引用本文： 張少云, 肖聰, 裴福興. 氨甲環酸在創傷骨科手術中應用的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(11): 1457-1461. doi: 10.7507/1002-1892.201902030 復制
氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）是一種合成的賴氨酸類似物，其能通過競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白結合，降低纖溶酶的活性，達到抑制纖溶反應、減少失血的效果[1]。近年來，多項循證醫學研究均已證實 TXA 能有效減少髖、膝關節置換術圍術期的失血量，降低輸血率，且不增加術后靜脈血栓栓塞癥的發生風險[2-4]。然而，在創傷骨科手術領域，探索 TXA 應用安全性及有效性的研究較少，現有研究中不同病種應用 TXA 的時機、劑量和途徑不同，得出的結論也不盡相同[5]。TXA 在創傷骨科手術中應用能否減少失血量、降低輸血率，缺乏相關的綜述性報道。為此，本文通過整理、分析現有關于創傷骨科不同手術領域應用 TXA 的研究，揭示目前 TXA 在創傷骨科手術領域的應用現狀，為指導后續研究、降低創傷骨科手術圍術期失血提供理論支持。
1 髖部骨折
髖部骨折包括股骨頸骨折、股骨轉子間及轉子下骨折，是老年骨質疏松性骨折最常見的類型之一[6]。髖部骨折往往需要手術治療，而高居不下的圍術期貧血發生率和輸血率不僅影響了患者術后康復，甚至增加了術后并發癥發生率和死亡率[7]。Spahn[8]在一項系統評價中指出，髖部骨折患者術前貧血發生率為 44%±9%，術后貧血發生率為 87%±10%，住院期間輸血率為 44%±15%。因此，采取措施改善貧血，減少輸血已刻不容緩。
法國學者 Zufferey 等[9]首次在髖部骨折患者中提出手術切皮前和 3 h 后各靜脈滴注 TXA 15 mg/kg 的應用方案，其發現 TXA 的應用可降低失血量達 203 mL（975 mL vs. 1 178 mL），降低輸血率達 18.3%（42.1% vs. 60.4%），然而，其研究結果的差異均無統計學意義（P>0.05），這可能與其同時納入股骨頸骨折及股骨轉子間/下骨折病例，而這兩種手術方式差異較大、失血量不同有關。因此，后續研究分別探索了股骨頸骨折與股骨轉子間/下骨折手術中應用 TXA 的有效性和安全性。
1.1 股骨頸骨折
股骨頸骨折常采用的手術方式為股骨頭置換術或全髖關節置換術。Lee 等[10]在一項涉及 271 例因股骨頸骨折行股骨頭置換術患者的回顧性研究中發現，麻醉誘導時靜脈滴注 1 g TXA 可降低輸血率（6% vs. 19%，P=0.005），降低術后第 1 天血紅蛋白下降超過 20 g/L 的患者比例（26% vs. 42%，P=0.014），未增加術后 30 d 及 90 d 的病死率（P=1.000）。Liu 等[11]在類似研究中發現，股骨頭置換術中局部應用（關節腔內注射）0.5 g TXA 也可減少血紅蛋白下降值（25.98 g/L vs. 35.81 g/L，P=0.00），降低輸血率（9% vs. 24%，P=0.03）。關于選擇哪種方式應用 TXA 止血效果更好，Emara 等[12]在隨機對照研究中對比了靜脈應用（切皮前 10 mg/kg 靜脈滴注，術中 0.5 g 持續滴注）與局部應用（1.5 g 切口內灌洗）的有效性，發現兩者均可有效降低股骨頭置換術患者的失血量及輸血率，但其各組樣本量僅 20 例。Watts 等[13]設計了一項隨機雙盲對照研究，研究納入 138 例股骨頸骨折患者并隨機分為兩組，試驗組在切皮前及關閉切口時分別靜脈滴注 15 mg/kg TXA，對照組在相同時間點給予等量生理鹽水。結果發現，無論行股骨頭置換術或全髖關節置換術，靜脈應用 TXA 組術后第 3 天的總失血量降低達 300 mL（902 mL vs. 1 205 mL，P=0.000 5），輸血率（17% vs. 26%，P=0.22）和人均輸血量（1.2 U vs. 1.8 U，P=0.07）也低于對照組，術后 90 d 內血栓形成事件發生率并未增加（8.7% vs. 7.3%，P=1.00）。朱前拯等[14]在類似的回顧性研究中也得出了同樣結論。現有研究均提示股骨頸骨折術中應用 TXA 具有良好的止血效果。
1.2 股骨轉子間/下骨折
1.2.1 靜脈應用 TXA
已有多項研究證實股骨轉子間/下骨折手術中靜脈應用 TXA 可取得較好效果[15-25]。Lei 等[15]將因股骨轉子間骨折行股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）手術的 77 例患者隨機分為 TXA 組（術前靜脈輸入 TXA 1 g）和對照組（術前靜脈輸入等量生理鹽水），結果發現術前單次靜脈應用 TXA 可降低輸血率（28.20% vs. 56.09%，P=0.01），且不增加深靜脈血栓形成風險（P=0.51）。朱蕓等[17]在術前 30 min 靜脈滴注 20 mg/kg TXA，可降低圍術期總失血量達 200 mL 以上（872.21 mL vs. 1 162.41 mL，P<0.01），降低輸血率達 14%（3.45% vs. 17.50%，P<0.01），且未增加肌間靜脈血栓形成的發生率（5.1% vs. 7.0%，P>0.05）。Baruah 等[19]在動力髖螺釘內固定手術患者中也發現，術前靜脈滴注 15 mg/kg TXA 可減少失血量（408.97 mL vs. 676.67 mL，P<0.001）。
既然術前單次靜脈應用 TXA 可以取得良好的止血效果，而靜脈應用 TXA 的半衰期一般為 3 h，有學者開始探索多次靜脈應用 TXA 的有效性。Mohib 等[20]在股骨轉子間骨折患者術前及術后 3 h 重復靜脈使用 15 mg/kg TXA，可提高術后血紅蛋白水平（10.2 g/dL vs. 8.9 g/dL，P=0.007），降低輸血率（18% vs. 42%，P=0.009），其指出 TXA 的應用是輸血的保護因素（RR=0.51，95%CI 0.29-0.92），但其研究未評估 TXA 的安全性。Tian 等[21]在術前 10 min 及術后 5 h 分別靜脈應用 10 mg/kg TXA，發現 TXA 應用不僅減少了總失血量（515.30 mL vs. 696.88 mL，P=0.005），降低了輸血率（48% vs. 68%，P<0.05），而且未增加術后深靜脈血栓形成風險（6% vs. 4%，P=0.938）。丹麥學者 Tengberg 等[22]探索了術前靜脈快速滴注 1 g TXA，術中持續緩慢滴注 3 g TXA 的用法，結果發現可以有效降低失血量（1 529.6 mL vs. 2 100.4 mL，P=0.029），而輸血率并未降低（81.8% vs. 84.6%，P>0.05），這可能與對照組術前血紅蛋白較高（12.89 g/dL vs. 11.92 g/dL）有關。
然而，多次應用 TXA 是否真的優于單次 TXA 應用，目前尚無定論。胡定等[23]在研究中發現，術后 7 h 追加 1 g TXA 較術前單次用藥對控制圍術期失血量更有效，但該研究每組病例數僅為 30 例。張連方等[24]將行 PFNA 的 120 例股骨轉子間骨折患者分為空白組、單次給藥組（術前靜脈滴注 TXA 20 mg/kg）和多次給藥組（術前靜脈滴注 TXA 20 mg/kg，術后 3、6 h 靜脈滴注 TXA 10 mg/kg），結果發現單次給藥可降低總失血量，多次給藥可進一步減少失血（641.90 mL vs. 768.43 mL vs. 902.74 mL，P<0.001），且不增加肌間靜脈血栓形成風險（P=1.000）。但由于其為回顧性研究，論證程度低，因此該結論尚需進一步前瞻性研究探索證實。
1.2.2 局部應用 TXA
除了靜脈應用 TXA，也有文獻報道局部應用 TXA [26-29]。Drakos 等[26]將 200 例行股骨髓內釘手術的轉子間骨折患者（>65 歲）隨機分為試驗組和對照組，試驗組在手術結束時于術區局部注射 TXA 3 g，對照組則不應用 TXA，結果發現試驗組的輸血需求下降 43%（P<0.01），總輸血量減少 21 U，節約輸血費用達 7 780 歐元，并且在長達 1 年的隨訪中，血栓形成事件的發生率并未增加（10% vs. 11%，P>0.05）。與 Drakos 等的研究結果不同，林錦秀等[28]在術中股骨近端擴髓后將 2 g TXA 注入股骨髓腔，結果發現與對照組相比，TXA 組減少總失血量達 122 mL（770 mL vs. 892 mL，P=0.001），降低輸血率達 20.4%（40.3% vs. 60.7%，P=0.03），而下肢深靜脈血栓形成事件發生率相當（P=0.990）。由此可見，局部應用 TXA 也可取得良好的減少失血和輸血效果，且不增加術后血栓形成事件風險。然而，由于現有研究關于局部 TXA 應用的時機和劑量不同，因此各研究之間的可比性較差，難以得出更佳的局部應用方式。因此，尚需更多前瞻性研究證實局部應用 TXA 的安全性和有效性。
2 骨盆及髖臼骨折
根據流行病學研究統計，骨盆和髖臼骨折占全部骨折的 3%～8%[30]。然而，由于高能量損傷的特點和骨盆周圍特殊的血管解剖，傷后往往失血量巨大，需要大量輸血。有報道指出，骨盆及髖臼骨折手術治療失血量高達 1 232～2 818 mL[31-32]，24% 的單純骨盆骨折、35% 的單純髖臼骨折及 57% 的復合骨折患者均需輸血治療，平均輸血量達 4.81 U[33]。因此，對于骨盆及髖臼骨折手術患者采用多模式血液管理方案尤為重要，而 TXA 的應用逐漸成為研究熱點。Lack 等[34]將 88 例髖臼骨折患者隨機分為試驗組和對照組，其中試驗組患者在術前 30 min 靜脈應用 TXA 10 mg/kg、術中靜脈滴注 TXA 10 mg/kg 持續 4 h，對照組患者靜脈應用等量生理鹽水，結果發現髖臼骨折手術的平均失血量為 635 mL，總體輸血率為 40.9%，術前血紅蛋白水平低、術中失血多及手術時間長的患者更趨向于輸血，但 TXA 的應用并未降低輸血率和失血量。作者認為這一結果可能與髖臼骨折部位滲血多有關，而 TXA 并不能有效降低骨折部位的滲血，相反術前血紅蛋白水平及手術時間對于輸血的影響更大。由于骨盆及髖臼骨折手術中應用 TXA 的研究報道較少，因此，目前骨盆及髖臼骨折手術中常規應用 TXA 尚未得到認可[35]。
3 其他創傷骨科手術
TXA 在其他創傷骨科手術中的應用較少。Xie 等[36]在因跟骨骨折行切開復位內固定手術的患者中術前靜脈應用 TXA 15 mg/kg，結果發現與對照組相比，TXA 應用組患者術后失血量較少（110.0 mL vs. 320.0 mL，P=0.000），術后血紅蛋白水平更高（12.8 g/dL vs. 11.6 g/dL，P=0.000），血栓形成事件風險并未增加（P=0.673）。張玉富等[37]探索了肘關節僵硬松解術中靜脈聯合局部應用 TXA 的效果，其在術中松止血帶之前靜脈應用 TXA 15 mg/kg，縫合切口后經引流管逆行注入 TXA 0.5 g，結果發現 TXA 的應用也可減少術后第 1 天和術后總引流量（150.0 mL vs. 295.0 mL，P<0.05；240.0 mL vs. 382.5 mL，P<0.05）。TXA 在其他骨折及矯形手術中的應用還需進一步研究探索。
4 總結與展望
TXA 在創傷骨科手術中的應用逐漸增多，在髖部骨折手術中靜脈或局部應用 TXA 均可取得良好的血液保護效果，且不增加血栓形成事件的風險。但相比在髖、膝關節置換手術領域的應用探索仍顯不足，對 TXA 應用的途徑、時機、劑量等尚未達成共識，仍需大樣本、前瞻性研究探索。在骨盆及髖臼骨折等其他創傷骨科大手術中的應用效果仍需進一步研究。
創傷骨科手術領域應用 TXA 仍需探索以下問題：① 創傷后早期用藥的有效性：在急性創傷后早期，纖維蛋白溶解增多，導致早期凝血功能障礙，此時應用 TXA 抗纖溶治療也有效[38]。國際性 CRASH-2 研究[39]指出，創傷后 1～3 h 應用 TXA 可降低因失血導致的死亡率（4.8% vs. 6.1%，RR=0.79，P=0.03），創傷后 1 h 內應用 TXA 可進一步降低死亡率（5.3% vs. 7.7%，RR=0.68，P<0.001）。創傷后早期應用 TXA 在神經外科、普外科等大出血急癥患者中已有應用，但在創傷骨科領域鮮有研究報道。Monsef Kasmaei 等[40]在骨盆骨折患者入院時靜脈應用 TXA 1 g，之后 24 h 內每 8 小時靜脈滴注 TXA 1 g，結果發現應用 TXA 可提高入院后 24、48 及 72 h 血紅蛋白及血細胞比容水平，證實了創傷后早期應用 TXA 減少失血的效果。骨折創傷由于創傷后早期往往會有較多隱性失血[41]，基于此理論基礎，在創傷后早期應用 TXA 將有效降低術前隱性失血量，提高術前血紅蛋白水平，這是 TXA 在創傷骨科領域應用的一大研究方向。② 創傷骨科患者 TXA 應用的安全性：TXA 在抑制纖維蛋白溶解的同時可能導致血液高凝狀態[42]，再加上創傷后早期血管內膜損傷，患者制動導致靜脈血流瘀滯，從而增加了靜脈血栓形成風險[43]。雖然多項研究證實了 TXA 在髖、膝關節置換手術中應用的安全性，但以此推斷 TXA 在創傷患者中應用的安全性是不合理的，因為創傷后凝血功能障礙具有特殊性。由于擔心血栓形成事件的風險，目前創傷骨科領域 TXA 應用的研究仍處于起步階段。探索 TXA 在創傷骨科領域應用的安全性比探討其有效性可能更為重要。③ TXA 在創傷骨科領域的拓展應用：隨著加速康復外科模式在創傷骨科領域的推廣應用[44]，研究TXA 聯合應用其他骨科圍術期血液管理措施，如糾正貧血、控制性降壓、限制性輸血等，將有利于建立系統、規范的創傷骨科血液管理方案。此外，TXA 可能通過抑制纖維蛋白溶解起到間接抑制炎性反應的作用[45]，探索 TXA 的抗炎作用對于減輕創傷骨科患者的術后疼痛具有重要意義。
作者貢獻：張少云負責文獻查閱、數據收集及文章撰寫；肖聰負責課題設計，既往研究結果的匯總和分析；裴福興負責文章的整體設計、新概念的提出和思考。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。
氨甲環酸（tranexamic acid，TXA）是一種合成的賴氨酸類似物，其能通過競爭性抑制纖溶酶原與纖維蛋白結合，降低纖溶酶的活性，達到抑制纖溶反應、減少失血的效果[1]。近年來，多項循證醫學研究均已證實 TXA 能有效減少髖、膝關節置換術圍術期的失血量，降低輸血率，且不增加術后靜脈血栓栓塞癥的發生風險[2-4]。然而，在創傷骨科手術領域，探索 TXA 應用安全性及有效性的研究較少，現有研究中不同病種應用 TXA 的時機、劑量和途徑不同，得出的結論也不盡相同[5]。TXA 在創傷骨科手術中應用能否減少失血量、降低輸血率，缺乏相關的綜述性報道。為此，本文通過整理、分析現有關于創傷骨科不同手術領域應用 TXA 的研究，揭示目前 TXA 在創傷骨科手術領域的應用現狀，為指導后續研究、降低創傷骨科手術圍術期失血提供理論支持。
1 髖部骨折
髖部骨折包括股骨頸骨折、股骨轉子間及轉子下骨折，是老年骨質疏松性骨折最常見的類型之一[6]。髖部骨折往往需要手術治療，而高居不下的圍術期貧血發生率和輸血率不僅影響了患者術后康復，甚至增加了術后并發癥發生率和死亡率[7]。Spahn[8]在一項系統評價中指出，髖部骨折患者術前貧血發生率為 44%±9%，術后貧血發生率為 87%±10%，住院期間輸血率為 44%±15%。因此，采取措施改善貧血，減少輸血已刻不容緩。
法國學者 Zufferey 等[9]首次在髖部骨折患者中提出手術切皮前和 3 h 后各靜脈滴注 TXA 15 mg/kg 的應用方案，其發現 TXA 的應用可降低失血量達 203 mL（975 mL vs. 1 178 mL），降低輸血率達 18.3%（42.1% vs. 60.4%），然而，其研究結果的差異均無統計學意義（P>0.05），這可能與其同時納入股骨頸骨折及股骨轉子間/下骨折病例，而這兩種手術方式差異較大、失血量不同有關。因此，后續研究分別探索了股骨頸骨折與股骨轉子間/下骨折手術中應用 TXA 的有效性和安全性。
1.1 股骨頸骨折
股骨頸骨折常采用的手術方式為股骨頭置換術或全髖關節置換術。Lee 等[10]在一項涉及 271 例因股骨頸骨折行股骨頭置換術患者的回顧性研究中發現，麻醉誘導時靜脈滴注 1 g TXA 可降低輸血率（6% vs. 19%，P=0.005），降低術后第 1 天血紅蛋白下降超過 20 g/L 的患者比例（26% vs. 42%，P=0.014），未增加術后 30 d 及 90 d 的病死率（P=1.000）。Liu 等[11]在類似研究中發現，股骨頭置換術中局部應用（關節腔內注射）0.5 g TXA 也可減少血紅蛋白下降值（25.98 g/L vs. 35.81 g/L，P=0.00），降低輸血率（9% vs. 24%，P=0.03）。關于選擇哪種方式應用 TXA 止血效果更好，Emara 等[12]在隨機對照研究中對比了靜脈應用（切皮前 10 mg/kg 靜脈滴注，術中 0.5 g 持續滴注）與局部應用（1.5 g 切口內灌洗）的有效性，發現兩者均可有效降低股骨頭置換術患者的失血量及輸血率，但其各組樣本量僅 20 例。Watts 等[13]設計了一項隨機雙盲對照研究，研究納入 138 例股骨頸骨折患者并隨機分為兩組，試驗組在切皮前及關閉切口時分別靜脈滴注 15 mg/kg TXA，對照組在相同時間點給予等量生理鹽水。結果發現，無論行股骨頭置換術或全髖關節置換術，靜脈應用 TXA 組術后第 3 天的總失血量降低達 300 mL（902 mL vs. 1 205 mL，P=0.000 5），輸血率（17% vs. 26%，P=0.22）和人均輸血量（1.2 U vs. 1.8 U，P=0.07）也低于對照組，術后 90 d 內血栓形成事件發生率并未增加（8.7% vs. 7.3%，P=1.00）。朱前拯等[14]在類似的回顧性研究中也得出了同樣結論。現有研究均提示股骨頸骨折術中應用 TXA 具有良好的止血效果。
1.2 股骨轉子間/下骨折
1.2.1 靜脈應用 TXA
已有多項研究證實股骨轉子間/下骨折手術中靜脈應用 TXA 可取得較好效果[15-25]。Lei 等[15]將因股骨轉子間骨折行股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail antirotation，PFNA）手術的 77 例患者隨機分為 TXA 組（術前靜脈輸入 TXA 1 g）和對照組（術前靜脈輸入等量生理鹽水），結果發現術前單次靜脈應用 TXA 可降低輸血率（28.20% vs. 56.09%，P=0.01），且不增加深靜脈血栓形成風險（P=0.51）。朱蕓等[17]在術前 30 min 靜脈滴注 20 mg/kg TXA，可降低圍術期總失血量達 200 mL 以上（872.21 mL vs. 1 162.41 mL，P<0.01），降低輸血率達 14%（3.45% vs. 17.50%，P<0.01），且未增加肌間靜脈血栓形成的發生率（5.1% vs. 7.0%，P>0.05）。Baruah 等[19]在動力髖螺釘內固定手術患者中也發現，術前靜脈滴注 15 mg/kg TXA 可減少失血量（408.97 mL vs. 676.67 mL，P<0.001）。
既然術前單次靜脈應用 TXA 可以取得良好的止血效果，而靜脈應用 TXA 的半衰期一般為 3 h，有學者開始探索多次靜脈應用 TXA 的有效性。Mohib 等[20]在股骨轉子間骨折患者術前及術后 3 h 重復靜脈使用 15 mg/kg TXA，可提高術后血紅蛋白水平（10.2 g/dL vs. 8.9 g/dL，P=0.007），降低輸血率（18% vs. 42%，P=0.009），其指出 TXA 的應用是輸血的保護因素（RR=0.51，95%CI 0.29-0.92），但其研究未評估 TXA 的安全性。Tian 等[21]在術前 10 min 及術后 5 h 分別靜脈應用 10 mg/kg TXA，發現 TXA 應用不僅減少了總失血量（515.30 mL vs. 696.88 mL，P=0.005），降低了輸血率（48% vs. 68%，P<0.05），而且未增加術后深靜脈血栓形成風險（6% vs. 4%，P=0.938）。丹麥學者 Tengberg 等[22]探索了術前靜脈快速滴注 1 g TXA，術中持續緩慢滴注 3 g TXA 的用法，結果發現可以有效降低失血量（1 529.6 mL vs. 2 100.4 mL，P=0.029），而輸血率并未降低（81.8% vs. 84.6%，P>0.05），這可能與對照組術前血紅蛋白較高（12.89 g/dL vs. 11.92 g/dL）有關。
然而，多次應用 TXA 是否真的優于單次 TXA 應用，目前尚無定論。胡定等[23]在研究中發現，術后 7 h 追加 1 g TXA 較術前單次用藥對控制圍術期失血量更有效，但該研究每組病例數僅為 30 例。張連方等[24]將行 PFNA 的 120 例股骨轉子間骨折患者分為空白組、單次給藥組（術前靜脈滴注 TXA 20 mg/kg）和多次給藥組（術前靜脈滴注 TXA 20 mg/kg，術后 3、6 h 靜脈滴注 TXA 10 mg/kg），結果發現單次給藥可降低總失血量，多次給藥可進一步減少失血（641.90 mL vs. 768.43 mL vs. 902.74 mL，P<0.001），且不增加肌間靜脈血栓形成風險（P=1.000）。但由于其為回顧性研究，論證程度低，因此該結論尚需進一步前瞻性研究探索證實。
1.2.2 局部應用 TXA
除了靜脈應用 TXA，也有文獻報道局部應用 TXA [26-29]。Drakos 等[26]將 200 例行股骨髓內釘手術的轉子間骨折患者（>65 歲）隨機分為試驗組和對照組，試驗組在手術結束時于術區局部注射 TXA 3 g，對照組則不應用 TXA，結果發現試驗組的輸血需求下降 43%（P<0.01），總輸血量減少 21 U，節約輸血費用達 7 780 歐元，并且在長達 1 年的隨訪中，血栓形成事件的發生率并未增加（10% vs. 11%，P>0.05）。與 Drakos 等的研究結果不同，林錦秀等[28]在術中股骨近端擴髓后將 2 g TXA 注入股骨髓腔，結果發現與對照組相比，TXA 組減少總失血量達 122 mL（770 mL vs. 892 mL，P=0.001），降低輸血率達 20.4%（40.3% vs. 60.7%，P=0.03），而下肢深靜脈血栓形成事件發生率相當（P=0.990）。由此可見，局部應用 TXA 也可取得良好的減少失血和輸血效果，且不增加術后血栓形成事件風險。然而，由于現有研究關于局部 TXA 應用的時機和劑量不同，因此各研究之間的可比性較差，難以得出更佳的局部應用方式。因此，尚需更多前瞻性研究證實局部應用 TXA 的安全性和有效性。
2 骨盆及髖臼骨折
根據流行病學研究統計，骨盆和髖臼骨折占全部骨折的 3%～8%[30]。然而，由于高能量損傷的特點和骨盆周圍特殊的血管解剖，傷后往往失血量巨大，需要大量輸血。有報道指出，骨盆及髖臼骨折手術治療失血量高達 1 232～2 818 mL[31-32]，24% 的單純骨盆骨折、35% 的單純髖臼骨折及 57% 的復合骨折患者均需輸血治療，平均輸血量達 4.81 U[33]。因此，對于骨盆及髖臼骨折手術患者采用多模式血液管理方案尤為重要，而 TXA 的應用逐漸成為研究熱點。Lack 等[34]將 88 例髖臼骨折患者隨機分為試驗組和對照組，其中試驗組患者在術前 30 min 靜脈應用 TXA 10 mg/kg、術中靜脈滴注 TXA 10 mg/kg 持續 4 h，對照組患者靜脈應用等量生理鹽水，結果發現髖臼骨折手術的平均失血量為 635 mL，總體輸血率為 40.9%，術前血紅蛋白水平低、術中失血多及手術時間長的患者更趨向于輸血，但 TXA 的應用并未降低輸血率和失血量。作者認為這一結果可能與髖臼骨折部位滲血多有關，而 TXA 并不能有效降低骨折部位的滲血，相反術前血紅蛋白水平及手術時間對于輸血的影響更大。由于骨盆及髖臼骨折手術中應用 TXA 的研究報道較少，因此，目前骨盆及髖臼骨折手術中常規應用 TXA 尚未得到認可[35]。
3 其他創傷骨科手術
TXA 在其他創傷骨科手術中的應用較少。Xie 等[36]在因跟骨骨折行切開復位內固定手術的患者中術前靜脈應用 TXA 15 mg/kg，結果發現與對照組相比，TXA 應用組患者術后失血量較少（110.0 mL vs. 320.0 mL，P=0.000），術后血紅蛋白水平更高（12.8 g/dL vs. 11.6 g/dL，P=0.000），血栓形成事件風險并未增加（P=0.673）。張玉富等[37]探索了肘關節僵硬松解術中靜脈聯合局部應用 TXA 的效果，其在術中松止血帶之前靜脈應用 TXA 15 mg/kg，縫合切口后經引流管逆行注入 TXA 0.5 g，結果發現 TXA 的應用也可減少術后第 1 天和術后總引流量（150.0 mL vs. 295.0 mL，P<0.05；240.0 mL vs. 382.5 mL，P<0.05）。TXA 在其他骨折及矯形手術中的應用還需進一步研究探索。
4 總結與展望
TXA 在創傷骨科手術中的應用逐漸增多，在髖部骨折手術中靜脈或局部應用 TXA 均可取得良好的血液保護效果，且不增加血栓形成事件的風險。但相比在髖、膝關節置換手術領域的應用探索仍顯不足，對 TXA 應用的途徑、時機、劑量等尚未達成共識，仍需大樣本、前瞻性研究探索。在骨盆及髖臼骨折等其他創傷骨科大手術中的應用效果仍需進一步研究。
創傷骨科手術領域應用 TXA 仍需探索以下問題：① 創傷后早期用藥的有效性：在急性創傷后早期，纖維蛋白溶解增多，導致早期凝血功能障礙，此時應用 TXA 抗纖溶治療也有效[38]。國際性 CRASH-2 研究[39]指出，創傷后 1～3 h 應用 TXA 可降低因失血導致的死亡率（4.8% vs. 6.1%，RR=0.79，P=0.03），創傷后 1 h 內應用 TXA 可進一步降低死亡率（5.3% vs. 7.7%，RR=0.68，P<0.001）。創傷后早期應用 TXA 在神經外科、普外科等大出血急癥患者中已有應用，但在創傷骨科領域鮮有研究報道。Monsef Kasmaei 等[40]在骨盆骨折患者入院時靜脈應用 TXA 1 g，之后 24 h 內每 8 小時靜脈滴注 TXA 1 g，結果發現應用 TXA 可提高入院后 24、48 及 72 h 血紅蛋白及血細胞比容水平，證實了創傷后早期應用 TXA 減少失血的效果。骨折創傷由于創傷后早期往往會有較多隱性失血[41]，基于此理論基礎，在創傷后早期應用 TXA 將有效降低術前隱性失血量，提高術前血紅蛋白水平，這是 TXA 在創傷骨科領域應用的一大研究方向。② 創傷骨科患者 TXA 應用的安全性：TXA 在抑制纖維蛋白溶解的同時可能導致血液高凝狀態[42]，再加上創傷后早期血管內膜損傷，患者制動導致靜脈血流瘀滯，從而增加了靜脈血栓形成風險[43]。雖然多項研究證實了 TXA 在髖、膝關節置換手術中應用的安全性，但以此推斷 TXA 在創傷患者中應用的安全性是不合理的，因為創傷后凝血功能障礙具有特殊性。由于擔心血栓形成事件的風險，目前創傷骨科領域 TXA 應用的研究仍處于起步階段。探索 TXA 在創傷骨科領域應用的安全性比探討其有效性可能更為重要。③ TXA 在創傷骨科領域的拓展應用：隨著加速康復外科模式在創傷骨科領域的推廣應用[44]，研究TXA 聯合應用其他骨科圍術期血液管理措施，如糾正貧血、控制性降壓、限制性輸血等，將有利于建立系統、規范的創傷骨科血液管理方案。此外，TXA 可能通過抑制纖維蛋白溶解起到間接抑制炎性反應的作用[45]，探索 TXA 的抗炎作用對于減輕創傷骨科患者的術后疼痛具有重要意義。
作者貢獻：張少云負責文獻查閱、數據收集及文章撰寫；肖聰負責課題設計，既往研究結果的匯總和分析；裴福興負責文章的整體設計、新概念的提出和思考。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。經費支持沒有影響文章觀點和對研究數據客觀結果的統計分析及其報道。