引用本文： 林燕嫻, 馬曉陽, 滕利. Treacher Collins綜合征伴發上呼吸道梗阻診治的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(12): 1578-1583. doi: 10.7507/1002-1892.201903041 復制
Treacher Collins 綜合征（Treacher Collins syndrome，TCS）是一種先天性顱面發育異常，研究表明其為染色體遺傳疾病，根據突變基因分為 TCS1、TCS2 和 TCS3 3 種類型，分別由 TCOF1、POLR1D 或 POLR1C 基因突變導致[1-3]。患者主要臨床表現為瞼裂下斜、顴骨及上下頜骨發育不全、外耳道閉鎖、小耳畸形、面部不對稱、腭裂、后鼻孔狹窄或閉鎖[4]。由于患者伴有上下頜骨發育不全、舌后墜等上呼吸道組織發育異常，常出現不同程度呼吸道梗阻癥狀，導致嚴重并發癥，甚至危及生命。現對 TCS 伴發上呼吸道梗阻診治的研究進展作一綜述，為臨床提供參考。
1 TCS 與上呼吸道梗阻關系
1.1 鼻腔及鼻咽部發育
鼻腔和鼻咽、軟腭、口咽和扁桃體、舌底、會厭構成完整的上呼吸道，上述各部分的發育在鼻腔結構功能形成中起重要作用，任何結構發育異常均可能導致顱面發育異常[3]。Kurosaka[3]認為顱神經嵴細胞增殖、遷移異常會造成顱面部結構錯位發育，最終導致上呼吸道梗阻。而 TCS 作為一種神經嵴細胞增殖、遷移異常導致的顱面發育缺陷綜合征，患者常伴發上呼吸道發育異常，出現阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）癥狀。
1.2 阻塞性睡眠呼吸障礙（obstructive sleep-disordered breathing，SDB）
SDB 是一種發生于睡眠期間的上呼吸道功能障礙綜合征[5-6]，其特征是上呼吸道阻力和咽部塌陷增加，并與打鼾和/或睡眠時呼吸功增加有關。患者可出現一系列臨床癥狀，如原發性打鼾、上呼吸道阻力綜合征、阻塞性肺通氣不足和 OSAS 等[6-8]。
臨床尚無篩查 OSAS 的可靠手段，早期、及時、準確診斷顱面畸形患者伴發的 OSAS 難度較大[9]。由于評分指標主觀、多由第三者描述癥狀、癥狀程度難以量化等原因，成人通過嗜睡評分表、兒童通過 Brouillette 評分進行 OSAS 初篩不可靠[10-11]。TCS 患兒通常由父母報告具體癥狀和/或體檢發現[12]，若父母頻繁觀察到患兒睡眠時打鼾、呼吸暫停、呼吸表淺、睡眠時焦躁不安，白天精神不濟、學習效率低、生活質量低時，應警惕 OSAS 并及時就醫，以防遠期發生心、腦、肺等全身多器官損害，甚至危及生命。
2016 年 2 月，歐洲呼吸學會（ERS）提出了 OSAS 診斷標準[7]：① 阻塞性呼吸暫停低通氣指數≥2 次/h；或阻塞性呼吸暫停指數≥1 次/h，同時伴有 SDB 癥狀、扁桃體肥大、伴或不伴肥胖癥及其他易致 OSAS 的病變。② 出現 SDB 癥狀且阻塞性呼吸暫停低通氣指數≥1 次/h。符合上述其中 1 條即可診斷為 OSAS，目前多采用第 2 條診斷標準。然而，OSAS 篩查方法中病史和體格檢查敏感性低、特異性低。目前，24 h 多導睡眠圖是診斷 OSAS 的金標準[8, 13-14]，夜間血氧飽和度測定[15]、睡眠問卷調查[16]、軟喉鏡、藥物誘導睡眠時內鏡檢查[17]、上呼吸道 MRI[18]可作為診斷 OSAS 的輔助手段。
1.3 TCS 患者顱面發育異常和上呼吸道梗阻
顱面發育異常患者，如腭裂、小頜畸形、顱縫早閉和面中部發育不全，伴發 OSAS 的風險增加[19]。Moraleda-Cibrián 等[20]研究發現，87% 顱面發育異常兒童患有 OSAS。Plomp 等[21]對 TCS 患者 OSAS 發生率進行了一項列隊研究，發現 35 例 TCS 患者中 OSAS 總體發生率為 46%，其中兒童為 54%、成人為 41%。Plomp 等[10]通過睡眠時內鏡檢查發現，伴發 OSAS 的 TCS 患者上呼吸道梗阻可出現在鼻咽部到喉部這一范圍內任何部位。Biskup 等[11]發現 TCS 患者常伴有上、下頜骨發育不全，上頜骨發育不全患者常出現鼻咽間隙變窄，下頜骨發育不全患者舌根墜入口咽部，導致上呼吸道容積減小，此外還常伴有鼻中隔偏曲、氣管畸形、舌骨移位等上呼吸道軟組織異常。有研究報道，TCS 患者 OSAS 發生率為 25%～95%，明顯高于正常人群[11]。Ma 等[22]分析了 30 例 TCS 患者顱面部三維 CT，發現與正常人相比，TCS 患者上呼吸道總容積下降、上下頜長度縮短、前后顱底長度變短、上呼吸道橫徑縮短，其中舌后區是上呼吸道狹窄最嚴重處。這些顱頜面骨生長異常可導致中下面部發育不全，出現上呼吸道狹窄。
2 TCS 伴發上呼吸道梗阻的治療方法
TCS 患者可能存在后鼻孔閉鎖/狹窄、上下頜骨發育不良、舌后墜等畸形，導致不同程度上呼吸道阻塞，進而出現 OSAS，因此需要及時發現阻塞原因并盡快緩解癥狀，否則會導致嚴重后遺癥，如進食困難、發育不良、心力衰竭、腦損傷等，甚至危及生命。
目前尚無證據表明 TCS 患者伴發的 OSAS 嚴重程度會隨年齡增長而緩解[23]。甚至，TCS 患者氣管插管可能隨著年齡增加變得更困難，而上呼吸道問題亦隨年齡增加而增加[24]。雖然已有許多針對 TCS 伴發上呼吸道梗阻治療的相關研究，但目前仍缺乏可信度高、質量高的證據來指導此類患者的治療。對于輕度上呼吸道梗阻，可采用保守治療方法，如更換睡眠姿勢[25-26]、留置鼻咽管或輔助通氣治療等。對于持續或嚴重的上呼吸道阻塞，經保守治療無效或不能單純采用保守治療時，應考慮手術干預，如舌粘連、腺樣體切除、上下頜骨牽張成骨和氣管切開等。
2.1 緊急上呼吸道梗阻
2.1.1 留置鼻咽管及氣管插管
引起上呼吸道狹窄的病理解剖部位主要是鼻腔至舌骨平面上方。鼻咽管是一種柔軟導管，通過鼻腔和鼻咽部進入口咽部，延伸至會厭上方。氣管插管是經鼻或口腔、咽腔及聲門將導管插入氣管中。鼻咽管及氣管導管均可作為上呼吸道支架，防止上呼吸道塌陷。
Kushida 等[27]觀察了 67 例 OSAS 患者佩戴鼻咽管的效果，發現中、重度 OSAS 患者治療后癥狀顯著改善，而輕度 OSAS 患者無類似改善。Okuno 等[28]分析了 30 例 OSAS 患者咽部和顱面形態，并在鼻咽管治療前后評估 OSAS 程度，發現置入鼻咽管后呼吸事件指數顯著下降、血氧飽和度顯著升高，且腭咽部狹窄患者療效優于喉咽部狹窄患者。Victores 等[29]進行了一項前瞻性研究，探討腭塌陷導致的 OSAS 患者行留置鼻咽管治療效果，其中初診時表現為多處上呼吸道梗阻的患者，留置鼻咽管后 74% 患者癥狀部分改善、35% 上呼吸道塌陷完全緩解，其中側壁、會厭、舌根塌陷減少；但腭咽部不完全塌陷或輕度 OSAS 患者留置鼻咽管后，上呼吸道形態無明顯改變。
上述研究提示留置鼻咽管治療適合中重度、腭咽部狹窄 TCS 患者。此外，當發生緊急、嚴重呼吸窘迫時，亦需立即置入鼻咽管或行氣管插管以開放呼吸道，維持呼吸通暢。但 TCS 患者氣管插管困難，據報道超過 50% TCS 患者需要多次插管并嘗試多種插管方式，才能緩解上呼吸道梗阻癥狀[30]。Fuentes 等[31]報道，TCS 患者無法行喉鏡下插管或直接經鼻/口行光纖插管時，可選擇經喉罩呼吸道光纖插管方法。留置鼻咽管或氣管導管可緩解上呼吸道梗阻程度，但要求經常抽吸或更換導管，以保持上呼吸道通暢。此外，留置鼻咽管和氣管插管的長期安全性和有效性仍需更多研究。
2.1.2 氣管切開術
氣管切開術曾被認為是治療嚴重上呼吸道梗阻的一線方法，但存在氣胸、縱隔氣腫、導管意外脫出、導管阻塞、出血、感染、導管護理困難、氣管狹窄、言語及吞咽障礙等多種并發癥，且長期護理需要消耗大量人力及高額醫療費用。研究發現，顱面發育異常患者因上呼吸道梗阻行氣管切開術的概率約 20%[30]。Fray 等[32]發現行氣管切開的 196 例患者（平均年齡 4.2 歲）術后呼吸暫停/低通氣指數下降 97%。Rizzi 等[33]認為顱面部解剖異常及神經肌肉發育異常是引起 OSAS 的主要因素，氣管切開術是治療難治性 OSAS 合并嚴重低氧血癥最有效方法。Bohm 等[30]認為顱面畸形患者行氣管切開后，插管時間一般較長，平均達 6.7 年。
2.1.3 持續正壓通氣治療
持續正壓通氣治療是大多數伴發 OSAS 的成年患者和經手術治療無效的伴發 OSAS 患兒的一線治療方法，該方法是使用空氣壓縮機通過鼻罩輸送加壓空氣，形成上呼吸道支架，防止上呼吸道阻塞，是治療 OSAS 最有效方法之一，可改善上呼吸道梗阻癥狀[29, 34]。據報道，20%TCS 患者伴發 OSAS，其中 50% 患者需要采用持續正壓通氣治療[35]。Perriol 等[36]認為對兒童而言，持續正壓通氣治療最佳適應證是腺樣體切除術后殘留的 OSAS 和/或肥胖引起的持續性 OSAS。在顱面發育異常患者中使用持續正壓通氣治療仍存在困難，如患有中面部發育不全及眼球突出的患者，難以維持通氣面罩的密封狀態[30]。目前仍需要進行更多的研究，以了解哪些患者能從持續正壓通氣治療獲益最多，以及安全使用的時限。
2.2 持續、嚴重上呼吸道梗阻
TCS 是一種罕見的第 1、2 腮弓軟硬組織發育不良導致的遺傳疾病，可發生上呼吸道梗阻癥狀，因此需要早期手術干預。早期手術旨在維持呼吸道通暢[23]，臨床可采用腺樣體切除術、上下頜骨牽張成骨、唇舌粘連術等術式來確保患者的呼吸功能。
2.2.1 腺樣體切除術
腺樣體切除術是治療兒童 OSAS 的主要術式，術后約 80% 患兒 OSAS 癥狀得到緩解[33]。一項多中心隨機對照研究證實，早期行腺樣體切除術的 OSAS 患兒，其體質量增長速度及體質量指數均較未行干預患兒增加，且術后生活質量、日間嗜睡得到明顯改善[37]。Cassano 等[38]將 28 例重度 OSAS 伴腺樣體肥大患兒的生長發育速度、免疫功能及營養情況與正常兒童進行比較，發現 OSAS 患兒雖未表現出明顯生長遲緩，但生長速度減慢；而腺樣體切除術后，患兒食物攝入量不變，但生長發育迅速增快，并且未降低免疫系統功能。有研究表明，腺樣體切除術治療包括腭裂、唐氏綜合征、軟骨發育不全和顱縫早閉的多種顱頜面疾病患兒有一定療效。但值得注意的是，對于顱面發育異常的 OSAS 患兒，腺樣體切除術療效有限，可能需要更積極的手術方案，如上下頜骨牽張成骨術、氣管切開術等[33]。
2.2.2 上、下頜骨牽張成骨術
TCS 患者常伴有上、下頜后縮畸形，上頜骨發育不全導致鼻咽間隙變窄，下頜骨發育不全導致舌后移進入口咽部，使上呼吸道容積減少[11]。據報道，重度 TCS 患者存在上、下頜骨復合體向順時針方向旋轉，臨床表現為前牙開，下頜平面角大，前臉長及因下頜后縮畸形和壓迫所致的上呼吸道梗阻[23, 39] 。TCS 患者面部軟硬組織發育異常程度不一，可同時出現多個部位上呼吸道梗阻，23%～41% 患者需依賴氣管切開術維持呼吸通暢[11]。TCS 顱面外科重建目的包括擴大上呼吸道、維持通暢的呼吸功能、改善面部外觀。上、下頜骨牽張成骨術被推薦用于糾正上、下頜骨后縮導致的骨骼畸形及解決伴發的上呼吸道梗阻問題[40]。
① 上頜骨牽張成骨術或擴弓治療：上頜骨牽張成骨術即將 TCS 患者后縮的上頜骨向前遷移，增加鼻咽部呼吸道容積，緩解梗阻癥狀，但上頜骨 LeFort 截骨牽張術報道很少[19]。Ming 等[41]進行了系統回顧和薈萃分析，評估上頜骨牽引器械改善上頜后縮畸形患者咽部呼吸道容積的療效。結果顯示在上頜后縮的骨骼 Ⅲ 類患者中，上頜骨牽引器械可增加腭后和鼻咽部呼吸道容積，提示牽引術通過擴大呼吸道空間，有可能降低上頜骨后縮畸形患者 OSAS 的風險。Stefanovi?等[42]比較了上頜骨、下頜骨牽張成骨術療效，發現兩種術式均能增加患者鼻咽部、口咽部呼吸道容積，并緩解口咽部梗阻。此外，上頜骨擴弓是治療上頜骨橫向發育不良的常用技術。研究發現[43]，上頜骨擴弓治療后患者鼻和腭骨橫向尺寸增加，鼻底和鼻腔擴大，可能會改善鼻通氣功能。Kavand 等[44]亦發現，上頜骨擴弓治療可增加鼻腔和鼻咽部呼吸道容積、擴大上頜骨寬度。
② 下頜骨牽張成骨術：下頜骨發育不全患者出現上呼吸道梗阻時，其治療目的是將舌前移、減輕咽部梗阻。下頜骨牽張成骨術即通過將后縮的下頜骨向前推進、增加舌后呼吸道容積，緩解上呼吸道梗阻癥狀。Tahiri 等[45]將 PubMed 數據庫檢索的 74 篇文獻中的 711 例顱面發育不良致上呼吸道梗阻患者納入研究分析，發現下頜骨牽張成骨術后 89.3% 患者呼吸困難癥狀得到緩解；治療成功評判標準為氣管切開后可順利拔管、避免行氣管切開術或持續的呼吸道正壓通氣治療、OSAS 癥狀減輕或顯著改善。Dalla 等[46]研究發現下頜骨牽張成骨術對上呼吸道容積影響顯著，呼吸道面積可擴大 29%～82%（平均 59%），容積增大 29%～108%（平均 73%）。Breik 等[47]認為下頜骨牽張成骨術可讓 97% 上呼吸道梗阻患者避免行氣管切開術，84.2% 已行氣管切開術患者能順利脫管。此外，還有大量研究提示下頜骨牽張成骨術可有效治療小頜型上呼吸道梗阻。
但 Ali-Khan 等[48]對近 20 年于該院行雙側下頜骨牽張成骨術的 63 例 TCS 患者進行回顧分析，發現下頜骨牽張成骨術治療上呼吸道梗阻成功率僅為 21%，遠低于同是伴有下頜后縮畸形的 Pierre Robin 序列征患者（84%～100%[45, 47, 49-50]），分析原因可能是 TCS 患者上呼吸道解剖變異更嚴重，上呼吸道梗阻成因更復雜。
③ 上、下頜骨同時牽張成骨術：Garg 等[51]認為除了氣管切開術以外，同時行上、下頜骨牽張成骨術是治療嚴重 OSAS 的有效方法。Hopper 等[23]及 Nguyen 等[39]研究發現，逆時針顱面牽張成骨，即上頜骨 LeFortⅡ 型牽張成骨、下頜骨牽張成骨，聯合上、下頜骨復合體逆時針旋轉，可明顯緩解 TCS 患者 OSAS 癥狀，有利于患者早日脫離輔助通氣治療、糾正咬合關系。Parsi 等[52]對比單純及同時行上、下頜骨牽張成骨術患者上呼吸道容積變化程度，發現同時行牽張成骨術較單獨手術效果更好。
2.2.3 唇舌粘連術
唇舌粘連術是一種將舌固定在下唇黏膜和肌肉上，以糾正舌后墜或舌部其他異常導致的上呼吸道梗阻術式。Krishna 等[53]報道將伴發 OSAS 患者的舌與下唇黏膜縫合 1 年后分離，患者上呼吸道梗阻癥狀緩解；該術式具有手術重復性高、手術并發癥少的優點。Camacho 等[54]研究發現，OSAS 患兒經舌部手術治療，可改善呼吸暫停低通氣并提高氧飽和度。與下頜骨牽張成骨術不同，該術式不糾正任何骨骼畸形，目前多用于治療 Pierre Robin 序列征患者，尚無用于 OSAS 患者的大樣本研究，也沒有用于 TCS 患者的報道，有待進一步臨床研究。
3 總結與展望
TCS 患者常伴有不同程度上呼吸道梗阻癥狀，根據梗阻程度可采取相應的治療方法。雖然已有大量 TCS 伴發上呼吸道梗阻治療的相關研究，但由于 TCS 發病率低，目前仍缺乏可信度高、質量高的研究證據指導臨床治療。未來仍需要進行大樣本前瞻性研究，為 TCS 伴發上呼吸道梗阻的治療及預防提供新思路。
作者貢獻：林燕嫻負責綜述設計、資料收集、文章撰寫，馬曉陽、滕利進行綜述構思及觀點形成。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點及其報道。
Treacher Collins 綜合征（Treacher Collins syndrome，TCS）是一種先天性顱面發育異常，研究表明其為染色體遺傳疾病，根據突變基因分為 TCS1、TCS2 和 TCS3 3 種類型，分別由 TCOF1、POLR1D 或 POLR1C 基因突變導致[1-3]。患者主要臨床表現為瞼裂下斜、顴骨及上下頜骨發育不全、外耳道閉鎖、小耳畸形、面部不對稱、腭裂、后鼻孔狹窄或閉鎖[4]。由于患者伴有上下頜骨發育不全、舌后墜等上呼吸道組織發育異常，常出現不同程度呼吸道梗阻癥狀，導致嚴重并發癥，甚至危及生命。現對 TCS 伴發上呼吸道梗阻診治的研究進展作一綜述，為臨床提供參考。
1 TCS 與上呼吸道梗阻關系
1.1 鼻腔及鼻咽部發育
鼻腔和鼻咽、軟腭、口咽和扁桃體、舌底、會厭構成完整的上呼吸道，上述各部分的發育在鼻腔結構功能形成中起重要作用，任何結構發育異常均可能導致顱面發育異常[3]。Kurosaka[3]認為顱神經嵴細胞增殖、遷移異常會造成顱面部結構錯位發育，最終導致上呼吸道梗阻。而 TCS 作為一種神經嵴細胞增殖、遷移異常導致的顱面發育缺陷綜合征，患者常伴發上呼吸道發育異常，出現阻塞性睡眠呼吸暫停綜合征（obstructive sleep apnea syndrome，OSAS）癥狀。
1.2 阻塞性睡眠呼吸障礙（obstructive sleep-disordered breathing，SDB）
SDB 是一種發生于睡眠期間的上呼吸道功能障礙綜合征[5-6]，其特征是上呼吸道阻力和咽部塌陷增加，并與打鼾和/或睡眠時呼吸功增加有關。患者可出現一系列臨床癥狀，如原發性打鼾、上呼吸道阻力綜合征、阻塞性肺通氣不足和 OSAS 等[6-8]。
臨床尚無篩查 OSAS 的可靠手段，早期、及時、準確診斷顱面畸形患者伴發的 OSAS 難度較大[9]。由于評分指標主觀、多由第三者描述癥狀、癥狀程度難以量化等原因，成人通過嗜睡評分表、兒童通過 Brouillette 評分進行 OSAS 初篩不可靠[10-11]。TCS 患兒通常由父母報告具體癥狀和/或體檢發現[12]，若父母頻繁觀察到患兒睡眠時打鼾、呼吸暫停、呼吸表淺、睡眠時焦躁不安，白天精神不濟、學習效率低、生活質量低時，應警惕 OSAS 并及時就醫，以防遠期發生心、腦、肺等全身多器官損害，甚至危及生命。
2016 年 2 月，歐洲呼吸學會（ERS）提出了 OSAS 診斷標準[7]：① 阻塞性呼吸暫停低通氣指數≥2 次/h；或阻塞性呼吸暫停指數≥1 次/h，同時伴有 SDB 癥狀、扁桃體肥大、伴或不伴肥胖癥及其他易致 OSAS 的病變。② 出現 SDB 癥狀且阻塞性呼吸暫停低通氣指數≥1 次/h。符合上述其中 1 條即可診斷為 OSAS，目前多采用第 2 條診斷標準。然而，OSAS 篩查方法中病史和體格檢查敏感性低、特異性低。目前，24 h 多導睡眠圖是診斷 OSAS 的金標準[8, 13-14]，夜間血氧飽和度測定[15]、睡眠問卷調查[16]、軟喉鏡、藥物誘導睡眠時內鏡檢查[17]、上呼吸道 MRI[18]可作為診斷 OSAS 的輔助手段。
1.3 TCS 患者顱面發育異常和上呼吸道梗阻
顱面發育異常患者，如腭裂、小頜畸形、顱縫早閉和面中部發育不全，伴發 OSAS 的風險增加[19]。Moraleda-Cibrián 等[20]研究發現，87% 顱面發育異常兒童患有 OSAS。Plomp 等[21]對 TCS 患者 OSAS 發生率進行了一項列隊研究，發現 35 例 TCS 患者中 OSAS 總體發生率為 46%，其中兒童為 54%、成人為 41%。Plomp 等[10]通過睡眠時內鏡檢查發現，伴發 OSAS 的 TCS 患者上呼吸道梗阻可出現在鼻咽部到喉部這一范圍內任何部位。Biskup 等[11]發現 TCS 患者常伴有上、下頜骨發育不全，上頜骨發育不全患者常出現鼻咽間隙變窄，下頜骨發育不全患者舌根墜入口咽部，導致上呼吸道容積減小，此外還常伴有鼻中隔偏曲、氣管畸形、舌骨移位等上呼吸道軟組織異常。有研究報道，TCS 患者 OSAS 發生率為 25%～95%，明顯高于正常人群[11]。Ma 等[22]分析了 30 例 TCS 患者顱面部三維 CT，發現與正常人相比，TCS 患者上呼吸道總容積下降、上下頜長度縮短、前后顱底長度變短、上呼吸道橫徑縮短，其中舌后區是上呼吸道狹窄最嚴重處。這些顱頜面骨生長異常可導致中下面部發育不全，出現上呼吸道狹窄。
2 TCS 伴發上呼吸道梗阻的治療方法
TCS 患者可能存在后鼻孔閉鎖/狹窄、上下頜骨發育不良、舌后墜等畸形，導致不同程度上呼吸道阻塞，進而出現 OSAS，因此需要及時發現阻塞原因并盡快緩解癥狀，否則會導致嚴重后遺癥，如進食困難、發育不良、心力衰竭、腦損傷等，甚至危及生命。
目前尚無證據表明 TCS 患者伴發的 OSAS 嚴重程度會隨年齡增長而緩解[23]。甚至，TCS 患者氣管插管可能隨著年齡增加變得更困難，而上呼吸道問題亦隨年齡增加而增加[24]。雖然已有許多針對 TCS 伴發上呼吸道梗阻治療的相關研究，但目前仍缺乏可信度高、質量高的證據來指導此類患者的治療。對于輕度上呼吸道梗阻，可采用保守治療方法，如更換睡眠姿勢[25-26]、留置鼻咽管或輔助通氣治療等。對于持續或嚴重的上呼吸道阻塞，經保守治療無效或不能單純采用保守治療時，應考慮手術干預，如舌粘連、腺樣體切除、上下頜骨牽張成骨和氣管切開等。
2.1 緊急上呼吸道梗阻
2.1.1 留置鼻咽管及氣管插管
引起上呼吸道狹窄的病理解剖部位主要是鼻腔至舌骨平面上方。鼻咽管是一種柔軟導管，通過鼻腔和鼻咽部進入口咽部，延伸至會厭上方。氣管插管是經鼻或口腔、咽腔及聲門將導管插入氣管中。鼻咽管及氣管導管均可作為上呼吸道支架，防止上呼吸道塌陷。
Kushida 等[27]觀察了 67 例 OSAS 患者佩戴鼻咽管的效果，發現中、重度 OSAS 患者治療后癥狀顯著改善，而輕度 OSAS 患者無類似改善。Okuno 等[28]分析了 30 例 OSAS 患者咽部和顱面形態，并在鼻咽管治療前后評估 OSAS 程度，發現置入鼻咽管后呼吸事件指數顯著下降、血氧飽和度顯著升高，且腭咽部狹窄患者療效優于喉咽部狹窄患者。Victores 等[29]進行了一項前瞻性研究，探討腭塌陷導致的 OSAS 患者行留置鼻咽管治療效果，其中初診時表現為多處上呼吸道梗阻的患者，留置鼻咽管后 74% 患者癥狀部分改善、35% 上呼吸道塌陷完全緩解，其中側壁、會厭、舌根塌陷減少；但腭咽部不完全塌陷或輕度 OSAS 患者留置鼻咽管后，上呼吸道形態無明顯改變。
上述研究提示留置鼻咽管治療適合中重度、腭咽部狹窄 TCS 患者。此外，當發生緊急、嚴重呼吸窘迫時，亦需立即置入鼻咽管或行氣管插管以開放呼吸道，維持呼吸通暢。但 TCS 患者氣管插管困難，據報道超過 50% TCS 患者需要多次插管并嘗試多種插管方式，才能緩解上呼吸道梗阻癥狀[30]。Fuentes 等[31]報道，TCS 患者無法行喉鏡下插管或直接經鼻/口行光纖插管時，可選擇經喉罩呼吸道光纖插管方法。留置鼻咽管或氣管導管可緩解上呼吸道梗阻程度，但要求經常抽吸或更換導管，以保持上呼吸道通暢。此外，留置鼻咽管和氣管插管的長期安全性和有效性仍需更多研究。
2.1.2 氣管切開術
氣管切開術曾被認為是治療嚴重上呼吸道梗阻的一線方法，但存在氣胸、縱隔氣腫、導管意外脫出、導管阻塞、出血、感染、導管護理困難、氣管狹窄、言語及吞咽障礙等多種并發癥，且長期護理需要消耗大量人力及高額醫療費用。研究發現，顱面發育異常患者因上呼吸道梗阻行氣管切開術的概率約 20%[30]。Fray 等[32]發現行氣管切開的 196 例患者（平均年齡 4.2 歲）術后呼吸暫停/低通氣指數下降 97%。Rizzi 等[33]認為顱面部解剖異常及神經肌肉發育異常是引起 OSAS 的主要因素，氣管切開術是治療難治性 OSAS 合并嚴重低氧血癥最有效方法。Bohm 等[30]認為顱面畸形患者行氣管切開后，插管時間一般較長，平均達 6.7 年。
2.1.3 持續正壓通氣治療
持續正壓通氣治療是大多數伴發 OSAS 的成年患者和經手術治療無效的伴發 OSAS 患兒的一線治療方法，該方法是使用空氣壓縮機通過鼻罩輸送加壓空氣，形成上呼吸道支架，防止上呼吸道阻塞，是治療 OSAS 最有效方法之一，可改善上呼吸道梗阻癥狀[29, 34]。據報道，20%TCS 患者伴發 OSAS，其中 50% 患者需要采用持續正壓通氣治療[35]。Perriol 等[36]認為對兒童而言，持續正壓通氣治療最佳適應證是腺樣體切除術后殘留的 OSAS 和/或肥胖引起的持續性 OSAS。在顱面發育異常患者中使用持續正壓通氣治療仍存在困難，如患有中面部發育不全及眼球突出的患者，難以維持通氣面罩的密封狀態[30]。目前仍需要進行更多的研究，以了解哪些患者能從持續正壓通氣治療獲益最多，以及安全使用的時限。
2.2 持續、嚴重上呼吸道梗阻
TCS 是一種罕見的第 1、2 腮弓軟硬組織發育不良導致的遺傳疾病，可發生上呼吸道梗阻癥狀，因此需要早期手術干預。早期手術旨在維持呼吸道通暢[23]，臨床可采用腺樣體切除術、上下頜骨牽張成骨、唇舌粘連術等術式來確保患者的呼吸功能。
2.2.1 腺樣體切除術
腺樣體切除術是治療兒童 OSAS 的主要術式，術后約 80% 患兒 OSAS 癥狀得到緩解[33]。一項多中心隨機對照研究證實，早期行腺樣體切除術的 OSAS 患兒，其體質量增長速度及體質量指數均較未行干預患兒增加，且術后生活質量、日間嗜睡得到明顯改善[37]。Cassano 等[38]將 28 例重度 OSAS 伴腺樣體肥大患兒的生長發育速度、免疫功能及營養情況與正常兒童進行比較，發現 OSAS 患兒雖未表現出明顯生長遲緩，但生長速度減慢；而腺樣體切除術后，患兒食物攝入量不變，但生長發育迅速增快，并且未降低免疫系統功能。有研究表明，腺樣體切除術治療包括腭裂、唐氏綜合征、軟骨發育不全和顱縫早閉的多種顱頜面疾病患兒有一定療效。但值得注意的是，對于顱面發育異常的 OSAS 患兒，腺樣體切除術療效有限，可能需要更積極的手術方案，如上下頜骨牽張成骨術、氣管切開術等[33]。
2.2.2 上、下頜骨牽張成骨術
TCS 患者常伴有上、下頜后縮畸形，上頜骨發育不全導致鼻咽間隙變窄，下頜骨發育不全導致舌后移進入口咽部，使上呼吸道容積減少[11]。據報道，重度 TCS 患者存在上、下頜骨復合體向順時針方向旋轉，臨床表現為前牙開，下頜平面角大，前臉長及因下頜后縮畸形和壓迫所致的上呼吸道梗阻[23, 39] 。TCS 患者面部軟硬組織發育異常程度不一，可同時出現多個部位上呼吸道梗阻，23%～41% 患者需依賴氣管切開術維持呼吸通暢[11]。TCS 顱面外科重建目的包括擴大上呼吸道、維持通暢的呼吸功能、改善面部外觀。上、下頜骨牽張成骨術被推薦用于糾正上、下頜骨后縮導致的骨骼畸形及解決伴發的上呼吸道梗阻問題[40]。
① 上頜骨牽張成骨術或擴弓治療：上頜骨牽張成骨術即將 TCS 患者后縮的上頜骨向前遷移，增加鼻咽部呼吸道容積，緩解梗阻癥狀，但上頜骨 LeFort 截骨牽張術報道很少[19]。Ming 等[41]進行了系統回顧和薈萃分析，評估上頜骨牽引器械改善上頜后縮畸形患者咽部呼吸道容積的療效。結果顯示在上頜后縮的骨骼 Ⅲ 類患者中，上頜骨牽引器械可增加腭后和鼻咽部呼吸道容積，提示牽引術通過擴大呼吸道空間，有可能降低上頜骨后縮畸形患者 OSAS 的風險。Stefanovi?等[42]比較了上頜骨、下頜骨牽張成骨術療效，發現兩種術式均能增加患者鼻咽部、口咽部呼吸道容積，并緩解口咽部梗阻。此外，上頜骨擴弓是治療上頜骨橫向發育不良的常用技術。研究發現[43]，上頜骨擴弓治療后患者鼻和腭骨橫向尺寸增加，鼻底和鼻腔擴大，可能會改善鼻通氣功能。Kavand 等[44]亦發現，上頜骨擴弓治療可增加鼻腔和鼻咽部呼吸道容積、擴大上頜骨寬度。
② 下頜骨牽張成骨術：下頜骨發育不全患者出現上呼吸道梗阻時，其治療目的是將舌前移、減輕咽部梗阻。下頜骨牽張成骨術即通過將后縮的下頜骨向前推進、增加舌后呼吸道容積，緩解上呼吸道梗阻癥狀。Tahiri 等[45]將 PubMed 數據庫檢索的 74 篇文獻中的 711 例顱面發育不良致上呼吸道梗阻患者納入研究分析，發現下頜骨牽張成骨術后 89.3% 患者呼吸困難癥狀得到緩解；治療成功評判標準為氣管切開后可順利拔管、避免行氣管切開術或持續的呼吸道正壓通氣治療、OSAS 癥狀減輕或顯著改善。Dalla 等[46]研究發現下頜骨牽張成骨術對上呼吸道容積影響顯著，呼吸道面積可擴大 29%～82%（平均 59%），容積增大 29%～108%（平均 73%）。Breik 等[47]認為下頜骨牽張成骨術可讓 97% 上呼吸道梗阻患者避免行氣管切開術，84.2% 已行氣管切開術患者能順利脫管。此外，還有大量研究提示下頜骨牽張成骨術可有效治療小頜型上呼吸道梗阻。
但 Ali-Khan 等[48]對近 20 年于該院行雙側下頜骨牽張成骨術的 63 例 TCS 患者進行回顧分析，發現下頜骨牽張成骨術治療上呼吸道梗阻成功率僅為 21%，遠低于同是伴有下頜后縮畸形的 Pierre Robin 序列征患者（84%～100%[45, 47, 49-50]），分析原因可能是 TCS 患者上呼吸道解剖變異更嚴重，上呼吸道梗阻成因更復雜。
③ 上、下頜骨同時牽張成骨術：Garg 等[51]認為除了氣管切開術以外，同時行上、下頜骨牽張成骨術是治療嚴重 OSAS 的有效方法。Hopper 等[23]及 Nguyen 等[39]研究發現，逆時針顱面牽張成骨，即上頜骨 LeFortⅡ 型牽張成骨、下頜骨牽張成骨，聯合上、下頜骨復合體逆時針旋轉，可明顯緩解 TCS 患者 OSAS 癥狀，有利于患者早日脫離輔助通氣治療、糾正咬合關系。Parsi 等[52]對比單純及同時行上、下頜骨牽張成骨術患者上呼吸道容積變化程度，發現同時行牽張成骨術較單獨手術效果更好。
2.2.3 唇舌粘連術
唇舌粘連術是一種將舌固定在下唇黏膜和肌肉上，以糾正舌后墜或舌部其他異常導致的上呼吸道梗阻術式。Krishna 等[53]報道將伴發 OSAS 患者的舌與下唇黏膜縫合 1 年后分離，患者上呼吸道梗阻癥狀緩解；該術式具有手術重復性高、手術并發癥少的優點。Camacho 等[54]研究發現，OSAS 患兒經舌部手術治療，可改善呼吸暫停低通氣并提高氧飽和度。與下頜骨牽張成骨術不同，該術式不糾正任何骨骼畸形，目前多用于治療 Pierre Robin 序列征患者，尚無用于 OSAS 患者的大樣本研究，也沒有用于 TCS 患者的報道，有待進一步臨床研究。
3 總結與展望
TCS 患者常伴有不同程度上呼吸道梗阻癥狀，根據梗阻程度可采取相應的治療方法。雖然已有大量 TCS 伴發上呼吸道梗阻治療的相關研究，但由于 TCS 發病率低，目前仍缺乏可信度高、質量高的研究證據指導臨床治療。未來仍需要進行大樣本前瞻性研究，為 TCS 伴發上呼吸道梗阻的治療及預防提供新思路。
作者貢獻：林燕嫻負責綜述設計、資料收集、文章撰寫，馬曉陽、滕利進行綜述構思及觀點形成。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點及其報道。