引用本文： 肖強, 周宗科. 人工全髖關節置換術圍術期疼痛管理. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(9): 1190-1195. doi: 10.7507/1002-1892.201903026 復制
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是臨床治療終末期髖關節疾病的有效方式，可明顯提高患者生活質量，但術后疼痛可導致功能康復延緩及并發癥發生率增加。目前，疼痛仍是影響 THA 術后患者滿意度的重要因素[1]。據統計，我國仍有 8% 左右 THA 患者對術后效果不滿意，其中最主要原因為疼痛，約占所有因素的 39%[2]。對于 THA 圍術期疼痛管理，目前一致認為應采取多模式鎮痛方案，即將作用機制不同的鎮痛藥物和方法結合，以達到鎮痛的協同或相加效果，同時降低單一藥物的使用劑量和不良反應，縮短鎮痛起效時間和延長鎮痛持續時間[1, 3]。THA 多模式鎮痛方案由多個部分組成，各個部分也可選擇不同方法。本文通過回顧 THA 多模式鎮痛方案相關文獻，結合本醫療中心 THA 圍術期疼痛管理方案，對多模式鎮痛方案各個部分可選擇的方法進行綜述，以期為臨床實踐中實現患者個體化鎮痛提供參考。
1 痛覺傳導通路
疼痛產生機制：局部創傷或溫度變化產生炎癥和神經損傷，組織損傷導致局部炎性介質釋放，如緩激肽、前列腺素、P 物質和組胺。周圍神經系統神經末梢的感受器檢測到上述炎性介質后，將其轉化為神經沖動并通過無髓鞘 C 纖維或有髓鞘 A 纖維向上傳導。信號到達脊髓背角，脊髓通過 P 物質和谷氨酸調節傳入信號，此后脊髓將傷害性信號傳入丘腦，再傳入大腦皮層感覺區引起痛覺[1]。除此之外，心理和精神因素是也影響疼痛的重要因素[4]。本文以此為思路，介紹 THA 圍術期在疼痛傳導通路不同層次可采取的鎮痛措施。
2 手術局部
2.1 非甾體消炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）
NSAIDs 藥物通過抑制環氧化酶活性，減少組織中前列腺素的合成，發揮解熱、抗炎和鎮痛作用。NSAIDs 藥物包括傳統的 NSAIDs 藥物和選擇性 COX-2 抑制劑。傳統的 NSAIDs 藥物可同時抑制 COX-1 和 COX-2，而 COX-1 在體內普遍存在，故該類藥物對許多組織器官有影響，可抑制血小板功能影響機體凝血功能，并且存在明顯的胃腸道副作用。相比 COX-1，COX-2 在急性或慢性炎癥組織中特異性高表達，因而選擇性 COX-2 抑制劑對胃腸道副作用及血小板抑制作用明顯低于傳統的 NSAIDs 藥物[1]。
酮咯酸是一種傳統的 NSAIDs 藥物，可通過多種途徑給藥，且無阿片類藥物的呼吸抑制和中樞抑制作用[5]。一項關于酮咯酸術后鎮痛效果的 meta 分析顯示，在多模式鎮痛方案中單劑量靜脈使用酮咯酸，可以減輕患者術后疼痛及惡心嘔吐癥狀[6]。Alexander 等[7]的研究顯示，在骨科大手術的多模式鎮痛方案中加入酮咯酸后，患者嗎啡消耗量比未使用酮咯酸的患者減少了 29%，并且可減少術后惡心、嘔吐和瘙癢的發生。
一項關于伐地考昔（選擇性 COX-2 抑制劑）在 THA 術后鎮痛效果的多中心雙盲隨機對照試驗[8]顯示，相比于空白對照組，試驗組 THA 術后約減少 40% 嗎啡用量。也有研究顯示，術前使用塞來昔布可以提高 THA 患者術前疼痛閾值，但該研究未探究這種改變能否減輕術后疼痛[9]。Buvanendran 等[10]及沈彬等[11]的研究顯示在人工全膝關節置換術前使用選擇性 COX-2 抑制劑，可達到超前鎮痛作用。近年，張輝等[12]及張亞鑫等[13]的研究顯示在 THA 中也可使用選擇性 COX-2 抑制劑進行超前鎮痛。
因此，對于既往有消化性潰瘍史、凝血功能障礙或有出血傾向的 THA 患者，圍術期優先選用選擇性 COX-2 抑制劑進行超前鎮痛或治療疼痛。
2.2 局部浸潤麻醉（local infiltration anesthesia，LIA）
Kerr 等[14]首先介紹了 LIA 在 THA 中的應用，并獲得了良好的鎮痛效果。此后，學者們在 LIA 藥物組成及是否在切口留置導管以供患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）等方面進行了探索[15-18]。但對于 LIA 用于 THA 圍術期多模式鎮痛中是否有效，目前仍存在爭議[17, 19-25]。
LIA 沒有固定的藥物組成成分，有研究采用“雞尾酒”方案[17, 19, 21-24]，即混合局麻藥物、NSAIDs 藥物、糖皮質激素、嗎啡、腎上腺素等；也有研究采用單一局麻藥物[20, 25]，如羅哌卡因。一系列臨床隨機對照研究結果顯示，與未使用 LIA 相比，在多模式鎮痛管理的 THA 中使用“雞尾酒”或單一麻醉藥物進行術中單次注射的 LIA，不能提供額外的鎮痛效果或減少術后阿片類藥物的使用[19, 20, 22, 24]。但是也有研究得出相反結果，提示上述 LIA 方案可以減少 THA 術后急性疼痛的發生或減少術后阿片類藥物使用量[17, 21, 23, 25]。對此，Marques 等[26]進行了一項 meta 分析，結果顯示術中單次注射 LIA 與未使用 LIA 相比，可減輕 THA 術后 24 h 的靜息痛。此外，一項納入術中單次注射 LIA 和術中創腔留置導管供術后 PCA 的 LIA 的系統評價顯示，LIA 可減少 THA 術后嗎啡使用量[27]。
LIA 技術主要缺點是持續時間較短，往往只有幾個小時[28]。Kerr 等[14]在介紹 THA 的 LIA 技術時提出，術中在術野進行 LIA 并在創腔留置導管為患者提供術后 PCA，以期延長術后鎮痛持續時間。同樣的，Aguirre 等[15]的一項臨床隨機對照研究也顯示，創腔留置導管的 LIA 組（試驗組）相對于未使用 LIA 組可減少 THA 術后 24 h 嗎啡使用量達 14.4 mg，并且在第 2 個 24 h 試驗組嗎啡使用量繼續減少 20.8 mg，試驗組患者滿意度增加約 23%。但另外兩項臨床隨機對照研究結果顯示，在創腔留置導管并不能提供額外的鎮痛效果，不能提高患者滿意度[16，18]。脂質體布比卡因作為一種可能延長局部麻醉鎮痛持續時間的藥物，在 2011 年 10 月由美國食品藥品監督局（FDA）批準上市。該藥物以多囊脂質體作為布比卡因載體，可緩慢釋放布比卡因，以延長鎮痛持續時間至局部注射后 72 h[29]，Domb 等[30]的一項臨床對照研究顯示，相對普通布比卡因，脂質體布比卡因應用于 THA 的 LIA，可縮短術后住院時間約 0.5 d（P<0.05），并能減少阿片類藥物使用量（P<0.05）。此外，Zhang 等[31]的一項 meta 分析也顯示，脂質體布比卡因用于 THA 的 LIA，鎮痛效果可維持至術后 48 h，同時可減少阿片類藥物用量及其相關的惡心、嘔吐等并發癥發生。目前該藥在國外逐漸推廣使用，國內尚需更多臨床試驗，以評估其在 THA 術后鎮痛的安全性及有效性。
2.3 切口冰敷
冰敷是通過減輕局部炎性反應，減弱局部組織代謝及減慢神經傳導速度，從而起到緩解疼痛作用，此外還可收縮切口周圍血管以減少出血或水腫，常用于 THA 術后早期輔助鎮痛[1]。Saito 等[32]一項臨床隨機對照研究結果顯示，術后切口周圍冰敷組相對于未進行冰敷組，患者疼痛更輕，鎮痛藥物使用量更少。Ni 等[33]的系統評價顯示，切口冰敷可減輕 THA 術后第 2 天疼痛，不增加不良反應，但不減少術后出血量。中華醫學會骨科學分會關節外科學組《中國髖、膝關節置換術加速康復—圍術期疼痛與睡眠管理專家共識》也推薦 THA 術后常規行切口冰敷[3]。根據目前文獻報道結果，THA 術后切口冰敷患者可獲益，但各項研究對于術后冰敷使用時間沒有統一標準。
2.4 局部外用藥物
局部外用藥物主要包括阿片類藥物貼劑、NSAIDs 藥物乳膏等，主要用于緩解局部軟組織疼痛。局部用藥可減少口服或靜脈藥物使用，從而減少全身用藥的藥物不良反應[1, 3]。有文獻報道，芬太尼皮膚貼片用于術后鎮痛的安全性和效果與使用嗎啡的 PCA 相當[34-35]。但目前由于擔心潛在的副作用，阿片類貼劑不常用于 THA 術后急性疼痛的治療。
3 阻斷疼痛傳導途徑
3.1 周圍神經阻滯（peripheral nerve blocks，PNB）
THA 的 PNB 主要用于阻斷腰叢或其支配的髖關節分支，主要包括腰叢阻滯[36]、股神經阻滯[37]、腰大肌間隙阻滯[38]、髂筋膜間隙阻滯[39]、股外側皮神經阻滯[40]等。PNB 可為單次注射或留置導管以供 PCA 延長鎮痛時間[1]。與 LIA 相比，PNB 在阻滯感覺神經時可能同時阻滯運動神經，影響 THA 術后下肢肌肉力量，進而影響術后早期下地及功能鍛煉。留置導管相關的感染風險為 0～3%，此外留置導管可能發生神經損傷，拔出導管時可能發生導管斷裂或嵌頓，但發生率極低，主要與操作者經驗有關[41-42]。為比較 LIA 與 PNB 在 THA 術后鎮痛的效果，Jiménez-Almonte 等[43]進行了一項網狀 meta 分析。該研究一共納入 35 項臨床隨機對照研究（2 296 例），其中包括 15 項（1 128 例）LIA 與空白或安慰劑對照組的研究，12 項（732 例）PNB 與空白或安慰劑對照組的研究。結果顯示，相對于空白或安慰劑組，LIA 可減輕 THA 術后 24 h 疼痛，減少 THA 術后阿片類藥物使用總量。但與空白或安慰劑組相比，PNB 不能減輕 THA 術后 24 h 疼痛，不能減少 THA 術后阿片類藥物使用總量。PNB 組與 LIA 組術后 24 h 疼痛及術后阿片類藥物使用量均無明顯差異，但與 PNB 相比，LIA 在減輕 THA 術后疼痛及阿片類藥物使用量兩方面均有較高的可能性。因此，醫生可綜合醫療條件及醫療花費等，選擇 PNB 或 LIA 作為 THA 術后鎮痛措施。
3.2 椎管內麻醉
椎管內麻醉是在蛛網膜下腔或硬膜外一次性或通過導管持續給予阿片類藥物或麻醉藥物，作用于脊髓背側受體以阻斷疼痛信號傳導[3]。單次注射硬膜外麻醉可在 THA 術后早期（4～6 h）提供良好的鎮痛效果，主要不良反應包括皮膚瘙癢、尿潴留、低血壓[44]。鞘內注射嗎啡（intrathecal morphine，ITM）是一種有效的 THA 術后鎮痛措施，Cheah 等[45]的一項回顧性研究顯示，在多模式鎮痛管理的人工髖、膝關節置換術中，與未進行 ITM 組相比，單次注射的 ITM 組手術當天疼痛視覺模擬評分（VAS）及口服嗎啡使用量均明顯降低，術后第 1 天患者行走距離更長。Kuchálik 等[46]認為相比于 ITM，LIA 實施更簡便、并發癥更少，而且術后 24～48 h 鎮痛效果更好，可以作為 ITM 的替代麻醉方法。同樣地，留置導管以供 PCA 也可延長椎管內麻醉的鎮痛時間[1]。
3.3 普瑞巴林
普瑞巴林的結構和作用與加巴噴丁類似，其能與突觸前膜電壓門控鈣通道的 α2δ 亞基結合，這些通道存在于脊髓后角神經元和中樞神經系統中，因此可在這些水平通過調節神經遞質的釋放以起到鎮痛作用[1]。Li 等[47]的 meta 分析顯示，在人工髖、膝關節置換術中普瑞巴林組與未使用普瑞巴林組相比，可減輕術后 48 h 疼痛，減少阿片類藥物的使用及其副作用。
4 中樞性鎮痛
4.1 阿片類藥物
阿片類藥物主要通過作用于中樞或外周阿片類受體發揮鎮痛作用，在 THA 圍術期疼痛管理中多用于術后的中重度急性疼痛，阿片類藥物可以引起包括呼吸、心臟、泌尿、腸胃和神經系統的不良反應，影響 THA 患者術后康復，延長住院時間[48]。多模式鎮痛的主要原則即是減少阿片類藥物的使用，從而減少其相關不良反應[1]。阿片類藥物的給藥途徑多種多樣，包括口服、靜脈使用、椎管內給藥、皮膚貼片、創面浸潤等。PCA 允許患者根據自己疼痛情況調節鎮痛藥物使用量，從而盡可能使用較少的藥物達到較好的鎮痛效果，是一種較為理想的阿片類藥物給藥方式。PCA 主要有靜脈 PCA、皮下 PCA 和硬膜外 PCA 3 種方式。Wheeler 等[49]的一項系統評價顯示，通過靜脈 PCA 使用阿片類藥物最嚴重的副作用為呼吸抑制（發生率 1.8%），最常見的副作用為胃腸道反應（發生率 37.1%），其他副作用包括中樞神經系統癥狀如嗜睡和頭暈等（發生率 33.9%）、皮膚瘙癢（發生率 37.1%）和尿潴留（發生率 16.4%）。
4.2 對乙酰氨基酚
對乙酰氨基酚是一種廣泛使用的中樞性解熱鎮痛劑，它可以快速通過血腦屏障，并選擇性阻斷環氧化酶通路，而在其他組織（例如胃）中則沒有這種作用，所以它沒有傳統 NSAIDs 藥物的消化道和血小板抑制的副作用[50]。目前對乙酰氨基酚主要有口服和靜脈兩種給藥途徑。Liang 等[51]的 meta 分析顯示，相比于未使用對乙酰氨基酚，靜脈使用對乙酰氨基酚可減少關節置換術后 72 h 內的疼痛及阿片類藥物使用量。Politi 等[52]通過比較口服和靜脈使用對乙酰氨基酚在關節置換中的效果，發現在術后即刻靜脈組疼痛評分低于口服組，但此后 24 h 內兩組的疼痛評分和鎮痛藥物使用量沒有顯著差異，且靜脈組多花費 33 美元費用。因此，該作者推薦使用口服對乙酰氨基酚作為關節置換術后鎮痛方式之一。
5 其他措施
術前宣教及輔助睡眠、抗焦慮對于圍術期疼痛管理也有不可忽視的作用。術前宣教內容主要包括介紹手術過程、圍術期如何控制疼痛及如何緩解焦慮等，同時指導患者進行術前功能鍛煉，從而取得患者配合，減輕患者焦慮情緒。Moyer 等[53]的 meta 分析結果顯示，術前教育及術前鍛煉可以減輕 THA 患者術后疼痛，提高髖關節功能及減少術后住院時間。圍術期患者因環境改變及對手術的恐懼，可能出現失眠及焦慮。Roehrs 等[54]的研究發現，圍術期人為干預睡眠組與每天睡眠少于 7 h 組的關節置換患者相比，術后每天疼痛評分及阿片類藥物使用量均明顯減少。
6 本醫療中心 THA 圍術期鎮痛方案
術前患者宣教，通過視頻講解手術步驟，護士指導患者 VAS 評分使用方法，講解疼痛處理方法，醫生指導患者進行術前功能鍛煉。超前鎮痛：根據患者合并疾病及藥物禁忌選擇 COX-2 抑制劑或其他 NSAIDs 藥物。輔助睡眠：安定、思諾思。抗焦慮：奧氮平、來士普、舍曲林，可常規給予患者輔助睡眠藥物，抗焦慮藥物根據患者情況具體選擇。
術中優化手術操作，切口周圍 LIA 處理（0.25% 羅哌卡因），普通 THA 不建議使用 PCA。術后手術切口冰敷至術后第 1 天早上，COX-2 抑制劑靜脈及口服序貫或其他 NSAIDs 藥物序貫；術后急性疼痛使用嗎啡或哌替啶，鍛煉時疼痛控制不佳可使用口服中樞性鎮痛藥，如羥考酮；輔助睡眠及抗焦慮維持術前方案；出院后采用口服 COX-2 抑制劑或其他 NSAIDs 藥物為主。
7 總結及展望
多模式鎮痛在 THA 圍術期疼痛管理中取得了滿意的鎮痛效果，減少了阿片類藥物使用量及其相關不良反應，為加速康復外科在 THA 中應用的重要部分。目前，THA 圍術期多模式鎮痛可選擇的鎮痛方式較多，各家醫院選擇的方式也不一致，臨床上應當根據多模式鎮痛理念結合患者具體情況及醫療條件選擇安全有效的鎮痛方式，實現患者個體化鎮痛。目前研究主要探索有效的 THA 圍術期鎮痛方式及對比各種鎮痛方式的優劣，未確定最優的鎮痛方式[27]，亦無研究對如何確定個體化鎮痛方案進行探索。在未來的研究中，可在探索更精確的疼痛評估方式以及更精確的疼痛藥物使用劑量基礎上，探索如何確定個體化鎮痛方案。
作者貢獻：肖強查閱文獻及撰寫論文，周宗科審校并修改論文。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）是臨床治療終末期髖關節疾病的有效方式，可明顯提高患者生活質量，但術后疼痛可導致功能康復延緩及并發癥發生率增加。目前，疼痛仍是影響 THA 術后患者滿意度的重要因素[1]。據統計，我國仍有 8% 左右 THA 患者對術后效果不滿意，其中最主要原因為疼痛，約占所有因素的 39%[2]。對于 THA 圍術期疼痛管理，目前一致認為應采取多模式鎮痛方案，即將作用機制不同的鎮痛藥物和方法結合，以達到鎮痛的協同或相加效果，同時降低單一藥物的使用劑量和不良反應，縮短鎮痛起效時間和延長鎮痛持續時間[1, 3]。THA 多模式鎮痛方案由多個部分組成，各個部分也可選擇不同方法。本文通過回顧 THA 多模式鎮痛方案相關文獻，結合本醫療中心 THA 圍術期疼痛管理方案，對多模式鎮痛方案各個部分可選擇的方法進行綜述，以期為臨床實踐中實現患者個體化鎮痛提供參考。
1 痛覺傳導通路
疼痛產生機制：局部創傷或溫度變化產生炎癥和神經損傷，組織損傷導致局部炎性介質釋放，如緩激肽、前列腺素、P 物質和組胺。周圍神經系統神經末梢的感受器檢測到上述炎性介質后，將其轉化為神經沖動并通過無髓鞘 C 纖維或有髓鞘 A 纖維向上傳導。信號到達脊髓背角，脊髓通過 P 物質和谷氨酸調節傳入信號，此后脊髓將傷害性信號傳入丘腦，再傳入大腦皮層感覺區引起痛覺[1]。除此之外，心理和精神因素是也影響疼痛的重要因素[4]。本文以此為思路，介紹 THA 圍術期在疼痛傳導通路不同層次可采取的鎮痛措施。
2 手術局部
2.1 非甾體消炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）
NSAIDs 藥物通過抑制環氧化酶活性，減少組織中前列腺素的合成，發揮解熱、抗炎和鎮痛作用。NSAIDs 藥物包括傳統的 NSAIDs 藥物和選擇性 COX-2 抑制劑。傳統的 NSAIDs 藥物可同時抑制 COX-1 和 COX-2，而 COX-1 在體內普遍存在，故該類藥物對許多組織器官有影響，可抑制血小板功能影響機體凝血功能，并且存在明顯的胃腸道副作用。相比 COX-1，COX-2 在急性或慢性炎癥組織中特異性高表達，因而選擇性 COX-2 抑制劑對胃腸道副作用及血小板抑制作用明顯低于傳統的 NSAIDs 藥物[1]。
酮咯酸是一種傳統的 NSAIDs 藥物，可通過多種途徑給藥，且無阿片類藥物的呼吸抑制和中樞抑制作用[5]。一項關于酮咯酸術后鎮痛效果的 meta 分析顯示，在多模式鎮痛方案中單劑量靜脈使用酮咯酸，可以減輕患者術后疼痛及惡心嘔吐癥狀[6]。Alexander 等[7]的研究顯示，在骨科大手術的多模式鎮痛方案中加入酮咯酸后，患者嗎啡消耗量比未使用酮咯酸的患者減少了 29%，并且可減少術后惡心、嘔吐和瘙癢的發生。
一項關于伐地考昔（選擇性 COX-2 抑制劑）在 THA 術后鎮痛效果的多中心雙盲隨機對照試驗[8]顯示，相比于空白對照組，試驗組 THA 術后約減少 40% 嗎啡用量。也有研究顯示，術前使用塞來昔布可以提高 THA 患者術前疼痛閾值，但該研究未探究這種改變能否減輕術后疼痛[9]。Buvanendran 等[10]及沈彬等[11]的研究顯示在人工全膝關節置換術前使用選擇性 COX-2 抑制劑，可達到超前鎮痛作用。近年，張輝等[12]及張亞鑫等[13]的研究顯示在 THA 中也可使用選擇性 COX-2 抑制劑進行超前鎮痛。
因此，對于既往有消化性潰瘍史、凝血功能障礙或有出血傾向的 THA 患者，圍術期優先選用選擇性 COX-2 抑制劑進行超前鎮痛或治療疼痛。
2.2 局部浸潤麻醉（local infiltration anesthesia，LIA）
Kerr 等[14]首先介紹了 LIA 在 THA 中的應用，并獲得了良好的鎮痛效果。此后，學者們在 LIA 藥物組成及是否在切口留置導管以供患者自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）等方面進行了探索[15-18]。但對于 LIA 用于 THA 圍術期多模式鎮痛中是否有效，目前仍存在爭議[17, 19-25]。
LIA 沒有固定的藥物組成成分，有研究采用“雞尾酒”方案[17, 19, 21-24]，即混合局麻藥物、NSAIDs 藥物、糖皮質激素、嗎啡、腎上腺素等；也有研究采用單一局麻藥物[20, 25]，如羅哌卡因。一系列臨床隨機對照研究結果顯示，與未使用 LIA 相比，在多模式鎮痛管理的 THA 中使用“雞尾酒”或單一麻醉藥物進行術中單次注射的 LIA，不能提供額外的鎮痛效果或減少術后阿片類藥物的使用[19, 20, 22, 24]。但是也有研究得出相反結果，提示上述 LIA 方案可以減少 THA 術后急性疼痛的發生或減少術后阿片類藥物使用量[17, 21, 23, 25]。對此，Marques 等[26]進行了一項 meta 分析，結果顯示術中單次注射 LIA 與未使用 LIA 相比，可減輕 THA 術后 24 h 的靜息痛。此外，一項納入術中單次注射 LIA 和術中創腔留置導管供術后 PCA 的 LIA 的系統評價顯示，LIA 可減少 THA 術后嗎啡使用量[27]。
LIA 技術主要缺點是持續時間較短，往往只有幾個小時[28]。Kerr 等[14]在介紹 THA 的 LIA 技術時提出，術中在術野進行 LIA 并在創腔留置導管為患者提供術后 PCA，以期延長術后鎮痛持續時間。同樣的，Aguirre 等[15]的一項臨床隨機對照研究也顯示，創腔留置導管的 LIA 組（試驗組）相對于未使用 LIA 組可減少 THA 術后 24 h 嗎啡使用量達 14.4 mg，并且在第 2 個 24 h 試驗組嗎啡使用量繼續減少 20.8 mg，試驗組患者滿意度增加約 23%。但另外兩項臨床隨機對照研究結果顯示，在創腔留置導管并不能提供額外的鎮痛效果，不能提高患者滿意度[16，18]。脂質體布比卡因作為一種可能延長局部麻醉鎮痛持續時間的藥物，在 2011 年 10 月由美國食品藥品監督局（FDA）批準上市。該藥物以多囊脂質體作為布比卡因載體，可緩慢釋放布比卡因，以延長鎮痛持續時間至局部注射后 72 h[29]，Domb 等[30]的一項臨床對照研究顯示，相對普通布比卡因，脂質體布比卡因應用于 THA 的 LIA，可縮短術后住院時間約 0.5 d（P<0.05），并能減少阿片類藥物使用量（P<0.05）。此外，Zhang 等[31]的一項 meta 分析也顯示，脂質體布比卡因用于 THA 的 LIA，鎮痛效果可維持至術后 48 h，同時可減少阿片類藥物用量及其相關的惡心、嘔吐等并發癥發生。目前該藥在國外逐漸推廣使用，國內尚需更多臨床試驗，以評估其在 THA 術后鎮痛的安全性及有效性。
2.3 切口冰敷
冰敷是通過減輕局部炎性反應，減弱局部組織代謝及減慢神經傳導速度，從而起到緩解疼痛作用，此外還可收縮切口周圍血管以減少出血或水腫，常用于 THA 術后早期輔助鎮痛[1]。Saito 等[32]一項臨床隨機對照研究結果顯示，術后切口周圍冰敷組相對于未進行冰敷組，患者疼痛更輕，鎮痛藥物使用量更少。Ni 等[33]的系統評價顯示，切口冰敷可減輕 THA 術后第 2 天疼痛，不增加不良反應，但不減少術后出血量。中華醫學會骨科學分會關節外科學組《中國髖、膝關節置換術加速康復—圍術期疼痛與睡眠管理專家共識》也推薦 THA 術后常規行切口冰敷[3]。根據目前文獻報道結果，THA 術后切口冰敷患者可獲益，但各項研究對于術后冰敷使用時間沒有統一標準。
2.4 局部外用藥物
局部外用藥物主要包括阿片類藥物貼劑、NSAIDs 藥物乳膏等，主要用于緩解局部軟組織疼痛。局部用藥可減少口服或靜脈藥物使用，從而減少全身用藥的藥物不良反應[1, 3]。有文獻報道，芬太尼皮膚貼片用于術后鎮痛的安全性和效果與使用嗎啡的 PCA 相當[34-35]。但目前由于擔心潛在的副作用，阿片類貼劑不常用于 THA 術后急性疼痛的治療。
3 阻斷疼痛傳導途徑
3.1 周圍神經阻滯（peripheral nerve blocks，PNB）
THA 的 PNB 主要用于阻斷腰叢或其支配的髖關節分支，主要包括腰叢阻滯[36]、股神經阻滯[37]、腰大肌間隙阻滯[38]、髂筋膜間隙阻滯[39]、股外側皮神經阻滯[40]等。PNB 可為單次注射或留置導管以供 PCA 延長鎮痛時間[1]。與 LIA 相比，PNB 在阻滯感覺神經時可能同時阻滯運動神經，影響 THA 術后下肢肌肉力量，進而影響術后早期下地及功能鍛煉。留置導管相關的感染風險為 0～3%，此外留置導管可能發生神經損傷，拔出導管時可能發生導管斷裂或嵌頓，但發生率極低，主要與操作者經驗有關[41-42]。為比較 LIA 與 PNB 在 THA 術后鎮痛的效果，Jiménez-Almonte 等[43]進行了一項網狀 meta 分析。該研究一共納入 35 項臨床隨機對照研究（2 296 例），其中包括 15 項（1 128 例）LIA 與空白或安慰劑對照組的研究，12 項（732 例）PNB 與空白或安慰劑對照組的研究。結果顯示，相對于空白或安慰劑組，LIA 可減輕 THA 術后 24 h 疼痛，減少 THA 術后阿片類藥物使用總量。但與空白或安慰劑組相比，PNB 不能減輕 THA 術后 24 h 疼痛，不能減少 THA 術后阿片類藥物使用總量。PNB 組與 LIA 組術后 24 h 疼痛及術后阿片類藥物使用量均無明顯差異，但與 PNB 相比，LIA 在減輕 THA 術后疼痛及阿片類藥物使用量兩方面均有較高的可能性。因此，醫生可綜合醫療條件及醫療花費等，選擇 PNB 或 LIA 作為 THA 術后鎮痛措施。
3.2 椎管內麻醉
椎管內麻醉是在蛛網膜下腔或硬膜外一次性或通過導管持續給予阿片類藥物或麻醉藥物，作用于脊髓背側受體以阻斷疼痛信號傳導[3]。單次注射硬膜外麻醉可在 THA 術后早期（4～6 h）提供良好的鎮痛效果，主要不良反應包括皮膚瘙癢、尿潴留、低血壓[44]。鞘內注射嗎啡（intrathecal morphine，ITM）是一種有效的 THA 術后鎮痛措施，Cheah 等[45]的一項回顧性研究顯示，在多模式鎮痛管理的人工髖、膝關節置換術中，與未進行 ITM 組相比，單次注射的 ITM 組手術當天疼痛視覺模擬評分（VAS）及口服嗎啡使用量均明顯降低，術后第 1 天患者行走距離更長。Kuchálik 等[46]認為相比于 ITM，LIA 實施更簡便、并發癥更少，而且術后 24～48 h 鎮痛效果更好，可以作為 ITM 的替代麻醉方法。同樣地，留置導管以供 PCA 也可延長椎管內麻醉的鎮痛時間[1]。
3.3 普瑞巴林
普瑞巴林的結構和作用與加巴噴丁類似，其能與突觸前膜電壓門控鈣通道的 α2δ 亞基結合，這些通道存在于脊髓后角神經元和中樞神經系統中，因此可在這些水平通過調節神經遞質的釋放以起到鎮痛作用[1]。Li 等[47]的 meta 分析顯示，在人工髖、膝關節置換術中普瑞巴林組與未使用普瑞巴林組相比，可減輕術后 48 h 疼痛，減少阿片類藥物的使用及其副作用。
4 中樞性鎮痛
4.1 阿片類藥物
阿片類藥物主要通過作用于中樞或外周阿片類受體發揮鎮痛作用，在 THA 圍術期疼痛管理中多用于術后的中重度急性疼痛，阿片類藥物可以引起包括呼吸、心臟、泌尿、腸胃和神經系統的不良反應，影響 THA 患者術后康復，延長住院時間[48]。多模式鎮痛的主要原則即是減少阿片類藥物的使用，從而減少其相關不良反應[1]。阿片類藥物的給藥途徑多種多樣，包括口服、靜脈使用、椎管內給藥、皮膚貼片、創面浸潤等。PCA 允許患者根據自己疼痛情況調節鎮痛藥物使用量，從而盡可能使用較少的藥物達到較好的鎮痛效果，是一種較為理想的阿片類藥物給藥方式。PCA 主要有靜脈 PCA、皮下 PCA 和硬膜外 PCA 3 種方式。Wheeler 等[49]的一項系統評價顯示，通過靜脈 PCA 使用阿片類藥物最嚴重的副作用為呼吸抑制（發生率 1.8%），最常見的副作用為胃腸道反應（發生率 37.1%），其他副作用包括中樞神經系統癥狀如嗜睡和頭暈等（發生率 33.9%）、皮膚瘙癢（發生率 37.1%）和尿潴留（發生率 16.4%）。
4.2 對乙酰氨基酚
對乙酰氨基酚是一種廣泛使用的中樞性解熱鎮痛劑，它可以快速通過血腦屏障，并選擇性阻斷環氧化酶通路，而在其他組織（例如胃）中則沒有這種作用，所以它沒有傳統 NSAIDs 藥物的消化道和血小板抑制的副作用[50]。目前對乙酰氨基酚主要有口服和靜脈兩種給藥途徑。Liang 等[51]的 meta 分析顯示，相比于未使用對乙酰氨基酚，靜脈使用對乙酰氨基酚可減少關節置換術后 72 h 內的疼痛及阿片類藥物使用量。Politi 等[52]通過比較口服和靜脈使用對乙酰氨基酚在關節置換中的效果，發現在術后即刻靜脈組疼痛評分低于口服組，但此后 24 h 內兩組的疼痛評分和鎮痛藥物使用量沒有顯著差異，且靜脈組多花費 33 美元費用。因此，該作者推薦使用口服對乙酰氨基酚作為關節置換術后鎮痛方式之一。
5 其他措施
術前宣教及輔助睡眠、抗焦慮對于圍術期疼痛管理也有不可忽視的作用。術前宣教內容主要包括介紹手術過程、圍術期如何控制疼痛及如何緩解焦慮等，同時指導患者進行術前功能鍛煉，從而取得患者配合，減輕患者焦慮情緒。Moyer 等[53]的 meta 分析結果顯示，術前教育及術前鍛煉可以減輕 THA 患者術后疼痛，提高髖關節功能及減少術后住院時間。圍術期患者因環境改變及對手術的恐懼，可能出現失眠及焦慮。Roehrs 等[54]的研究發現，圍術期人為干預睡眠組與每天睡眠少于 7 h 組的關節置換患者相比，術后每天疼痛評分及阿片類藥物使用量均明顯減少。
6 本醫療中心 THA 圍術期鎮痛方案
術前患者宣教，通過視頻講解手術步驟，護士指導患者 VAS 評分使用方法，講解疼痛處理方法，醫生指導患者進行術前功能鍛煉。超前鎮痛：根據患者合并疾病及藥物禁忌選擇 COX-2 抑制劑或其他 NSAIDs 藥物。輔助睡眠：安定、思諾思。抗焦慮：奧氮平、來士普、舍曲林，可常規給予患者輔助睡眠藥物，抗焦慮藥物根據患者情況具體選擇。
術中優化手術操作，切口周圍 LIA 處理（0.25% 羅哌卡因），普通 THA 不建議使用 PCA。術后手術切口冰敷至術后第 1 天早上，COX-2 抑制劑靜脈及口服序貫或其他 NSAIDs 藥物序貫；術后急性疼痛使用嗎啡或哌替啶，鍛煉時疼痛控制不佳可使用口服中樞性鎮痛藥，如羥考酮；輔助睡眠及抗焦慮維持術前方案；出院后采用口服 COX-2 抑制劑或其他 NSAIDs 藥物為主。
7 總結及展望
多模式鎮痛在 THA 圍術期疼痛管理中取得了滿意的鎮痛效果，減少了阿片類藥物使用量及其相關不良反應，為加速康復外科在 THA 中應用的重要部分。目前，THA 圍術期多模式鎮痛可選擇的鎮痛方式較多，各家醫院選擇的方式也不一致，臨床上應當根據多模式鎮痛理念結合患者具體情況及醫療條件選擇安全有效的鎮痛方式，實現患者個體化鎮痛。目前研究主要探索有效的 THA 圍術期鎮痛方式及對比各種鎮痛方式的優劣，未確定最優的鎮痛方式[27]，亦無研究對如何確定個體化鎮痛方案進行探索。在未來的研究中，可在探索更精確的疼痛評估方式以及更精確的疼痛藥物使用劑量基礎上，探索如何確定個體化鎮痛方案。
作者貢獻：肖強查閱文獻及撰寫論文，周宗科審校并修改論文。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。