引用本文： 王正, 喻愛喜. 外踝缺損的手術治療進展. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(9): 1196-1199. doi: 10.7507/1002-1892.201902047 復制
外踝是重要的負重、行走結構，20% 的向上負重力量由外踝吸收，外踝位置改變和缺損均可影響脛距關節負重面，破壞踝穴完整性及穩定性[1]。臨床上，由于嚴重創傷及大范圍腫瘤切除造成的外踝缺損較為少見，但一旦發生，重建較為困難[2-3]。如果遠端腓骨缺失未經重建，將會造成嚴重的踝關節不穩定，導致頑固性疼痛及異常步態。此外，如兒童外踝缺損，隨著生長發育踝關節外翻畸形的發生不可避免[4]。目前治療外踝缺損的方法主要有骨移植術、腓骨延長術、踝關節融合術。現圍繞這 3 類主要術式，對外踝缺損手術治療進展綜述如下。
1 骨移植術
理想的骨移植材料應具有成骨性、骨誘導性、骨傳導性及完全生物相容性等特點。自體骨移植具有上述所有優點，是骨缺損修復的最佳選擇[5]。但自體骨量有限，取骨后常遺留供區并發癥，增加了手術創傷，并且取自體骨延長了手術時間，因此同種異體骨移植越來越多用于治療骨缺損[6]。據報道，骨移植術修復外踝缺損可以分為 6 種術式。
1.1 吻合血管的腓骨頭移植
腓骨頭移植治療骨缺損已有多年，也是目前治療外踝缺損的主要方法[7-9]。研究表明[10]腓骨頭與外踝解剖參數相似，腓骨頭最大周徑為（7.3±0.9）cm、外踝為（6.7±0.6）cm，腓骨頭關節面橫寬為（1.4±0.2）cm、外踝為（1.6±0.2）cm，腓骨頭關節面縱長為（1.5±0.2）cm、外踝為（2.0±0.2）cm，腓骨頭關節面夾角為（144±11）°、外踝為（162±10）°，腓骨頭與腓骨干傾斜角為（173±7）°、外踝為（171±6）°。因此，選擇腓骨頭移植修復外踝，其外形無顯著差異。
成人腓骨頭血供主要來自膝下外側動脈及腓動脈，膝下外側動脈供血范圍達腓骨頭下 11 cm，腓動脈供血范圍達腓骨頭下 14 cm[10]。因此，對于外踝缺損 10 cm 以內的成人患者，切取腓骨頭重建外踝時膝下外側動脈為最佳血管蒂；而缺損達 10～14 cm 時，腓動脈為最佳血管蒂。對于處于生長發育期的兒童，腓骨近端骨骺及干骺端的血供主要來自于膝下外側動脈，腓動脈僅能供應腓骨近端，無法供應骨骺[11]。有研究報道，以腓動脈為血供的腓骨長段移植攜帶近端骨骺，因無骺動脈營養，其骺端僅靠骨膜支的側支循環營養，生長長度難以保證[12]。因此，兒童腓骨頭移植需攜帶近端骨骺時，需選擇膝下外側動脈為蒂，但這也限制了游離腓骨近端的長度。
為解決這一問題，Rajacic 等[13]設計了一種手術方式，以腓動脈為蒂，盡可能于近端切斷腓動脈后，將其與膝下外側動脈吻合，以腓動脈逆行血流供應近端腓骨及骨骺，然后將近端腓骨翻轉重建外踝 。臨床應用治療 1 例患者，經過 4 年隨訪，踝關節功能良好，腓骨頭重建的外踝與健側外踝生長發育一致。但由于腓骨小頭骨骺的生長速度及所承受的應力與受區不完全一致，其移植后能否與原受區骺板同步生長，仍存在爭議。另外，切取腓骨頭對供區損傷較大，對膝部會造成腓總神經損傷和降低膝關節穩定性[14]。為了減少這一并發癥，Bibbo 等[9]在近端腓骨移植后，取同種異體腓骨頭移植于供區，并重建膝關節外側副韌帶，術后骨折處愈合良好，膝關節穩定性未受影響。但同種異體腓骨頭獲得較難，且存在排斥情況，此病例僅屬于個案報道，效果存在不確定性。
1.2 帶血管蒂腓骨逆行移位
帶血管蒂腓骨逆行移位修復外踝缺損是利用腓骨近端的主要供血動脈——腓動脈為蒂。解剖研究發現，小腿和踝關節部位血供由脛前、脛后和腓骨血管系統提供。3 個血管系統于踝部組成踝網和跟網，由于相互交通為一體，故當 1 條血管血流受阻，其他 2 條血管系統同樣可為小腿各骨瓣、踝部和足部提供血供。所以當腓血管于上 1/3 切斷后，腓骨的血供可通過來自踝部血管網的脛前、后血管系統提供[15]。我國學者劉云建等[16]于 1994 年首次采用帶腓動脈的腓骨逆行移位修復 5 例外踝缺損，術后隨訪 8 個月～3 年，移位腓骨成活，踝關節保持了良好功能，無行走痛，術后外形及 X 線片均與正常外踝相似。國外學者 de Gauzy 等[17]于 2002 年采用此方法修復外踝缺損 1 例，經過 2.5 年隨訪，效果較滿意；Gao 等[18]于 2007 年通過相同方法修復外踝缺損 1 例，經過 5 年隨訪，踝關節穩定，功能良好。帶腓動脈的腓骨逆行移位不僅具有游離腓骨頭移植的優點，同時不需吻合血管，手術難度不大，基層醫院均能開展。但近端腓骨轉位后同樣存在游離腓骨移植相關并發癥，影響踝關節及膝關節穩定性，產生各種供區并發癥。
1.3 帶血管蒂的第 2 跖骨底骨瓣移位
1998 年陳振光等[19]報道了帶血管蒂的跖骨瓣移位修復跖骨頭缺血性壞死，修復效果可靠。在此基礎上，俞立新等[20]通過解剖觀察第 2 跖骨底形態及其血供來源，設計了以足背血管供血的第 2 跖骨底骨瓣移位修復外踝骨缺損。外踝在距骨接觸面有部分關節面，且有一定角度，第 2 跖骨底腓側關節面大小、傾斜度和其相似，且第 2 跖骨底部有較為恒定的供血血管。術中近端截骨攜帶跖骨基底關節面，血管蒂在踝前為旋轉點，旋轉 90° 將骨瓣植入外踝骨缺損區。他們采用此術式修復 6 例外踝缺損，隨訪 3～11 個月，骨瓣愈合時間為 3～4 個月，術后步態正常 4 例、輕度跛行 2 例[21]。吳群峰等[22]對此術式改進后設計出帶血供的第 2 跖骨底、伸?短肌腱復合組織瓣同時修復外踝及下脛腓韌帶或距腓韌帶，臨床應用 4 例，術后隨訪 1～3 年，踝關節均穩定；步態正常者 2 例，輕度跛行者 2 例。
帶血管蒂第 2 跖骨底骨瓣移位修復外踝缺損優點：① 供區血管、骨組織解剖位置恒定，與受區距離較近，便于手術操作；② 重建后的外踝近似正常形態，且有部分關節軟骨參與踝關節形成。但第 2 跖骨底骨質可供切取量有限，不足以修復較大外踝缺損，且第 2 跖骨底切除后破壞了足橫弓，影響足正常功能，是該術式不足之處。
1.4 吻合血管的肩胛骨瓣移植
自 1981 年有學者將肩胛骨瓣用于頜面外科、骨科及先天畸形的治療[23]，肩胛骨瓣移植已成為修復骨缺損的重要手段之一。臨床上報道的肩胛骨瓣包含以胸背血管為蒂的肩胛骨腋緣骨瓣，和以頸橫血管淺支、肩胛上血管岡下支為蒂的肩胛岡骨瓣。Faure 等[24]于 2001 年采用以胸背血管為蒂的肩胛骨腋緣骨瓣修復 1 例 17 歲外踝缺損患者，術后 4 個月骨塊愈合，經過 2 年隨訪，患者踝關節僅存在輕度內翻不穩定，但關節活動度及行走完全正常，無疼痛。Faure 等的解剖學研究發現，18 歲以下人群的肩胛骨腋緣骨瓣遠端存在軟骨面，移植后軟骨面持續存在，可以與距骨形成新的關節面，減少距骨磨損。由此可見，肩胛骨腋緣骨瓣修復外踝缺損不僅供區破壞較小，同時因軟骨面的存在，尤其適用于青少年外踝缺損的治療。但該術式未修復外側副韌帶及下脛腓韌帶，且臨床應用病例較少，該結論尚缺乏說服力。
1.5 游離髂骨塊移植
髂骨是人體最常用的供骨區，骨盆 CT 三維重建顯示髂前上棘向后約 3 cm 處髂骨板自下向上呈弧形結構，接近外踝的外翻角度，其長度、厚度及寬度均可滿足外踝重建的需要[25]。Eger 等[26]于 1986 年通過髂骨塊移植二期重建 1 例腫瘤切除后外踝缺損，術者用鋼板將腓骨和髂骨固定，同髂骨一并取下的筋膜瓣重建下脛腓聯合和外側副韌帶。術后 2 年骨塊未愈合，使用松質骨植骨后愈合，經過 15 年隨訪，患者未訴任何不適，踝關節穩定，影像學顯示局部骨塊無明顯變化。我國袁大為等[27]于 2006 年—2013 年采用同樣方法修復下脛腓聯合平面外踝缺損 12 例，術后隨訪時間 11～26 個月，愈合時間平均 3.5 個月，骨塊無旋轉、移位情況，無創傷性關節炎表現；踝關節活動度正常 7 例，輕度受限 3 例，中度受限 2 例。臨床已經證實，皮瓣移植后的受區行游離骨移植可以獲得良好的骨愈合能力[28]。杜全紅等[25]基于這一理論，對 5 例伴有軟組織缺損的外踝缺損，一期行皮瓣移植覆蓋外踝創面，二期通過游離髂骨移植重建外踝。術后未見骨吸收及骨不連發生，骨愈合時間 5.5～8 個月。經平均 35.4 個月隨訪，1 例術中發現距骨軟骨面部分剝脫者，后期出現關節炎表現，輕度跛行，踝關節屈伸活動稍受限；余 4 例未發生創傷性關節炎，未見明顯跛行步態和疼痛，踝關節活動度良好，關節面匹配，關節間隙正常。但切取的髂骨未攜帶筋膜組織，無法同期重建踝關節外側韌帶，根據踝關節的圓弧理論，下脛腓韌帶及內側三角韌帶必須完整，才能保證側向穩定性不受影響，因此該術式不適用于下脛腓韌帶、內側三角韌帶不完整的外踝缺損患者。綜上，游離髂骨塊移植無需吻合血管，手術操作簡便，但因無血供造成骨塊愈合較慢甚至不愈合，術后制動時間較長，無法早期負重，需要較長時間康復治療恢復踝關節功能。
1.6 同種異體骨移植
Ko 等[29]報道1 例外傷導致的外踝骨及韌帶缺失患者，采用雙束人工跟腱-同種異體骨移植物重建外踝及跟腓韌帶和距腓前韌帶，術后 1 年踝關節穩定性好，活動范圍接近正常；然而 X 線片示踝關節外側間隙較窄，重建的外踝形態和正常外踝相差較大，隨訪時間較短，遠期效果不確切。Jamshidi 等[30]報道了 4 例因腫瘤切除導致的外踝缺損，采用同種異體外踝移植重建踝關節，平均隨訪 3.2 年，1 例出現關節畸形，3 例功能良好，但骨愈合時間平均 12 個月，超出了外踝正常骨愈合時間。同種異體骨移植減少了供區并發癥，手術創傷小，但存在骨延遲愈合、骨不連、排斥反應、來源有限等缺點[6]。
2 腓骨延長術
俞立新等[1]于 1993 年通過腓骨中段 Z 形截骨延長重建外踝缺損 1 例，腓骨延長 3.5 cm，術中顯露腓骨中段并呈 Z 形截骨，使腓骨遠端除血管蒂相連外完全游離，平整腓骨遠端使其近似外踝形態，腓骨下移 3.5 cm 代替外踝。術后 9 個月骨折愈合，取出內固定物。隨訪 3 年，患者無跛行，無疼痛，踝關節活動范圍為背伸 15°、跖屈 30°；X 線片示再造外踝無移位。此術式基本不影響腓骨的正常長度，能夠保持踝穴的完整性及穩定性；但腓骨延長長度有限（3～5 cm），需游離遠端腓骨，創傷較大。韋健等[31]在此基礎上，依據“張力-應力”法則牽拉式骨再生，使用外固定架延長腓骨修復外踝缺損 5 例，無需游離遠端腓骨，損傷小，可修復較長段外踝缺損。術后平均隨訪 21 個月，效果滿意。對于開放性外踝缺損，王朝輝等[32]通過一期清創，待創面愈合后，二期手術行腓骨截骨，運用 Ilizarov 環形外固定架搬運修復外踝缺損，7 例患者術后平均隨訪 32.9 個月，外踝外形接近正常，無明顯內外翻畸形，踝關節功能良好。腓骨延長術術式簡便，創傷較小，但腓骨延長無法重建外側副韌帶及下脛腓前韌帶，術后踝關節穩定性如何維持仍存在爭議。此外，腓骨延長過程周期較長，距骨可能發生外移，阻礙腓骨繼續向下延長，導致手術失敗。而且延長腓骨缺少關節軟骨面，容易發生距骨磨損。
3 關節融合術
無論是腓骨延長術還是骨移植術重建外踝，如果外踝缺損同時合并側副韌帶缺損，即使重建了外踝的骨性結構，若外側副韌帶難以重建，踝關節仍無法恢復穩定。尤其是在腓骨遠端腫瘤廣泛切除時，外側副韌帶重建十分困難。此時為盡量保留踝關節功能，減少行走時疼痛，往往需要進行踝關節融合術。此外，腓骨遠端腫瘤切除時，常需切除鄰近部分脛骨，導致脛骨強度下降，延長術后負重時間，因此踝關節融合對脛骨固定也具有重要意義。Dieckmann 等[33]提出后足逆行髓內釘進行踝關節融合的同時，對脛骨也起到了支撐作用，術后無需制動即可部分負重。同時，髓內釘無需放置在手術區域，避免了內固定裝置對切口愈合的影響，尤其是對于惡性腫瘤術后需行局部放療患者。因而，通過后足逆行髓內釘進行踝關節融合，可以達更堅強固定、術后負重更早、切口愈合更好，對于腓骨遠端腫瘤切除后的外踝缺損是一個較好選擇。但對于處于發育期的兒童，踝關節融合限制了小腿發育，導致雙下肢不等長，因此不適用于骨骺未閉合的兒童。同時，融合術后踝關節活動度完全受限，因而對于外踝缺損后外側副韌帶能重建的患者，應盡量選擇重建外踝保留踝關節功能。
4 結語
微創和快速康復是現代外科學發展的兩大趨勢，對于外踝缺損的治療亦是如此。目前，帶血供的骨移植術仍是治療外踝缺損的主要方法，術中可同時修復外踝骨性及韌帶結構，但對術者顯微外科技術要求高。腓骨延長術和無血供的骨移植術創傷小、術式簡便，但單純腓骨延長無法重建踝關節韌帶，不能保障踝關節穩定性。自體髂骨移植因無血液供應，存在骨吸收可能；同種異體骨移植又面臨免疫排斥風險。踝關節融合術對于成人外踝缺損效果良好，不適用于骨骺未閉合的兒童。如何使用最簡單方法、最大限度地恢復踝關節結構及功能，避免踝關節不穩，使患者能夠早期無痛活動，是今后外踝缺損治療的研究方向。
作者貢獻：王正負責文獻查找及總結，并進行文章初稿撰寫；喻愛喜負責文章審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
外踝是重要的負重、行走結構，20% 的向上負重力量由外踝吸收，外踝位置改變和缺損均可影響脛距關節負重面，破壞踝穴完整性及穩定性[1]。臨床上，由于嚴重創傷及大范圍腫瘤切除造成的外踝缺損較為少見，但一旦發生，重建較為困難[2-3]。如果遠端腓骨缺失未經重建，將會造成嚴重的踝關節不穩定，導致頑固性疼痛及異常步態。此外，如兒童外踝缺損，隨著生長發育踝關節外翻畸形的發生不可避免[4]。目前治療外踝缺損的方法主要有骨移植術、腓骨延長術、踝關節融合術。現圍繞這 3 類主要術式，對外踝缺損手術治療進展綜述如下。
1 骨移植術
理想的骨移植材料應具有成骨性、骨誘導性、骨傳導性及完全生物相容性等特點。自體骨移植具有上述所有優點，是骨缺損修復的最佳選擇[5]。但自體骨量有限，取骨后常遺留供區并發癥，增加了手術創傷，并且取自體骨延長了手術時間，因此同種異體骨移植越來越多用于治療骨缺損[6]。據報道，骨移植術修復外踝缺損可以分為 6 種術式。
1.1 吻合血管的腓骨頭移植
腓骨頭移植治療骨缺損已有多年，也是目前治療外踝缺損的主要方法[7-9]。研究表明[10]腓骨頭與外踝解剖參數相似，腓骨頭最大周徑為（7.3±0.9）cm、外踝為（6.7±0.6）cm，腓骨頭關節面橫寬為（1.4±0.2）cm、外踝為（1.6±0.2）cm，腓骨頭關節面縱長為（1.5±0.2）cm、外踝為（2.0±0.2）cm，腓骨頭關節面夾角為（144±11）°、外踝為（162±10）°，腓骨頭與腓骨干傾斜角為（173±7）°、外踝為（171±6）°。因此，選擇腓骨頭移植修復外踝，其外形無顯著差異。
成人腓骨頭血供主要來自膝下外側動脈及腓動脈，膝下外側動脈供血范圍達腓骨頭下 11 cm，腓動脈供血范圍達腓骨頭下 14 cm[10]。因此，對于外踝缺損 10 cm 以內的成人患者，切取腓骨頭重建外踝時膝下外側動脈為最佳血管蒂；而缺損達 10～14 cm 時，腓動脈為最佳血管蒂。對于處于生長發育期的兒童，腓骨近端骨骺及干骺端的血供主要來自于膝下外側動脈，腓動脈僅能供應腓骨近端，無法供應骨骺[11]。有研究報道，以腓動脈為血供的腓骨長段移植攜帶近端骨骺，因無骺動脈營養，其骺端僅靠骨膜支的側支循環營養，生長長度難以保證[12]。因此，兒童腓骨頭移植需攜帶近端骨骺時，需選擇膝下外側動脈為蒂，但這也限制了游離腓骨近端的長度。
為解決這一問題，Rajacic 等[13]設計了一種手術方式，以腓動脈為蒂，盡可能于近端切斷腓動脈后，將其與膝下外側動脈吻合，以腓動脈逆行血流供應近端腓骨及骨骺，然后將近端腓骨翻轉重建外踝 。臨床應用治療 1 例患者，經過 4 年隨訪，踝關節功能良好，腓骨頭重建的外踝與健側外踝生長發育一致。但由于腓骨小頭骨骺的生長速度及所承受的應力與受區不完全一致，其移植后能否與原受區骺板同步生長，仍存在爭議。另外，切取腓骨頭對供區損傷較大，對膝部會造成腓總神經損傷和降低膝關節穩定性[14]。為了減少這一并發癥，Bibbo 等[9]在近端腓骨移植后，取同種異體腓骨頭移植于供區，并重建膝關節外側副韌帶，術后骨折處愈合良好，膝關節穩定性未受影響。但同種異體腓骨頭獲得較難，且存在排斥情況，此病例僅屬于個案報道，效果存在不確定性。
1.2 帶血管蒂腓骨逆行移位
帶血管蒂腓骨逆行移位修復外踝缺損是利用腓骨近端的主要供血動脈——腓動脈為蒂。解剖研究發現，小腿和踝關節部位血供由脛前、脛后和腓骨血管系統提供。3 個血管系統于踝部組成踝網和跟網，由于相互交通為一體，故當 1 條血管血流受阻，其他 2 條血管系統同樣可為小腿各骨瓣、踝部和足部提供血供。所以當腓血管于上 1/3 切斷后，腓骨的血供可通過來自踝部血管網的脛前、后血管系統提供[15]。我國學者劉云建等[16]于 1994 年首次采用帶腓動脈的腓骨逆行移位修復 5 例外踝缺損，術后隨訪 8 個月～3 年，移位腓骨成活，踝關節保持了良好功能，無行走痛，術后外形及 X 線片均與正常外踝相似。國外學者 de Gauzy 等[17]于 2002 年采用此方法修復外踝缺損 1 例，經過 2.5 年隨訪，效果較滿意；Gao 等[18]于 2007 年通過相同方法修復外踝缺損 1 例，經過 5 年隨訪，踝關節穩定，功能良好。帶腓動脈的腓骨逆行移位不僅具有游離腓骨頭移植的優點，同時不需吻合血管，手術難度不大，基層醫院均能開展。但近端腓骨轉位后同樣存在游離腓骨移植相關并發癥，影響踝關節及膝關節穩定性，產生各種供區并發癥。
1.3 帶血管蒂的第 2 跖骨底骨瓣移位
1998 年陳振光等[19]報道了帶血管蒂的跖骨瓣移位修復跖骨頭缺血性壞死，修復效果可靠。在此基礎上，俞立新等[20]通過解剖觀察第 2 跖骨底形態及其血供來源，設計了以足背血管供血的第 2 跖骨底骨瓣移位修復外踝骨缺損。外踝在距骨接觸面有部分關節面，且有一定角度，第 2 跖骨底腓側關節面大小、傾斜度和其相似，且第 2 跖骨底部有較為恒定的供血血管。術中近端截骨攜帶跖骨基底關節面，血管蒂在踝前為旋轉點，旋轉 90° 將骨瓣植入外踝骨缺損區。他們采用此術式修復 6 例外踝缺損，隨訪 3～11 個月，骨瓣愈合時間為 3～4 個月，術后步態正常 4 例、輕度跛行 2 例[21]。吳群峰等[22]對此術式改進后設計出帶血供的第 2 跖骨底、伸?短肌腱復合組織瓣同時修復外踝及下脛腓韌帶或距腓韌帶，臨床應用 4 例，術后隨訪 1～3 年，踝關節均穩定；步態正常者 2 例，輕度跛行者 2 例。
帶血管蒂第 2 跖骨底骨瓣移位修復外踝缺損優點：① 供區血管、骨組織解剖位置恒定，與受區距離較近，便于手術操作；② 重建后的外踝近似正常形態，且有部分關節軟骨參與踝關節形成。但第 2 跖骨底骨質可供切取量有限，不足以修復較大外踝缺損，且第 2 跖骨底切除后破壞了足橫弓，影響足正常功能，是該術式不足之處。
1.4 吻合血管的肩胛骨瓣移植
自 1981 年有學者將肩胛骨瓣用于頜面外科、骨科及先天畸形的治療[23]，肩胛骨瓣移植已成為修復骨缺損的重要手段之一。臨床上報道的肩胛骨瓣包含以胸背血管為蒂的肩胛骨腋緣骨瓣，和以頸橫血管淺支、肩胛上血管岡下支為蒂的肩胛岡骨瓣。Faure 等[24]于 2001 年采用以胸背血管為蒂的肩胛骨腋緣骨瓣修復 1 例 17 歲外踝缺損患者，術后 4 個月骨塊愈合，經過 2 年隨訪，患者踝關節僅存在輕度內翻不穩定，但關節活動度及行走完全正常，無疼痛。Faure 等的解剖學研究發現，18 歲以下人群的肩胛骨腋緣骨瓣遠端存在軟骨面，移植后軟骨面持續存在，可以與距骨形成新的關節面，減少距骨磨損。由此可見，肩胛骨腋緣骨瓣修復外踝缺損不僅供區破壞較小，同時因軟骨面的存在，尤其適用于青少年外踝缺損的治療。但該術式未修復外側副韌帶及下脛腓韌帶，且臨床應用病例較少，該結論尚缺乏說服力。
1.5 游離髂骨塊移植
髂骨是人體最常用的供骨區，骨盆 CT 三維重建顯示髂前上棘向后約 3 cm 處髂骨板自下向上呈弧形結構，接近外踝的外翻角度，其長度、厚度及寬度均可滿足外踝重建的需要[25]。Eger 等[26]于 1986 年通過髂骨塊移植二期重建 1 例腫瘤切除后外踝缺損，術者用鋼板將腓骨和髂骨固定，同髂骨一并取下的筋膜瓣重建下脛腓聯合和外側副韌帶。術后 2 年骨塊未愈合，使用松質骨植骨后愈合，經過 15 年隨訪，患者未訴任何不適，踝關節穩定，影像學顯示局部骨塊無明顯變化。我國袁大為等[27]于 2006 年—2013 年采用同樣方法修復下脛腓聯合平面外踝缺損 12 例，術后隨訪時間 11～26 個月，愈合時間平均 3.5 個月，骨塊無旋轉、移位情況，無創傷性關節炎表現；踝關節活動度正常 7 例，輕度受限 3 例，中度受限 2 例。臨床已經證實，皮瓣移植后的受區行游離骨移植可以獲得良好的骨愈合能力[28]。杜全紅等[25]基于這一理論，對 5 例伴有軟組織缺損的外踝缺損，一期行皮瓣移植覆蓋外踝創面，二期通過游離髂骨移植重建外踝。術后未見骨吸收及骨不連發生，骨愈合時間 5.5～8 個月。經平均 35.4 個月隨訪，1 例術中發現距骨軟骨面部分剝脫者，后期出現關節炎表現，輕度跛行，踝關節屈伸活動稍受限；余 4 例未發生創傷性關節炎，未見明顯跛行步態和疼痛，踝關節活動度良好，關節面匹配，關節間隙正常。但切取的髂骨未攜帶筋膜組織，無法同期重建踝關節外側韌帶，根據踝關節的圓弧理論，下脛腓韌帶及內側三角韌帶必須完整，才能保證側向穩定性不受影響，因此該術式不適用于下脛腓韌帶、內側三角韌帶不完整的外踝缺損患者。綜上，游離髂骨塊移植無需吻合血管，手術操作簡便，但因無血供造成骨塊愈合較慢甚至不愈合，術后制動時間較長，無法早期負重，需要較長時間康復治療恢復踝關節功能。
1.6 同種異體骨移植
Ko 等[29]報道1 例外傷導致的外踝骨及韌帶缺失患者，采用雙束人工跟腱-同種異體骨移植物重建外踝及跟腓韌帶和距腓前韌帶，術后 1 年踝關節穩定性好，活動范圍接近正常；然而 X 線片示踝關節外側間隙較窄，重建的外踝形態和正常外踝相差較大，隨訪時間較短，遠期效果不確切。Jamshidi 等[30]報道了 4 例因腫瘤切除導致的外踝缺損，采用同種異體外踝移植重建踝關節，平均隨訪 3.2 年，1 例出現關節畸形，3 例功能良好，但骨愈合時間平均 12 個月，超出了外踝正常骨愈合時間。同種異體骨移植減少了供區并發癥，手術創傷小，但存在骨延遲愈合、骨不連、排斥反應、來源有限等缺點[6]。
2 腓骨延長術
俞立新等[1]于 1993 年通過腓骨中段 Z 形截骨延長重建外踝缺損 1 例，腓骨延長 3.5 cm，術中顯露腓骨中段并呈 Z 形截骨，使腓骨遠端除血管蒂相連外完全游離，平整腓骨遠端使其近似外踝形態，腓骨下移 3.5 cm 代替外踝。術后 9 個月骨折愈合，取出內固定物。隨訪 3 年，患者無跛行，無疼痛，踝關節活動范圍為背伸 15°、跖屈 30°；X 線片示再造外踝無移位。此術式基本不影響腓骨的正常長度，能夠保持踝穴的完整性及穩定性；但腓骨延長長度有限（3～5 cm），需游離遠端腓骨，創傷較大。韋健等[31]在此基礎上，依據“張力-應力”法則牽拉式骨再生，使用外固定架延長腓骨修復外踝缺損 5 例，無需游離遠端腓骨，損傷小，可修復較長段外踝缺損。術后平均隨訪 21 個月，效果滿意。對于開放性外踝缺損，王朝輝等[32]通過一期清創，待創面愈合后，二期手術行腓骨截骨，運用 Ilizarov 環形外固定架搬運修復外踝缺損，7 例患者術后平均隨訪 32.9 個月，外踝外形接近正常，無明顯內外翻畸形，踝關節功能良好。腓骨延長術術式簡便，創傷較小，但腓骨延長無法重建外側副韌帶及下脛腓前韌帶，術后踝關節穩定性如何維持仍存在爭議。此外，腓骨延長過程周期較長，距骨可能發生外移，阻礙腓骨繼續向下延長，導致手術失敗。而且延長腓骨缺少關節軟骨面，容易發生距骨磨損。
3 關節融合術
無論是腓骨延長術還是骨移植術重建外踝，如果外踝缺損同時合并側副韌帶缺損，即使重建了外踝的骨性結構，若外側副韌帶難以重建，踝關節仍無法恢復穩定。尤其是在腓骨遠端腫瘤廣泛切除時，外側副韌帶重建十分困難。此時為盡量保留踝關節功能，減少行走時疼痛，往往需要進行踝關節融合術。此外，腓骨遠端腫瘤切除時，常需切除鄰近部分脛骨，導致脛骨強度下降，延長術后負重時間，因此踝關節融合對脛骨固定也具有重要意義。Dieckmann 等[33]提出后足逆行髓內釘進行踝關節融合的同時，對脛骨也起到了支撐作用，術后無需制動即可部分負重。同時，髓內釘無需放置在手術區域，避免了內固定裝置對切口愈合的影響，尤其是對于惡性腫瘤術后需行局部放療患者。因而，通過后足逆行髓內釘進行踝關節融合，可以達更堅強固定、術后負重更早、切口愈合更好，對于腓骨遠端腫瘤切除后的外踝缺損是一個較好選擇。但對于處于發育期的兒童，踝關節融合限制了小腿發育，導致雙下肢不等長，因此不適用于骨骺未閉合的兒童。同時，融合術后踝關節活動度完全受限，因而對于外踝缺損后外側副韌帶能重建的患者，應盡量選擇重建外踝保留踝關節功能。
4 結語
微創和快速康復是現代外科學發展的兩大趨勢，對于外踝缺損的治療亦是如此。目前，帶血供的骨移植術仍是治療外踝缺損的主要方法，術中可同時修復外踝骨性及韌帶結構，但對術者顯微外科技術要求高。腓骨延長術和無血供的骨移植術創傷小、術式簡便，但單純腓骨延長無法重建踝關節韌帶，不能保障踝關節穩定性。自體髂骨移植因無血液供應，存在骨吸收可能；同種異體骨移植又面臨免疫排斥風險。踝關節融合術對于成人外踝缺損效果良好，不適用于骨骺未閉合的兒童。如何使用最簡單方法、最大限度地恢復踝關節結構及功能，避免踝關節不穩，使患者能夠早期無痛活動，是今后外踝缺損治療的研究方向。
作者貢獻：王正負責文獻查找及總結，并進行文章初稿撰寫；喻愛喜負責文章審校。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。