引用本文： 馬鈞峰, 程招軍, 江澤華, 袁建軍, 汪偉, 龍明星, 張學利. C7 傾斜角與短節段頸前路椎間盤切除融合術后頸椎矢狀位參數的影像學相關性分析. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(7): 877-882. doi: 10.7507/1002-1892.201901065 復制
頸前路椎間盤切除融合術（anterior cervical discectomy with fusion，ACDF）通過切除病變椎間盤及骨贅，使脊髓和/或神經根充分減壓，在明顯改善臨床癥狀的同時有效糾正頸椎生理曲度，恢復局部矢狀位序列，保證頸椎穩定性，是治療頸椎病的經典術式[1-4]。隨著對頸椎矢狀位平衡研究的深入，患者頸椎矢狀位曲度及形態變化已受到脊柱外科醫生重視[3]，脊柱矢狀位失衡常被視為導致術后疼痛、功能障礙及手術療效差、預后不良的重要原因[5]。因此，維持頸椎矢狀位平衡直接關系到患者術后生活質量，成為頸椎手術中不可忽略的問題[6]。Kim 等[7]對 64 例接受頸椎后路單開門椎管成形術的后縱韌帶骨化癥患者，根據術前 T1 傾斜角（T1slope，T1S）中位數（T1S=23.2°）進行分組后發現，術前較大的 T1S 患者，其術后有更多的頸椎曲度丟失。既往國內外文獻認為 T1S 是導致頸椎不穩定的危險因素，影響頸椎的矢狀位平衡[8-9]；而在站立位 X 線片上測量 T1S 時由于雙肩遮擋，胸骨上緣及 T1 椎體辨認不清，從而影響了其臨床應用價值[10-11]。Park 等[12]研究表明，僅有 11% 的 X 線片能夠清楚顯示 T1 椎體，CT 和 MRI 可清楚顯示 T1 椎體，但仍有其各自的缺陷與局限性。Tamai 等[13]通過對 45 例頸椎 X 線片及 120 例頸椎 MRI 分析表明，C7 傾斜角（C7 slope，C7S）同 T1S 具有強相關性，C7S 在衡量頸椎矢狀位平衡方面具有同 T1S 相似的臨床意義；同時 Nú?ez-Pereira 等[14]研究發現，C7S 與 T1S 為負相關關系（r=－0.30，P=0.02），結論表明 C7S 可作為評估整體矢狀位序列的一個重要指標。故本研究通過術前 C7S 來判斷其是否可作為衡量短節段 ACDF 術后頸椎矢狀位平衡的參數，及其對術后頸椎曲度變化的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 因神經根型或脊髓型頸椎病接受短節段（≤2 個節段）ACDF 的患者；② 術后隨訪時間≥6 個月且隨訪資料完整。排除標準：① 外傷或其他因素導致脊髓神經壓迫癥狀突發或急劇加重；② 合并脊柱腫瘤、脊柱結核等全身系統疾病；③ 既往有頸部外傷史及手術史；④ 影像學相關標志顯示不清楚。2012 年 1 月—2017 年 1 月共 54 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 24 例，女 30 例；年齡 23～71 歲，平均 46.6 歲。神經根型頸椎病 29 例，脊髓型頸椎病 25 例。病程 3～48 個月，平均 16.8 個月。單節段 ACDF 44 例，C3、4 6 例，C4、5 9 例，C5、6 23 例，C6、7 6 例；雙節段 ACDF 10 例，C3～5 3 例，C4～6 5 例，C5～7 2 例。
1.3 手術方法
手術均由同一組醫生完成。患者于全麻下取仰臥位，肩背部墊薄枕，頸部略后伸。取頸前右側橫切口，于血管鞘與內臟鞘之間分離進入，暴露至椎體前緣，切開椎前筋膜，透視確定責任節段椎間隙。切除椎間盤并潛行減壓，試模確定融合器大小，填充同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）后植入相應椎間隙。測量減壓節段長度，于該節段椎體前緣用鈦板和固定角螺釘固定。透視內固定位置滿意后，徹底止血，置負壓引流。徹底關閉切口，覆蓋敷料，佩戴頸托。
1.4 頸椎矢狀位參數測量方法
所有參數均由 1 名脊柱外科醫生和 1 名放射科醫生（醫生對研究內容不知情），通過影像歸檔和通信系統（PACS；沈陽東軟集團股份有限公司）測量。患者術前均常規行頸椎動力位 X 線片、頸椎 CT、頸椎 MRI 檢查，術后隨訪行頸椎正側位 X 線片檢查。術前及末次隨訪時通過 PACS 系統于頸椎側位 X 線片上測量以下矢狀位參數：① C2～7 Cobb 角：C2 下終板垂線與 C7 下終板垂線的夾角，并計算其變化值（末次隨訪與術前的 C2～7 Cobb 角差值）；② C2～7 矢狀位軸向距離（C2-7 sagittal vertical axis，C2-7 SVA）：C2 椎體的幾何中心鉛垂線至 C7 上終板上后角的水平距離；③ C7S：C7 上終板的延長線與水平線之間的夾角；④ 手術節段 Cobb 角（segment Cobb angle，SCobb）：手術節段上位椎體的上終板延長線與下位椎體的下終板延長線之間的夾角。見圖 1。本研究根據術前 C7S 中位數（15°）分為 A 組（C7S<15°）和 B 組（C7S≥15°）。
圖1
頸椎矢狀位參數測量方法
Figure1.
Measurement of sagittal parameters of cervical spine
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；術前及末次隨訪時采用 Pearson 相關分析各參數之間的相關性；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間（144.44±34.80）min，術中出血量（65.29±37.79）mL。54 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～45 個月，平均 15.5 個月。末次隨訪時患者 C7S、C2～7 Cobb 角、C2-7 SVA 及 SCobb 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。相關性分析顯示，術前 C7S 和 SCobb 角均與 C2～7 Cobb 角和 C2-7 SVA 有顯著相關性（P<0.05），而 C7S 與 SCobb 角之間無顯著相關性（r=0.049，P=0.724）。末次隨訪時，C7S、C2～7 Cobb 角、SCobb 角之間均有顯著相關性（P<0.05），而 C7S 和 SCobb 角與 C2-7 SVA 之間均無顯著相關性（P>0.05）。見表 2。
表1
患者手術前后各矢狀位參數比較（n=54，
）
Table1.
Comparison of sagittal parameters before and after operation (n=54, 
)
表2
手術前后各矢狀位參數之間的相關性分析
Table2.
Correlation analysis between sagittal parameters before and after operation
根據患者術前 C7S 中位數分組，A 組 28 例，C7S 為（11.82±3.60）°；男 13 例，女 15 例；年齡 23～61 歲，平均 43.3 歲。B 組 26 例，C7S 為（20.77±4.09）°；男 11 例，女 15 例；年齡 47～71 歲，平均 50.1 歲。兩組患者性別及年齡比較差異均無統計學意義（P>0.05）。A 組術前 C2～7 Cobb 角和 C2-7 SVA 顯著小于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；術前 SCobb 角與 B 組比較差異無統計學意義（t=0.234，P=0.816）。末次隨訪時 A、B 組間 C2～7 Cobb 角、C2-7 SVA 和 SCobb 角比較差異均無統計學意義（P>0.05）；但 A 組 C2～7 Cobb 角變化值顯著大于 B 組（t=2.321，P=0.024）。見表 3。
表3
A、B 組患者手術前后各矢狀位參數比較（
）
Table3.
Comparison of sagittal parameters before and after operation between groups A and B (
)
3 討論
ACDF 在解除脊髓及神經根壓迫的同時可改善頸椎矢狀位平衡，糾正頸椎生理曲度，是頸椎病手術治療的經典方案[2, 4]。劉濤等[2]通過對 227 例頸椎病患者隨訪 1 年發現，日本骨科協會（JOA）評分由術前（8.5±4.0）分提高至（13.0±2.4）分；疼痛視覺模擬評分（VAS）由（2.7±1.8）分降低至（0.2±0.4）分，頸椎功能障礙指數（NDI）由 48.2%±8.2% 降低至 27.1%±11.1%，提示 ACDF 可有效改善頸椎病患者神經脊髓壓迫癥狀，取得良好的臨床療效。中長期隨訪及相關文獻研究表明，ACDF 術后 1 年患者脊髓及神經壓迫癥狀明顯緩解，生活質量顯著提高[6, 15]。而隨著對頸椎矢狀面平衡認識的加深，頸椎后凸畸形的矯正、頸椎生理前凸的重建日益受到重視[3]。Weng 等[16]對頸椎病患者中存在頸椎退變的矢狀位參數進行研究后發現，T1S、C2～7 Cobb 角及 C2-7 SVA 共同影響頸椎矢狀位的平衡。脊柱術后矢狀位失衡與術后疼痛和功能障礙密切相關[3]，Tang 等[17]研究報道 C2-7 SVA 與 NDI 存在正相關，并指出 C2-7 SVA>40 mm 時其與 NDI 相關性更強。林圣榮等[18]研究結果表明，C2-7 SVA 與患者術前 JOA 評分成正相關。并有相關文獻指出術前 T1S 較高（T1S>25°）的患者，術后發生頸椎曲度丟失及后凸畸形的可能性較高，嚴重影響臨床療效[7, 19]。說明術前 T1S 的大小對預測術后頸椎曲度丟失及后凸畸形的發生具有重要意義，頸椎矢狀位失衡與患者生活質量評分息息相關，并影響患者對手術的滿意度，頸椎矢狀位參數在衡量手術質量上具有一定指導意義。
ACDF 手術能夠通過改變頸椎矢狀位參數，從而影響其局部甚至全脊柱矢狀位序列。Knott 等[20]研究發現，T1S 與 C2-7 SVA 具有顯著相關性，可直接衡量矢狀位平衡狀態及頸椎前傾，是頸椎矢狀位平衡的關鍵預測指標。而 T1S 是在站立位 X 線片上進行測量，常由于雙肩及胸廓的遮擋，胸骨上緣及 T1 椎體辨認不清。據相關文獻報道，僅有 11% 的 X 線片能夠清楚顯示胸骨上緣及 T1 椎體，CT 和 MRI 雖可顯示 T1 椎體，但由于 CT 矢狀面圖像結果需要經過計算機處理，MRI 對椎體骨與周圍組織的分辨力低于 X 線片，且 CT 及 MRI 檢查采用平臥位，而 X 線片檢查一般采取站立位，使得 CT 和 MRI 測得的 T1S 與側位 X 線片中測得的 T1S 不完全相同[12]，這就可能導致與其他脊柱矢狀位參數對比時產生誤差；同時 CT 輻射大，對人體傷害較大，MRI 在隨訪中由于價格昂貴，一般不作為常規隨訪檢查項目。頸椎側位 X 線片中 C7S 可清晰顯現，并且已有研究表明[13]在頸椎側位 X 線片 C7S 和 T1S 具有強相關性，因此 C7S 同 T1S 在衡量頸椎矢狀位平衡方面具有相似的作用。
本研究通過對術前及末次隨訪時各參數間進行 Pearson 相關性研究發現，術前 C7S 和 SCobb 角與 C2～7 Cobb 角和 C2-7 SVA 均有顯著相關性，而 C7S 與 SCobb 角之間無顯著相關性。末次隨訪時 C7S、C2～7 Cobb 角、SCobb 角之間均有顯著相關性（P<0.05），而 C7S 和 SCobb 角與 C2-7 SVA 之間均無顯著相關性（P>0.05）。說明 ACDF 可能通過增加 C2～7 Cobb 角及 SCobb 角，進而引起 C7S 增加、C2-7 SVA 減小，從而能更有力地維持頸椎生理曲度。有文獻報道前路手術可以在術中改善手術節段前凸角度，從而有助于恢復整體 C2～7 Cobb 角并減少 C2-7 SVA[21]。由此我們推斷，C7S 可作為衡量頸椎矢狀位平衡的獨立有效參數，同時 C7S 可以替代 T1S 運用到目前脊柱矢狀位平衡的研究中，與其他研究結果具有一致性[13-14]。
ACDF 能夠通過改變頸椎矢狀位參數，從而影響其局部甚至全脊柱矢狀位序列。本研究末次隨訪時 C7S、C2～7 Cobb 角、SCobb 角均較術前顯著增大，C2-7 SVA 顯著減小，差異有統計學意義。說明 ACDF 不僅能改善手術節段曲度，同時也能改善整體 C2～7 Cobb 角，進而有利于改善患者頸椎矢狀位平衡情況，這與相關研究具有一致性[22]。ACDF 術后通過手術節段曲度變化調節患者頸椎整體矢狀位平衡的主要機制在于：頸前路鈦板系統本身具有一定曲度，并具備一定的剛性和韌性等材料學特性，頸椎融合術后，鄰近節段通過自身代償應對手術節段的應力變化，融合后鄰近節段生物力學性能也隨之發生改變。當頸椎融合節段的鄰近節段達到代償極限后，頸椎矢狀位參數隨之發生相應改變，ACDF 能夠增加頸椎曲度，從而使頸椎重心保持在一個相對穩定的狀態，進而有利于頸椎矢狀位平衡的重建。同時通過對術前 C7S 中位數分組發現，A 組術前 C2～7 Cobb 角和 C2-7 SVA 顯著小于 B 組，術前 SCobb 角與 B 組比較差異無統計學意義；末次隨訪時 A、B 組間 C2～7 Cobb 角、C2-7 SVA 和 SCobb 角比較差異均無統計學意義，但 A 組 C2～7 Cobb 角變化值顯著大于 B 組。說明術前 C7S≥15° 組其術前有更多的生理前凸，但其術后頸椎曲度變化較小，而術前 C7S<15° 組其術后頸椎曲度變化較大，提示 ACDF 更有利于矯正術前 C7S<15° 的頸椎曲度，從而更有利于其頸椎矢狀位的平衡。有研究表明，ACDF 術后 1 年 C2～7 Cobb 角改變值與 JOA 改變值成正相關（r=0.294），與 NDI 改變值成負相關（r=?0.141）[2]，因此我們推測當術前 C7S<15° 時，ACDF 術后患者生活質量評分可能改善明顯。雖然 ACDF 術后有利于矯正后凸畸形狀況而維持頸椎矢狀位，但同時應避免過度追求矯正矢狀位參數力學平衡，而增加神經損傷。
綜上述，ACDF 有利于矯正頸椎前路術后頸椎曲度和恢復頸椎矢狀位平衡；C7S 可作為衡量頸椎矢狀位的重要參數；術前 C7S≥15° 者其術前有更多的生理前凸，但其術后頸椎曲度變化較小，ACDF 更有利于矯正術前 C7S<15° 的頸椎曲度，故可以通過術前 C7S 值的大小來預測術后頸椎曲度恢復情況，從而為患者術后神經癥狀及生活質量恢復提供參考依據。但本研究存在一定缺陷，納入病例時間跨度較大，手術技術的進步會對結果造成一定影響，并且未進行矢狀位參數與生活質量評分之間的相關性分析，有待進一步研究明確。
作者貢獻：馬鈞峰負責試驗設計、論文撰寫；程招軍、袁建軍、張學利負責方法設計，課題實施；江澤華負責資料收集；汪偉、龍明星負責數據測量及病例隨訪。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經天津市人民醫院醫學倫理委員會批準［（2018）倫審字第（科096）號］。
頸前路椎間盤切除融合術（anterior cervical discectomy with fusion，ACDF）通過切除病變椎間盤及骨贅，使脊髓和/或神經根充分減壓，在明顯改善臨床癥狀的同時有效糾正頸椎生理曲度，恢復局部矢狀位序列，保證頸椎穩定性，是治療頸椎病的經典術式[1-4]。隨著對頸椎矢狀位平衡研究的深入，患者頸椎矢狀位曲度及形態變化已受到脊柱外科醫生重視[3]，脊柱矢狀位失衡常被視為導致術后疼痛、功能障礙及手術療效差、預后不良的重要原因[5]。因此，維持頸椎矢狀位平衡直接關系到患者術后生活質量，成為頸椎手術中不可忽略的問題[6]。Kim 等[7]對 64 例接受頸椎后路單開門椎管成形術的后縱韌帶骨化癥患者，根據術前 T1 傾斜角（T1slope，T1S）中位數（T1S=23.2°）進行分組后發現，術前較大的 T1S 患者，其術后有更多的頸椎曲度丟失。既往國內外文獻認為 T1S 是導致頸椎不穩定的危險因素，影響頸椎的矢狀位平衡[8-9]；而在站立位 X 線片上測量 T1S 時由于雙肩遮擋，胸骨上緣及 T1 椎體辨認不清，從而影響了其臨床應用價值[10-11]。Park 等[12]研究表明，僅有 11% 的 X 線片能夠清楚顯示 T1 椎體，CT 和 MRI 可清楚顯示 T1 椎體，但仍有其各自的缺陷與局限性。Tamai 等[13]通過對 45 例頸椎 X 線片及 120 例頸椎 MRI 分析表明，C7 傾斜角（C7 slope，C7S）同 T1S 具有強相關性，C7S 在衡量頸椎矢狀位平衡方面具有同 T1S 相似的臨床意義；同時 Nú?ez-Pereira 等[14]研究發現，C7S 與 T1S 為負相關關系（r=－0.30，P=0.02），結論表明 C7S 可作為評估整體矢狀位序列的一個重要指標。故本研究通過術前 C7S 來判斷其是否可作為衡量短節段 ACDF 術后頸椎矢狀位平衡的參數，及其對術后頸椎曲度變化的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 因神經根型或脊髓型頸椎病接受短節段（≤2 個節段）ACDF 的患者；② 術后隨訪時間≥6 個月且隨訪資料完整。排除標準：① 外傷或其他因素導致脊髓神經壓迫癥狀突發或急劇加重；② 合并脊柱腫瘤、脊柱結核等全身系統疾病；③ 既往有頸部外傷史及手術史；④ 影像學相關標志顯示不清楚。2012 年 1 月—2017 年 1 月共 54 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 24 例，女 30 例；年齡 23～71 歲，平均 46.6 歲。神經根型頸椎病 29 例，脊髓型頸椎病 25 例。病程 3～48 個月，平均 16.8 個月。單節段 ACDF 44 例，C3、4 6 例，C4、5 9 例，C5、6 23 例，C6、7 6 例；雙節段 ACDF 10 例，C3～5 3 例，C4～6 5 例，C5～7 2 例。
1.3 手術方法
手術均由同一組醫生完成。患者于全麻下取仰臥位，肩背部墊薄枕，頸部略后伸。取頸前右側橫切口，于血管鞘與內臟鞘之間分離進入，暴露至椎體前緣，切開椎前筋膜，透視確定責任節段椎間隙。切除椎間盤并潛行減壓，試模確定融合器大小，填充同種異體骨（湖北聯結生物材料有限公司）后植入相應椎間隙。測量減壓節段長度，于該節段椎體前緣用鈦板和固定角螺釘固定。透視內固定位置滿意后，徹底止血，置負壓引流。徹底關閉切口，覆蓋敷料，佩戴頸托。
1.4 頸椎矢狀位參數測量方法
所有參數均由 1 名脊柱外科醫生和 1 名放射科醫生（醫生對研究內容不知情），通過影像歸檔和通信系統（PACS；沈陽東軟集團股份有限公司）測量。患者術前均常規行頸椎動力位 X 線片、頸椎 CT、頸椎 MRI 檢查，術后隨訪行頸椎正側位 X 線片檢查。術前及末次隨訪時通過 PACS 系統于頸椎側位 X 線片上測量以下矢狀位參數：① C2～7 Cobb 角：C2 下終板垂線與 C7 下終板垂線的夾角，并計算其變化值（末次隨訪與術前的 C2～7 Cobb 角差值）；② C2～7 矢狀位軸向距離（C2-7 sagittal vertical axis，C2-7 SVA）：C2 椎體的幾何中心鉛垂線至 C7 上終板上后角的水平距離；③ C7S：C7 上終板的延長線與水平線之間的夾角；④ 手術節段 Cobb 角（segment Cobb angle，SCobb）：手術節段上位椎體的上終板延長線與下位椎體的下終板延長線之間的夾角。見圖 1。本研究根據術前 C7S 中位數（15°）分為 A 組（C7S<15°）和 B 組（C7S≥15°）。
圖1
頸椎矢狀位參數測量方法
Figure1.
Measurement of sagittal parameters of cervical spine
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后比較采用配對 t 檢驗，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；術前及末次隨訪時采用 Pearson 相關分析各參數之間的相關性；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間（144.44±34.80）min，術中出血量（65.29±37.79）mL。54 例患者均獲隨訪，隨訪時間 6～45 個月，平均 15.5 個月。末次隨訪時患者 C7S、C2～7 Cobb 角、C2-7 SVA 及 SCobb 角均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。相關性分析顯示，術前 C7S 和 SCobb 角均與 C2～7 Cobb 角和 C2-7 SVA 有顯著相關性（P<0.05），而 C7S 與 SCobb 角之間無顯著相關性（r=0.049，P=0.724）。末次隨訪時，C7S、C2～7 Cobb 角、SCobb 角之間均有顯著相關性（P<0.05），而 C7S 和 SCobb 角與 C2-7 SVA 之間均無顯著相關性（P>0.05）。見表 2。
表1
患者手術前后各矢狀位參數比較（n=54，）
Table1.
Comparison of sagittal parameters before and after operation (n=54, )
表2
手術前后各矢狀位參數之間的相關性分析
Table2.
Correlation analysis between sagittal parameters before and after operation
根據患者術前 C7S 中位數分組，A 組 28 例，C7S 為（11.82±3.60）°；男 13 例，女 15 例；年齡 23～61 歲，平均 43.3 歲。B 組 26 例，C7S 為（20.77±4.09）°；男 11 例，女 15 例；年齡 47～71 歲，平均 50.1 歲。兩組患者性別及年齡比較差異均無統計學意義（P>0.05）。A 組術前 C2～7 Cobb 角和 C2-7 SVA 顯著小于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）；術前 SCobb 角與 B 組比較差異無統計學意義（t=0.234，P=0.816）。末次隨訪時 A、B 組間 C2～7 Cobb 角、C2-7 SVA 和 SCobb 角比較差異均無統計學意義（P>0.05）；但 A 組 C2～7 Cobb 角變化值顯著大于 B 組（t=2.321，P=0.024）。見表 3。
表3
A、B 組患者手術前后各矢狀位參數比較（）
Table3.
Comparison of sagittal parameters before and after operation between groups A and B ()
3 討論
ACDF 在解除脊髓及神經根壓迫的同時可改善頸椎矢狀位平衡，糾正頸椎生理曲度，是頸椎病手術治療的經典方案[2, 4]。劉濤等[2]通過對 227 例頸椎病患者隨訪 1 年發現，日本骨科協會（JOA）評分由術前（8.5±4.0）分提高至（13.0±2.4）分；疼痛視覺模擬評分（VAS）由（2.7±1.8）分降低至（0.2±0.4）分，頸椎功能障礙指數（NDI）由 48.2%±8.2% 降低至 27.1%±11.1%，提示 ACDF 可有效改善頸椎病患者神經脊髓壓迫癥狀，取得良好的臨床療效。中長期隨訪及相關文獻研究表明，ACDF 術后 1 年患者脊髓及神經壓迫癥狀明顯緩解，生活質量顯著提高[6, 15]。而隨著對頸椎矢狀面平衡認識的加深，頸椎后凸畸形的矯正、頸椎生理前凸的重建日益受到重視[3]。Weng 等[16]對頸椎病患者中存在頸椎退變的矢狀位參數進行研究后發現，T1S、C2～7 Cobb 角及 C2-7 SVA 共同影響頸椎矢狀位的平衡。脊柱術后矢狀位失衡與術后疼痛和功能障礙密切相關[3]，Tang 等[17]研究報道 C2-7 SVA 與 NDI 存在正相關，并指出 C2-7 SVA>40 mm 時其與 NDI 相關性更強。林圣榮等[18]研究結果表明，C2-7 SVA 與患者術前 JOA 評分成正相關。并有相關文獻指出術前 T1S 較高（T1S>25°）的患者，術后發生頸椎曲度丟失及后凸畸形的可能性較高，嚴重影響臨床療效[7, 19]。說明術前 T1S 的大小對預測術后頸椎曲度丟失及后凸畸形的發生具有重要意義，頸椎矢狀位失衡與患者生活質量評分息息相關，并影響患者對手術的滿意度，頸椎矢狀位參數在衡量手術質量上具有一定指導意義。
ACDF 手術能夠通過改變頸椎矢狀位參數，從而影響其局部甚至全脊柱矢狀位序列。Knott 等[20]研究發現，T1S 與 C2-7 SVA 具有顯著相關性，可直接衡量矢狀位平衡狀態及頸椎前傾，是頸椎矢狀位平衡的關鍵預測指標。而 T1S 是在站立位 X 線片上進行測量，常由于雙肩及胸廓的遮擋，胸骨上緣及 T1 椎體辨認不清。據相關文獻報道，僅有 11% 的 X 線片能夠清楚顯示胸骨上緣及 T1 椎體，CT 和 MRI 雖可顯示 T1 椎體，但由于 CT 矢狀面圖像結果需要經過計算機處理，MRI 對椎體骨與周圍組織的分辨力低于 X 線片，且 CT 及 MRI 檢查采用平臥位，而 X 線片檢查一般采取站立位，使得 CT 和 MRI 測得的 T1S 與側位 X 線片中測得的 T1S 不完全相同[12]，這就可能導致與其他脊柱矢狀位參數對比時產生誤差；同時 CT 輻射大，對人體傷害較大，MRI 在隨訪中由于價格昂貴，一般不作為常規隨訪檢查項目。頸椎側位 X 線片中 C7S 可清晰顯現，并且已有研究表明[13]在頸椎側位 X 線片 C7S 和 T1S 具有強相關性，因此 C7S 同 T1S 在衡量頸椎矢狀位平衡方面具有相似的作用。
本研究通過對術前及末次隨訪時各參數間進行 Pearson 相關性研究發現，術前 C7S 和 SCobb 角與 C2～7 Cobb 角和 C2-7 SVA 均有顯著相關性，而 C7S 與 SCobb 角之間無顯著相關性。末次隨訪時 C7S、C2～7 Cobb 角、SCobb 角之間均有顯著相關性（P<0.05），而 C7S 和 SCobb 角與 C2-7 SVA 之間均無顯著相關性（P>0.05）。說明 ACDF 可能通過增加 C2～7 Cobb 角及 SCobb 角，進而引起 C7S 增加、C2-7 SVA 減小，從而能更有力地維持頸椎生理曲度。有文獻報道前路手術可以在術中改善手術節段前凸角度，從而有助于恢復整體 C2～7 Cobb 角并減少 C2-7 SVA[21]。由此我們推斷，C7S 可作為衡量頸椎矢狀位平衡的獨立有效參數，同時 C7S 可以替代 T1S 運用到目前脊柱矢狀位平衡的研究中，與其他研究結果具有一致性[13-14]。
ACDF 能夠通過改變頸椎矢狀位參數，從而影響其局部甚至全脊柱矢狀位序列。本研究末次隨訪時 C7S、C2～7 Cobb 角、SCobb 角均較術前顯著增大，C2-7 SVA 顯著減小，差異有統計學意義。說明 ACDF 不僅能改善手術節段曲度，同時也能改善整體 C2～7 Cobb 角，進而有利于改善患者頸椎矢狀位平衡情況，這與相關研究具有一致性[22]。ACDF 術后通過手術節段曲度變化調節患者頸椎整體矢狀位平衡的主要機制在于：頸前路鈦板系統本身具有一定曲度，并具備一定的剛性和韌性等材料學特性，頸椎融合術后，鄰近節段通過自身代償應對手術節段的應力變化，融合后鄰近節段生物力學性能也隨之發生改變。當頸椎融合節段的鄰近節段達到代償極限后，頸椎矢狀位參數隨之發生相應改變，ACDF 能夠增加頸椎曲度，從而使頸椎重心保持在一個相對穩定的狀態，進而有利于頸椎矢狀位平衡的重建。同時通過對術前 C7S 中位數分組發現，A 組術前 C2～7 Cobb 角和 C2-7 SVA 顯著小于 B 組，術前 SCobb 角與 B 組比較差異無統計學意義；末次隨訪時 A、B 組間 C2～7 Cobb 角、C2-7 SVA 和 SCobb 角比較差異均無統計學意義，但 A 組 C2～7 Cobb 角變化值顯著大于 B 組。說明術前 C7S≥15° 組其術前有更多的生理前凸，但其術后頸椎曲度變化較小，而術前 C7S<15° 組其術后頸椎曲度變化較大，提示 ACDF 更有利于矯正術前 C7S<15° 的頸椎曲度，從而更有利于其頸椎矢狀位的平衡。有研究表明，ACDF 術后 1 年 C2～7 Cobb 角改變值與 JOA 改變值成正相關（r=0.294），與 NDI 改變值成負相關（r=?0.141）[2]，因此我們推測當術前 C7S<15° 時，ACDF 術后患者生活質量評分可能改善明顯。雖然 ACDF 術后有利于矯正后凸畸形狀況而維持頸椎矢狀位，但同時應避免過度追求矯正矢狀位參數力學平衡，而增加神經損傷。
綜上述，ACDF 有利于矯正頸椎前路術后頸椎曲度和恢復頸椎矢狀位平衡；C7S 可作為衡量頸椎矢狀位的重要參數；術前 C7S≥15° 者其術前有更多的生理前凸，但其術后頸椎曲度變化較小，ACDF 更有利于矯正術前 C7S<15° 的頸椎曲度，故可以通過術前 C7S 值的大小來預測術后頸椎曲度恢復情況，從而為患者術后神經癥狀及生活質量恢復提供參考依據。但本研究存在一定缺陷，納入病例時間跨度較大，手術技術的進步會對結果造成一定影響，并且未進行矢狀位參數與生活質量評分之間的相關性分析，有待進一步研究明確。
作者貢獻：馬鈞峰負責試驗設計、論文撰寫；程招軍、袁建軍、張學利負責方法設計，課題實施；江澤華負責資料收集；汪偉、龍明星負責數據測量及病例隨訪。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經天津市人民醫院醫學倫理委員會批準［（2018）倫審字第（科096）號］。
