引用本文： 丁云鵬, 章亞東, 賈海港, 顧東強, 陳磊. 關節鏡下前交叉韌帶重建聯合同種異體半月板移植的中期療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(9): 1071-1076. doi: 10.7507/1002-1892.201904006 復制
半月板切除術是引起膝關節骨關節炎（osteoarthritis，OA）的危險因素，研究顯示半月板切除術后 20 年，內側 OA 和外側 OA 的發生率分別為 21.5% 和 37.5%[1]。內側半月板切除術還可能導致進行性內翻畸形，隨著內翻角度增加，韌帶應力也進一步增加，進而發生韌帶損傷，加速關節退行性變進展[2]。而前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）及半月板對維持膝關節正常生物力學穩定性具有協同作用[3]。研究顯示，膝關節半月板缺失會導致關節旋轉松弛度增加，此類患者如進行 ACL 重建術時，其移植物失敗風險明顯增加[4]。同時，半月板損傷程度也會影響 ACL 重建效果[5]。為了避免上述問題，我們認為對于半月板嚴重損傷需行半月板切除，同時伴 ACL 斷裂患者，ACL 重建聯合同種異體半月板移植術可能是一種理想的治療方法。2007 年 2 月—2014 年 12 月，我們采用上述方法治療 30 余例半月板損傷伴 ACL 斷裂患者，其中 21 例患者獲 5 年以上隨訪。現回顧分析 21 例患者臨床資料，總結該聯合術式的中期療效以及臨床應用體會。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 9 例；年齡 18～45 歲，平均 23.5 歲。左膝 8 例，右膝 13 例。致傷原因：運動扭傷 15 例，摔傷 4 例，交通事故傷 2 例。受傷至手術時間為 2～36 個月，平均 12 個月。傷前患者均存在不同程度持續性關節線或間室疼痛，在日常生活或體育活動中關節不穩定感反復發作；傷后存在膝關節疼痛、腫脹及活動受限。其中 15 例患者既往行半月板切除術，與本次手術間隔 3 個月～6.5 年，平均 1.6 年；均存在半月板切除后疼痛及關節不穩定癥狀。21 例患者均為初次行 ACL 重建。
入院檢查：術前 Lachman 試驗均為陽性，其中Ⅱ度 10 例、Ⅲ度 11 例；前抽屜試驗均為陽性，其中Ⅱ度 8 例、Ⅲ度 13 例；軸移試驗均為陽性。術前 Lysholm 評分為（43.6±10.2）分。國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（60.50±14.06）分；其中B級 3 例、C級 9 例、D級 9 例。
術前均攝 MRI，依據 Recht 等[6]的標準對關節軟骨進行分級：0 級，正常關節軟骨，或軟骨均勻變薄，但表面光滑；Ⅰ級，軟骨分層結構消失，軟骨內出現局限性低信號區；Ⅱ級，軟骨表面輪廓輕至中度不規則，軟骨缺損深度未達全層厚度的 50%；Ⅲ級，軟骨表面輪廓重度不規則，軟骨缺損深度達全層厚度的 50%以上；Ⅳ級，軟骨全層剝脫，軟骨下骨暴露。本組患者術前 MRI 關節軟骨分級：Ⅰ～Ⅱ級 10 例，Ⅲ級 11 例。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，消毒、鋪無菌單后于大腿根部上氣囊止血帶，于手術開始時上氣囊止血帶，手術結束時放松止血帶（如手術時間超過 90 min，術中放松止血帶 20 min 后再次應用）。常規膝關節鏡前方內外側入路，首先行關節鏡檢查，確認 ACL 損傷程度，評估關節軟骨狀況以及術前未行半月板切除者其半月板缺損程度，患者半月板均為復合型撕裂，無法縫合修復。清理已切除的半月板殘端，或切除無法保留的損傷半月板至其周緣 1～2 mm 為止。確認患者是否適合半月板移植和 ACL 重建，根據 Outerbridge 關節軟骨鏡下分級標準，本組 10 例Ⅰ～Ⅱ級軟骨損傷，7 例Ⅲ～Ⅳ級軟骨病灶面積<2 cm2，4 例移植間室小灶性Ⅲ～Ⅳ級軟骨損傷。
ACL 采用自體腘繩肌腱（8 例）、同種異體肌腱（6 例）或 LARS 人工韌帶（7 例）進行單束重建。自體及同種異體肌腱股骨端帶袢鋼板固定，脛骨端以可吸收界面釘固定；LARS 人工韌帶采用金屬界面螺釘固定脛骨及股骨端。同種異體半月板移植中內側半月板移植 11 例，外側半月板移植 7 例，內、外側半月板同時移植 3 例。內側半月板移植采用前后角骨栓固定，外側半月板移植采用骨橋嵌入骨槽法固定。同種異體半月板均由北京鑫康辰醫學科技發展有限公司提供。
關節鏡下準備重建 ACL 的脛骨及股骨骨隧道，將移植物移入骨隧道后固定股骨端，脛骨端暫不固定，以利于縫合固定半月板。將移植半月板置入關節腔，關節鏡監視下將其放置在合適位置，縫合固定[7]；向遠端牽拉 ACL 移植物后屈伸膝關節多次，拉緊移植物，于屈膝 30° 位使脛骨近端相對股骨遠端盡量后移，固定脛骨端。關節鏡下檢查半月板和移植物位置、緊張度和髁間窩有無撞擊現象。最后，沖洗關節腔，縫合切口并加壓包扎。
1.3 術后處理
術后用鉸鏈支具將膝關節固定于完全伸直位，下肢抬高 30°，局部冰敷。術后即可開始股四頭肌和腘繩肌等長收縮鍛煉，2～3 d 后在支具保護下開始被動屈曲功能鍛煉及主動直腿抬高鍛煉。術后 3 周膝關節達完全伸直，屈曲限制在 60° 以內；術后 4～6 周以每周約增加 10° 逐漸增加屈曲達 90°。術后 1 周可扶拐患肢不負重下地活動，2～8 周可患側足著地部分負重活動，8～12 周患肢開始逐漸增加負重，行走時將膝關節支具鎖定在伸直狀態，患者開始坐位工作。術后 6 個月膝關節活動度達正常范圍，除去保護支具完全負重正常行走，避免久蹲、跳躍和快速變向運動；9 個月后開始跑步等輕體力運動；12 個月恢復各項體育運動。
1.4 療效評價指標
隨訪期間行前抽屜試驗、Lachman 試驗、軸移試驗。測量雙膝關節活動度。采用 Lysholm 評分及 IKDC 評分評價患膝關節功能；根據 IKDC 評分將膝關節分為 A、B、C、D 級，其中 A 級為膝關節功能正常，B 級為接近正常。利用 KT-1000 關節測量儀測量雙膝關節屈曲 30、90° 時脛骨前移距離，評價膝關節穩定性。MRI 檢查評價 ACL 移植物位置、同種異體半月板存活情況，并根據 Recht 等[6]的評價標準評定膝關節軟骨情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗，健、患側比較采用獨立樣本 t檢驗；計數資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.01。
2 結果
術后患者均獲隨訪，隨訪時間 5.1～7.8 年，平均 5.5 年。術后 2 例出現下肢麻木，2 d 后癥狀消失，考慮與術中止血帶使用時間較長有關；3 例出現切口輕度滲液，經換藥處理后愈合。無術中骨折、同種異體組織排斥反應等情況發生。2 例術后存在關節活動彈響，分別于術后 1、3 年進行關節鏡探查手術，提示為術后關節內瘢痕所致，移植半月板及 ACL 愈合良好。5 例運動鍛煉后關節輕度腫脹、疼痛，休息后緩解；其余患者均無疼痛、腫脹或關節不穩定癥狀發生。
末次隨訪時，Lachman 試驗陰性 18 例；陽性 3 例，其中Ⅰ度 2 例、Ⅱ度 1 例。前抽屜試驗陰性 19 例，陽性 2 例（Ⅰ度）。軸移試驗均為陰性。Lysholm 評分為（84.5±16.5）分，IKDC 評分為（85.25±4.60）分，明顯高于術前，差異均有統計學意義（t=–6.505，P=0.004；t=–11.410，P=0.007）。IKDC 評分分級：A級 8 例、B 級 10 例、C級 2 例、D 級 1 例，手術前后差異有統計學意義（Z=4.306，P=0.003）。患者患側膝關節屈曲、伸直達（128±13）、（3±7）°，健側分別為（133±15）、（0±5）°，差異有統計學意義（t=4.975，P=0.005；t=–17.318，P=0.002）。KT-1000 測試膝關節屈曲 30、90° 時，患側脛骨前移距離分別為（2.35±1.20）、（1.60±1.15）mm，健側分別為（1.20 ±1.10）、（1.10±1.03）mm，差異均無統計學意義（t=–0.064，P=0.950；t=–0.836，P=0.412）。
MRI 復查示 ACL 移植物位置正常。同種異體半月板存活良好；其中，2 例體部稍向滑膜緣突起 2、3 mm，可能與移植時半月板和關節囊間緊密縫合有關；2 例半月板前角和 1 例半月板后角有Ⅱ級損傷信號影（無臨床癥狀）；其余半月板外形良好，內部有信號不均勻現象。4 例關節腔少量積液，無相關癥狀，未作特殊處理。根據 Recht 等[6]的評價標準，MRI 關節軟骨分級Ⅰ～Ⅱ級 18 例，Ⅲ級 3 例。見圖 1。
圖1
患者，女，30 歲，右側 ACL 斷裂合并半月板損傷
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前 MRI；d. 關節鏡下見損傷的半月板；e. 關節鏡下見斷裂的 ACL；f. 重建后的 ACL；g. 同種異體半月板移植后；h、i. 術后 1 年正側位 X 線片；j. 術后 1 年 MRI；k. 術后 1 年膝關節功能
Figure1. A 30-year-old female patient with ACL rupture and meniscus injury of right kneea, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. MRI before operation; d. Injured meniscus under arthroscopy; e. Ruptured ACL under arthroscopy; f. Reconstructed ACL; g. Allogeneic meniscus after transplanted; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; j. MRI at 1 year after operation; k. Knee function at 1 year after operation
3 討論
3.1 ACL 重建與同種異體半月板移植適應證
ACL 是穩定膝關節的重要結構，也是膝關節各韌帶中最易受損的韌帶。ACL 斷裂會導致膝關節不穩，不僅會影響患者日常活動和運動，而且會造成關節內結構進一步損傷。因此，為了恢復膝關節結構及功能，除合并嚴重 OA 外，ACL 損傷患者均需手術重建。
目前對同種異體半月板移植手術適應證尚未統一，大多數學者認為手術適應證包括：20～50 歲患者，半月板嚴重損傷無法修復；膝關節缺失半月板且有早期 OA 表現；雖無臨床癥狀，但膝關節退行性變有加重趨勢[8]。禁忌證包括：膝關節軟骨嚴重退變（Ⅲ、Ⅳ級），軟骨下骨嚴重破壞，關節邊緣有明顯骨贅形成，股骨髁扁平、變形，關節明顯不穩定、下肢力線異常，感染及有其他外科手術禁忌證者。隨著同種異體半月板移植技術的發展，其手術適應證和禁忌證也有所變化。例如，同種異體半月板移植術治療半月板慢性退變性損傷也取得了良好效果；對膝關節不穩定者可在重建關節穩定性的同時實施同種異體半月板移植術；下肢力線異常者也可將同種異體半月板移植術和截骨矯形術同時進行。
3.2 ACL 重建聯合同種異體半月板移植的優缺點
半月板在維持膝關節穩定中起著重要作用。半月板部分或全部缺失會顯著影響關節功能，使關節軟骨易發生退行性變[9-10]。Shelbourne 等[11]研究表明，行 ACL 重建患者中，曾經或同時行部分半月板切除術患者術后 2 年療效明顯較未切除半月板患者差。因此，對于伴因半月板切除存在不穩癥狀的 ACL 損傷患者，在行 ACL 重建時，同時行同種異體半月板移植可能是一種有益選擇，可預防關節軟骨退變、保護移植物和幫助穩定膝關節。
目前，國外已有同種異體半月板移植聯合交叉韌帶治療的臨床報道[12-13]，但該聯合術式仍存在爭議。Monllau 等[14]認為，同種異體半月板移植聯合 ACL 重建術中，內側半月板移植時半月板前、后角隧道與 ACL 脛骨隧道存在一定干擾，導致 ACL 脛骨隧道無法定位于最合適位置，因此建議分階段手術。但我們認為擬行同種異體半月板移植患者如存在 ACL 損傷，應同時重建 ACL 以減小移植半月板負荷，進而降低移植失敗風險[15]。尸體解剖研究發現，ACL 重建后脛骨前移恢復至完整膝關節水平，從而恢復了半月板正常負荷[16]。同理，由于同種異體半月板移植有助于恢復膝關節前、后穩定性，也能減小重建 ACL 的負荷[17]。因此，對于符合同種異體半月板移植適應證的 ACL 損傷患者，應同時進行移植和重建術。
3.3 手術技術要點
ACL 重建聯合同種異體半月板移植手術相對于單純 ACL 重建或同種異體半月板移植更復雜，手術時間較長，目前尚無統一規范化程序。規范手術步驟可以節省手術時間，避免術中對移植物的損害[18]。結合臨床治療體會，我們總結了以下手術操作步驟。① 診斷性關節鏡檢查。② ACL 和同種異體半月板移植物準備和加工。③ ACL 股骨足印區準備，鉆股骨隧道。④ 創建半月板脛骨骨槽。⑤ 評估骨橋并制備脛骨隧道。⑥ 放置 ACL 移植物，并固定股骨端。⑦ 植入并固定同種異體半月板移植物。⑧ 從內到外縫合固定半月板。⑨ 固定 ACL 移植物脛骨端。
ACL 脛骨隧道的選擇是聯合手術中技術要求較高的步驟之一，也是手術成功的關鍵。Laprade 等[19]報道 2 例 ACL 重建過程中由于脛骨隧道位置不正確導致的半月板前角撕脫傷，提示了正確定位隧道的重要性。一般認為同種異體半月板移植采用前、后角骨性固定效果優于軟組織縫合固定[20]，我們通常對內側半月板移植采用前、后角 2 個骨栓固定，外側半月板移植采用 1 個骨橋固定[21]。內側半月板移植采用骨栓固定時，前、后角骨栓通過各自脛骨隧道固定于脛骨平臺上，其中半月板前、后角隧道可能與重建 ACL 的脛骨隧道發生交通，影響手術操作和移植物的固定強度[22]。因此，建立 ACL 脛骨隧道時宜將定位器設置較低角度（45～55°），而建立半月板后角隧道時定位器設置較高角度（60～65°），以避免交通情況發生。另外，根據移植物尺寸盡可能縮小骨隧道直徑也可減少交通發生概率。半月板后角隧道在脛骨前內面的出口盡量向外靠近脛骨結節內側，便于與 ACL 脛骨隧道出口分離[23]。Murat 等[24]通過解剖學研究，將內側半月板后角脛骨隧道改在脛骨結節外側，從而降低了與 ACL 重建時脛骨隧道重疊概率，保留了脛骨內側平臺骨量，避免潛在骨折風險。Rijk 等[25]建議在雙骨塞（內側）半月板移植聯合 ACL 重建時，將 ACL 脛骨隧道起點調整為稍內側和近端，放置在骨塞通道之間。本組術中均無骨隧道進出口處交叉或重疊發生。
3.4 聯合手術的康復策略
聯合手術后患者康復同樣遵從循序漸進康復程序，但與單純 ACL 重建術后康復不同的是，要同時考慮半月板愈合問題，在術后早期主要進行主動股四頭肌和腘繩肌等長收縮鍛煉。術后早期膝關節屈伸活動時，活動范圍避免過大，以避免移植半月板受到擠壓和牽扯，影響半月板愈合。本組患者術后 3 周內膝關節屈曲度限制在 60° 以內，不僅對半月板愈合影響較小，也不會影響膝關節屈伸功能恢復，4～6 周時逐漸增加至 90°，可以充分保護移植的半月板。雖然該康復訓練進程與單純 ACL 重建術后康復相比較慢，但有利于膝關節穩定及半月板恢復。本組患者膝關節功能均恢復滿意，隨訪時膝關節 Lysholm、IKDC 評分均較術前明顯改善。
綜上述，對于半月板嚴重損傷合并 ACL 斷裂患者，采用同種異體半月板移植聯合 ACL 重建治療能有效緩解疼痛、改善膝關節功能，獲得滿意中期療效。但本研究為病例回顧性研究，缺乏前瞻性隨機對照，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
作者貢獻：丁云鵬負責論文撰寫、數據收集整理及科研設計、實施；章亞東負責科研設計、文章撰寫修改；賈海港、顧東強負責數據收集整理及統計分析；陳磊負責科研設計、統計分析、文章修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經解放軍總醫院第四醫學中心醫學/動物實驗倫理委員會批準。
半月板切除術是引起膝關節骨關節炎（osteoarthritis，OA）的危險因素，研究顯示半月板切除術后 20 年，內側 OA 和外側 OA 的發生率分別為 21.5% 和 37.5%[1]。內側半月板切除術還可能導致進行性內翻畸形，隨著內翻角度增加，韌帶應力也進一步增加，進而發生韌帶損傷，加速關節退行性變進展[2]。而前交叉韌帶（anterior cruciate ligament，ACL）及半月板對維持膝關節正常生物力學穩定性具有協同作用[3]。研究顯示，膝關節半月板缺失會導致關節旋轉松弛度增加，此類患者如進行 ACL 重建術時，其移植物失敗風險明顯增加[4]。同時，半月板損傷程度也會影響 ACL 重建效果[5]。為了避免上述問題，我們認為對于半月板嚴重損傷需行半月板切除，同時伴 ACL 斷裂患者，ACL 重建聯合同種異體半月板移植術可能是一種理想的治療方法。2007 年 2 月—2014 年 12 月，我們采用上述方法治療 30 余例半月板損傷伴 ACL 斷裂患者，其中 21 例患者獲 5 年以上隨訪。現回顧分析 21 例患者臨床資料，總結該聯合術式的中期療效以及臨床應用體會。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 12 例，女 9 例；年齡 18～45 歲，平均 23.5 歲。左膝 8 例，右膝 13 例。致傷原因：運動扭傷 15 例，摔傷 4 例，交通事故傷 2 例。受傷至手術時間為 2～36 個月，平均 12 個月。傷前患者均存在不同程度持續性關節線或間室疼痛，在日常生活或體育活動中關節不穩定感反復發作；傷后存在膝關節疼痛、腫脹及活動受限。其中 15 例患者既往行半月板切除術，與本次手術間隔 3 個月～6.5 年，平均 1.6 年；均存在半月板切除后疼痛及關節不穩定癥狀。21 例患者均為初次行 ACL 重建。
入院檢查：術前 Lachman 試驗均為陽性，其中Ⅱ度 10 例、Ⅲ度 11 例；前抽屜試驗均為陽性，其中Ⅱ度 8 例、Ⅲ度 13 例；軸移試驗均為陽性。術前 Lysholm 評分為（43.6±10.2）分。國際膝關節文獻委員會（IKDC）評分為（60.50±14.06）分；其中B級 3 例、C級 9 例、D級 9 例。
術前均攝 MRI，依據 Recht 等[6]的標準對關節軟骨進行分級：0 級，正常關節軟骨，或軟骨均勻變薄，但表面光滑；Ⅰ級，軟骨分層結構消失，軟骨內出現局限性低信號區；Ⅱ級，軟骨表面輪廓輕至中度不規則，軟骨缺損深度未達全層厚度的 50%；Ⅲ級，軟骨表面輪廓重度不規則，軟骨缺損深度達全層厚度的 50%以上；Ⅳ級，軟骨全層剝脫，軟骨下骨暴露。本組患者術前 MRI 關節軟骨分級：Ⅰ～Ⅱ級 10 例，Ⅲ級 11 例。
1.2 手術方法
持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，消毒、鋪無菌單后于大腿根部上氣囊止血帶，于手術開始時上氣囊止血帶，手術結束時放松止血帶（如手術時間超過 90 min，術中放松止血帶 20 min 后再次應用）。常規膝關節鏡前方內外側入路，首先行關節鏡檢查，確認 ACL 損傷程度，評估關節軟骨狀況以及術前未行半月板切除者其半月板缺損程度，患者半月板均為復合型撕裂，無法縫合修復。清理已切除的半月板殘端，或切除無法保留的損傷半月板至其周緣 1～2 mm 為止。確認患者是否適合半月板移植和 ACL 重建，根據 Outerbridge 關節軟骨鏡下分級標準，本組 10 例Ⅰ～Ⅱ級軟骨損傷，7 例Ⅲ～Ⅳ級軟骨病灶面積<2 cm2，4 例移植間室小灶性Ⅲ～Ⅳ級軟骨損傷。
ACL 采用自體腘繩肌腱（8 例）、同種異體肌腱（6 例）或 LARS 人工韌帶（7 例）進行單束重建。自體及同種異體肌腱股骨端帶袢鋼板固定，脛骨端以可吸收界面釘固定；LARS 人工韌帶采用金屬界面螺釘固定脛骨及股骨端。同種異體半月板移植中內側半月板移植 11 例，外側半月板移植 7 例，內、外側半月板同時移植 3 例。內側半月板移植采用前后角骨栓固定，外側半月板移植采用骨橋嵌入骨槽法固定。同種異體半月板均由北京鑫康辰醫學科技發展有限公司提供。
關節鏡下準備重建 ACL 的脛骨及股骨骨隧道，將移植物移入骨隧道后固定股骨端，脛骨端暫不固定，以利于縫合固定半月板。將移植半月板置入關節腔，關節鏡監視下將其放置在合適位置，縫合固定[7]；向遠端牽拉 ACL 移植物后屈伸膝關節多次，拉緊移植物，于屈膝 30° 位使脛骨近端相對股骨遠端盡量后移，固定脛骨端。關節鏡下檢查半月板和移植物位置、緊張度和髁間窩有無撞擊現象。最后，沖洗關節腔，縫合切口并加壓包扎。
1.3 術后處理
術后用鉸鏈支具將膝關節固定于完全伸直位，下肢抬高 30°，局部冰敷。術后即可開始股四頭肌和腘繩肌等長收縮鍛煉，2～3 d 后在支具保護下開始被動屈曲功能鍛煉及主動直腿抬高鍛煉。術后 3 周膝關節達完全伸直，屈曲限制在 60° 以內；術后 4～6 周以每周約增加 10° 逐漸增加屈曲達 90°。術后 1 周可扶拐患肢不負重下地活動，2～8 周可患側足著地部分負重活動，8～12 周患肢開始逐漸增加負重，行走時將膝關節支具鎖定在伸直狀態，患者開始坐位工作。術后 6 個月膝關節活動度達正常范圍，除去保護支具完全負重正常行走，避免久蹲、跳躍和快速變向運動；9 個月后開始跑步等輕體力運動；12 個月恢復各項體育運動。
1.4 療效評價指標
隨訪期間行前抽屜試驗、Lachman 試驗、軸移試驗。測量雙膝關節活動度。采用 Lysholm 評分及 IKDC 評分評價患膝關節功能；根據 IKDC 評分將膝關節分為 A、B、C、D 級，其中 A 級為膝關節功能正常，B 級為接近正常。利用 KT-1000 關節測量儀測量雙膝關節屈曲 30、90° 時脛骨前移距離，評價膝關節穩定性。MRI 檢查評價 ACL 移植物位置、同種異體半月板存活情況，并根據 Recht 等[6]的評價標準評定膝關節軟骨情況。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗，健、患側比較采用獨立樣本 t檢驗；計數資料組間比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.01。
2 結果
術后患者均獲隨訪，隨訪時間 5.1～7.8 年，平均 5.5 年。術后 2 例出現下肢麻木，2 d 后癥狀消失，考慮與術中止血帶使用時間較長有關；3 例出現切口輕度滲液，經換藥處理后愈合。無術中骨折、同種異體組織排斥反應等情況發生。2 例術后存在關節活動彈響，分別于術后 1、3 年進行關節鏡探查手術，提示為術后關節內瘢痕所致，移植半月板及 ACL 愈合良好。5 例運動鍛煉后關節輕度腫脹、疼痛，休息后緩解；其余患者均無疼痛、腫脹或關節不穩定癥狀發生。
末次隨訪時，Lachman 試驗陰性 18 例；陽性 3 例，其中Ⅰ度 2 例、Ⅱ度 1 例。前抽屜試驗陰性 19 例，陽性 2 例（Ⅰ度）。軸移試驗均為陰性。Lysholm 評分為（84.5±16.5）分，IKDC 評分為（85.25±4.60）分，明顯高于術前，差異均有統計學意義（t=–6.505，P=0.004；t=–11.410，P=0.007）。IKDC 評分分級：A級 8 例、B 級 10 例、C級 2 例、D 級 1 例，手術前后差異有統計學意義（Z=4.306，P=0.003）。患者患側膝關節屈曲、伸直達（128±13）、（3±7）°，健側分別為（133±15）、（0±5）°，差異有統計學意義（t=4.975，P=0.005；t=–17.318，P=0.002）。KT-1000 測試膝關節屈曲 30、90° 時，患側脛骨前移距離分別為（2.35±1.20）、（1.60±1.15）mm，健側分別為（1.20 ±1.10）、（1.10±1.03）mm，差異均無統計學意義（t=–0.064，P=0.950；t=–0.836，P=0.412）。
MRI 復查示 ACL 移植物位置正常。同種異體半月板存活良好；其中，2 例體部稍向滑膜緣突起 2、3 mm，可能與移植時半月板和關節囊間緊密縫合有關；2 例半月板前角和 1 例半月板后角有Ⅱ級損傷信號影（無臨床癥狀）；其余半月板外形良好，內部有信號不均勻現象。4 例關節腔少量積液，無相關癥狀，未作特殊處理。根據 Recht 等[6]的評價標準，MRI 關節軟骨分級Ⅰ～Ⅱ級 18 例，Ⅲ級 3 例。見圖 1。
圖1
患者，女，30 歲，右側 ACL 斷裂合并半月板損傷
a、b. 術前正側位 X 線片；c. 術前 MRI；d. 關節鏡下見損傷的半月板；e. 關節鏡下見斷裂的 ACL；f. 重建后的 ACL；g. 同種異體半月板移植后；h、i. 術后 1 年正側位 X 線片；j. 術后 1 年 MRI；k. 術后 1 年膝關節功能
Figure1. A 30-year-old female patient with ACL rupture and meniscus injury of right kneea, b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. MRI before operation; d. Injured meniscus under arthroscopy; e. Ruptured ACL under arthroscopy; f. Reconstructed ACL; g. Allogeneic meniscus after transplanted; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; j. MRI at 1 year after operation; k. Knee function at 1 year after operation
3 討論
3.1 ACL 重建與同種異體半月板移植適應證
ACL 是穩定膝關節的重要結構，也是膝關節各韌帶中最易受損的韌帶。ACL 斷裂會導致膝關節不穩，不僅會影響患者日常活動和運動，而且會造成關節內結構進一步損傷。因此，為了恢復膝關節結構及功能，除合并嚴重 OA 外，ACL 損傷患者均需手術重建。
目前對同種異體半月板移植手術適應證尚未統一，大多數學者認為手術適應證包括：20～50 歲患者，半月板嚴重損傷無法修復；膝關節缺失半月板且有早期 OA 表現；雖無臨床癥狀，但膝關節退行性變有加重趨勢[8]。禁忌證包括：膝關節軟骨嚴重退變（Ⅲ、Ⅳ級），軟骨下骨嚴重破壞，關節邊緣有明顯骨贅形成，股骨髁扁平、變形，關節明顯不穩定、下肢力線異常，感染及有其他外科手術禁忌證者。隨著同種異體半月板移植技術的發展，其手術適應證和禁忌證也有所變化。例如，同種異體半月板移植術治療半月板慢性退變性損傷也取得了良好效果；對膝關節不穩定者可在重建關節穩定性的同時實施同種異體半月板移植術；下肢力線異常者也可將同種異體半月板移植術和截骨矯形術同時進行。
3.2 ACL 重建聯合同種異體半月板移植的優缺點
半月板在維持膝關節穩定中起著重要作用。半月板部分或全部缺失會顯著影響關節功能，使關節軟骨易發生退行性變[9-10]。Shelbourne 等[11]研究表明，行 ACL 重建患者中，曾經或同時行部分半月板切除術患者術后 2 年療效明顯較未切除半月板患者差。因此，對于伴因半月板切除存在不穩癥狀的 ACL 損傷患者，在行 ACL 重建時，同時行同種異體半月板移植可能是一種有益選擇，可預防關節軟骨退變、保護移植物和幫助穩定膝關節。
目前，國外已有同種異體半月板移植聯合交叉韌帶治療的臨床報道[12-13]，但該聯合術式仍存在爭議。Monllau 等[14]認為，同種異體半月板移植聯合 ACL 重建術中，內側半月板移植時半月板前、后角隧道與 ACL 脛骨隧道存在一定干擾，導致 ACL 脛骨隧道無法定位于最合適位置，因此建議分階段手術。但我們認為擬行同種異體半月板移植患者如存在 ACL 損傷，應同時重建 ACL 以減小移植半月板負荷，進而降低移植失敗風險[15]。尸體解剖研究發現，ACL 重建后脛骨前移恢復至完整膝關節水平，從而恢復了半月板正常負荷[16]。同理，由于同種異體半月板移植有助于恢復膝關節前、后穩定性，也能減小重建 ACL 的負荷[17]。因此，對于符合同種異體半月板移植適應證的 ACL 損傷患者，應同時進行移植和重建術。
3.3 手術技術要點
ACL 重建聯合同種異體半月板移植手術相對于單純 ACL 重建或同種異體半月板移植更復雜，手術時間較長，目前尚無統一規范化程序。規范手術步驟可以節省手術時間，避免術中對移植物的損害[18]。結合臨床治療體會，我們總結了以下手術操作步驟。① 診斷性關節鏡檢查。② ACL 和同種異體半月板移植物準備和加工。③ ACL 股骨足印區準備，鉆股骨隧道。④ 創建半月板脛骨骨槽。⑤ 評估骨橋并制備脛骨隧道。⑥ 放置 ACL 移植物，并固定股骨端。⑦ 植入并固定同種異體半月板移植物。⑧ 從內到外縫合固定半月板。⑨ 固定 ACL 移植物脛骨端。
ACL 脛骨隧道的選擇是聯合手術中技術要求較高的步驟之一，也是手術成功的關鍵。Laprade 等[19]報道 2 例 ACL 重建過程中由于脛骨隧道位置不正確導致的半月板前角撕脫傷，提示了正確定位隧道的重要性。一般認為同種異體半月板移植采用前、后角骨性固定效果優于軟組織縫合固定[20]，我們通常對內側半月板移植采用前、后角 2 個骨栓固定，外側半月板移植采用 1 個骨橋固定[21]。內側半月板移植采用骨栓固定時，前、后角骨栓通過各自脛骨隧道固定于脛骨平臺上，其中半月板前、后角隧道可能與重建 ACL 的脛骨隧道發生交通，影響手術操作和移植物的固定強度[22]。因此，建立 ACL 脛骨隧道時宜將定位器設置較低角度（45～55°），而建立半月板后角隧道時定位器設置較高角度（60～65°），以避免交通情況發生。另外，根據移植物尺寸盡可能縮小骨隧道直徑也可減少交通發生概率。半月板后角隧道在脛骨前內面的出口盡量向外靠近脛骨結節內側，便于與 ACL 脛骨隧道出口分離[23]。Murat 等[24]通過解剖學研究，將內側半月板后角脛骨隧道改在脛骨結節外側，從而降低了與 ACL 重建時脛骨隧道重疊概率，保留了脛骨內側平臺骨量，避免潛在骨折風險。Rijk 等[25]建議在雙骨塞（內側）半月板移植聯合 ACL 重建時，將 ACL 脛骨隧道起點調整為稍內側和近端，放置在骨塞通道之間。本組術中均無骨隧道進出口處交叉或重疊發生。
3.4 聯合手術的康復策略
聯合手術后患者康復同樣遵從循序漸進康復程序，但與單純 ACL 重建術后康復不同的是，要同時考慮半月板愈合問題，在術后早期主要進行主動股四頭肌和腘繩肌等長收縮鍛煉。術后早期膝關節屈伸活動時，活動范圍避免過大，以避免移植半月板受到擠壓和牽扯，影響半月板愈合。本組患者術后 3 周內膝關節屈曲度限制在 60° 以內，不僅對半月板愈合影響較小，也不會影響膝關節屈伸功能恢復，4～6 周時逐漸增加至 90°，可以充分保護移植的半月板。雖然該康復訓練進程與單純 ACL 重建術后康復相比較慢，但有利于膝關節穩定及半月板恢復。本組患者膝關節功能均恢復滿意，隨訪時膝關節 Lysholm、IKDC 評分均較術前明顯改善。
綜上述，對于半月板嚴重損傷合并 ACL 斷裂患者，采用同種異體半月板移植聯合 ACL 重建治療能有效緩解疼痛、改善膝關節功能，獲得滿意中期療效。但本研究為病例回顧性研究，缺乏前瞻性隨機對照，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
作者貢獻：丁云鵬負責論文撰寫、數據收集整理及科研設計、實施；章亞東負責科研設計、文章撰寫修改；賈海港、顧東強負責數據收集整理及統計分析；陳磊負責科研設計、統計分析、文章修改。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經解放軍總醫院第四醫學中心醫學/動物實驗倫理委員會批準。
