引用本文： 王號中, 修鵬, 汪雷, 宋躍明. 兒童及青少年脊柱畸形矯形圍術期疼痛管理的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(5): 644-649. doi: 10.7507/1002-1892.201810122 復制
常見的脊柱畸形包括特發性脊柱側凸、先天性脊柱側凸、脊柱后凸等，好發于兒童和青少年[1]。手術治療仍然是常用治療方式之一[2]，但脊柱畸形手術時間長、創傷大，且兒童對疼痛刺激較敏感，術后常發生劇烈疼痛。術后疼痛不僅降低患兒舒適度，阻礙術后恢復和早期康復鍛煉，增加惡心嘔吐和睡眠障礙風險[3]，還可能導致術后遠期持續性疼痛[4]。因此，圍術期疼痛管理對于脊柱畸形患兒的手術治療至關重要。對于脊柱畸形的疼痛管理，鎮痛藥物仍然是圍術期切口疼痛管理的主流方式之一，其中阿片類藥物是疼痛管理中不可替代的一種藥物，但圍術期阿片類藥物用量是脊柱畸形患兒術后長期（6 周～8 個月）使用阿片類藥物的一個危險因素，且有導致藥物濫用及成癮的風險[5]。因此，通過新的研究或替代方案減少阿片類藥物用量是一個重要課題[5]，而多模式鎮痛基本能滿足有較好鎮痛效果和減少阿片類藥物用量的需求。
與一般成人脊柱術后疼痛相比，兒童及青少年脊柱畸形矯形術后疼痛有以下 3 個特點：① 手術切口長，組織損傷多，術后常有劇烈疼痛；② 兒童及青少年比成人對疼痛更敏感，且兒童常不能正確主訴疼痛，給疼痛評估帶來困難[6]；③ 很多鎮痛藥物說明書缺乏青少年及兒童臨床應用安全性的資料，因需要兼顧有效性和安全性，可供臨床醫師選擇的合適鎮痛藥物十分有限。本文擬對近年來兒童和青少年脊柱畸形矯形圍術期疼痛管理的研究進展進行綜述，為臨床醫師提供參考。
1 脊柱畸形圍術期常用鎮痛藥物
目前臨床上用于兒童及青少年脊柱畸形矯形圍術期鎮痛藥物主要有以下幾類。
1.1 非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）
NSAIDs 是一種臨床上最常使用的周圍性鎮痛藥物，主要作用機制是抑制體內環氧化酶的活性、減少局部組織前列腺素的合成，達到鎮痛目的。大量臨床研究證實，圍術期使用 NSAIDs 能有效緩解術后切口疼痛，減少阿片類藥物用量。一項針對兒童及青少年脊柱側凸畸形圍術期鎮痛藥物選擇的調查發現，59%的麻醉師在術后第 3 天開始使用至少 4 d 的 NSAIDs 用于切口鎮痛，如酮咯酸（Ketorolac）和布洛芬（Ibuprofen）[7]。但是，我國很多 NSAIDs 藥物說明書明確指出，目前缺乏 18 歲以下青少年及兒童臨床應用的有效性和安全性資料，且頻繁使用 NSAIDs（如酮咯酸）可能引起骨科術后住院患兒發生急性肝損傷（17%）[8]。目前，兒童脊柱畸形矯形圍術期 NSAIDs 的藥物管理尚無統一標準[7]，因此臨床醫師需要慎重選擇合適的 NSAIDs，在使用過程中還需要嚴密觀察患兒的不良反應。
1.2 阿片類藥物
阿片類藥物是目前最強效的中樞性鎮痛藥，通過與大腦、脊髓和外周組織的 μ、δ 阿片受體介導鎮痛、鎮靜效果。Koch[9]回顧了 85 例脊柱畸形患兒圍術期鎮痛藥物使用情況，哌替啶（Pethidine）、哌腈米特（Piritramide）和鎮痛新（Pentacocine）等是臨床醫師最常用的中樞性鎮痛藥。王芳等[10]指出，嗎啡用于小兒脊柱側凸畸形圍術期的鎮痛效果較好，且對循環和呼吸系統的影響較小。阿片類藥物能興奮延髓的嘔吐中心及抑制胃腸平滑肌的蠕動，因此惡心、嘔吐、便秘等副作用發生率較高，而且長期使用阿片類藥物有成癮風險，所以圍術期鎮痛方案需要盡可能減少阿片類藥物用量。
1.3 抗癲癇藥物
抗癲癇藥物的鎮痛機制目前尚不明確，其化學結構與 γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）類似，GABA 類似物可顯著降低特發性脊柱側凸患兒長時間靜脈使用阿片類藥物的可能[11]。近年來，很多臨床試驗也證實抗癲癇藥物中的加巴噴丁能改善脊柱側凸畸形患兒圍術期疼痛，減少阿片類藥物用量[12-14]。
1.4 腎上腺素受體激動劑和局部麻醉藥
右美托咪啶是一種腎上腺素受體激動劑，通過選擇激活 α2 腎上腺素能受體直接作用于外周神經、抑制疼痛信號向大腦傳遞，常用于重癥監護室中脊柱側凸畸形術后患兒的鎮痛、鎮靜。局部麻醉藥作用于局部神經末梢或神經干周圍，在意識清醒的條件下可使局部痛覺等感覺暫時消失。常用的局部麻醉藥有羅哌卡因、布比卡因等。
2 脊柱畸形圍術期鎮痛藥物給藥方式
不同的給藥方式會影響藥物的吸收與代謝，常見的給藥方式包括口服、靜脈注射、靜脈滴注、肌肉注射、直腸給藥、靜脈自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）、硬膜外注射、鞘內注射、超前鎮痛等。口服藥物最方便，但起效較慢；靜脈注射起效迅速，常用于病情危急時；肌肉注射吸收好，起效較迅速，但患兒容易對肌肉注射時的疼痛產生恐懼心理而拒絕用藥；直腸給藥可避免藥物被肝臟代謝，也常用于拒絕服藥或有嘔吐現象的患兒。近年來，PCA、硬膜外注射、鞘內注射、超前鎮痛等幾種新的給藥方式在臨床應用越來越廣泛。
2.1 PCA
PCA 通過向靜脈內持續性注射鎮痛藥物，使血藥濃度維持一個較恒定水平，當患者感覺疼痛加重時，可通過單次按壓增加輸注劑量。鎖定時間可防止短時間內大劑量藥物進入患兒體內，為患兒安全提供保障。如果患兒因理解能力不足以自行控制，或術后因上肢虛弱無法使用傳統 PCA 時，護士控制鎮痛也是一種可以接受的替代方式[15]。
2.2 硬膜外注射
硬膜外注射在兒童及青少年脊柱側凸畸形圍術期的應用被證實安全、有效，并且可減少阿片類藥物用量，相關藥物不良反應也隨之降低。1989 年，Amaranath 等[16]的回顧性研究首次指出，特發性脊柱側凸患兒術后予以間斷硬膜外注射嗎啡，能在術后早期提供持久、良好的鎮痛效果，嗎啡用量也顯著低于傳統靜脈注射方式。其鎮痛效果還與硬膜外導管數量、鎮痛藥的間隔時間有關。雙導管硬膜外注射羅哌卡因和二氫嗎啡酮，其鎮痛效果優于單導管硬膜外注射和靜脈注射[17-18]；間歇性硬膜外注射與持續性硬膜外注射相比，能減少嗎啡用量和副作用發生率，并能達到相同的鎮痛效果[19]。
2.3 鞘內注射
鞘內注射通過導管把鎮痛藥物注射到腦脊液中，鎮痛藥物隨著腦脊液的循環流動到達作用位點發揮鎮痛作用，且不會對患者的感覺運動產生影響。鞘內注射嗎啡在脊柱側凸畸形圍術期也是一種有效的疼痛管理方式[20]，但需注意嗎啡的劑量，中等劑量的嗎啡（9～19 mg/kg）可在術后早期提供安全有效的鎮痛效果，高劑量的嗎啡并不顯著增加鎮痛效果，卻增加患兒呼吸抑制發生率[21]。一些研究指出，鞘內注射嗎啡可在術后 48 h 內獲得較好的鎮痛效果、減少阿片類藥物用量以及維持較好的氧飽和指數，并能幫助患者縮短住院時間、早期拔尿管和康復鍛煉[22-23]。
2.4 超前鎮痛
超前鎮痛是指在手術開始前使用鎮痛藥物以抑制圍術期疼痛[24]。Machida 等[25]的一項隨機對照試驗指出，30 例青少年特發性脊柱側凸患者在麻醉前開始使用持續皮下嗎啡注射（20 mg/d），與未使用嗎啡的空白對照組相比，試驗組術后平均疼痛語言反應評分（VRS）和疼痛視覺模擬評分（VAS）明顯更低，而且處理爆發性疼痛的鎮痛藥物用量也相應減少，說明超前鎮痛在脊柱畸形圍術期是一種簡單、安全、有效的鎮痛方法。
3 脊柱畸形圍術期鎮痛方案
圍術期的鎮痛方案從既往的單一鎮痛藥物方案逐漸發展至多模式鎮痛方案，其目的是在安全、有效鎮痛的基礎上，盡可能減少阿片類藥物用量。多模式鎮痛方案是疼痛管理的重要方法之一。
3.1 單一藥物鎮痛方案
因兒童和青少年脊柱側凸畸形手術創面大，術后疼痛劇烈，選擇單一藥物鎮痛時一般用阿片類等較強效鎮痛藥。國內外一些研究報道，嗎啡或芬太尼 PCA 均可在小兒脊柱側凸畸形術后顯著緩解切口疼痛[26-27]。一項回顧性研究指出，脊柱畸形術后使用鞘內注射或硬膜外注射嗎啡的鎮痛效果優于靜脈使用嗎啡[28]，但期間需要密切關注患兒呼吸抑制等嚴重并發癥[29]。Hong 等[30]的一項回顧性研究指出，特發性脊柱側凸術后予以硬膜外注射二羥嗎啡酮有一定鎮痛效果，可幫助患兒術后第 1、2 天下床早期活動，但術后 24 h 內不良反應發生率較高。單一使用阿片類藥物用于圍術期鎮痛可達到較好的鎮痛效果，但不能降低阿片類藥物用量，成癮風險和相應的不良反應也隨之增加，因而這種鎮痛模式正逐步被淘汰。
3.2 NSAIDs+阿片類藥物
這是目前臨床最常見的鎮痛模式，以 NSAIDs 作為基礎鎮痛藥，輔佐阿片類藥物發揮鎮痛效果。常用的 NSAIDs 包括對乙酰氨基酚、酮咯酸、氟比洛芬酯等；常用的阿片類藥物有嗎啡、二氫嗎啡酮等。
一些臨床試驗指出，青少年脊柱側凸畸形術后用對乙酰氨基酚輔助羥考酮或嗎啡鎮痛，可讓患者術后長時間處于輕度或中度疼痛水平，但并不會減少阿片類藥物用量[31-32]。但一項隊列研究指出，靜脈使用對乙酰氨基酚輔助阿片類藥物鎮痛，不僅能達到較好的鎮痛效果，還能減少阿片類藥物用量及相關副作用，縮短住院時間，降低住院總費用[33]。對乙酰氨基酚的副作用也不可忽略，一個病案報道指出，1 例 16 歲重度脊柱側凸畸形男性患者，術后予以總劑量 3 500 mg 對乙酰氨基酚治療術后發熱，因藥物的肝毒性導致患者出現爆發性肝衰竭而死亡[34]。
Munro 等[35]的一項前瞻性隨機對照雙盲試驗發現，青少年脊柱側凸畸形行后路脊柱融合術后，低劑量酮咯酸（0.5 mg/kg，最大劑量 15 mg）輔助嗎啡 PCA，能提高術后第 1、2 天的鎮痛效果，減少嗎啡用量，且不增加 NSAIDs 相關的副作用。既往研究報道，成人脊柱融合術后使用大劑量酮咯酸會降低骨融合率；但一些回顧性研究指出，脊柱側凸畸形術后予以酮咯酸鎮痛的患兒，隨訪結果提示酮咯酸并不增加其骨不愈合率、假關節發生率和內固定失敗率，亦不加快矯形后側凸畸形的進展[36-38]。
國內一些研究指出，一日 2 次靜脈用氟比洛芬酯 50 mg 輔助芬太尼 PCA 在兒童及青少年脊柱側凸畸形矯形術后的鎮痛安全有效，增加氟比洛芬酯用量并不能增強鎮痛效果，但麻醉方式、術中出血量、心率、術前血紅蛋白等因素均可影響氟比洛芬酯的術后鎮痛效果[39-41]。
兒童及青少年脊柱畸形矯形圍術期，在有效鎮痛的前提下，建議臨床醫師應盡量縮短術后 NSAIDs 藥物的使用時間、減少使用劑量。
3.3 局部麻醉藥+NSAIDs+阿片類藥物
Kwan 等[42]的一項前瞻性隊列研究指出，青少年特發性脊柱側凸術后予以布比卡因局部浸潤傷口，口服塞來昔布（200 mg，1～2 次/d）輔助嗎啡 PCA，可使患者在術后第 4 天達到能忍受的疼痛水平，術后第 7 天達到輕度疼痛或無痛。持續傷口鎮痛裝置通過持續局部滲透給予局部麻醉藥至手術區域達到鎮痛效果，被認為是一種安全有效的新鎮痛方式，可改善術后疼痛情況和減少住院時間[43-44]。一項回顧性研究指出，特發性脊柱側凸患兒行脊柱融合術后，口服阿片類藥物和對乙酰氨基酚，并用布比卡因持續傷口鎮痛裝置輔助，與無局部鎮痛裝置的空白組相比，術后 24 h 內可減少約 0.5 mg/kg 阿片類藥物用量[45]。
3.4 局部麻醉藥+阿片類藥物
前路或后路脊柱畸形矯形術后，從硬膜外導管注射羅哌卡因或布比卡因和阿片類藥物的混合液，不僅可以改善術后疼痛情況，還能有效緩解爆發性疼痛[46-47]。Gauger 等[48]的一項隨機對照試驗指出，用患者自控硬膜外鎮痛模式（0.1%布比卡因和10 mg/mL 二氫嗎啡酮，8 mL/h）還能減少術后肌肉強直發生率和安定藥物用量。一些臨床試驗和 Meta 分析指出，硬膜外持續注射局部麻醉藥能提供很好的術后鎮痛效果和交感神經阻滯，提高術后舒適度，有利于腸鳴音的恢復和減少嘔吐等不良反應[49-51]。
3.5 腎上腺素受體激動劑+阿片類藥物
右美托咪啶是一種高選擇性的 α2 腎上腺素受體激動劑，通過直接作用于外周神經、抑制疼痛信號向大腦傳遞等機制，產生輕、中度鎮痛作用，常用于重癥監護室需要機械通氣的兒童及青少年患者[52]。姬樂婷等[53]通過比較舒芬太尼聯合不同濃度右美托咪啶在小兒脊柱側凸畸形矯正術后的鎮痛效果，發現 0.08 μg/（kg·h）右美托咪啶聯合 0.02 μg/（kg·h）舒芬太尼的術后鎮痛效果最佳，同時具有良好安全性。一項隨機對照試驗指出，脊柱側凸畸形術后需機械通氣的患兒，用右美托咪啶維持鎮痛效果優于咪達唑侖，并能減少芬太尼用量，降低譫妄發生率[54]。但 Jones 等[43]的一項回顧性研究發現，脊柱側凸畸形術后使用右美托咪啶并不能減少阿片類藥物用量。因此，兒童及青少年脊柱畸形矯形術后如需機械通氣，推薦使用安全劑量的右美托咪啶。
3.6 抗癲癇藥物+阿片類藥物±NSAIDs
近年來，越來越多的臨床醫師和麻醉醫師認識到，加巴噴丁在圍術期使用時不僅有鎮痛作用，還具有抗驚厥、抗過敏、抗焦慮作用。一個隨機雙盲試驗結果顯示，圍術期口服加巴噴丁輔助阿片類藥物鎮痛，能減少脊柱側凸畸形術后阿片類藥物用量和改善術后早期的疼痛語言描述評分（NRS），但不會降低阿片類藥物副作用的發生率[14]。術后聯合加巴噴丁和 NSAIDs，不僅能顯著改善脊柱側凸畸形術后每日平均疼痛評分，還能幫助患兒早期拔尿管、下床活動、減少住院時間[12-13]，尤其能幫助患兒早期完成最具挑戰的康復鍛煉目標——爬樓梯[55]。但也有研究指出，術前單次使用加巴噴丁并不會幫助脊柱側凸畸形患兒術后有更好的鎮痛效果、減少嗎啡使用量[56]。論證加巴噴丁在脊柱畸形矯形圍術期疼痛管理是否有效，仍需要進行更多試驗。
目前，越來越多研究證實，圍術期多模式鎮痛方案可顯著提高兒童及青少年脊柱畸形矯形術后早期的生活質量，有利于患兒早期康復。在追求安全、有效的圍術期鎮痛技術和鎮痛藥物上，醫護人員仍需付出更多的努力。
常見的脊柱畸形包括特發性脊柱側凸、先天性脊柱側凸、脊柱后凸等，好發于兒童和青少年[1]。手術治療仍然是常用治療方式之一[2]，但脊柱畸形手術時間長、創傷大，且兒童對疼痛刺激較敏感，術后常發生劇烈疼痛。術后疼痛不僅降低患兒舒適度，阻礙術后恢復和早期康復鍛煉，增加惡心嘔吐和睡眠障礙風險[3]，還可能導致術后遠期持續性疼痛[4]。因此，圍術期疼痛管理對于脊柱畸形患兒的手術治療至關重要。對于脊柱畸形的疼痛管理，鎮痛藥物仍然是圍術期切口疼痛管理的主流方式之一，其中阿片類藥物是疼痛管理中不可替代的一種藥物，但圍術期阿片類藥物用量是脊柱畸形患兒術后長期（6 周～8 個月）使用阿片類藥物的一個危險因素，且有導致藥物濫用及成癮的風險[5]。因此，通過新的研究或替代方案減少阿片類藥物用量是一個重要課題[5]，而多模式鎮痛基本能滿足有較好鎮痛效果和減少阿片類藥物用量的需求。
與一般成人脊柱術后疼痛相比，兒童及青少年脊柱畸形矯形術后疼痛有以下 3 個特點：① 手術切口長，組織損傷多，術后常有劇烈疼痛；② 兒童及青少年比成人對疼痛更敏感，且兒童常不能正確主訴疼痛，給疼痛評估帶來困難[6]；③ 很多鎮痛藥物說明書缺乏青少年及兒童臨床應用安全性的資料，因需要兼顧有效性和安全性，可供臨床醫師選擇的合適鎮痛藥物十分有限。本文擬對近年來兒童和青少年脊柱畸形矯形圍術期疼痛管理的研究進展進行綜述，為臨床醫師提供參考。
1 脊柱畸形圍術期常用鎮痛藥物
目前臨床上用于兒童及青少年脊柱畸形矯形圍術期鎮痛藥物主要有以下幾類。
1.1 非甾體抗炎藥（non-steroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs）
NSAIDs 是一種臨床上最常使用的周圍性鎮痛藥物，主要作用機制是抑制體內環氧化酶的活性、減少局部組織前列腺素的合成，達到鎮痛目的。大量臨床研究證實，圍術期使用 NSAIDs 能有效緩解術后切口疼痛，減少阿片類藥物用量。一項針對兒童及青少年脊柱側凸畸形圍術期鎮痛藥物選擇的調查發現，59%的麻醉師在術后第 3 天開始使用至少 4 d 的 NSAIDs 用于切口鎮痛，如酮咯酸（Ketorolac）和布洛芬（Ibuprofen）[7]。但是，我國很多 NSAIDs 藥物說明書明確指出，目前缺乏 18 歲以下青少年及兒童臨床應用的有效性和安全性資料，且頻繁使用 NSAIDs（如酮咯酸）可能引起骨科術后住院患兒發生急性肝損傷（17%）[8]。目前，兒童脊柱畸形矯形圍術期 NSAIDs 的藥物管理尚無統一標準[7]，因此臨床醫師需要慎重選擇合適的 NSAIDs，在使用過程中還需要嚴密觀察患兒的不良反應。
1.2 阿片類藥物
阿片類藥物是目前最強效的中樞性鎮痛藥，通過與大腦、脊髓和外周組織的 μ、δ 阿片受體介導鎮痛、鎮靜效果。Koch[9]回顧了 85 例脊柱畸形患兒圍術期鎮痛藥物使用情況，哌替啶（Pethidine）、哌腈米特（Piritramide）和鎮痛新（Pentacocine）等是臨床醫師最常用的中樞性鎮痛藥。王芳等[10]指出，嗎啡用于小兒脊柱側凸畸形圍術期的鎮痛效果較好，且對循環和呼吸系統的影響較小。阿片類藥物能興奮延髓的嘔吐中心及抑制胃腸平滑肌的蠕動，因此惡心、嘔吐、便秘等副作用發生率較高，而且長期使用阿片類藥物有成癮風險，所以圍術期鎮痛方案需要盡可能減少阿片類藥物用量。
1.3 抗癲癇藥物
抗癲癇藥物的鎮痛機制目前尚不明確，其化學結構與 γ-氨基丁酸（gamma-aminobutyric acid，GABA）類似，GABA 類似物可顯著降低特發性脊柱側凸患兒長時間靜脈使用阿片類藥物的可能[11]。近年來，很多臨床試驗也證實抗癲癇藥物中的加巴噴丁能改善脊柱側凸畸形患兒圍術期疼痛，減少阿片類藥物用量[12-14]。
1.4 腎上腺素受體激動劑和局部麻醉藥
右美托咪啶是一種腎上腺素受體激動劑，通過選擇激活 α2 腎上腺素能受體直接作用于外周神經、抑制疼痛信號向大腦傳遞，常用于重癥監護室中脊柱側凸畸形術后患兒的鎮痛、鎮靜。局部麻醉藥作用于局部神經末梢或神經干周圍，在意識清醒的條件下可使局部痛覺等感覺暫時消失。常用的局部麻醉藥有羅哌卡因、布比卡因等。
2 脊柱畸形圍術期鎮痛藥物給藥方式
不同的給藥方式會影響藥物的吸收與代謝，常見的給藥方式包括口服、靜脈注射、靜脈滴注、肌肉注射、直腸給藥、靜脈自控鎮痛（patient controlled analgesia，PCA）、硬膜外注射、鞘內注射、超前鎮痛等。口服藥物最方便，但起效較慢；靜脈注射起效迅速，常用于病情危急時；肌肉注射吸收好，起效較迅速，但患兒容易對肌肉注射時的疼痛產生恐懼心理而拒絕用藥；直腸給藥可避免藥物被肝臟代謝，也常用于拒絕服藥或有嘔吐現象的患兒。近年來，PCA、硬膜外注射、鞘內注射、超前鎮痛等幾種新的給藥方式在臨床應用越來越廣泛。
2.1 PCA
PCA 通過向靜脈內持續性注射鎮痛藥物，使血藥濃度維持一個較恒定水平，當患者感覺疼痛加重時，可通過單次按壓增加輸注劑量。鎖定時間可防止短時間內大劑量藥物進入患兒體內，為患兒安全提供保障。如果患兒因理解能力不足以自行控制，或術后因上肢虛弱無法使用傳統 PCA 時，護士控制鎮痛也是一種可以接受的替代方式[15]。
2.2 硬膜外注射
硬膜外注射在兒童及青少年脊柱側凸畸形圍術期的應用被證實安全、有效，并且可減少阿片類藥物用量，相關藥物不良反應也隨之降低。1989 年，Amaranath 等[16]的回顧性研究首次指出，特發性脊柱側凸患兒術后予以間斷硬膜外注射嗎啡，能在術后早期提供持久、良好的鎮痛效果，嗎啡用量也顯著低于傳統靜脈注射方式。其鎮痛效果還與硬膜外導管數量、鎮痛藥的間隔時間有關。雙導管硬膜外注射羅哌卡因和二氫嗎啡酮，其鎮痛效果優于單導管硬膜外注射和靜脈注射[17-18]；間歇性硬膜外注射與持續性硬膜外注射相比，能減少嗎啡用量和副作用發生率，并能達到相同的鎮痛效果[19]。
2.3 鞘內注射
鞘內注射通過導管把鎮痛藥物注射到腦脊液中，鎮痛藥物隨著腦脊液的循環流動到達作用位點發揮鎮痛作用，且不會對患者的感覺運動產生影響。鞘內注射嗎啡在脊柱側凸畸形圍術期也是一種有效的疼痛管理方式[20]，但需注意嗎啡的劑量，中等劑量的嗎啡（9～19 mg/kg）可在術后早期提供安全有效的鎮痛效果，高劑量的嗎啡并不顯著增加鎮痛效果，卻增加患兒呼吸抑制發生率[21]。一些研究指出，鞘內注射嗎啡可在術后 48 h 內獲得較好的鎮痛效果、減少阿片類藥物用量以及維持較好的氧飽和指數，并能幫助患者縮短住院時間、早期拔尿管和康復鍛煉[22-23]。
2.4 超前鎮痛
超前鎮痛是指在手術開始前使用鎮痛藥物以抑制圍術期疼痛[24]。Machida 等[25]的一項隨機對照試驗指出，30 例青少年特發性脊柱側凸患者在麻醉前開始使用持續皮下嗎啡注射（20 mg/d），與未使用嗎啡的空白對照組相比，試驗組術后平均疼痛語言反應評分（VRS）和疼痛視覺模擬評分（VAS）明顯更低，而且處理爆發性疼痛的鎮痛藥物用量也相應減少，說明超前鎮痛在脊柱畸形圍術期是一種簡單、安全、有效的鎮痛方法。
3 脊柱畸形圍術期鎮痛方案
圍術期的鎮痛方案從既往的單一鎮痛藥物方案逐漸發展至多模式鎮痛方案，其目的是在安全、有效鎮痛的基礎上，盡可能減少阿片類藥物用量。多模式鎮痛方案是疼痛管理的重要方法之一。
3.1 單一藥物鎮痛方案
因兒童和青少年脊柱側凸畸形手術創面大，術后疼痛劇烈，選擇單一藥物鎮痛時一般用阿片類等較強效鎮痛藥。國內外一些研究報道，嗎啡或芬太尼 PCA 均可在小兒脊柱側凸畸形術后顯著緩解切口疼痛[26-27]。一項回顧性研究指出，脊柱畸形術后使用鞘內注射或硬膜外注射嗎啡的鎮痛效果優于靜脈使用嗎啡[28]，但期間需要密切關注患兒呼吸抑制等嚴重并發癥[29]。Hong 等[30]的一項回顧性研究指出，特發性脊柱側凸術后予以硬膜外注射二羥嗎啡酮有一定鎮痛效果，可幫助患兒術后第 1、2 天下床早期活動，但術后 24 h 內不良反應發生率較高。單一使用阿片類藥物用于圍術期鎮痛可達到較好的鎮痛效果，但不能降低阿片類藥物用量，成癮風險和相應的不良反應也隨之增加，因而這種鎮痛模式正逐步被淘汰。
3.2 NSAIDs+阿片類藥物
這是目前臨床最常見的鎮痛模式，以 NSAIDs 作為基礎鎮痛藥，輔佐阿片類藥物發揮鎮痛效果。常用的 NSAIDs 包括對乙酰氨基酚、酮咯酸、氟比洛芬酯等；常用的阿片類藥物有嗎啡、二氫嗎啡酮等。
一些臨床試驗指出，青少年脊柱側凸畸形術后用對乙酰氨基酚輔助羥考酮或嗎啡鎮痛，可讓患者術后長時間處于輕度或中度疼痛水平，但并不會減少阿片類藥物用量[31-32]。但一項隊列研究指出，靜脈使用對乙酰氨基酚輔助阿片類藥物鎮痛，不僅能達到較好的鎮痛效果，還能減少阿片類藥物用量及相關副作用，縮短住院時間，降低住院總費用[33]。對乙酰氨基酚的副作用也不可忽略，一個病案報道指出，1 例 16 歲重度脊柱側凸畸形男性患者，術后予以總劑量 3 500 mg 對乙酰氨基酚治療術后發熱，因藥物的肝毒性導致患者出現爆發性肝衰竭而死亡[34]。
Munro 等[35]的一項前瞻性隨機對照雙盲試驗發現，青少年脊柱側凸畸形行后路脊柱融合術后，低劑量酮咯酸（0.5 mg/kg，最大劑量 15 mg）輔助嗎啡 PCA，能提高術后第 1、2 天的鎮痛效果，減少嗎啡用量，且不增加 NSAIDs 相關的副作用。既往研究報道，成人脊柱融合術后使用大劑量酮咯酸會降低骨融合率；但一些回顧性研究指出，脊柱側凸畸形術后予以酮咯酸鎮痛的患兒，隨訪結果提示酮咯酸并不增加其骨不愈合率、假關節發生率和內固定失敗率，亦不加快矯形后側凸畸形的進展[36-38]。
國內一些研究指出，一日 2 次靜脈用氟比洛芬酯 50 mg 輔助芬太尼 PCA 在兒童及青少年脊柱側凸畸形矯形術后的鎮痛安全有效，增加氟比洛芬酯用量并不能增強鎮痛效果，但麻醉方式、術中出血量、心率、術前血紅蛋白等因素均可影響氟比洛芬酯的術后鎮痛效果[39-41]。
兒童及青少年脊柱畸形矯形圍術期，在有效鎮痛的前提下，建議臨床醫師應盡量縮短術后 NSAIDs 藥物的使用時間、減少使用劑量。
3.3 局部麻醉藥+NSAIDs+阿片類藥物
Kwan 等[42]的一項前瞻性隊列研究指出，青少年特發性脊柱側凸術后予以布比卡因局部浸潤傷口，口服塞來昔布（200 mg，1～2 次/d）輔助嗎啡 PCA，可使患者在術后第 4 天達到能忍受的疼痛水平，術后第 7 天達到輕度疼痛或無痛。持續傷口鎮痛裝置通過持續局部滲透給予局部麻醉藥至手術區域達到鎮痛效果，被認為是一種安全有效的新鎮痛方式，可改善術后疼痛情況和減少住院時間[43-44]。一項回顧性研究指出，特發性脊柱側凸患兒行脊柱融合術后，口服阿片類藥物和對乙酰氨基酚，并用布比卡因持續傷口鎮痛裝置輔助，與無局部鎮痛裝置的空白組相比，術后 24 h 內可減少約 0.5 mg/kg 阿片類藥物用量[45]。
3.4 局部麻醉藥+阿片類藥物
前路或后路脊柱畸形矯形術后，從硬膜外導管注射羅哌卡因或布比卡因和阿片類藥物的混合液，不僅可以改善術后疼痛情況，還能有效緩解爆發性疼痛[46-47]。Gauger 等[48]的一項隨機對照試驗指出，用患者自控硬膜外鎮痛模式（0.1%布比卡因和10 mg/mL 二氫嗎啡酮，8 mL/h）還能減少術后肌肉強直發生率和安定藥物用量。一些臨床試驗和 Meta 分析指出，硬膜外持續注射局部麻醉藥能提供很好的術后鎮痛效果和交感神經阻滯，提高術后舒適度，有利于腸鳴音的恢復和減少嘔吐等不良反應[49-51]。
3.5 腎上腺素受體激動劑+阿片類藥物
右美托咪啶是一種高選擇性的 α2 腎上腺素受體激動劑，通過直接作用于外周神經、抑制疼痛信號向大腦傳遞等機制，產生輕、中度鎮痛作用，常用于重癥監護室需要機械通氣的兒童及青少年患者[52]。姬樂婷等[53]通過比較舒芬太尼聯合不同濃度右美托咪啶在小兒脊柱側凸畸形矯正術后的鎮痛效果，發現 0.08 μg/（kg·h）右美托咪啶聯合 0.02 μg/（kg·h）舒芬太尼的術后鎮痛效果最佳，同時具有良好安全性。一項隨機對照試驗指出，脊柱側凸畸形術后需機械通氣的患兒，用右美托咪啶維持鎮痛效果優于咪達唑侖，并能減少芬太尼用量，降低譫妄發生率[54]。但 Jones 等[43]的一項回顧性研究發現，脊柱側凸畸形術后使用右美托咪啶并不能減少阿片類藥物用量。因此，兒童及青少年脊柱畸形矯形術后如需機械通氣，推薦使用安全劑量的右美托咪啶。
3.6 抗癲癇藥物+阿片類藥物±NSAIDs
近年來，越來越多的臨床醫師和麻醉醫師認識到，加巴噴丁在圍術期使用時不僅有鎮痛作用，還具有抗驚厥、抗過敏、抗焦慮作用。一個隨機雙盲試驗結果顯示，圍術期口服加巴噴丁輔助阿片類藥物鎮痛，能減少脊柱側凸畸形術后阿片類藥物用量和改善術后早期的疼痛語言描述評分（NRS），但不會降低阿片類藥物副作用的發生率[14]。術后聯合加巴噴丁和 NSAIDs，不僅能顯著改善脊柱側凸畸形術后每日平均疼痛評分，還能幫助患兒早期拔尿管、下床活動、減少住院時間[12-13]，尤其能幫助患兒早期完成最具挑戰的康復鍛煉目標——爬樓梯[55]。但也有研究指出，術前單次使用加巴噴丁并不會幫助脊柱側凸畸形患兒術后有更好的鎮痛效果、減少嗎啡使用量[56]。論證加巴噴丁在脊柱畸形矯形圍術期疼痛管理是否有效，仍需要進行更多試驗。
目前，越來越多研究證實，圍術期多模式鎮痛方案可顯著提高兒童及青少年脊柱畸形矯形術后早期的生活質量，有利于患兒早期康復。在追求安全、有效的圍術期鎮痛技術和鎮痛藥物上，醫護人員仍需付出更多的努力。