引用本文： 印飛, 王軍, 沈小芳, 林偉楓, 芮永軍. 不攜帶一級源血管的游離股前外側穿支皮瓣修復兒童手背創面. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(12): 1593-1594. doi: 10.7507/1002-1892.201903038 復制
兒童手部擠壓傷常導致手背部軟組織壞死、缺損，合并肌腱、骨外露等。臨床常采用攜帶一級源血管的股前外側皮瓣修復此類創面，以保障皮瓣血供，但存在皮瓣血管游離耗時長、供受區創傷大的缺點[1]。2015 年 1 月—2018 年 11 月，我們采用不攜帶一級源血管的游離股前外側穿支皮瓣修復 6 例兒童手背部軟組織缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 4 例，女 2 例；年齡 18 個月～14 歲，平均 4.6 歲。左手 2 例，右手 4 例。致傷原因：機器絞傷 2 例，機器擠壓傷 4 例。單純皮膚軟組織缺損 2 例；合并掌骨骨折及肌腱損傷 3 例（肌腱部分缺損 2 例），指體毀損 1 例。受傷至入院時間 2 h～3 d，平均 14 h。
1.2 術前處理
入院后均急診清創，清創后手背軟組織缺損范圍為 5 cm×4 cm～11 cm×8 cm。合并骨折一期行克氏針內固定；肌腱斷裂行直接縫合或編織縫合修復，缺損行臨時固定。創面予封閉負壓引流敷料覆蓋。待患兒病情穩定、創面無壞死后行皮瓣修復。受傷至皮瓣修復時間為 4～13 d，平均 5.1 d。
1.3 手術方法
插管麻醉后，患兒取仰臥位；供受區手術同時進行。創面反復沖洗后，切除局部增生及變性肉芽組織，松解創面邊緣。沿創緣至鼻煙窩最近兩點間作切口，解剖橈動脈掌背支、鼻煙窩皮支及其伴行靜脈和頭靜脈分支。取健側大腿作為供區，根據術前穿支定位設計皮瓣。穿支點設計在皮瓣邊緣約 1 cm 處，采用內、外側聯合切口切取皮瓣，通過“會師法”在肌纖維中分離血管至所需長度（5～10 cm），皮瓣攜帶股外側皮神經。確認皮瓣血運后斷蒂，轉移至受區。本組皮瓣切取范圍為 5.0 cm×5.0 cm～20.0 cm×4.5 cm，其中 2 例缺損寬度>7 cm 者行分葉皮瓣修復。固定皮瓣后在顯微鏡下解剖動、靜脈及神經。股外側皮神經與橈神經淺支吻合；旋股外側動脈分支的穿支與橈動脈鼻煙窩掌背支/筋膜皮支吻合；伴行靜脈與鼻煙窩處口徑相當的靜脈吻合。松止血帶確認皮瓣色澤后，縫合皮瓣邊緣并放置引流皮片。本組供區均直接縫合。術后患兒臥床、患肢以過肘位石膏屈曲固定 2 周，1 周后拆除引流皮片。
2 結果
本組術后皮瓣均順利成活；1 例創面愈合不良，經換藥后愈合，其余創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患兒均獲隨訪，隨訪時間 5～43 個月，平均 22.3 個月。3 例術后 5～6 個月行皮瓣修整，2 例肌腱缺損于術后 6 個月行肌腱移植修復。末次隨訪時，皮瓣外形滿意，厚度適中，彈性較好，有排汗功能，恢復部分淺感覺；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準：優 2 例，良 2 例，中 2 例。5 例供區出現線性瘢痕增生。見圖1。
圖1
患兒，女，5 歲，機器擠壓傷致右手背部皮膚軟組織缺損
a. 術前創面外觀；b. 游離分葉股前外側穿支皮瓣修復后即刻；c、d. 術后 1 年手背外觀
3 討論
游離股前外側穿支皮瓣具有血管蒂長、穿支解剖恒定、抗感染能力強等優點，在膚色、質地等方面與手背皮膚相似且皮瓣內含股外側皮神經，移植后能重建感覺功能，是治療手背皮膚軟組織缺損的理想選擇[2]。但常規股前外側穿支皮瓣切取時需將肌皮穿支分離至一級源血管，切斷較多股外側肌并損傷肌支血管，且受區血管吻合時常需“犧牲”橈動脈掌背支[3]。兒童穿支血管相對成人更細，在肌肉內分離難度大、耗時久，同時兒童對麻醉和失血耐受性差，因此延長手術時間會增加圍術期風險[4]。如何解決上述難題是目前臨床研究的熱點，陸征峰等[5]提出切取皮瓣時不攜帶一級源血管，將穿支動脈與橈動脈鼻煙窩皮支吻合來降低供區損傷及縮短手術時間。
鑒于此，本組 6 例皮瓣切取均未游離至一級源血管主干（如旋股動脈降支），穿支血管在肌纖維走行時其長度即能滿足縫合需要。我們術前經彩色多普勒定位皮瓣穿支，術中將穿支血管設計在皮瓣近端邊緣，以最大限度縮短所需血管蒂長度。在皮瓣血管分離時，對于細小血管采用鈦夾夾閉進行離斷，降低結扎漏血風險同時縮短了手術時間。6 例穿支動脈與橈動脈鼻煙窩掌背支/筋膜皮支均直接端端吻合，并至少吻合 2 根靜脈以保障回流，術后皮瓣順利成活，無血管危象、部分壞死等并發癥發生。經平均 22.3 個月隨訪，皮瓣外形、質地均滿意，有排汗功能，恢復部分淺感覺。
綜上述，不攜帶一級源血管的游離股前外側穿支皮瓣修復兒童手背創面能有效縮短皮瓣切取時間，在減小供區損傷的同時不犧牲橈動脈掌背支，血供可靠。但需要注意兒童血管較細，對術者顯微操作要求較高，而且術后需常規鎮靜、鎮痛并加強護理，縮短皮瓣血運觀察間隔，以及時發現血管危象并對癥處理。
作者貢獻：印飛負責實驗設計及實施、采集數據并統計分析、起草文章，王軍負責實驗設計及實施、采集數據并統計分析，沈小芳、林偉楓、芮永軍負責實驗設計及實施、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經蘇州大學附屬無錫九院醫學/動物實驗倫理委員會批準。
兒童手部擠壓傷常導致手背部軟組織壞死、缺損，合并肌腱、骨外露等。臨床常采用攜帶一級源血管的股前外側皮瓣修復此類創面，以保障皮瓣血供，但存在皮瓣血管游離耗時長、供受區創傷大的缺點[1]。2015 年 1 月—2018 年 11 月，我們采用不攜帶一級源血管的游離股前外側穿支皮瓣修復 6 例兒童手背部軟組織缺損，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 4 例，女 2 例；年齡 18 個月～14 歲，平均 4.6 歲。左手 2 例，右手 4 例。致傷原因：機器絞傷 2 例，機器擠壓傷 4 例。單純皮膚軟組織缺損 2 例；合并掌骨骨折及肌腱損傷 3 例（肌腱部分缺損 2 例），指體毀損 1 例。受傷至入院時間 2 h～3 d，平均 14 h。
1.2 術前處理
入院后均急診清創，清創后手背軟組織缺損范圍為 5 cm×4 cm～11 cm×8 cm。合并骨折一期行克氏針內固定；肌腱斷裂行直接縫合或編織縫合修復，缺損行臨時固定。創面予封閉負壓引流敷料覆蓋。待患兒病情穩定、創面無壞死后行皮瓣修復。受傷至皮瓣修復時間為 4～13 d，平均 5.1 d。
1.3 手術方法
插管麻醉后，患兒取仰臥位；供受區手術同時進行。創面反復沖洗后，切除局部增生及變性肉芽組織，松解創面邊緣。沿創緣至鼻煙窩最近兩點間作切口，解剖橈動脈掌背支、鼻煙窩皮支及其伴行靜脈和頭靜脈分支。取健側大腿作為供區，根據術前穿支定位設計皮瓣。穿支點設計在皮瓣邊緣約 1 cm 處，采用內、外側聯合切口切取皮瓣，通過“會師法”在肌纖維中分離血管至所需長度（5～10 cm），皮瓣攜帶股外側皮神經。確認皮瓣血運后斷蒂，轉移至受區。本組皮瓣切取范圍為 5.0 cm×5.0 cm～20.0 cm×4.5 cm，其中 2 例缺損寬度>7 cm 者行分葉皮瓣修復。固定皮瓣后在顯微鏡下解剖動、靜脈及神經。股外側皮神經與橈神經淺支吻合；旋股外側動脈分支的穿支與橈動脈鼻煙窩掌背支/筋膜皮支吻合；伴行靜脈與鼻煙窩處口徑相當的靜脈吻合。松止血帶確認皮瓣色澤后，縫合皮瓣邊緣并放置引流皮片。本組供區均直接縫合。術后患兒臥床、患肢以過肘位石膏屈曲固定 2 周，1 周后拆除引流皮片。
2 結果
本組術后皮瓣均順利成活；1 例創面愈合不良，經換藥后愈合，其余創面Ⅰ期愈合。供區切口均Ⅰ期愈合。患兒均獲隨訪，隨訪時間 5～43 個月，平均 22.3 個月。3 例術后 5～6 個月行皮瓣修整，2 例肌腱缺損于術后 6 個月行肌腱移植修復。末次隨訪時，皮瓣外形滿意，厚度適中，彈性較好，有排汗功能，恢復部分淺感覺；根據中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準：優 2 例，良 2 例，中 2 例。5 例供區出現線性瘢痕增生。見圖1。
圖1
患兒，女，5 歲，機器擠壓傷致右手背部皮膚軟組織缺損
a. 術前創面外觀；b. 游離分葉股前外側穿支皮瓣修復后即刻；c、d. 術后 1 年手背外觀
3 討論
游離股前外側穿支皮瓣具有血管蒂長、穿支解剖恒定、抗感染能力強等優點，在膚色、質地等方面與手背皮膚相似且皮瓣內含股外側皮神經，移植后能重建感覺功能，是治療手背皮膚軟組織缺損的理想選擇[2]。但常規股前外側穿支皮瓣切取時需將肌皮穿支分離至一級源血管，切斷較多股外側肌并損傷肌支血管，且受區血管吻合時常需“犧牲”橈動脈掌背支[3]。兒童穿支血管相對成人更細，在肌肉內分離難度大、耗時久，同時兒童對麻醉和失血耐受性差，因此延長手術時間會增加圍術期風險[4]。如何解決上述難題是目前臨床研究的熱點，陸征峰等[5]提出切取皮瓣時不攜帶一級源血管，將穿支動脈與橈動脈鼻煙窩皮支吻合來降低供區損傷及縮短手術時間。
鑒于此，本組 6 例皮瓣切取均未游離至一級源血管主干（如旋股動脈降支），穿支血管在肌纖維走行時其長度即能滿足縫合需要。我們術前經彩色多普勒定位皮瓣穿支，術中將穿支血管設計在皮瓣近端邊緣，以最大限度縮短所需血管蒂長度。在皮瓣血管分離時，對于細小血管采用鈦夾夾閉進行離斷，降低結扎漏血風險同時縮短了手術時間。6 例穿支動脈與橈動脈鼻煙窩掌背支/筋膜皮支均直接端端吻合，并至少吻合 2 根靜脈以保障回流，術后皮瓣順利成活，無血管危象、部分壞死等并發癥發生。經平均 22.3 個月隨訪，皮瓣外形、質地均滿意，有排汗功能，恢復部分淺感覺。
綜上述，不攜帶一級源血管的游離股前外側穿支皮瓣修復兒童手背創面能有效縮短皮瓣切取時間，在減小供區損傷的同時不犧牲橈動脈掌背支，血供可靠。但需要注意兒童血管較細，對術者顯微操作要求較高，而且術后需常規鎮靜、鎮痛并加強護理，縮短皮瓣血運觀察間隔，以及時發現血管危象并對癥處理。
作者貢獻：印飛負責實驗設計及實施、采集數據并統計分析、起草文章，王軍負責實驗設計及實施、采集數據并統計分析，沈小芳、林偉楓、芮永軍負責實驗設計及實施、對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
機構倫理問題：研究方案經蘇州大學附屬無錫九院醫學/動物實驗倫理委員會批準。
