引用本文： 楊濤, 韓兆峰, 周明武, 李士民, 宋健, 胡智玉, 張廣超. 腓動脈前、后終末穿支的解剖與臨床應用. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(9): 1156-1161. doi: 10.7507/1002-1892.201904046 復制
近年來腓動脈穿支皮瓣的應用發展迅速，主要具有腓動脈為肢體非主干血管、穿支位置相對恒定等優勢[1-2]。因其與脛前、脛后血管存在豐富交通支，與腓腸神經、腓淺神經、小隱靜脈相毗鄰，存在多套供血來源，國內外學者應用如終末穿支、低位穿支、終末支、交通支、外踝上、低旋轉點、神經營養等關鍵詞對其進行命名，衍生出多種腓動脈外踝區穿支皮瓣，在創傷顯微、燒傷整形、手外科等領域應用廣泛[3-5]。總結文獻，目前對腓動脈外踝區（終末區）穿支皮瓣尚無明確細化和命名。鑒于此，我們對新鮮成人下肢標本進行了解剖研究，觀測腓動脈外踝區的 3 條穿支，為臨床選擇外踝區穿支皮瓣提供解剖依據。并于 2016 年 10 月—2018 年 12 月，結合解剖研究結果以及超聲造影增強技術（contrast-enhanced ultrasound，CEUS），為 18 例足踝部皮膚缺損患者選擇合適的以上述穿支為蒂的外踝區穿支皮瓣，獲得較好療效。報告如下。
1 腓動脈外踝區穿支血管的解剖研究
1.1 解剖標本制備
新鮮成人尸體 3 具，男 2 具、女 1 具，年齡 45～65 歲；均由宏科衛教貿易有限公司提供并聯合解剖。自尸體腘窩離斷截取雙側小腿標本共 6 側，標本踝關節皮膚完整，無明顯瘀斑瘢痕，骨骼肌肉無明顯損傷。將甲醛固定的標本用乙醇浸泡，提高血管彈性，再用稀釋氨水、蒸餾水交替沖洗，可沖破靜脈竇；自腘動脈置管恒壓注入紅色乳膠染料，腘靜脈及表淺靜脈多段適壓緩慢注入藍色乳膠染料，靜置 24 h 待乳膠凝固后進行解剖。準備量規、電子游標卡尺以測量相關數據。
1.2 解剖方法
首先，沿小腿前正中線縱向切開皮膚至足背，于深筋膜深層掀起并向小腿后方剝離，沿途盡量保留皮穿支，皮下靜脈及肌穿支盡量結扎，以免灌注染料流出影響整體解剖效果。從小腿近端肌間隙深層逐步向遠端游離，暴露腓動脈主干（沿途肌支離斷結扎），會師法游離并追蹤血管來源為腓動脈的外踝前區穿支血管。找尋小腿前外側肌間隔最下端發出的腓動脈分支并標記，即腓動脈前終末穿支。然后，沿小腿后正中線縱向切開皮膚至足跟，于深筋膜深層掀起并向小腿前方仔細剝離，逐步暴露外踝后區的穿支血管，同法找尋從小腿后外側肌間隔最下端發出的腓動脈分支并標記，即腓動脈后終末穿支；以及腓動脈終末支在外踝后方區域發出的較粗大穿支，即腓動脈終末支穿支。用量規、電子游標卡尺測量 3 個穿支起始處與外踝尖距離及血管外徑。
1.3 結果
① 腓動脈前終末穿支起始處與外踝尖距離為（5.1±0.5）cm，外徑為（1.51±0.05）mm，于小腿伸肌上支持帶下緣穿出骨間膜，主干長 0.7～0.8 cm，又分為升支和降支。升支走行于腓骨短肌與趾長伸肌之間，然后穿過深筋膜至皮下，與小腿下段穿支及腓淺神經營養血管相交通吻合；降支在深筋膜下疏松結締組織內繼續向足背外側走行，沿途分別在距骨隆突處與外踝前動脈相交通吻合，在跗骨竇處與跗外側動脈相交通吻合。② 腓動脈后終末穿支起始處與外踝尖距離為（4.9±0.9）cm，外徑為（1.78±0.17）mm，于腓骨長短肌與比目魚肌間隙穿出，然后穿過深筋膜至皮下，部分與腓腸神經營養血管相交通吻合。③ 腓動脈終末支穿支起始處與外踝尖距離為（1.7±0.7）cm，外徑為（0.58±0.12）mm，于外踝后與跟腱之間疏松脂肪間隙穿出至皮下；其終末支的延續與跟外側動脈相交通吻合。見圖 1。
圖1
腓動脈外踝區解剖示意圖
1：外踝尖 2：腓動脈前終末穿支降支 3：腓動脈前終末穿支升支 4：腓骨短肌 5：腓動脈前終末穿支主干 6：趾長伸肌 7：腓骨 8：腓骨長肌 9：腓動脈后穿支（高位） 10：腓腸神經 11：腓動脈后終末穿支 12：跟腱13：腓動脈終末支穿支
Figure1. The peroneal artery anatomy of the lateral malleolus1: Lateral malleolus tip 2: Descending branch of anterior terminal perforator of the peroneal artery 3: Ascending branch of anterior terminal perforator of the peroneal artery 4: Peroneus brevis 5: Trunk of anterior terminal perforator of the peroneal artery 6: Extensor digitorum longus 7: Fibula 8: Peroneus longus 9: Peroneal artery posterior perforator (high) 10: Sural nerve 11: Posterior terminal perforator of the peroneal artery 12: Achilles tendon 13: Perforator of terminal peroneal artery
2 臨床資料
2.1 一般資料
本組男 14 例，女 4 例；年齡 28～62 歲，平均 40 歲。左足 10 例，右足 8 例。足踝部缺損原因：交通事故傷 7 例，機器絞傷 4 例，跟腱斷裂術后皮膚缺損 4 例，骨折術后鋼板外露 2 例，皮膚癌 1 例。創面范圍 4 cm×3 cm～13 cm×10 cm。受傷至手術時間 3 h～4 周，平均 13.1 d。
2.2 皮瓣選擇及手術方法
術前應用 CEUS+三維成像技術，根據創面情況選取合適穿支皮瓣；本組采用腓動脈前終末穿支皮瓣 13 例，腓動脈后終末穿支皮瓣 5 例。結合每種穿支解剖數據，精準定位穿支發出點，遠近浮動 0.5 cm，以此為皮瓣旋轉點；根據創面大小、形狀、軸線，設計皮瓣并亞甲藍標記。切開皮瓣一側及深筋膜層，將皮瓣向對側掀起，經肌間隙觀察腓動脈前（或后）終末穿支起始位置，與術前設計旋轉點對比，誤差基本控制在 0.5 cm 內，不需二次調整皮瓣設計，會師法切取皮瓣，勿損傷腓腸神經或腓淺神經，沿途結扎分支，徹底止血，注意保護血管蒂部。皮瓣切取范圍 5 cm×4 cm～14 cm×10 cm。供區直接拉攏縫合 7 例，全厚皮片游離植皮修復 11 例。術畢，觀察皮瓣血供良好，顏色紅潤。
2.3 結果
術后 2 例皮瓣邊緣發暗，經換藥后瘢痕愈合；1 例因切口感染再次擴創后愈合；其余皮瓣均成活良好，切口Ⅰ期愈合。供區植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合。3 例患者因皮瓣臃腫于術后 3 個月行整形術。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～18 個月，平均 11.2 個月。皮瓣質地、外觀良好，感覺部分恢復，供區損傷小。末次隨訪時采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分評價，獲優 9 例、良 6 例、中 2 例、差 1 例，優良率 83.3%。
2.4 典型病例
例 1 患者，男，43 歲。機器絞傷致左踝前肌腱斷裂，皮膚挫傷。急診給予清創、肌腱血管神經修復，術后皮膚壞死；二期擴創后皮膚缺損面積 5 cm×3 cm。經 CEUS+三維成像技術檢查顯示腓動脈前終末穿支距離創面最近，可縮短無效蒂部，選擇腓動脈前終末穿支皮瓣修復創面，皮瓣面積 7 cm×4 cm。供區直接拉攏縫合。術后皮瓣順利成活，切口Ⅰ期愈合。術后 6 個月隨訪，皮瓣質地、外觀均恢復良好，皮瓣感覺部分恢復，AOFAS 評價為優。見圖 2。
圖2
典型病例 1
a. 術前創面外觀及皮瓣設計；b. 術中暴露腓動脈前終末穿支及皮支；c. 術后即刻外觀；d. 術后 6 個月外觀
Figure2. Typical case 1a. Preoperative apprearance of wound and flap design; b. Intraoperative exposure of the anterior terminal perforator of the peroneal artery and it’s cutaneous branch; c. Apprearance at immediate after operation; d. Apprearance at 6 months after operation
例 2 患者，男，35 歲。左足跟腱斷裂術后皮膚壞死，跟腱外露。經擴創后皮膚缺損面積為 4 cm×3 cm。經 CEUS+三維成像技術檢查顯示腓動脈后終末穿支距離創面最近，選擇腓動脈后終末穿支皮瓣修復創面，皮瓣面積 4.5 cm×4.5 cm。供區采用全厚皮片游離植皮修復。術后皮瓣及植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合。術后 3 個月隨訪，皮瓣質地良好，外觀稍隆起，AOFAS 評分為良。見圖 3。
圖3
典型病例 2
a. 術前創面外觀及皮瓣設計；b. 術中暴露腓動脈后終末穿支；c. 術后即刻外觀；d. 術后 3 個月外觀
Figure3. Typical case 2a. Preoperative apprearance of wound and flap design; b. Intraoperative exposure of the posterior terminal perforator of the peroneal artery; c. Apprearance at immediate after operation; d. Apprearance at 3 months after operation
3 討論
3.1 腓動脈前、后終末穿支的解剖進展
腓動脈外踝區穿支皮瓣臨床應用廣泛，其相關解剖研究也較多。2005 年張世民等[3]首先描述了腓動脈于外踝尖之上約 8 cm 處形成 3 條主要終支，但均稱為“終支”，模糊化了“終末支”與“終末穿支”等概念；2011 年楊學棟[4]對外踝上皮瓣皮支起源進行了詳細解剖研究；2011 年李匡文等[5]對小腿部腓動脈穿支分區提出每段 5 cm 的七分法；2015 年張永祥等[1]對小腿后外側腓動脈穿支解剖研究及特殊形式穿支皮瓣進行了綜述；張世民等[6]、徐永清等[7]又分別闡述了近幾年穿支皮瓣發展的臨床啟示及最新進展。上述研究從不同角度對外踝區腓動脈穿支血管、穿支皮瓣進行了詳細分析，但存在局限性。在此基礎上，我們分析了腓動脈外踝區穿支起始處與外踝尖距離及血管外徑，結合臨床觀察，提出了下列觀點：① 腓動脈前終末穿支，即腓動脈向小腿前外側肌間隔發出的最下端分支，以其為蒂供血的皮瓣稱為腓動脈前終末穿支皮瓣。外踝上皮瓣即以此穿支供血，施洪臣等[8]還根據其解剖特性進行改良，將旋轉點下移至外踝尖水平，甚至下移至跗骨竇水平；秦毅等[9]改良為腓動脈穿支攜帶腓淺神經皮支營養血管皮瓣。② 腓動脈后終末穿支，即腓動脈向小腿后外側肌間隔發出的最下端分支，以其為蒂供血的皮瓣稱為腓動脈后終末穿支皮瓣。柴益民等[10]切取的腓腸神經營養皮瓣即主要以此穿支供血，鄧葵等[11]用此穿支設計不攜帶腓腸神經的腓動脈穿支皮瓣修復足跟部皮膚缺損。③ 腓動脈終末支穿支，腓動脈主干向下后方繼續走行與跟外側動脈相吻合，在此段發出的分支稱為腓動脈終末支穿支，以此為蒂供血的皮瓣稱為腓動脈終末支穿支皮瓣。外踝后穿支皮瓣即以此穿支供血，利用區域穿支壓力平衡定律進行設計。
3.2 腓動脈前、后終末穿支皮瓣的臨床應用意義及優勢
穿支皮瓣主要以源動脈、解剖位置、深層肌肉等進行命名，也逐步細化精確[12-14]。目前針對腓動脈外踝區穿支皮瓣的命名相對開放，還有以皮神經、筋膜蒂、螺旋槳旋轉方式、旋轉點下移等改良方法進行命名[15-17]；游離術式、特殊形式的腓動脈穿支皮瓣也有相關報道[18-19]。總結文獻以及解剖觀察腓動脈外踝區穿支血管，我們對此類皮瓣命名進行細化，分為腓動脈前終末穿支皮瓣、腓動脈后終末穿支皮瓣以及腓動脈終末穿支皮瓣。臨床選擇合適穿支皮瓣修復 18 例足踝部皮膚缺損患者，取得了良好效果。我們認為對外踝區穿支皮瓣進行細化具有以下優勢：① 避免了傳統對“腓動脈終末穿支”概念的濫用，也避免了血管解剖與皮瓣不相符的弊端；② 使學者及臨床醫師更快認清并掌握腓動脈外踝區的解剖特性，重新認識各交通支吻合規律；③ 臨床合理選擇穿支皮瓣，可縮小無效蒂部長度，減少供區副損傷；④ 幫助術者克服術中對無法確定穿支出現位置的恐懼心理；⑤ 提高皮瓣成活率及外觀。
3.3 術前應用 CEUS+三維成像技術精準設計皮瓣的優勢
由于穿支血管細小、解剖存在變異、創面復雜，常造成穿支定位不精確，術中往往需要更改皮瓣設計方案，術前結合 CEUS 技術可降低以上風險。為選擇合理穿支并準確定位，臨床最初應用普通聽診器、便攜式超聲多普勒儀、普通彩超等，后逐步使用 CT 血管造影（CT angiography，CTA）、磁共振血管造影[20-22]。但上述方法均存在缺點：① 普通彩超形成二維不連續圖像，缺乏立體直觀感，難以完整反映穿支與源血管的關系；② CTA 難以探測并重建直徑 2 mm 以下的血管，不能直接在體表標記血管位置，有造影劑過敏風險；③ 磁共振血管造影費用高，存在內置金屬的患者不能使用。本研究中應用的 CEUS+三維成像技術，可精確定位穿支血管，提供三維立體圖像、血管峰值流速，有效避免上述缺點，指導臨床合理選擇并精確設計皮瓣，提高手術成功率。
綜上述，本研究通過對腓動脈外踝區穿支血管進行解剖觀測，對外踝區穿支皮瓣進一步細化命名，有助于臨床理解，為合理選擇及應用外踝區穿支皮瓣提供參考。
作者貢獻：楊濤參與本研究科研設計、實施，數據收集整理，手術、臨床資料收集，文章撰寫；韓兆峰參與本研究科研設計、指導實驗及手術、數據統計分析、文章審閱；周明武參與本研究科研設計，實驗材料支持，指導手術，文章審閱；李士民參與本研究手術、臨床資料收集；宋健參與本研究實驗實施、數據收集及統計分析；胡智玉參與本研究實驗實施、臨床手術及資料收集；張廣超參與本研究臨床手術及資料收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經鄭州大學第一附屬醫院科研項目倫理審查委員會批準（2019-KY-203）。
近年來腓動脈穿支皮瓣的應用發展迅速，主要具有腓動脈為肢體非主干血管、穿支位置相對恒定等優勢[1-2]。因其與脛前、脛后血管存在豐富交通支，與腓腸神經、腓淺神經、小隱靜脈相毗鄰，存在多套供血來源，國內外學者應用如終末穿支、低位穿支、終末支、交通支、外踝上、低旋轉點、神經營養等關鍵詞對其進行命名，衍生出多種腓動脈外踝區穿支皮瓣，在創傷顯微、燒傷整形、手外科等領域應用廣泛[3-5]。總結文獻，目前對腓動脈外踝區（終末區）穿支皮瓣尚無明確細化和命名。鑒于此，我們對新鮮成人下肢標本進行了解剖研究，觀測腓動脈外踝區的 3 條穿支，為臨床選擇外踝區穿支皮瓣提供解剖依據。并于 2016 年 10 月—2018 年 12 月，結合解剖研究結果以及超聲造影增強技術（contrast-enhanced ultrasound，CEUS），為 18 例足踝部皮膚缺損患者選擇合適的以上述穿支為蒂的外踝區穿支皮瓣，獲得較好療效。報告如下。
1 腓動脈外踝區穿支血管的解剖研究
1.1 解剖標本制備
新鮮成人尸體 3 具，男 2 具、女 1 具，年齡 45～65 歲；均由宏科衛教貿易有限公司提供并聯合解剖。自尸體腘窩離斷截取雙側小腿標本共 6 側，標本踝關節皮膚完整，無明顯瘀斑瘢痕，骨骼肌肉無明顯損傷。將甲醛固定的標本用乙醇浸泡，提高血管彈性，再用稀釋氨水、蒸餾水交替沖洗，可沖破靜脈竇；自腘動脈置管恒壓注入紅色乳膠染料，腘靜脈及表淺靜脈多段適壓緩慢注入藍色乳膠染料，靜置 24 h 待乳膠凝固后進行解剖。準備量規、電子游標卡尺以測量相關數據。
1.2 解剖方法
首先，沿小腿前正中線縱向切開皮膚至足背，于深筋膜深層掀起并向小腿后方剝離，沿途盡量保留皮穿支，皮下靜脈及肌穿支盡量結扎，以免灌注染料流出影響整體解剖效果。從小腿近端肌間隙深層逐步向遠端游離，暴露腓動脈主干（沿途肌支離斷結扎），會師法游離并追蹤血管來源為腓動脈的外踝前區穿支血管。找尋小腿前外側肌間隔最下端發出的腓動脈分支并標記，即腓動脈前終末穿支。然后，沿小腿后正中線縱向切開皮膚至足跟，于深筋膜深層掀起并向小腿前方仔細剝離，逐步暴露外踝后區的穿支血管，同法找尋從小腿后外側肌間隔最下端發出的腓動脈分支并標記，即腓動脈后終末穿支；以及腓動脈終末支在外踝后方區域發出的較粗大穿支，即腓動脈終末支穿支。用量規、電子游標卡尺測量 3 個穿支起始處與外踝尖距離及血管外徑。
1.3 結果
① 腓動脈前終末穿支起始處與外踝尖距離為（5.1±0.5）cm，外徑為（1.51±0.05）mm，于小腿伸肌上支持帶下緣穿出骨間膜，主干長 0.7～0.8 cm，又分為升支和降支。升支走行于腓骨短肌與趾長伸肌之間，然后穿過深筋膜至皮下，與小腿下段穿支及腓淺神經營養血管相交通吻合；降支在深筋膜下疏松結締組織內繼續向足背外側走行，沿途分別在距骨隆突處與外踝前動脈相交通吻合，在跗骨竇處與跗外側動脈相交通吻合。② 腓動脈后終末穿支起始處與外踝尖距離為（4.9±0.9）cm，外徑為（1.78±0.17）mm，于腓骨長短肌與比目魚肌間隙穿出，然后穿過深筋膜至皮下，部分與腓腸神經營養血管相交通吻合。③ 腓動脈終末支穿支起始處與外踝尖距離為（1.7±0.7）cm，外徑為（0.58±0.12）mm，于外踝后與跟腱之間疏松脂肪間隙穿出至皮下；其終末支的延續與跟外側動脈相交通吻合。見圖 1。
圖1
腓動脈外踝區解剖示意圖
1：外踝尖 2：腓動脈前終末穿支降支 3：腓動脈前終末穿支升支 4：腓骨短肌 5：腓動脈前終末穿支主干 6：趾長伸肌 7：腓骨 8：腓骨長肌 9：腓動脈后穿支（高位） 10：腓腸神經 11：腓動脈后終末穿支 12：跟腱13：腓動脈終末支穿支
Figure1. The peroneal artery anatomy of the lateral malleolus1: Lateral malleolus tip 2: Descending branch of anterior terminal perforator of the peroneal artery 3: Ascending branch of anterior terminal perforator of the peroneal artery 4: Peroneus brevis 5: Trunk of anterior terminal perforator of the peroneal artery 6: Extensor digitorum longus 7: Fibula 8: Peroneus longus 9: Peroneal artery posterior perforator (high) 10: Sural nerve 11: Posterior terminal perforator of the peroneal artery 12: Achilles tendon 13: Perforator of terminal peroneal artery
2 臨床資料
2.1 一般資料
本組男 14 例，女 4 例；年齡 28～62 歲，平均 40 歲。左足 10 例，右足 8 例。足踝部缺損原因：交通事故傷 7 例，機器絞傷 4 例，跟腱斷裂術后皮膚缺損 4 例，骨折術后鋼板外露 2 例，皮膚癌 1 例。創面范圍 4 cm×3 cm～13 cm×10 cm。受傷至手術時間 3 h～4 周，平均 13.1 d。
2.2 皮瓣選擇及手術方法
術前應用 CEUS+三維成像技術，根據創面情況選取合適穿支皮瓣；本組采用腓動脈前終末穿支皮瓣 13 例，腓動脈后終末穿支皮瓣 5 例。結合每種穿支解剖數據，精準定位穿支發出點，遠近浮動 0.5 cm，以此為皮瓣旋轉點；根據創面大小、形狀、軸線，設計皮瓣并亞甲藍標記。切開皮瓣一側及深筋膜層，將皮瓣向對側掀起，經肌間隙觀察腓動脈前（或后）終末穿支起始位置，與術前設計旋轉點對比，誤差基本控制在 0.5 cm 內，不需二次調整皮瓣設計，會師法切取皮瓣，勿損傷腓腸神經或腓淺神經，沿途結扎分支，徹底止血，注意保護血管蒂部。皮瓣切取范圍 5 cm×4 cm～14 cm×10 cm。供區直接拉攏縫合 7 例，全厚皮片游離植皮修復 11 例。術畢，觀察皮瓣血供良好，顏色紅潤。
2.3 結果
術后 2 例皮瓣邊緣發暗，經換藥后瘢痕愈合；1 例因切口感染再次擴創后愈合；其余皮瓣均成活良好，切口Ⅰ期愈合。供區植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合。3 例患者因皮瓣臃腫于術后 3 個月行整形術。患者均獲隨訪，隨訪時間 3～18 個月，平均 11.2 個月。皮瓣質地、外觀良好，感覺部分恢復，供區損傷小。末次隨訪時采用美國矯形足踝協會（AOFAS）評分評價，獲優 9 例、良 6 例、中 2 例、差 1 例，優良率 83.3%。
2.4 典型病例
例 1 患者，男，43 歲。機器絞傷致左踝前肌腱斷裂，皮膚挫傷。急診給予清創、肌腱血管神經修復，術后皮膚壞死；二期擴創后皮膚缺損面積 5 cm×3 cm。經 CEUS+三維成像技術檢查顯示腓動脈前終末穿支距離創面最近，可縮短無效蒂部，選擇腓動脈前終末穿支皮瓣修復創面，皮瓣面積 7 cm×4 cm。供區直接拉攏縫合。術后皮瓣順利成活，切口Ⅰ期愈合。術后 6 個月隨訪，皮瓣質地、外觀均恢復良好，皮瓣感覺部分恢復，AOFAS 評價為優。見圖 2。
圖2
典型病例 1
a. 術前創面外觀及皮瓣設計；b. 術中暴露腓動脈前終末穿支及皮支；c. 術后即刻外觀；d. 術后 6 個月外觀
Figure2. Typical case 1a. Preoperative apprearance of wound and flap design; b. Intraoperative exposure of the anterior terminal perforator of the peroneal artery and it’s cutaneous branch; c. Apprearance at immediate after operation; d. Apprearance at 6 months after operation
例 2 患者，男，35 歲。左足跟腱斷裂術后皮膚壞死，跟腱外露。經擴創后皮膚缺損面積為 4 cm×3 cm。經 CEUS+三維成像技術檢查顯示腓動脈后終末穿支距離創面最近，選擇腓動脈后終末穿支皮瓣修復創面，皮瓣面積 4.5 cm×4.5 cm。供區采用全厚皮片游離植皮修復。術后皮瓣及植皮均順利成活，切口Ⅰ期愈合。術后 3 個月隨訪，皮瓣質地良好，外觀稍隆起，AOFAS 評分為良。見圖 3。
圖3
典型病例 2
a. 術前創面外觀及皮瓣設計；b. 術中暴露腓動脈后終末穿支；c. 術后即刻外觀；d. 術后 3 個月外觀
Figure3. Typical case 2a. Preoperative apprearance of wound and flap design; b. Intraoperative exposure of the posterior terminal perforator of the peroneal artery; c. Apprearance at immediate after operation; d. Apprearance at 3 months after operation
3 討論
3.1 腓動脈前、后終末穿支的解剖進展
腓動脈外踝區穿支皮瓣臨床應用廣泛，其相關解剖研究也較多。2005 年張世民等[3]首先描述了腓動脈于外踝尖之上約 8 cm 處形成 3 條主要終支，但均稱為“終支”，模糊化了“終末支”與“終末穿支”等概念；2011 年楊學棟[4]對外踝上皮瓣皮支起源進行了詳細解剖研究；2011 年李匡文等[5]對小腿部腓動脈穿支分區提出每段 5 cm 的七分法；2015 年張永祥等[1]對小腿后外側腓動脈穿支解剖研究及特殊形式穿支皮瓣進行了綜述；張世民等[6]、徐永清等[7]又分別闡述了近幾年穿支皮瓣發展的臨床啟示及最新進展。上述研究從不同角度對外踝區腓動脈穿支血管、穿支皮瓣進行了詳細分析，但存在局限性。在此基礎上，我們分析了腓動脈外踝區穿支起始處與外踝尖距離及血管外徑，結合臨床觀察，提出了下列觀點：① 腓動脈前終末穿支，即腓動脈向小腿前外側肌間隔發出的最下端分支，以其為蒂供血的皮瓣稱為腓動脈前終末穿支皮瓣。外踝上皮瓣即以此穿支供血，施洪臣等[8]還根據其解剖特性進行改良，將旋轉點下移至外踝尖水平，甚至下移至跗骨竇水平；秦毅等[9]改良為腓動脈穿支攜帶腓淺神經皮支營養血管皮瓣。② 腓動脈后終末穿支，即腓動脈向小腿后外側肌間隔發出的最下端分支，以其為蒂供血的皮瓣稱為腓動脈后終末穿支皮瓣。柴益民等[10]切取的腓腸神經營養皮瓣即主要以此穿支供血，鄧葵等[11]用此穿支設計不攜帶腓腸神經的腓動脈穿支皮瓣修復足跟部皮膚缺損。③ 腓動脈終末支穿支，腓動脈主干向下后方繼續走行與跟外側動脈相吻合，在此段發出的分支稱為腓動脈終末支穿支，以此為蒂供血的皮瓣稱為腓動脈終末支穿支皮瓣。外踝后穿支皮瓣即以此穿支供血，利用區域穿支壓力平衡定律進行設計。
3.2 腓動脈前、后終末穿支皮瓣的臨床應用意義及優勢
穿支皮瓣主要以源動脈、解剖位置、深層肌肉等進行命名，也逐步細化精確[12-14]。目前針對腓動脈外踝區穿支皮瓣的命名相對開放，還有以皮神經、筋膜蒂、螺旋槳旋轉方式、旋轉點下移等改良方法進行命名[15-17]；游離術式、特殊形式的腓動脈穿支皮瓣也有相關報道[18-19]。總結文獻以及解剖觀察腓動脈外踝區穿支血管，我們對此類皮瓣命名進行細化，分為腓動脈前終末穿支皮瓣、腓動脈后終末穿支皮瓣以及腓動脈終末穿支皮瓣。臨床選擇合適穿支皮瓣修復 18 例足踝部皮膚缺損患者，取得了良好效果。我們認為對外踝區穿支皮瓣進行細化具有以下優勢：① 避免了傳統對“腓動脈終末穿支”概念的濫用，也避免了血管解剖與皮瓣不相符的弊端；② 使學者及臨床醫師更快認清并掌握腓動脈外踝區的解剖特性，重新認識各交通支吻合規律；③ 臨床合理選擇穿支皮瓣，可縮小無效蒂部長度，減少供區副損傷；④ 幫助術者克服術中對無法確定穿支出現位置的恐懼心理；⑤ 提高皮瓣成活率及外觀。
3.3 術前應用 CEUS+三維成像技術精準設計皮瓣的優勢
由于穿支血管細小、解剖存在變異、創面復雜，常造成穿支定位不精確，術中往往需要更改皮瓣設計方案，術前結合 CEUS 技術可降低以上風險。為選擇合理穿支并準確定位，臨床最初應用普通聽診器、便攜式超聲多普勒儀、普通彩超等，后逐步使用 CT 血管造影（CT angiography，CTA）、磁共振血管造影[20-22]。但上述方法均存在缺點：① 普通彩超形成二維不連續圖像，缺乏立體直觀感，難以完整反映穿支與源血管的關系；② CTA 難以探測并重建直徑 2 mm 以下的血管，不能直接在體表標記血管位置，有造影劑過敏風險；③ 磁共振血管造影費用高，存在內置金屬的患者不能使用。本研究中應用的 CEUS+三維成像技術，可精確定位穿支血管，提供三維立體圖像、血管峰值流速，有效避免上述缺點，指導臨床合理選擇并精確設計皮瓣，提高手術成功率。
綜上述，本研究通過對腓動脈外踝區穿支血管進行解剖觀測，對外踝區穿支皮瓣進一步細化命名，有助于臨床理解，為合理選擇及應用外踝區穿支皮瓣提供參考。
作者貢獻：楊濤參與本研究科研設計、實施，數據收集整理，手術、臨床資料收集，文章撰寫；韓兆峰參與本研究科研設計、指導實驗及手術、數據統計分析、文章審閱；周明武參與本研究科研設計，實驗材料支持，指導手術，文章審閱；李士民參與本研究手術、臨床資料收集；宋健參與本研究實驗實施、數據收集及統計分析；胡智玉參與本研究實驗實施、臨床手術及資料收集；張廣超參與本研究臨床手術及資料收集。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經鄭州大學第一附屬醫院科研項目倫理審查委員會批準（2019-KY-203）。
