引用本文： 趙忠全, 陳杰超, 李學福, 劉磊, 魏巍, 王光忠. 加長型股骨柄半髖關節置換術治療股骨轉子間骨折股骨近端重建研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(4): 536-540. doi: 10.7507/1002-1892.201904001 復制
股骨轉子間骨折又稱股骨粗隆間骨折，常見于骨質疏松的高齡人群。近年來，半髖關節置換術逐漸用于治療股骨轉子間骨折，G??er 等[1]表示隨著假體設計的進步，半髖關節置換術已成為治療老年股骨轉子間骨折的一種重要手段。在這種應用關節外科思維治療創傷骨科疾病的方法中，需要關注股骨近端的重建。Baba 等[2]指出人工關節置換治療股骨轉子間骨折時，為了術后關節功能的恢復、獲得更高的假體生存率，應注意股骨近端骨塊良好復位和可靠固定。莊衛平等[3]提出半髖關節置換術治療股骨轉子間骨折時應選擇加長型股骨柄。鄧煜等[4]指出老年不穩定型股骨轉子間骨折選擇加長型股骨柄置換時，需要重視股骨近端的重建，但是目前對于重建方法尚無統一標準。本文通過回顧應用加長型股骨柄行半髖關節置換術治療股骨轉子間骨折的相關文獻，對股骨近端重建順序、骨折固定材料及重建后相關問題進行總結分析，以期提高半髖關節置換術治療股骨轉子間骨折的療效。
1 股骨近端重建順序的選擇
股骨轉子間骨折時股骨近端骨折可累及股骨小轉子、股骨距、股骨大轉子，半髖關節置換術中是先行股骨近端骨折復位，還是先植入關節假體，目前臨床尚存在爭議。
1.1 優先復位股骨近端骨折
1.1.1 股骨小轉子和股骨距重建優先
有學者在采用加長型股骨柄行半髖關節置換術治療股骨轉子間骨折時，首選重建股骨小轉子和股骨距。冷華偉等[5]提出術中先復位股骨小轉子骨塊，然后植入股骨假體，最后復位股骨大轉子骨塊。劉潮堅等[6]認為重建股骨小轉子對于指導擴髓非常重要。陳劍虹等[7]認為首先復位固定明顯移位的股骨小轉子意義重大，一方面作為確定股骨柄前傾角的骨性標志，另一方面保證了髂腰肌的力量和功能。羅明等[8]提到為了提高假體生存率，避免后期假體下沉，要積極重建股骨距。Chang 等[9]認為即使采用加長型股骨柄，如果股骨距部位支撐不足，股骨柄近端反而會出現“懸臂效應”，嚴重時可引起該水平假體應力集中甚至斷裂。袁洋等[10]指出術中要先固定股骨距，如股骨距粉碎甚至缺如時，要利用骨水泥進行重建，未累及股骨距的股骨小轉子骨折可暫不處理。姚紹平等[11]在術中也選擇首先重塑股骨距，同樣選擇骨水泥作為重建材料，一些嚴重粉碎的小骨片予以切除后可用于植骨。Thakkar 等[12]在置換術中將股骨距骨塊取下，將其楔入假體內側緣和股骨內側皮質之間。
合理的手術順序對節約手術時間非常重要。以上文獻提到的“復位股骨小轉子-植入假體-復位股骨大轉子”順序，術者需要結合骨折具體情況和自身經驗進行選擇。在重建股骨小轉子和股骨距時，采用“楔入式”重建可以進一步增加穩定性，是值得借鑒的方法。股骨小轉子和股骨距優先重建的意義：① 有利于術中把握假體植入位置。股骨小轉子和股骨距重建后，可明確擴髓方向和設定假體柄前傾角。② 有利于增強假體內側支撐。股骨小轉子和股骨距主要對抗扭曲和內翻應力，若不予以優先重建，假體外側張應力劇增，嚴重者會影響假體生存率。③ 有利于患者髂腰肌功能恢復。
1.1.2 股骨大轉子重建優先
有學者認為股骨大轉子重建應安排在假體植入之前。盧曉等[13]提出術中應特別保護位于股骨大轉子尖端的臀中肌附著點，同時股骨大轉子頂點為股骨頭假體中心提供了重要參照。謝慶云等[14]指出要保證髖關節穩定性需要特別保護以股骨大轉子為中心的外側袖套結構完整性，復位后的股骨大轉子可用于指導術中假體植入深度。武建超等[15]提出為了避免股骨轉子間骨折固定失敗，其關鍵環節是保護股骨外側壁完整性。賀洪輝等[16]提到股骨大轉子外側壁保持完整非常重要，尤其是保護外側壁軟組織的血供。李振偉等[17]研究提到，先確定臀中肌止點、股外側肌起點，兩點連線即是截骨線，截斷的是股骨大轉子外側部分，保留厚度約 1.5 cm，之后再進行螺釘固定，始終注意保持外側結構的連續性。
股骨大轉子優先重建的意義：① 重建股骨大轉子有助于恢復髖外展肌力以及患者術后髖外展功能鍛煉。② 患側股骨偏心距的重建需要參考股骨大轉子頂點。我們術中多以股骨大轉子頂點與股骨頭中心的距離反映股骨偏心距大小，具有操作簡單、結果可靠的優點。③ 股骨大轉子重建對術中股骨開髓點的確定有重要作用，找到正確的開髓點才能避免假體偏離髓腔中軸線。④ 股骨大轉子重建是恢復髖部外側結構穩定的基礎，也可為股骨偏心距的重建提供參考。
1.1.3 股骨大、小轉子同時重建
一些學者認為，首先復位固定股骨大、小轉子有利于后續手術操作。高海等[18]用點狀復位鉗臨時固定骨塊至接近解剖位置，然后打入骨水泥型加長型股骨柄。姚紹平等[11]指出臨床大多選擇先解剖復位股骨大、小轉子骨塊再打入假體，因為骨塊復位可為截骨、定位假體前傾角等步驟奠定基礎。王軍等[19]特別關注安裝假體之前股骨大、小轉子的復位及固定問題，因為固定良好的股骨大、小轉子對假體植入深度和前傾角的選擇有重要指導作用。羅明等[8]認為外展肌和髂腰肌功能的恢復是積極重建股骨大、小轉子的目的。聶治軍等[20]提到術中先處理股骨大、小轉子骨折，保留較大骨塊，尤其注意保護與骨塊相連的筋膜組織，復位并固定股骨大、小轉子后打入骨水泥型假體，在等待骨水泥變硬期間進一步加強骨折固定。劉潮堅等[6]同樣指出保護與骨塊相連的筋膜組織極為重要。保護骨塊相連軟組織符合張英澤等[21]提出的“順勢復位”理論，即保持對機體生理特性的順應，保護骨折端周圍軟組織。由此可見，先重建股骨大、小轉子，不管是臨時固定還是解剖重建，對加長型股骨柄精確植入都有重要參考價值，也有助于恢復關節周圍肌肉功能。同時，術中可參考股骨大、小轉子重建合理的股骨偏心距，更有利于獲得良好的髖關節功能。
1.2 優先植入加長型股骨柄
1.2.1 優先植入骨水泥型假體
馮暘等[22]指出可利用骨水泥黏合作用使骨塊穩定，同時骨水泥型假體能使應力分散。李強等[23]的研究中先植入骨水泥型加長型股骨柄，然后以此為“支柱”進行骨折復位與固定。和堯虎[24]提出關節復位之前，已植入的骨水泥型假體可作為骨折復位的支撐。李宏偉等[25]為了預防骨折斷端遭受骨水泥干擾，采用延緩 30 s 注入骨水泥的方法。上述研究優先植入骨水泥型假體主要有兩方面作用，一是已經植入的假體能起“支點”作用，為骨折復位建立一個“模板”，從而使股骨大、小轉子骨折復位固定簡單化；二是利用骨水泥黏合性穩定骨塊，如出現大面積骨缺損時方便及時重建。但骨水泥會干擾骨折愈合的問題值得關注和進一步探討。
1.2.2 優先植入生物型假體
另一部分學者選擇使用生物型加長型股骨柄。鄧煜等[4]通過暴露骨折端，保留股骨大、小轉子及股骨距 3 處重要骨塊，先行擴髓，再植入生物型加長型股骨柄，最后重建股骨近端骨性部分。鄭世雄等[26]手術時暫不處理骨折，先植入生物型加長型股骨柄，測試關節穩定性恢復后再行骨折復位。郭得辛等[27]選擇先植入生物型加長型股骨柄，后進行股骨大、小轉子解剖復位。李宏偉等[25]手術中先植入合適股骨柄試模后，即進行骨折復位和固定。上述研究中，先植入的生物型股骨柄中遠端與股骨干髓腔緊密接觸，從而實現早期初始穩定；然后股骨近端骨折復位和固定，從而滿足假體中遠期穩定和髖關節早期功能鍛煉需求。
2 股骨近端重建材料
2.1 關節假體類型
目前用于股骨轉子間骨折的加長型股骨柄主要包括以下類型：帶股骨距、組配式、骨水泥型和生物型。帶股骨距的加長型股骨柄能發揮最大穩定性，適合股骨轉子間粉碎性骨折以及骨折線逆行、骨折線在轉子下等情況[11]。組配式加長型股骨柄多適用于股骨側翻修，具有長度優勢和調節靈活的特點，通過橋接股骨近端達到假體穩定，可自由調節前傾角、偏心距，使重建更加精確[28]。但是，組配部件之間的磨損需要重點考慮。Busch 等[29]提出組配部件結合部作用力集中，易出現疲勞折斷風險。對于骨水泥型加長型股骨柄，有學者提倡將其作為首選，認為骨水泥有助于填充骨與假體之間的間隙，通過與正常骨的固定，使穩定性增強，而且可將應力由假體近端傳導至遠端[30]。但骨水泥應用也存在相關并發癥，嚴重者會危害生命，需要特別關注。Donaldson 等[31]提出骨水泥植入綜合征具有典型的一過性“中毒樣”臨床表現（血壓、血氧飽和度下降，心律失常，心臟驟停等），老年以及骨質疏松患者的血管栓塞發生率更高。
生物型加長型股骨柄有 200、250 mm 兩種長度[32]。廣泛涂層的生物型加長型股骨柄具有長度優勢，其初始穩定性高于股骨干部[28]。呂欣等[33]提到生物型加長型股骨柄利用長度優勢能增加假體和骨髓腔接觸面積以及界面長度。另外假體特殊的外形使壓配更加緊密，郭得辛等[27]將生物型加長型股骨柄用于髖關節翻修，股骨柄幾何形狀和周圍凸紋可“錨定”骨質，實現可靠的壓配作用。國外學者也提到生物型加長型股骨柄優點是假體與骨接觸面積大，組織相容性好，應力傳導理想[34]。有文獻提到生物型假體置換術手術時間較骨水泥假體置換術短[35]，但后期假體松動、下沉問題不可忽視。另外，Mimura[36]的個案報道提到置換術后加長型股骨柄發生彎曲，分析該并發癥發生與股骨近端缺乏骨性支撐以及選擇的假體直徑過小（<12 mm）有關。
2.2 骨折固定材料
常用的骨折固定材料為鋼絲、克氏針及縫線。汪洋等[37]提出鋼絲不僅能固定股骨大轉子骨塊，亦將附著的臀中肌一并固定。劉潮堅等[6]及王軍等[19]應用鋼絲環扎技術固定骨塊。儲小兵等[38]報道的“雙交叉法”鋼絲固定技術能有效避免鋼絲滑動移位。鄭軍等[39]提出雖然鋼絲固定有良好的生物力學強度，但對組織的刺激會影響骨折愈合。
克氏針多用于術中骨塊復位后的臨時固定，也可與鋼絲聯合作為最終固定方式。李強等[23]采用鋼絲克氏針張力帶固定股骨大、小轉子骨塊。莊衛平等[3]應用克氏針聯合鋼絲固定股骨大、小轉子，但要特別注意避免固定材料與假體接觸，杜絕電解反應發生。
另有學者選擇高強度縫線固定骨塊。謝慶云等[14]指出愛惜邦優質聚酯纖維縫線對組織穿透力較大，但組織反應較小，可在體內表現較高強度。鄭軍等[39]提出愛惜邦縫線固定比鋼絲固定更有助于骨折愈合。也有將以上材料聯合使用的報道，如鄧煜等[4]分別采用克氏針+鋼絲重建、鋼絲+不可吸收縫線固定骨塊。
2.3 其他材料
還有學者用特殊材料固定骨塊，亦取得滿意效果。孟祥德等[40]報道 SuperCableTM、Iso-ElasticTM 環扎系統，編織狀的環扎線纜以及金屬鎖扣是其主要組成部分。李宏偉等[25]應用鈦纜固定股骨大、小轉子骨塊。姜旭等[28]提出對于股骨大轉子處骨不連應用鋼纜鋼板系統固定，雖然個別患者存在軟組織刺激和髖外展乏力的不良反應，但整體效果滿意。
3 重建后相關問題
3.1 術后并發癥
加長型股骨柄半髖關節置換術后相關并發癥包括再骨折、骨折不愈合、關節脫位、骨水泥中毒反應等。鄧煜等[4]報道 25 例克氏針聯合鋼絲重建患者中，4 例出現固定松動問題。冷華偉等[5]指出在半髖關節置換術中，擴髓步驟容易導致原轉子間骨折加重，而且轉子下部骨折風險亦較大。袁洋等[10]應用骨水泥型加長型股骨柄治療 46 例股骨轉子間骨折患者，2 年隨訪結果顯示 5 例出現骨折不愈合。羅茗等[32]觀察了 13 例接受加長型股骨柄半髖關節置換術治療的股骨轉子間骨折患者，1 例出現關節脫位。羅明等[8]比較了骨水泥型和生物型加長型股骨柄半髖關節置換術治療高齡不穩定股骨轉子間骨折患者療效，結果 44 例骨水泥組患者中 3 例出現骨水泥中毒反應。曹治東等[41]報道 50 例骨水泥型加長型股骨柄治療的股骨轉子間骨折患者中，1 例因骨水泥中毒反應死亡。李宏偉等[25]報道骨水泥組患者出現 3 例骨水泥中毒反應、2 例死亡。
3.2 術后評分
選擇不同類型假體行半髖關節置換術后，髖關節 Harris 評分也存在差異。羅明等[8]研究提示術后 1、3 個月骨水泥型加長型股骨柄置換患者 Harris 評分高于生物型加長型股骨柄置換患者，術后 12 個月隨訪時兩組 Harris 評分無明顯差異。李宏偉等[25]報道半髖關節置換術后 12 個月，骨水泥組和生物組患者 Harris 評分無明顯差異。郭得辛等[27]研究發現半髖關節置換術后僅 12 d 時生物組患者 Harris 評分低于骨水泥組，其他時間點均無明顯差異。莊衛平等[3]對生物型加長型股骨柄置換患者進行 10～24 個月隨訪，發現 Harris 評分優良率高達 93.75%。呂欣等[33]對生物型加長型股骨柄置換患者進行了長達 1～5 年隨訪，Harris 評分優良率達 88.70%。
4 總結
隨著關節置換技術及關節材料學的進步，依靠股骨遠端固定的加長型股骨柄半髖關節置換術用于股骨轉子間骨折的報道逐年增多，目前該手術能否作為臨床常規方法仍需討論。加長型股骨柄半髖關節置換術治療股骨轉子間骨折的特殊性在于股骨近端重建順序存在差異。優先重建骨折，兼顧股骨大、小轉子，有助于截骨、擴髓、重建股骨偏心距，以及平衡雙下肢長度，但會增加手術時間。優先植入假體，取得假體初始穩定，為骨折復位提供模板和支撐，有利于骨折固定以及軟組織平衡，相對縮短手術時間，但假體的偏心距重建缺少骨性參考標志，容易出現假體植入深度不合適，從而造成關節不穩定，術后雙下肢不等長。兩種方法各有利弊，需要根據術者的技術和經驗、骨折類型、患者身體狀況綜合分析并選擇。同時，術者可以邀請患者家屬共同討論，重建材料及術后相關問題是溝通的重點。加長型股骨柄半髖關節置換術治療股骨轉子間骨折時，雖然假體牢固與否的主要決定因素是股骨遠端，但是股骨近端精細化重建仍需重視，因為這是降低手術風險、提高假體生存率、促進關節功能恢復的重要條件。
作者貢獻：趙忠全負責綜述構思及設計、文章撰寫；陳杰超、劉磊、魏巍負責資料收集；李學福、王光忠負責觀點形成。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
股骨轉子間骨折又稱股骨粗隆間骨折，常見于骨質疏松的高齡人群。近年來，半髖關節置換術逐漸用于治療股骨轉子間骨折，G??er 等[1]表示隨著假體設計的進步，半髖關節置換術已成為治療老年股骨轉子間骨折的一種重要手段。在這種應用關節外科思維治療創傷骨科疾病的方法中，需要關注股骨近端的重建。Baba 等[2]指出人工關節置換治療股骨轉子間骨折時，為了術后關節功能的恢復、獲得更高的假體生存率，應注意股骨近端骨塊良好復位和可靠固定。莊衛平等[3]提出半髖關節置換術治療股骨轉子間骨折時應選擇加長型股骨柄。鄧煜等[4]指出老年不穩定型股骨轉子間骨折選擇加長型股骨柄置換時，需要重視股骨近端的重建，但是目前對于重建方法尚無統一標準。本文通過回顧應用加長型股骨柄行半髖關節置換術治療股骨轉子間骨折的相關文獻，對股骨近端重建順序、骨折固定材料及重建后相關問題進行總結分析，以期提高半髖關節置換術治療股骨轉子間骨折的療效。
1 股骨近端重建順序的選擇
股骨轉子間骨折時股骨近端骨折可累及股骨小轉子、股骨距、股骨大轉子，半髖關節置換術中是先行股骨近端骨折復位，還是先植入關節假體，目前臨床尚存在爭議。
1.1 優先復位股骨近端骨折
1.1.1 股骨小轉子和股骨距重建優先
有學者在采用加長型股骨柄行半髖關節置換術治療股骨轉子間骨折時，首選重建股骨小轉子和股骨距。冷華偉等[5]提出術中先復位股骨小轉子骨塊，然后植入股骨假體，最后復位股骨大轉子骨塊。劉潮堅等[6]認為重建股骨小轉子對于指導擴髓非常重要。陳劍虹等[7]認為首先復位固定明顯移位的股骨小轉子意義重大，一方面作為確定股骨柄前傾角的骨性標志，另一方面保證了髂腰肌的力量和功能。羅明等[8]提到為了提高假體生存率，避免后期假體下沉，要積極重建股骨距。Chang 等[9]認為即使采用加長型股骨柄，如果股骨距部位支撐不足，股骨柄近端反而會出現“懸臂效應”，嚴重時可引起該水平假體應力集中甚至斷裂。袁洋等[10]指出術中要先固定股骨距，如股骨距粉碎甚至缺如時，要利用骨水泥進行重建，未累及股骨距的股骨小轉子骨折可暫不處理。姚紹平等[11]在術中也選擇首先重塑股骨距，同樣選擇骨水泥作為重建材料，一些嚴重粉碎的小骨片予以切除后可用于植骨。Thakkar 等[12]在置換術中將股骨距骨塊取下，將其楔入假體內側緣和股骨內側皮質之間。
合理的手術順序對節約手術時間非常重要。以上文獻提到的“復位股骨小轉子-植入假體-復位股骨大轉子”順序，術者需要結合骨折具體情況和自身經驗進行選擇。在重建股骨小轉子和股骨距時，采用“楔入式”重建可以進一步增加穩定性，是值得借鑒的方法。股骨小轉子和股骨距優先重建的意義：① 有利于術中把握假體植入位置。股骨小轉子和股骨距重建后，可明確擴髓方向和設定假體柄前傾角。② 有利于增強假體內側支撐。股骨小轉子和股骨距主要對抗扭曲和內翻應力，若不予以優先重建，假體外側張應力劇增，嚴重者會影響假體生存率。③ 有利于患者髂腰肌功能恢復。
1.1.2 股骨大轉子重建優先
有學者認為股骨大轉子重建應安排在假體植入之前。盧曉等[13]提出術中應特別保護位于股骨大轉子尖端的臀中肌附著點，同時股骨大轉子頂點為股骨頭假體中心提供了重要參照。謝慶云等[14]指出要保證髖關節穩定性需要特別保護以股骨大轉子為中心的外側袖套結構完整性，復位后的股骨大轉子可用于指導術中假體植入深度。武建超等[15]提出為了避免股骨轉子間骨折固定失敗，其關鍵環節是保護股骨外側壁完整性。賀洪輝等[16]提到股骨大轉子外側壁保持完整非常重要，尤其是保護外側壁軟組織的血供。李振偉等[17]研究提到，先確定臀中肌止點、股外側肌起點，兩點連線即是截骨線，截斷的是股骨大轉子外側部分，保留厚度約 1.5 cm，之后再進行螺釘固定，始終注意保持外側結構的連續性。
股骨大轉子優先重建的意義：① 重建股骨大轉子有助于恢復髖外展肌力以及患者術后髖外展功能鍛煉。② 患側股骨偏心距的重建需要參考股骨大轉子頂點。我們術中多以股骨大轉子頂點與股骨頭中心的距離反映股骨偏心距大小，具有操作簡單、結果可靠的優點。③ 股骨大轉子重建對術中股骨開髓點的確定有重要作用，找到正確的開髓點才能避免假體偏離髓腔中軸線。④ 股骨大轉子重建是恢復髖部外側結構穩定的基礎，也可為股骨偏心距的重建提供參考。
1.1.3 股骨大、小轉子同時重建
一些學者認為，首先復位固定股骨大、小轉子有利于后續手術操作。高海等[18]用點狀復位鉗臨時固定骨塊至接近解剖位置，然后打入骨水泥型加長型股骨柄。姚紹平等[11]指出臨床大多選擇先解剖復位股骨大、小轉子骨塊再打入假體，因為骨塊復位可為截骨、定位假體前傾角等步驟奠定基礎。王軍等[19]特別關注安裝假體之前股骨大、小轉子的復位及固定問題，因為固定良好的股骨大、小轉子對假體植入深度和前傾角的選擇有重要指導作用。羅明等[8]認為外展肌和髂腰肌功能的恢復是積極重建股骨大、小轉子的目的。聶治軍等[20]提到術中先處理股骨大、小轉子骨折，保留較大骨塊，尤其注意保護與骨塊相連的筋膜組織，復位并固定股骨大、小轉子后打入骨水泥型假體，在等待骨水泥變硬期間進一步加強骨折固定。劉潮堅等[6]同樣指出保護與骨塊相連的筋膜組織極為重要。保護骨塊相連軟組織符合張英澤等[21]提出的“順勢復位”理論，即保持對機體生理特性的順應，保護骨折端周圍軟組織。由此可見，先重建股骨大、小轉子，不管是臨時固定還是解剖重建，對加長型股骨柄精確植入都有重要參考價值，也有助于恢復關節周圍肌肉功能。同時，術中可參考股骨大、小轉子重建合理的股骨偏心距，更有利于獲得良好的髖關節功能。
1.2 優先植入加長型股骨柄
1.2.1 優先植入骨水泥型假體
馮暘等[22]指出可利用骨水泥黏合作用使骨塊穩定，同時骨水泥型假體能使應力分散。李強等[23]的研究中先植入骨水泥型加長型股骨柄，然后以此為“支柱”進行骨折復位與固定。和堯虎[24]提出關節復位之前，已植入的骨水泥型假體可作為骨折復位的支撐。李宏偉等[25]為了預防骨折斷端遭受骨水泥干擾，采用延緩 30 s 注入骨水泥的方法。上述研究優先植入骨水泥型假體主要有兩方面作用，一是已經植入的假體能起“支點”作用，為骨折復位建立一個“模板”，從而使股骨大、小轉子骨折復位固定簡單化；二是利用骨水泥黏合性穩定骨塊，如出現大面積骨缺損時方便及時重建。但骨水泥會干擾骨折愈合的問題值得關注和進一步探討。
1.2.2 優先植入生物型假體
另一部分學者選擇使用生物型加長型股骨柄。鄧煜等[4]通過暴露骨折端，保留股骨大、小轉子及股骨距 3 處重要骨塊，先行擴髓，再植入生物型加長型股骨柄，最后重建股骨近端骨性部分。鄭世雄等[26]手術時暫不處理骨折，先植入生物型加長型股骨柄，測試關節穩定性恢復后再行骨折復位。郭得辛等[27]選擇先植入生物型加長型股骨柄，后進行股骨大、小轉子解剖復位。李宏偉等[25]手術中先植入合適股骨柄試模后，即進行骨折復位和固定。上述研究中，先植入的生物型股骨柄中遠端與股骨干髓腔緊密接觸，從而實現早期初始穩定；然后股骨近端骨折復位和固定，從而滿足假體中遠期穩定和髖關節早期功能鍛煉需求。
2 股骨近端重建材料
2.1 關節假體類型
目前用于股骨轉子間骨折的加長型股骨柄主要包括以下類型：帶股骨距、組配式、骨水泥型和生物型。帶股骨距的加長型股骨柄能發揮最大穩定性，適合股骨轉子間粉碎性骨折以及骨折線逆行、骨折線在轉子下等情況[11]。組配式加長型股骨柄多適用于股骨側翻修，具有長度優勢和調節靈活的特點，通過橋接股骨近端達到假體穩定，可自由調節前傾角、偏心距，使重建更加精確[28]。但是，組配部件之間的磨損需要重點考慮。Busch 等[29]提出組配部件結合部作用力集中，易出現疲勞折斷風險。對于骨水泥型加長型股骨柄，有學者提倡將其作為首選，認為骨水泥有助于填充骨與假體之間的間隙，通過與正常骨的固定，使穩定性增強，而且可將應力由假體近端傳導至遠端[30]。但骨水泥應用也存在相關并發癥，嚴重者會危害生命，需要特別關注。Donaldson 等[31]提出骨水泥植入綜合征具有典型的一過性“中毒樣”臨床表現（血壓、血氧飽和度下降，心律失常，心臟驟停等），老年以及骨質疏松患者的血管栓塞發生率更高。
生物型加長型股骨柄有 200、250 mm 兩種長度[32]。廣泛涂層的生物型加長型股骨柄具有長度優勢，其初始穩定性高于股骨干部[28]。呂欣等[33]提到生物型加長型股骨柄利用長度優勢能增加假體和骨髓腔接觸面積以及界面長度。另外假體特殊的外形使壓配更加緊密，郭得辛等[27]將生物型加長型股骨柄用于髖關節翻修，股骨柄幾何形狀和周圍凸紋可“錨定”骨質，實現可靠的壓配作用。國外學者也提到生物型加長型股骨柄優點是假體與骨接觸面積大，組織相容性好，應力傳導理想[34]。有文獻提到生物型假體置換術手術時間較骨水泥假體置換術短[35]，但后期假體松動、下沉問題不可忽視。另外，Mimura[36]的個案報道提到置換術后加長型股骨柄發生彎曲，分析該并發癥發生與股骨近端缺乏骨性支撐以及選擇的假體直徑過小（<12 mm）有關。
2.2 骨折固定材料
常用的骨折固定材料為鋼絲、克氏針及縫線。汪洋等[37]提出鋼絲不僅能固定股骨大轉子骨塊，亦將附著的臀中肌一并固定。劉潮堅等[6]及王軍等[19]應用鋼絲環扎技術固定骨塊。儲小兵等[38]報道的“雙交叉法”鋼絲固定技術能有效避免鋼絲滑動移位。鄭軍等[39]提出雖然鋼絲固定有良好的生物力學強度，但對組織的刺激會影響骨折愈合。
克氏針多用于術中骨塊復位后的臨時固定，也可與鋼絲聯合作為最終固定方式。李強等[23]采用鋼絲克氏針張力帶固定股骨大、小轉子骨塊。莊衛平等[3]應用克氏針聯合鋼絲固定股骨大、小轉子，但要特別注意避免固定材料與假體接觸，杜絕電解反應發生。
另有學者選擇高強度縫線固定骨塊。謝慶云等[14]指出愛惜邦優質聚酯纖維縫線對組織穿透力較大，但組織反應較小，可在體內表現較高強度。鄭軍等[39]提出愛惜邦縫線固定比鋼絲固定更有助于骨折愈合。也有將以上材料聯合使用的報道，如鄧煜等[4]分別采用克氏針+鋼絲重建、鋼絲+不可吸收縫線固定骨塊。
2.3 其他材料
還有學者用特殊材料固定骨塊，亦取得滿意效果。孟祥德等[40]報道 SuperCableTM、Iso-ElasticTM 環扎系統，編織狀的環扎線纜以及金屬鎖扣是其主要組成部分。李宏偉等[25]應用鈦纜固定股骨大、小轉子骨塊。姜旭等[28]提出對于股骨大轉子處骨不連應用鋼纜鋼板系統固定，雖然個別患者存在軟組織刺激和髖外展乏力的不良反應，但整體效果滿意。
3 重建后相關問題
3.1 術后并發癥
加長型股骨柄半髖關節置換術后相關并發癥包括再骨折、骨折不愈合、關節脫位、骨水泥中毒反應等。鄧煜等[4]報道 25 例克氏針聯合鋼絲重建患者中，4 例出現固定松動問題。冷華偉等[5]指出在半髖關節置換術中，擴髓步驟容易導致原轉子間骨折加重，而且轉子下部骨折風險亦較大。袁洋等[10]應用骨水泥型加長型股骨柄治療 46 例股骨轉子間骨折患者，2 年隨訪結果顯示 5 例出現骨折不愈合。羅茗等[32]觀察了 13 例接受加長型股骨柄半髖關節置換術治療的股骨轉子間骨折患者，1 例出現關節脫位。羅明等[8]比較了骨水泥型和生物型加長型股骨柄半髖關節置換術治療高齡不穩定股骨轉子間骨折患者療效，結果 44 例骨水泥組患者中 3 例出現骨水泥中毒反應。曹治東等[41]報道 50 例骨水泥型加長型股骨柄治療的股骨轉子間骨折患者中，1 例因骨水泥中毒反應死亡。李宏偉等[25]報道骨水泥組患者出現 3 例骨水泥中毒反應、2 例死亡。
3.2 術后評分
選擇不同類型假體行半髖關節置換術后，髖關節 Harris 評分也存在差異。羅明等[8]研究提示術后 1、3 個月骨水泥型加長型股骨柄置換患者 Harris 評分高于生物型加長型股骨柄置換患者，術后 12 個月隨訪時兩組 Harris 評分無明顯差異。李宏偉等[25]報道半髖關節置換術后 12 個月，骨水泥組和生物組患者 Harris 評分無明顯差異。郭得辛等[27]研究發現半髖關節置換術后僅 12 d 時生物組患者 Harris 評分低于骨水泥組，其他時間點均無明顯差異。莊衛平等[3]對生物型加長型股骨柄置換患者進行 10～24 個月隨訪，發現 Harris 評分優良率高達 93.75%。呂欣等[33]對生物型加長型股骨柄置換患者進行了長達 1～5 年隨訪，Harris 評分優良率達 88.70%。
4 總結
隨著關節置換技術及關節材料學的進步，依靠股骨遠端固定的加長型股骨柄半髖關節置換術用于股骨轉子間骨折的報道逐年增多，目前該手術能否作為臨床常規方法仍需討論。加長型股骨柄半髖關節置換術治療股骨轉子間骨折的特殊性在于股骨近端重建順序存在差異。優先重建骨折，兼顧股骨大、小轉子，有助于截骨、擴髓、重建股骨偏心距，以及平衡雙下肢長度，但會增加手術時間。優先植入假體，取得假體初始穩定，為骨折復位提供模板和支撐，有利于骨折固定以及軟組織平衡，相對縮短手術時間，但假體的偏心距重建缺少骨性參考標志，容易出現假體植入深度不合適，從而造成關節不穩定，術后雙下肢不等長。兩種方法各有利弊，需要根據術者的技術和經驗、骨折類型、患者身體狀況綜合分析并選擇。同時，術者可以邀請患者家屬共同討論，重建材料及術后相關問題是溝通的重點。加長型股骨柄半髖關節置換術治療股骨轉子間骨折時，雖然假體牢固與否的主要決定因素是股骨遠端，但是股骨近端精細化重建仍需重視，因為這是降低手術風險、提高假體生存率、促進關節功能恢復的重要條件。
作者貢獻：趙忠全負責綜述構思及設計、文章撰寫；陳杰超、劉磊、魏巍負責資料收集；李學福、王光忠負責觀點形成。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。