引用本文： 楊虎, 李鵬飛, 賈楠, 王金星, 靳憲輝. 四種手術入路行椎間孔鏡髓核摘除術治療巨大型腰椎間盤突出的比較研究. 中國修復重建外科雜志, 2020, 34(3): 300-307. doi: 10.7507/1002-1892.201811005 復制
巨大型腰椎間盤突出是較嚴重的腰椎間盤突出癥類型，其髓核脫出超過椎管 50%，臨床較常見[1]。患者就醫時往往臨床癥狀極重、體征典型，部分患者存在下肢肌力減弱、鞍區麻木、小便困難等癥狀，若不及時手術治療，神經壓迫受損病理過程將不可逆。對于巨大型腰椎間盤突出，傳統手術方法為后路全椎板減壓椎間植骨融合內固定術，但隨著微創理念的引入及椎間孔鏡技術的開展，脊柱外科實現了革命性突破，有研究認為椎間孔鏡下髓核摘除術更具優勢[2]。微創椎間孔鏡手術主要采用 4 種入路，分別為經典椎間孔入路（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）、后外側入路（Yeung endoscopic spine system，YESS）、改良椎間孔入路（improved transforaminal endoscopic access，ITEA）、椎板間入路（interlaminar dorsal access，IDA）[3]。目前對于椎間孔鏡入路選擇及其對術后療效的影響仍存在爭議[4]。本研究回顧分析 2010 年 10 月—2015 年 2 月因巨大型腰椎間盤突出行椎間孔鏡髓核摘除術治療且獲完整隨訪的患者臨床資料，進一步探討不同入路方式對術中椎間盤探查及髓核摘除的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者具有腰椎間盤突出癥臨床癥狀及體征；② MRI 檢查示腰椎間盤明顯退變、突出超過椎管 50%。排除標準：① 合并內分泌疾病、免疫疾病、腎臟疾病、糖尿病、血液疾病、肝硬化、腹水及嚴重心、肺疾病；② 術前體溫及血常規檢查異常、接受激素及免疫抑制劑治療、重癥感染等；③ 有脊柱內窺鏡手術史；④ 脊柱不穩及腰椎滑脫患者。
2010 年 10 月—2015 年 2 月共 122 例患者符合選擇標準納入研究，根據術中椎間孔鏡入路方式分為 4 組：A 組 31 例，采用 TESSYS 技術；B 組 30 例，采用 YESS 技術；C 組 31 例，采用 ITEA 技術；D 組 30 例，采用 IDA 技術。
1.2 一般資料
A 組：男 19 例，女 12 例；年齡 20～55 歲，平均 32.9 歲。病程 1 個月～3 年，平均 1 年。病變節段：1 個椎間盤突出 30 例，其中 L3、4 2例，L4、5 18例，L5、S1 10例；2 個椎間盤突出 1 例，為 L3、4及L4、5。下肢神經癥狀：左側 15 例，右側 16 例。B 組：男 17 例，女 13 例；年齡 17～50 歲，平均 30.6 歲。病程 1 個月～4 年，平均 1 年。病變節段：1 個椎間盤突出 28 例，其中 L3、4 2例，L4、5 16例，L5、S1 10例；2 個椎間盤突出 2 例，其中L3、4及 L4、5 1例，L4、5 及 L5、S1 1例。下肢神經癥狀：左側 16 例，右側 14 例。C 組：男 18 例，女 13 例；年齡 20～51 歲，平均 33.5 歲。病程 1 個月～2 年，平均 1 年。病變節段：1 個椎間盤突出 30 例，其中 L3、4 2例，L4、5 16例，L5、S1 12例；2 個椎間盤突出 1 例，為 L4、5及 L5、S1。下肢神經癥狀：左側 15 例，右側 16 例。D 組：男 16 例，女 14 例；年齡 23～49 歲，平均 32.2 歲。病程 1 個月～4 年，平均 1 年。病變節段：1 個椎間盤突出 29 例，其中 L3、4 3例，L4、5 16例，L5、S1 10例；2 個椎間盤突出 1 例，為 L3、4及 L4、5。下肢神經癥狀：左側 15 例，右側 15 例。
4 組患者性別、年齡、病程、病變節段及術前下腰痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、雙下肢 VAS 評分、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、椎間隙高度、腰椎曲度指數（lumbar curvature index，LCI）及椎間盤退變程度分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。
表1
各組患者手術前后臨床評分比較（
）
Table1.
Comparison of the clinical scores between pre- and post-operation in 4 groups (
)
表2
各組患者手術前后椎間盤退變程度分級比較
Table2.
Comparison of the discs degeneration grading between pre- and post-operation in 4 groups
表3
各組患者手術前后 LCI 及椎間隙高度比較（
）
Table3.
Comparison of the LCI and intervertebral height between pre- and post-operation in 4 groups (
)
患者主要癥狀為明顯腰痛、下肢劇烈放射痛、麻木，不能下地行走，大小便困難。主要體征為腰部明顯壓痛、叩擊痛，下肢放射痛；下肢相應神經支配區域肌力明顯減弱、皮膚感覺減退，鞍區麻木，跟腱反射減弱，直腿抬高試驗均為陽性。X 線片、CT、MRI 檢查示腰椎間盤明顯退變、突出超過椎管 50%、嚴重壓迫硬膜囊及神經根。患者出現嚴重下肢感覺、運動功能障礙、鞍區麻木、排尿困難、大小便無力等癥狀加劇表現至入院時間為 2.5 h～6.5 個月，平均 19 d；入院至手術時間 3～22 h，平均 12.5 h。
合并馬尾神經損傷出現馬尾神經癥狀者 21 例。根據患者馬尾神經損傷發病急緩進行分級：Ⅰ 級，急性發病；Ⅱ 級，亞急性發病，在腰腿痛基礎上數天至數周內發生馬尾神經損傷；Ⅲ 級，慢性發病，多伴有腰椎管及神經根管狹窄癥狀。按馬尾神經損傷程度分級：A 級，完全性損傷，括約肌功能完全喪失，鞍區麻木，小腿肌肉癱瘓；B 級，不完全性損傷，上述感覺、運動功能僅部分喪失。將上述兩種分級方式結合，本研究患者馬尾神經癥狀分級：ⅠA 級 3 例、ⅠB 級 12 例、ⅡA 級 2 例、ⅡB 級 2 例、ⅢB 級 2 例。
1.3 手術方法
所有患者均行腰椎側后路椎間孔鏡髓核摘除術，局麻下取俯臥位。手術設備為德國 joimax GmbH 公司的椎間孔鏡系統。
A 組：首先使用定位針插入小關節突外沿；然后應用弧形導桿插入神經弓上方保護下行神經，并避免擴孔時損傷硬膜；逐級使用擴孔鉆，磨削小關節突，擴大神經孔。工作套管沿纖維環表面進入椎管前方，在內窺鏡直視下摘除突出髓核組織；使用鏡下骨鑿和擴孔鉆處理椎管狹窄、增生骨刺及鈣化組織。根據病情調整套管位置進入椎間盤內，處理變性髓核或清理椎間盤。
B 組：術前常規椎間盤造影并注射亞甲藍對退變髓核染色。中線旁開 8～12 cm 入路，突破纖維環；通過安全三角進入椎間盤；鏡下摘除被染色的髓核，椎間盤內觀察纖維環破裂情況，射頻電極進行纖維環成形和環狀神經分支阻斷。移動套管和內窺鏡至椎間盤外，在椎間孔外側觀察神經根和硬膜囊，清理游離髓核組織。
C 組：與 TESSYS 技術比較，首先 ITEA 技術術中側方開口與中線距離縮短，即 L3、4 旁開 8～10 cm，L4、5旁開 10～12 cm，L5、S1 旁開 12～14 cm；其次，術前穿刺定位的頭傾角和外展角更大，L3、4 頭傾角和外展角均為 20～40°，L4、5 頭傾角 30～50°、外展角 30～45°，L5、S1 頭傾角 40～60°、外展角 30～50°；穿刺過程中要求 X 線透視下正位穿刺針頂點位于棘突連線時，側位穿刺針頂點位于下方椎體后上緣。
D 組：X 線透視下行棘突旁患側開口，穿刺成功后置入工作通道，連接內鏡，探查椎間盤及神經根管，摘除游離及退變髓核組織。手術結束前明確患者患肢癥狀較術前減輕程度，仔細檢查患肢運動、感覺情況，行直腿抬高試驗。確認手術效果滿意后，撤出椎間孔鏡系統，縫合切口。
1.4 術后處理
術后切口常規隔日換藥，第 2 天在康復醫師指導下下地活動鍛煉。術后 3～5 d 出院，10 d 門診拆線。術后每 3 個月定期隨訪并攝腰椎正側位 X 線片，每 12 個月攝腰椎 MRI 復查。
1.5 觀測指標
術中髓核摘除體積：于 20℃、濕度 40%～50% 條件下，吸取林格液滴入量筒（精確度 0.1 mL）中，此時讀數為 Va；收集術中摘除的髓核組織，置入量筒中，讀數為 Vb；髓核摘除體積為 Vb?Va。
手術前后采用 VAS 和 ODI 評分評估下腰痛情況，采用 VAS 評分評估雙下肢疼痛情況，并計算末次隨訪與術前差值（改善值）。
應用 Photoshop CS5 軟件測量椎間隙高度（椎體間距離均值）及 LCI。LCI=100×（d1+d2+d3+d4）/D，其中 D 為 L1 椎體后上角至 L5 椎體后下角連線距離，d1～d4 分別為 L1～4 椎體后下角至連線 D 的垂直距離。見圖 1。分別計算末次隨訪較術前的椎間隙高度變化以及 LCI 丟失值。
圖1
LCI 測量示意圖
Figure1.
Measurement diagram of LCI
手術前后根據腰椎 MRI，記錄各組矢狀位椎間盤 T2 加權像信號強度，采用改良 Thompson 分級法[5]對椎間盤退變程度進行分級。Ⅰ 級，正常；Ⅱ 級，椎間隙信號強度輕度減弱，并且高信號區域縮小；Ⅲ 級，椎間隙信號強度中度減弱；Ⅳ 級，椎間隙信號強度重度減弱。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；組內手術前后比較采用配對 t 檢驗。計數資料組間比較采用秩和檢驗或 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A、B、C、D 組術中髓核摘除體積分別為（3.6±0.9）、（3.5±0.7）、（4.6±1.0）、（3.1±1.1）cm3，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無術后早期并發癥發生。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 12～35 個月，平均 24 個月。隨訪期間無典型術后髓核突出復發癥狀，無椎間隙感染、腦脊液漏、硬膜外血腫等并發癥發生。16 例術前 B 級馬尾神經損傷患者術后馬尾神經功能恢復良好，3 例小腿及足部輕微麻木。5 例術前 A 級患者中，2 例長期殘存鞍區麻木癥狀，經針灸等治療后稍緩解；1 例男性患者出現陰莖勃起功能障礙；1 例小腿麻木、無力，末次隨訪時訴癥狀稍好轉；1 例括約肌功能障礙，大小便無力、不能憋尿，于康復科治療。見圖 2~5。
圖2
A 組患者，男，39 歲，L5、S1 巨大型腰椎間盤突出
a. 術前矢狀面 MRI；b. 術后即刻側位 X 線片；c. 術后 2 年矢狀面 MRI；d. 術后 2 年側位 X 線片
Figure2. A 39-year-old male patient with serious lumbar disc herniation at L5, S1 in group Aa. Sagittal MRI before operation; b. Lateral X-ray film at immediate after operation; c. Sagittal MRI at 2 years after operation; d. Lateral X-ray film at 2 years after operation
圖3
B 組患者，男，40 歲，L4、5 巨大型腰椎間盤突出
a. 術前矢狀面 MRI；b. 術后即刻側位 X 線片；c. 術后 2 年矢狀面 MRI；d. 術后 2 年側位 X 線片
Figure3. A 40-year-old male patient with serious lumbar disc herniation at L4, 5 in group Ba. Sagittal MRI before operation; b. Lateral X-ray film at immediate after operation; c. Sagittal MRI at 2 years after operation; d. Lateral X-ray film at 2 years after operation
圖4
C 組患者，女，36 歲，L5、S1 巨大型腰椎間盤突出
a. 術前矢狀面 MRI；b. 術后即刻側位 X 線片；c. 術后 2 年矢狀面 MRI；d. 術后 2 年側位 X 線片
Figure4. A 36-year-old female patient with serious lumbar disc herniation at L5, S1 in group Ca. Sagittal MRI before operation; b. Lateral X-ray film at immediate after operation; c. Sagittal MRI at 2 years after operation; d. Lateral X-ray film at 2 years after operation
圖5
D 組患者，男，49 歲，L3、4、L4、5 巨大型腰椎間盤突出
a. 術前矢狀面 MRI；b. 術后即刻側位 X 線片；c. 術后 2 年矢狀面 MRI；d. 術后 2 年側位 X 線片
Figure5. A 49-year-old male patient with serious lumbar disc herniation at L3, 4 and L4, 5 in group Da. Sagittal MRI before operation; b. Lateral X-ray film at immediate after operation; c. Sagittal MRI at 2 years after operation; d. Lateral X-ray film at 2 years after operation
末次隨訪時，各組患者下腰痛 VAS 評分、雙下肢 VAS 評分、ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各組各評分以及改善值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時，僅 B 組椎間盤退變程度分級較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；4 組椎間盤退變程度分級比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。末次隨訪時，各組 LCI 與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；4 組 LCI 以及丟失值比較，差異亦無統計學意義（P>0.05）。各組術后即刻及末次隨訪時椎間隙高度與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；4 組術后即刻及末次隨訪時椎間隙高度比較、末次隨訪時椎間隙高度變化比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
3 討論
椎間孔鏡下髓核摘除術具有術前準備時間短、局麻、微創、神經損傷和血栓形成風險低、術中出血少、感染率低等優點[6]。同時，術中直接摘除病變髓核組織，不剝離肌肉組織，副損傷小，具有疼痛輕微、住院時間短、術后癥狀緩解迅速、恢復時間短、患者舒適度高等特點[7]。因此該術式在我國得到廣泛開展。目前臨床應用的椎間孔鏡手術入路主要包括 TESSYS 技術、ITEA 技術、YESS 技術和 IDA 技術。同時，隨著椎間孔鏡技術的成熟，應用椎間孔鏡系統治療巨大型椎間盤突出已無明顯技術障礙[8]。
2002 年，TESSYS 技術首先被報道并用于臨床[9]。該入路便于摘除脫出和游離的髓核以及處理椎間孔狹窄[10]，治療巨大型椎間盤突出效果良好[11]，目前在我國開展較為廣泛。但該入路是針對歐洲人種腰椎間盤突出癥設計[12]，對于體型相對較小的亞洲人種，其各項技術參數值較大[13]。所以，對于穿刺旁開距離、進針角度及工作通道靶點等立體參數，需要進一步研究改進。我們臨床實踐發現該技術學習曲線較長，在遇到關節突明顯增生、骨贅形成、神經根管骨性狹窄等情況時，手術操作較困難。
YESS 技術具有術中 X 線透視頻率較低的優點，對椎管內結構騷擾小，以及損傷神經根、硬膜囊、椎間靜脈叢風險小等優勢[14]，并且通過該入路操作不易損傷髂骨[5]。但該技術也有局限性[15]，通過后外側入路進入椎管內操作相對困難，對于髂嵴位置較高的 L5、S1 患者尤甚；同時，存在橫突較寬、骨贅壓迫神經根、椎管狹窄、椎間孔小、椎間盤游離、巨大型椎間盤突出、中央型椎間盤突出、鈣化椎間盤等情況時，采用該入路手術難度相對較大[16]。因此，應根據患者椎間盤突出類型及解剖結構特點合理選擇 YESS 技術，才能有效摘除髓核，達到緩解臨床癥狀的目的。
與以上兩種入路比較，IDA 技術操作相對簡便。該入路為垂直于患者腰背部建立椎間孔鏡通道[17]，其定位及建立工作通道過程中不必考慮髂嵴的影響[18]；同時，術中透視次數較少，縮短了建立工作通道的時間[19]。但是，該入路置鏡后可操作范圍小，主要適用于中央型椎間盤突出患者，存在椎管內游離髓核、神經根管壓迫及狹窄等情況時操作較困難[20]。我們認為該入路工作通道活動范圍較小，摘除對側退變髓核較困難，對神經根管狹窄減壓效果稍差。操作空間對于退變、脫出、鈣化髓核的完全摘除及椎管、神經根管的徹底減壓有重要意義，在操作過程中，必須反復檢查椎管及神經根管內是否已完全摘除退變、脫出、鈣化的髓核組織[21]。術中應反復探查椎間孔鏡的邊緣視野，及時發現遺漏髓核；但是嚴禁反復牽拉神經根進行探查及操作[22]，防止刺激神經根，影響手術效果。
IDA 技術是椎間孔鏡入路很好的補充技術，尤其適用于 L5、S1 椎間盤突出伴高髂棘及 L5 橫突肥大患者[23]。常規 TESSYS 技術入路困難時，選擇 IDA 技術相對簡單。另外，對于部分中央型及旁中央型巨大椎間盤突出、脫出游離的髓核，常規 TESSYS 技術操作有難度時，可以根據患者椎間盤突出特點、腰骶部解剖特點及病情選擇 IDA 技術。同時，考慮到椎板寬度、椎管容積方面的限制，術前需要研究患者解剖特點、明確適應證、考慮手術細節。因此，科學選擇手術病例更加重要， IDA 術中往往定位穿刺快、入路明確熟悉、神經根及硬膜囊顯示清晰、直達責任髓核、手術時間短。所以雖然經 IDA 技術處理巨大椎間盤突出存在一定限制和困難（如椎板寬度、椎管容積），但是經過完善的術前準備，明確適應證、取出責任髓核、松解神經根、解除硬膜囊壓迫后，可以達到滿意療效。
ITEA 技術是我國在引入 TESSYS 技術的同時，根據手術器械原理及亞洲人種的體型和解剖學特點進行的技術改良。經過我國脊柱外科醫師反復實踐摸索，該技術逐漸成型，更符合我國脊柱外科醫師的操作特點。TESSYS 技術要求側方開口距離中線長度為：L3、4 旁開 8～10 cm，L4、5 旁開 11～14 cm，L5、S1 旁開 12～16 cm[8]。ITEA 與 TESSYS 技術入路不同，首先，其側方開口距離中線長度縮短；其次，ITEA 技術術前穿刺定位的頭傾角和外展角更大；并且，在穿刺過程中要求 X 線透視下正位穿刺針頂點位于棘突連線時，側位位于下方椎體后上緣。ITEA 技術除具有 TESSYS 技術的優點外，術中操作空間更大，對于巨大型腰椎間盤突出治療效果良好，對神經根管處的減壓操作更為方便，對于神經根腹側及背側的游離髓核摘除更徹底。并且，此入路的操作可以探查至椎管內病變結構，在處理游離鈣化的髓核以及骨贅時視野更好。ITEA 技術手術理念與 TESSYS 技術、YESS 技術相同，但是 ITEA 技術更側重于全面減壓，尤其是解決椎管內游離髓核及神經根管處的壓迫。正是由于此理念的支持，使 ITEA 技術在手術操作中具有更深和更寬的通道活動范圍，去除突出、游離、鈣化髓核更徹底。
綜上述，腰椎側后路微創椎間孔鏡技術在治療巨大型腰椎間盤突出的臨床效果良好，其中 ITEA 技術的手術操作范圍更大，術中探查及摘除責任髓核更徹底。但醫師在手術前必須依據患者癥狀、體征、影像學特點等進行綜合考慮，制定合理的手術方案，科學選擇手術入路。術中必須完整摘除退變、脫出、游離、鈣化的髓核組織，并且充分減壓椎管及神經根管，松解神經根。但嚴禁反復牽拉神經根進行探查，滿意減壓才是手術的標準；同時亦需要不斷更新手術理念、改進手術技巧、提高手術安全性，加強術后隨訪，總結分析手術療效。
作者貢獻：楊虎負責文章撰寫；李鵬飛負責實驗設計及實施；賈楠負責數據收集整理；王金星負責統計分析；靳憲輝負責臨床應用及患者隨訪以及對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院醫學倫理委員會批準（2013-2-011）。
巨大型腰椎間盤突出是較嚴重的腰椎間盤突出癥類型，其髓核脫出超過椎管 50%，臨床較常見[1]。患者就醫時往往臨床癥狀極重、體征典型，部分患者存在下肢肌力減弱、鞍區麻木、小便困難等癥狀，若不及時手術治療，神經壓迫受損病理過程將不可逆。對于巨大型腰椎間盤突出，傳統手術方法為后路全椎板減壓椎間植骨融合內固定術，但隨著微創理念的引入及椎間孔鏡技術的開展，脊柱外科實現了革命性突破，有研究認為椎間孔鏡下髓核摘除術更具優勢[2]。微創椎間孔鏡手術主要采用 4 種入路，分別為經典椎間孔入路（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）、后外側入路（Yeung endoscopic spine system，YESS）、改良椎間孔入路（improved transforaminal endoscopic access，ITEA）、椎板間入路（interlaminar dorsal access，IDA）[3]。目前對于椎間孔鏡入路選擇及其對術后療效的影響仍存在爭議[4]。本研究回顧分析 2010 年 10 月—2015 年 2 月因巨大型腰椎間盤突出行椎間孔鏡髓核摘除術治療且獲完整隨訪的患者臨床資料，進一步探討不同入路方式對術中椎間盤探查及髓核摘除的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者具有腰椎間盤突出癥臨床癥狀及體征；② MRI 檢查示腰椎間盤明顯退變、突出超過椎管 50%。排除標準：① 合并內分泌疾病、免疫疾病、腎臟疾病、糖尿病、血液疾病、肝硬化、腹水及嚴重心、肺疾病；② 術前體溫及血常規檢查異常、接受激素及免疫抑制劑治療、重癥感染等；③ 有脊柱內窺鏡手術史；④ 脊柱不穩及腰椎滑脫患者。
2010 年 10 月—2015 年 2 月共 122 例患者符合選擇標準納入研究，根據術中椎間孔鏡入路方式分為 4 組：A 組 31 例，采用 TESSYS 技術；B 組 30 例，采用 YESS 技術；C 組 31 例，采用 ITEA 技術；D 組 30 例，采用 IDA 技術。
1.2 一般資料
A 組：男 19 例，女 12 例；年齡 20～55 歲，平均 32.9 歲。病程 1 個月～3 年，平均 1 年。病變節段：1 個椎間盤突出 30 例，其中 L3、4 2例，L4、5 18例，L5、S1 10例；2 個椎間盤突出 1 例，為 L3、4及L4、5。下肢神經癥狀：左側 15 例，右側 16 例。B 組：男 17 例，女 13 例；年齡 17～50 歲，平均 30.6 歲。病程 1 個月～4 年，平均 1 年。病變節段：1 個椎間盤突出 28 例，其中 L3、4 2例，L4、5 16例，L5、S1 10例；2 個椎間盤突出 2 例，其中L3、4及 L4、5 1例，L4、5 及 L5、S1 1例。下肢神經癥狀：左側 16 例，右側 14 例。C 組：男 18 例，女 13 例；年齡 20～51 歲，平均 33.5 歲。病程 1 個月～2 年，平均 1 年。病變節段：1 個椎間盤突出 30 例，其中 L3、4 2例，L4、5 16例，L5、S1 12例；2 個椎間盤突出 1 例，為 L4、5及 L5、S1。下肢神經癥狀：左側 15 例，右側 16 例。D 組：男 16 例，女 14 例；年齡 23～49 歲，平均 32.2 歲。病程 1 個月～4 年，平均 1 年。病變節段：1 個椎間盤突出 29 例，其中 L3、4 3例，L4、5 16例，L5、S1 10例；2 個椎間盤突出 1 例，為 L3、4及 L4、5。下肢神經癥狀：左側 15 例，右側 15 例。
4 組患者性別、年齡、病程、病變節段及術前下腰痛疼痛視覺模擬評分（VAS）、雙下肢 VAS 評分、Oswestry 功能障礙指數（ODI）、椎間隙高度、腰椎曲度指數（lumbar curvature index，LCI）及椎間盤退變程度分級等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1～3。
表1
各組患者手術前后臨床評分比較（）
Table1.
Comparison of the clinical scores between pre- and post-operation in 4 groups ()
表2
各組患者手術前后椎間盤退變程度分級比較
Table2.
Comparison of the discs degeneration grading between pre- and post-operation in 4 groups
表3
各組患者手術前后 LCI 及椎間隙高度比較（）
Table3.
Comparison of the LCI and intervertebral height between pre- and post-operation in 4 groups ()
患者主要癥狀為明顯腰痛、下肢劇烈放射痛、麻木，不能下地行走，大小便困難。主要體征為腰部明顯壓痛、叩擊痛，下肢放射痛；下肢相應神經支配區域肌力明顯減弱、皮膚感覺減退，鞍區麻木，跟腱反射減弱，直腿抬高試驗均為陽性。X 線片、CT、MRI 檢查示腰椎間盤明顯退變、突出超過椎管 50%、嚴重壓迫硬膜囊及神經根。患者出現嚴重下肢感覺、運動功能障礙、鞍區麻木、排尿困難、大小便無力等癥狀加劇表現至入院時間為 2.5 h～6.5 個月，平均 19 d；入院至手術時間 3～22 h，平均 12.5 h。
合并馬尾神經損傷出現馬尾神經癥狀者 21 例。根據患者馬尾神經損傷發病急緩進行分級：Ⅰ 級，急性發病；Ⅱ 級，亞急性發病，在腰腿痛基礎上數天至數周內發生馬尾神經損傷；Ⅲ 級，慢性發病，多伴有腰椎管及神經根管狹窄癥狀。按馬尾神經損傷程度分級：A 級，完全性損傷，括約肌功能完全喪失，鞍區麻木，小腿肌肉癱瘓；B 級，不完全性損傷，上述感覺、運動功能僅部分喪失。將上述兩種分級方式結合，本研究患者馬尾神經癥狀分級：ⅠA 級 3 例、ⅠB 級 12 例、ⅡA 級 2 例、ⅡB 級 2 例、ⅢB 級 2 例。
1.3 手術方法
所有患者均行腰椎側后路椎間孔鏡髓核摘除術，局麻下取俯臥位。手術設備為德國 joimax GmbH 公司的椎間孔鏡系統。
A 組：首先使用定位針插入小關節突外沿；然后應用弧形導桿插入神經弓上方保護下行神經，并避免擴孔時損傷硬膜；逐級使用擴孔鉆，磨削小關節突，擴大神經孔。工作套管沿纖維環表面進入椎管前方，在內窺鏡直視下摘除突出髓核組織；使用鏡下骨鑿和擴孔鉆處理椎管狹窄、增生骨刺及鈣化組織。根據病情調整套管位置進入椎間盤內，處理變性髓核或清理椎間盤。
B 組：術前常規椎間盤造影并注射亞甲藍對退變髓核染色。中線旁開 8～12 cm 入路，突破纖維環；通過安全三角進入椎間盤；鏡下摘除被染色的髓核，椎間盤內觀察纖維環破裂情況，射頻電極進行纖維環成形和環狀神經分支阻斷。移動套管和內窺鏡至椎間盤外，在椎間孔外側觀察神經根和硬膜囊，清理游離髓核組織。
C 組：與 TESSYS 技術比較，首先 ITEA 技術術中側方開口與中線距離縮短，即 L3、4 旁開 8～10 cm，L4、5旁開 10～12 cm，L5、S1 旁開 12～14 cm；其次，術前穿刺定位的頭傾角和外展角更大，L3、4 頭傾角和外展角均為 20～40°，L4、5 頭傾角 30～50°、外展角 30～45°，L5、S1 頭傾角 40～60°、外展角 30～50°；穿刺過程中要求 X 線透視下正位穿刺針頂點位于棘突連線時，側位穿刺針頂點位于下方椎體后上緣。
D 組：X 線透視下行棘突旁患側開口，穿刺成功后置入工作通道，連接內鏡，探查椎間盤及神經根管，摘除游離及退變髓核組織。手術結束前明確患者患肢癥狀較術前減輕程度，仔細檢查患肢運動、感覺情況，行直腿抬高試驗。確認手術效果滿意后，撤出椎間孔鏡系統，縫合切口。
1.4 術后處理
術后切口常規隔日換藥，第 2 天在康復醫師指導下下地活動鍛煉。術后 3～5 d 出院，10 d 門診拆線。術后每 3 個月定期隨訪并攝腰椎正側位 X 線片，每 12 個月攝腰椎 MRI 復查。
1.5 觀測指標
術中髓核摘除體積：于 20℃、濕度 40%～50% 條件下，吸取林格液滴入量筒（精確度 0.1 mL）中，此時讀數為 Va；收集術中摘除的髓核組織，置入量筒中，讀數為 Vb；髓核摘除體積為 Vb?Va。
手術前后采用 VAS 和 ODI 評分評估下腰痛情況，采用 VAS 評分評估雙下肢疼痛情況，并計算末次隨訪與術前差值（改善值）。
應用 Photoshop CS5 軟件測量椎間隙高度（椎體間距離均值）及 LCI。LCI=100×（d1+d2+d3+d4）/D，其中 D 為 L1 椎體后上角至 L5 椎體后下角連線距離，d1～d4 分別為 L1～4 椎體后下角至連線 D 的垂直距離。見圖 1。分別計算末次隨訪較術前的椎間隙高度變化以及 LCI 丟失值。
圖1
LCI 測量示意圖
Figure1.
Measurement diagram of LCI
手術前后根據腰椎 MRI，記錄各組矢狀位椎間盤 T2 加權像信號強度，采用改良 Thompson 分級法[5]對椎間盤退變程度進行分級。Ⅰ 級，正常；Ⅱ 級，椎間隙信號強度輕度減弱，并且高信號區域縮小；Ⅲ 級，椎間隙信號強度中度減弱；Ⅳ 級，椎間隙信號強度重度減弱。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 SNK 檢驗；組內手術前后比較采用配對 t 檢驗。計數資料組間比較采用秩和檢驗或 χ2 檢驗。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A、B、C、D 組術中髓核摘除體積分別為（3.6±0.9）、（3.5±0.7）、（4.6±1.0）、（3.1±1.1）cm3，組間比較差異均有統計學意義（P<0.05）。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無術后早期并發癥發生。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 12～35 個月，平均 24 個月。隨訪期間無典型術后髓核突出復發癥狀，無椎間隙感染、腦脊液漏、硬膜外血腫等并發癥發生。16 例術前 B 級馬尾神經損傷患者術后馬尾神經功能恢復良好，3 例小腿及足部輕微麻木。5 例術前 A 級患者中，2 例長期殘存鞍區麻木癥狀，經針灸等治療后稍緩解；1 例男性患者出現陰莖勃起功能障礙；1 例小腿麻木、無力，末次隨訪時訴癥狀稍好轉；1 例括約肌功能障礙，大小便無力、不能憋尿，于康復科治療。見圖 2~5。
圖2
A 組患者，男，39 歲，L5、S1 巨大型腰椎間盤突出
a. 術前矢狀面 MRI；b. 術后即刻側位 X 線片；c. 術后 2 年矢狀面 MRI；d. 術后 2 年側位 X 線片
Figure2. A 39-year-old male patient with serious lumbar disc herniation at L5, S1 in group Aa. Sagittal MRI before operation; b. Lateral X-ray film at immediate after operation; c. Sagittal MRI at 2 years after operation; d. Lateral X-ray film at 2 years after operation
圖3
B 組患者，男，40 歲，L4、5 巨大型腰椎間盤突出
a. 術前矢狀面 MRI；b. 術后即刻側位 X 線片；c. 術后 2 年矢狀面 MRI；d. 術后 2 年側位 X 線片
Figure3. A 40-year-old male patient with serious lumbar disc herniation at L4, 5 in group Ba. Sagittal MRI before operation; b. Lateral X-ray film at immediate after operation; c. Sagittal MRI at 2 years after operation; d. Lateral X-ray film at 2 years after operation
圖4
C 組患者，女，36 歲，L5、S1 巨大型腰椎間盤突出
a. 術前矢狀面 MRI；b. 術后即刻側位 X 線片；c. 術后 2 年矢狀面 MRI；d. 術后 2 年側位 X 線片
Figure4. A 36-year-old female patient with serious lumbar disc herniation at L5, S1 in group Ca. Sagittal MRI before operation; b. Lateral X-ray film at immediate after operation; c. Sagittal MRI at 2 years after operation; d. Lateral X-ray film at 2 years after operation
圖5
D 組患者，男，49 歲，L3、4、L4、5 巨大型腰椎間盤突出
a. 術前矢狀面 MRI；b. 術后即刻側位 X 線片；c. 術后 2 年矢狀面 MRI；d. 術后 2 年側位 X 線片
Figure5. A 49-year-old male patient with serious lumbar disc herniation at L3, 4 and L4, 5 in group Da. Sagittal MRI before operation; b. Lateral X-ray film at immediate after operation; c. Sagittal MRI at 2 years after operation; d. Lateral X-ray film at 2 years after operation
末次隨訪時，各組患者下腰痛 VAS 評分、雙下肢 VAS 評分、ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術后各組各評分以及改善值比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。末次隨訪時，僅 B 組椎間盤退變程度分級較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；4 組椎間盤退變程度分級比較，差異無統計學意義（P>0.05）。見表 2。末次隨訪時，各組 LCI 與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；4 組 LCI 以及丟失值比較，差異亦無統計學意義（P>0.05）。各組術后即刻及末次隨訪時椎間隙高度與術前比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；4 組術后即刻及末次隨訪時椎間隙高度比較、末次隨訪時椎間隙高度變化比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 3。
3 討論
椎間孔鏡下髓核摘除術具有術前準備時間短、局麻、微創、神經損傷和血栓形成風險低、術中出血少、感染率低等優點[6]。同時，術中直接摘除病變髓核組織，不剝離肌肉組織，副損傷小，具有疼痛輕微、住院時間短、術后癥狀緩解迅速、恢復時間短、患者舒適度高等特點[7]。因此該術式在我國得到廣泛開展。目前臨床應用的椎間孔鏡手術入路主要包括 TESSYS 技術、ITEA 技術、YESS 技術和 IDA 技術。同時，隨著椎間孔鏡技術的成熟，應用椎間孔鏡系統治療巨大型椎間盤突出已無明顯技術障礙[8]。
2002 年，TESSYS 技術首先被報道并用于臨床[9]。該入路便于摘除脫出和游離的髓核以及處理椎間孔狹窄[10]，治療巨大型椎間盤突出效果良好[11]，目前在我國開展較為廣泛。但該入路是針對歐洲人種腰椎間盤突出癥設計[12]，對于體型相對較小的亞洲人種，其各項技術參數值較大[13]。所以，對于穿刺旁開距離、進針角度及工作通道靶點等立體參數，需要進一步研究改進。我們臨床實踐發現該技術學習曲線較長，在遇到關節突明顯增生、骨贅形成、神經根管骨性狹窄等情況時，手術操作較困難。
YESS 技術具有術中 X 線透視頻率較低的優點，對椎管內結構騷擾小，以及損傷神經根、硬膜囊、椎間靜脈叢風險小等優勢[14]，并且通過該入路操作不易損傷髂骨[5]。但該技術也有局限性[15]，通過后外側入路進入椎管內操作相對困難，對于髂嵴位置較高的 L5、S1 患者尤甚；同時，存在橫突較寬、骨贅壓迫神經根、椎管狹窄、椎間孔小、椎間盤游離、巨大型椎間盤突出、中央型椎間盤突出、鈣化椎間盤等情況時，采用該入路手術難度相對較大[16]。因此，應根據患者椎間盤突出類型及解剖結構特點合理選擇 YESS 技術，才能有效摘除髓核，達到緩解臨床癥狀的目的。
與以上兩種入路比較，IDA 技術操作相對簡便。該入路為垂直于患者腰背部建立椎間孔鏡通道[17]，其定位及建立工作通道過程中不必考慮髂嵴的影響[18]；同時，術中透視次數較少，縮短了建立工作通道的時間[19]。但是，該入路置鏡后可操作范圍小，主要適用于中央型椎間盤突出患者，存在椎管內游離髓核、神經根管壓迫及狹窄等情況時操作較困難[20]。我們認為該入路工作通道活動范圍較小，摘除對側退變髓核較困難，對神經根管狹窄減壓效果稍差。操作空間對于退變、脫出、鈣化髓核的完全摘除及椎管、神經根管的徹底減壓有重要意義，在操作過程中，必須反復檢查椎管及神經根管內是否已完全摘除退變、脫出、鈣化的髓核組織[21]。術中應反復探查椎間孔鏡的邊緣視野，及時發現遺漏髓核；但是嚴禁反復牽拉神經根進行探查及操作[22]，防止刺激神經根，影響手術效果。
IDA 技術是椎間孔鏡入路很好的補充技術，尤其適用于 L5、S1 椎間盤突出伴高髂棘及 L5 橫突肥大患者[23]。常規 TESSYS 技術入路困難時，選擇 IDA 技術相對簡單。另外，對于部分中央型及旁中央型巨大椎間盤突出、脫出游離的髓核，常規 TESSYS 技術操作有難度時，可以根據患者椎間盤突出特點、腰骶部解剖特點及病情選擇 IDA 技術。同時，考慮到椎板寬度、椎管容積方面的限制，術前需要研究患者解剖特點、明確適應證、考慮手術細節。因此，科學選擇手術病例更加重要， IDA 術中往往定位穿刺快、入路明確熟悉、神經根及硬膜囊顯示清晰、直達責任髓核、手術時間短。所以雖然經 IDA 技術處理巨大椎間盤突出存在一定限制和困難（如椎板寬度、椎管容積），但是經過完善的術前準備，明確適應證、取出責任髓核、松解神經根、解除硬膜囊壓迫后，可以達到滿意療效。
ITEA 技術是我國在引入 TESSYS 技術的同時，根據手術器械原理及亞洲人種的體型和解剖學特點進行的技術改良。經過我國脊柱外科醫師反復實踐摸索，該技術逐漸成型，更符合我國脊柱外科醫師的操作特點。TESSYS 技術要求側方開口距離中線長度為：L3、4 旁開 8～10 cm，L4、5 旁開 11～14 cm，L5、S1 旁開 12～16 cm[8]。ITEA 與 TESSYS 技術入路不同，首先，其側方開口距離中線長度縮短；其次，ITEA 技術術前穿刺定位的頭傾角和外展角更大；并且，在穿刺過程中要求 X 線透視下正位穿刺針頂點位于棘突連線時，側位位于下方椎體后上緣。ITEA 技術除具有 TESSYS 技術的優點外，術中操作空間更大，對于巨大型腰椎間盤突出治療效果良好，對神經根管處的減壓操作更為方便，對于神經根腹側及背側的游離髓核摘除更徹底。并且，此入路的操作可以探查至椎管內病變結構，在處理游離鈣化的髓核以及骨贅時視野更好。ITEA 技術手術理念與 TESSYS 技術、YESS 技術相同，但是 ITEA 技術更側重于全面減壓，尤其是解決椎管內游離髓核及神經根管處的壓迫。正是由于此理念的支持，使 ITEA 技術在手術操作中具有更深和更寬的通道活動范圍，去除突出、游離、鈣化髓核更徹底。
綜上述，腰椎側后路微創椎間孔鏡技術在治療巨大型腰椎間盤突出的臨床效果良好，其中 ITEA 技術的手術操作范圍更大，術中探查及摘除責任髓核更徹底。但醫師在手術前必須依據患者癥狀、體征、影像學特點等進行綜合考慮，制定合理的手術方案，科學選擇手術入路。術中必須完整摘除退變、脫出、游離、鈣化的髓核組織，并且充分減壓椎管及神經根管，松解神經根。但嚴禁反復牽拉神經根進行探查，滿意減壓才是手術的標準；同時亦需要不斷更新手術理念、改進手術技巧、提高手術安全性，加強術后隨訪，總結分析手術療效。
作者貢獻：楊虎負責文章撰寫；李鵬飛負責實驗設計及實施；賈楠負責數據收集整理；王金星負責統計分析；靳憲輝負責臨床應用及患者隨訪以及對文章的知識性內容作批評性審閱。
利益沖突：所有作者聲明，在課題研究和文章撰寫過程中不存在利益沖突。
機構倫理問題：研究方案經河北醫科大學附屬哈勵遜國際和平醫院醫學倫理委員會批準（2013-2-011）。
