來自北京積水潭醫院骨與軟組織腫瘤臨床數據庫和影像數據庫[7]。
1.2 一般資料
本組男 88 例，女 62 例；年齡 12～81 歲，中位年齡 24 歲。根據世界衛生組織（WHO）骨腫瘤分類：骨原發惡性腫瘤 120 例，中間型腫瘤 27 例，轉移性腫瘤 3 例。診斷：骨肉瘤 85 例，骨巨細胞瘤 26 例，軟骨肉瘤 17 例，未分化高級別多形性肉瘤 9 例，骨轉移癌 3 例，骨巨細胞瘤中的惡性 2 例，骨梭形細胞肉瘤 2 例，Ewing 肉瘤、骨纖維肉瘤、骨滑膜肉瘤、骨透明細胞肉瘤、惡性混合瘤、軟骨母細胞瘤各 1 例。
本組 134 例為初次手術；16 例為復發后再次手術，其中骨巨細胞瘤 11 例，軟骨肉瘤 2 例，骨巨細胞瘤中的惡性、未分化高級別多形性肉瘤、軟骨母細胞瘤各 1 例。87 例惡性腫瘤患者術前及術后行化療，無患者圍術期行局部放療。本組重建股骨近端 32 例，股骨遠端 83 例，脛骨近端 35 例。見圖 1。不同腫瘤類型患者一般資料見表 1。
圖1
X 線片示假體重建部位
a. 股骨近端；b. 股骨遠端；c. 脛骨近端
Figure1. X-ray films showed the reconstruction sitesa. Proximal femur; b. Distal femur; c. Proximal tibia
表1
不同腫瘤類型患者一般資料
Table1.
General data of patients with different types of tumors
1.3 分析指標
記錄患者術后隨訪時間；腫瘤學結果，包括患者生存狀況、腫瘤復發狀況；假體失敗發生情況，包括假體生存率（以截肢或假體取出為終點）、假體失敗情況（失敗原因、失敗后再治療方案）等。根據 Henderson 等[8]定義的分型方式，將假體失敗分為 5 型：1 型，軟組織失敗（關節不穩定、肌腱撕裂、無菌性切口裂開）；2 型，無菌性松動；3 型，假體結構失敗（假體周圍骨折或假體折斷）；4 型，感染；5 型，腫瘤進展。
末次隨訪時，根據肌肉骨骼腫瘤協會（MSTS）評分系統評估患者下肢功能[9]，比較不同重建部位患者的 MSTS 評分。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法。采用 Kaplan-Meier 生存分析及 Log-Rank 檢驗分析患者及假體生存率。采用 Fisher 確切概率法分析不同重建部位、是否初次手術、圍術期是否化療與各型假體失敗發生的關系。檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
150 例患者術后均獲隨訪，隨訪時間 5～84 個月，中位時間 39 個月。
2.1 腫瘤學結果
隨訪期內患者無瘤存活 116 例，帶瘤存活 10 例，死亡 24 例。Kaplan-Meier 生存分析顯示，120 例原發惡性腫瘤患者 3 年生存率為 83.1%，5 年生存率為 76.6%；不同重建部位患者生存率比較差異無統計學意義（P=0.851）。見圖 2。死亡患者中骨肉瘤 17 例，未分化高級別多形性肉瘤 3 例，骨轉移癌 2 例，骨梭形細胞肉瘤 2 例；死亡患者術后生存時間為 5～52 個月，平均 22.5 個月；死亡原因均為肺轉移或多發轉移。
圖2
120 例原發惡性腫瘤患者生存曲線
a. 總體生存曲線；b. 不同重建部位患者生存曲線
Figure2. Survival curves of 120 primary malignant tumor patientsa. Overall survival curve; b. Survival curves of patients with different reconstruction sites
盡管術后病理學評估顯示所有患者手術切緣腫瘤學安全，仍有 7 例（4.7%）于術后 7～21 個月局部復發，其中骨肉瘤 5 例、軟骨肉瘤 1 例、骨透明細胞肉瘤 1 例。5 例骨肉瘤復發患者中，2 例僅軟組織復發，行局部切除后 1 例死亡、1 例無瘤生存；余 3 例行截肢手術，其中 2 例死亡、1 例無瘤生存。1 例股骨近端軟骨肉瘤復發患者行半盆截肢術，隨訪期末無瘤生存。1 例骨透明細胞肉瘤患者術后 21 個月軟組織復發，行復發病灶局部切除，隨訪期末無瘤生存。見表 2。隨訪期間，150 例患者中僅 5 例截肢，保肢率為 96.7%；存活的 126 例患者中，保肢率為 98.4%（124/126），其中 95.2%（120/126）患者仍在使用初次置換假體。
表2
腫瘤復發患者臨床資料
Table2.
Clinical data of patients with local recurrence
2.2 假體并發癥
2.2.1 假體生存率
采用 Kaplan-Meier 法進行假體生存分析，150 例患者假體 3 年生存率為 94.4%，5 年生存率為 92.5%；不同重建部位假體生存率比較差異無統計學意義（P=0.765）。見圖 3。
圖3
150 例患者假體生存曲線
a. 總體生存曲線；b. 不同重建部位假體生存曲線
Figure3. Survival curves of prosthesis in 150 patientsa. Overall survival curve; b. Survival curves of prosthesis with different reconstruction sites
2.2.2 假體失敗情況
隨訪期間共 24 例（16.0%）患者發生 26 次假體失敗，其中 1 型失敗 9 例、2 型 1 例、3 型 3 例、4 型 5 例、5 型 8 例（表 3）；導致 8 例截肢或假體取出，3 例行翻修手術更換假體，3 例保留原假體同時進行翻修。末次隨訪時 126 例存活患者中 120 例無假體失敗發生。
表3
不同重建部位假體失敗原因（%）
Table3.
Reasons for prosthesis failures at different reconstruction sites (%)
2.2.3 假體失敗原因分析
1 型失敗：6 例為淺表脂肪液化及切口壞死，行清創術后均痊愈；1 例骨巨細胞瘤中的惡性患者，術后 6 個月假體周圍積液，穿刺抽吸后痊愈，無需翻修；1 例股骨近端骨肉瘤及 1 例軟骨肉瘤患者，分別于術后 8、10 個月因髖關節脫位行翻修，改為人工全髖關節置換術，術后未再脫位。
2 型失敗：1 例股骨遠端骨肉瘤患者發生假體無菌性松動，術后 5 個月 X 線片示股骨側假體上移，術后 36 個月假體上移 2 cm，行假體翻修手術，更換其他型號骨水泥型假體。
3 型失敗：2 例股骨遠端假體植入時出現股骨干劈裂，其中 1 例使用異體板夾持股骨干、鈦纜綁扎固定，另 1 例單純使用鈦纜綁扎；2 例術后均愈合，假體無松動。另 1 例骨肉瘤患者術后功能良好，術后 29 個月影像學檢查假體無松動；術后 30 個月不慎跌倒，患肢屈膝位內旋，股骨側假體柄與股骨間旋轉約 80°，行翻修手術，術中發現假體柄表面有骨長入，長入骨與宿主骨之間骨折造成松動，更換更大號非骨水泥型假體柄重新固定，術后功能良好。
4 型失敗：1 例股骨遠端假體術后 3 周出現深部感染，行清創灌洗治療后痊愈，隨訪 32 個月未再出現感染。4 例脛骨近端假體感染，其中 1 例截肢治療；1 例取出假體，二期采用其他型號假體翻修；1 例術后 3 個月出現感染表現，予以制動及抗生素治療后痊愈，隨訪 31 個月無感染表現；1 例骨肉瘤患者術后 14 個月軟組織復發，局部切除后行局部放療，術后 40 個月出現感染，予以制動及抗生素治療，至術后 46 個月末次隨訪時癥狀無進展。
5 型失敗：7 例腫瘤復發導致 4 例患者截肢，3 例行腫瘤局部切除。見表 2。1 例脛骨近端骨肉瘤患者術后 29 個月出現同側股骨遠端轉移，行股骨遠端瘤段切除，MEGASYSTEM-C 非骨水泥組配式腫瘤型假體系統置換。
不同重建部位是 4 型失敗發生的影響因素（P=0.029），是否化療是 5 型失敗發生的影響因素（P=0.002），其余各型失敗發生與不同重建部位、是否初次手術和圍術期是否化療無相關（P>0.05）。見表 4。
表4
不同重建部位、是否初次手術和圍術期是否化療對假體失敗的影響（%）
Table4.
Effects of reconstruction site, primary operation, and perioperative chemotherapy on prosthesis failure (%)
2.3 功能結果
本組患者 MSTS 評分為（24±3）分，其中重建部位位于股骨近端、股骨遠端、脛骨近端患者 MSTS 評分分別（24±3）、（25±3）、（23±3）分，差異無統計學意義（F=3.014，P=0.052）。
3 討論
新輔助化療及輔助化療的應用顯著延長了惡性骨腫瘤患者生存期，影像技術發展可以精確顯示腫瘤范圍，手術技術進步降低了患者復發率，這些都使肢體惡性骨腫瘤保肢治療成為可能。但保肢手術后的重建仍具有挑戰性，目前使用最廣泛的方法是人工假體置換。然而，由于腫瘤切除后大范圍骨與軟組織缺損以及植入物的復雜性，導致大量手術并發癥發生，造成植入物失敗或翻修，尤其感染和假體松動嚴重影響患者功能。有研究報道，在腫瘤型假體使用中，非骨水泥型假體生存率高于骨水泥型假體[6]。國內尚無對非骨水泥組配式假體應用于骨腫瘤切除后重建的報道。本組結果顯示 MEGASYSTEM-C 非骨水泥組配式假體系統具有良好的早期效果，末次隨訪時 126 例存活患者中 120 例無假體并發癥，假體 5 年生存率達 92.5%，與既往報道中 65%～94% 的假體生存率相當[10-13]。
本組患者中 9 例（6.0%）發生軟組織失敗（1 型失敗），位列并發癥首位，與既往文獻報道的 4%～10%[14-16]類似。本組軟組織失敗主要表現為淺表脂肪液化及切口壞死（6 例），無導致假體取出或翻修者。Bus 等[17]認為再次手術部位更容易發生軟組織問題，這是由于瘢痕形成限制假體活動范圍，以及復發手術需要廣泛切除。但本組患者中是否初次手術并不影響 1 型失敗發生率。2 例股骨近端重建術后髖關節脫位，與切除腫瘤髖關節周圍軟組織缺損過大有關，二期翻修行人工全髖關節置換術，保留了原假體，術后未再出現脫位。因此，對于髖臼周圍軟組織缺損嚴重患者，可考慮一期行人工全髖關節置換術。Ruggieri 等[16]及 Puchner 等[18]報道，脛骨近端重建最常見的 1 型失敗是髕腱斷裂，總發生率為 5%～7%；而本組患者中未出現任何髕腱斷裂，分析除術中應用假體配置的髕腱固定結構外，還同時使用人工補片重建髕腱止點有關。而人工補片可以提供足夠的機械強度，并允許組織長入，形成持久的固定[19-20]。
假體無菌性松動（2 型失敗）是影響假體生存的嚴重并發癥，本組僅 1 例患者因假體松動行原假體取出的翻修手術，發生率為 0.7%，明顯低于既往報道中骨水泥型假體 4%～14% 的松動率[6, 11-13, 21]，以及非骨水泥型假體 2%～13% 松動率[6, 15-16, 22-23]，與 Bekmez 等[10]報道的 52 例患者使用 MEGASYSTEM-C 非骨水泥組配式腫瘤型假體系統重建后平均 43.2 個月隨訪無松動的結果類似。提示此型非骨水泥帶凹槽錐形柄假體在術后早期可以提供良好穩定性。但 Unwin 等[24]的研究指出假體無菌性松動發生率隨時間延長而增加，一般 3 年內發生率較低，其后逐漸增加。在該研究的 493 例股骨遠端重建患者中，假體 5 年生存率 90%，10 年生存率 67.4%，其生存率下降主要由假體無菌性松動造成。因此，此型假體是否能提供更好的長期穩定性需要進一步隨訪。
假體結構失敗（3 型失敗）包括假體周圍骨折或假體折斷。本組 2 例術中植入假體時出現股骨劈裂，這與患者股骨強度及手術操作技術相關，術中通過異體骨板及鈦纜綁扎修復，術后功能良好。1 例股骨遠端骨肉瘤患者術后 30 個月外傷致假體與宿主骨出現位移，術中觀察假體表面有骨長入，分析失敗原因為長入骨與宿主骨之間發生骨折，故也歸入 3 型失敗。既往文獻報道 MEGASYSTEM-C 非骨水泥組配式腫瘤型假體系統早期型號中出現組件間脫位現象[8]，現在使用的假體組件間除錐形壓配固定外，還有 2 枚相對螺絲固定，因此本組患者未出現假體本身結構失敗。
感染（4 型失敗）是腫瘤切除后重建中的一個主要問題，感染發生率為 3%～26%[25-29]，且脛骨近端假體感染率明顯高于股骨遠端假體，對于深部感染往往需要取出假體或截肢。本組出現 5 例（3.3%）深部感染，不同重建部位感染發生率有較大差異，其中股骨遠端 1 例、脛骨近端 4 例。5 例感染患者中，1 例截肢，1 例假體取出后二期翻修更換假體，1 例清創灌洗治療后痊愈；另 2 例經制動及抗生素治療后 1 例痊愈，1 例仍在治療中，癥狀逐步好轉。Morii 等[30]也曾報道 57 例感染患者中 8 例經保守治療痊愈。保守治療可使患者避免多次手術且患者易于接受，但僅在無破潰及膿液的情況下嘗試使用。
腫瘤進展（5 型失敗）是本組發生率第二的假體并發癥，其中 7 例為局部復發，1 例腫瘤轉移；造成 4 例截肢，1 例假體局部翻修，3 例保留假體同時進行腫瘤局部切除。此結果與既往研究報道的 5 型失敗發生率（4.2%～10%）相似[10, 16-17, 22]。
盡管本組部分患者經歷了各型假體并發癥，但末次隨訪期間僅 5 例截肢，保肢率為 96.7%；存活的 126 例患者中，保肢率為 98.4%，其中 95.2%患者仍在使用初次置換假體，表明大多數并發癥都可得到充分治療。末次隨訪時本組患者總體 MSTS 評分為（24±3）分，患者對治療方式滿意，提示 MEGASYSTEM-C 非骨水泥組配式腫瘤型假體系統具有良好安全性和可靠性。
作者貢獻：李遠負責實驗設計、實施，采集、分析數據及統計分析，文章撰寫；徐海榮、黃真負責實驗實施、采集數據及統計分析，文章撰寫；單華超負責實驗實施，采集、分析數據；孫揚負責實驗實施，采集數據，對文章的知識性內容作批評性審閱；牛曉輝負責指導實驗設計、實施，分析/解釋數據，文章撰寫及對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經北京積水潭醫院倫理委員會批準（積倫科審字第201907-02號）。
