引用本文： 龍成, 項舟, 鐘剛, 岑石強, 況松, 賀昌春, 江濤, 黃富國. 切開復位鎖定加壓鉤鋼板治療單純肱骨大結節骨折療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(4): 436-439. doi: 10.7507/1002-1892.201810119 復制
單純肱骨大結節骨折為肱骨近端常見骨折類型，占肱骨近端骨折的 15%～20%[1-3]，常發生于急性肩關節脫位或直接暴力損傷，其中 15%～30% 肩關節脫位患者合并肱骨大結節骨折[4]。據統計，95% 肱骨大結節骨折無明顯移位，經保守治療可獲得滿意療效[5]。但移位的肱骨大結節骨折保守治療后，常發生肩關節功能不良[2]。目前，一些學者認為肱骨大結節骨折即使后上方移位僅 5 mm，也會導致明顯的肩峰下撞擊癥狀，因此建議骨折移位>5 mm 時選擇手術治療[6-7]。現回顧分析于我院接受切開復位鎖定加壓鉤鋼板固定治療的移位>5 mm 的單純肱骨大結節骨折患者資料，為臨床治療此類患者提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者年齡≥18 歲；② 肩關節 X 線片示單純肱骨大結節骨折；③ 經肩關節三維 CT 明確無肱骨近端及肩部其他部位的隱匿性骨折（如 Bankart、Hill-Sachs 損傷）；④ 肱骨大結節在任一方向移位>5 mm；⑤ 肱骨大結節劈裂型骨折[8]。排除標準：① 患側肩部有外傷或手術史；② 合并同側肱骨骨折；③ 合并同側臂叢、腋神經及其他神經損傷；④ 合并同側腋動脈損傷；⑤ 患者一般情況差且基礎疾病較重，不能耐受手術；⑥ 隨訪少于 12 個月。2014 年 3 月—2017 年 9 月共 16 例患者符合選擇標準納入研究。本研究獲四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
本組男 11 例，女 5 例；年齡 22～67 歲，平均 38.4 歲，其中<65 歲 14 例，≥65 歲 2 例。左側 12 例，右側 4 例。致傷原因：摔傷 13 例，運動傷 3 例；均為閉合性損傷。CT 示復位后骨折移位 8～21 mm，平均 12.6 mm。粉碎性骨折 9 例。伴肩關節脫位 14 例，患者均伴有不同程度肩袖損傷。受傷至手術時間為 2～5 d，平均 2.6 d。
1.3 手術方法
采用聯合麻醉，患者取仰臥位，患側肩部墊高。在喙突至三角肌止點連線間作一長 12～14 cm 的切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜；顯露頭靜脈，經胸大肌和三角肌間隙進入，上臂置于旋前位，鈍性分離至骨折處，顯露肱骨大結節骨折塊及肩袖肌腱，清理骨折塊周圍的血凝塊及嵌插的軟組織，復位骨折塊，并用 2 枚克氏針臨時固定；在大結節骨折塊處稍斜向后方 20～25° 植入鎖定加壓鉤鋼板（Synthes 公司，美國），用 1 枚螺釘擰入結合加長孔行臨時固定。術中 C 臂 X 線機透視，明確骨折對線對位及內固定位置良好，不會發生肩峰下撞擊后，擰入拉力螺釘，使鋼板遠端貼附于骨面；再次正側位透視，確定鋼板和螺釘位置及長度合適，鋼板頭端兩鉤已嵌入骨質；如未完全嵌入骨質，可輕輕敲擊，使其完全嵌入。合并嚴重骨質疏松患者，術中可適當預塑形鋼板，避免因拉力過大導致螺釘拔出。粉碎性骨折或合并肩袖損傷時，用 2 號愛惜邦縫線縫合肌腱止點后固定于鋼板釘孔上。被動活動肩關節，確定骨折固定牢固后，生理鹽水沖洗切口；確定無活動性出血后，放置引流管，關閉切口。
1.4 術后處理
術后常規應用抗生素 24 h 預防感染，24 h 內拔除引流管。術后患肢以屈肘 90° 懸吊制動，不作支架外固定，以減輕術后肩部不適感；24 h 內患肩給予冰敷。術后第 3 天開始肩關節被動鍛煉，2 周后拆線，3 周后開始逐步增加肩關節主動功能鍛煉。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～20 個月，平均 15.3 個月。術后 3 個月 X 線片復查示骨折愈合，均達影像學解剖復位標準，無復位丟失、骨不愈合、內固定物松動等并發癥發生。末次隨訪時，根據 Neer 評分[9]進行肩關節功能評價，獲優 11 例、良 5 例。其中 1 例術后出現肩關節輕微疼痛，伴輕度上舉活動受限，1 年后疼痛癥狀消失。見圖 1。
圖1
患者，男，56 歲，摔傷致右肱骨大結節骨折
a. 術前 X 線片；b. 術后 1 d X 線片；c. 術后 3 個月 X 線片；d. 拆除內固定術后 1 d X 線片；e～h. 術后 1 年肩關節功能
Figure1. A 56-year-old male patient with the right humeral greater tuberosity fracture caused by fallinga. Preoperative X-ray film; b. X-ray film at 1 day after operation; c. X-ray film at 3 months after operation; d. X-ray film at 1 day after removing the internal fixator; e-h. The shoulder function at 1 year after operation
3 討論
肱骨大結節骨折的影像學表現隱匿，通過傳統體位Ｘ線片常不能發現這種隱匿性骨折，容易發生漏診[10-11]。因此，有學者建議如懷疑肱骨大結節骨折時，可增加其他體位 X 線片，如側位[8]、肩關節內外旋時的前后位[4]等，或者聯合 MRI[10, 12]、CT[13-14]或超聲[15-16]檢查，以提高診斷率。我們認為可以使用三維 CT 來幫助診斷。因為攝肩關節內外旋體位 X 線片會增加患者疼痛，同時因疼痛肩關節可能旋轉不到位，達不到清楚顯示骨折的目的；而超聲檢查將隱匿性骨折與岡上肌鈣化等疾病相區別有一定難度。三維 CT 不僅能清楚顯示隱匿性骨折，還能明確骨折類型和準確判斷骨折移位程度，從而有助于醫師制定治療方案。
臨床上肱骨大結節骨折常用固定方式包括錨釘縫合固定、螺釘固定、張力帶固定及鋼板固定。螺釘及錨釘固定可在關節鏡下進行，具有手術切口小、對三角肌損傷也較小的優勢；但該方法需要特殊的肩關節鏡設備，術者需經過專門培訓，學習曲線較開放手術長，同時還存在手術時間較長等問題。而開放手術可以更充分地顯露大結節骨折塊，有利于對骨折塊進行精確復位和固定。Liao 等[17]進行了一項比較研究，分別采用肩關節鏡下雙排縫合固定和切開復位 PHILOS 鎖定鋼板螺釘內固定治療單純肱骨大結節骨折。研究結果顯示，前者手術時間明顯長于后者，但兩者術后并發癥發生情況及療效無顯著差異。由于肱骨大結節為松質骨，大結節可能由于撞擊成數塊，縫合固定不能使粉碎的大結節骨折塊間達到足夠的穩定性[18]，不利于患者早期功能鍛煉。單純螺釘固定可能導致或進一步加重骨折塊粉碎，加用墊圈會加大肩峰下撞擊發生的可能[19]。因此，對于骨質條件不佳及粉碎性肱骨大結節骨折患者，應避免使用縫合固定及螺釘固定，而采用鋼板固定能獲得更好的生物力學穩定性。Gaudelli 等[20]的實驗亦證實，與克氏針張力帶、雙排錨釘縫合固定相比，鎖定鋼板固定肱骨大結節骨折具有最強、最穩定的生物力學性能。
鎖定加壓鉤鋼板固定有如下優勢：① 鋼板較薄，厚度僅為 1.5 mm，且其鉤端能完全嵌入骨內，符合低切跡鋼板的特性，術后不易發生肩峰下撞擊。鋼板鉤端稍向后斜行放置，能對抗肩袖收縮產生的向后、向上的力。② 鉤鋼板鋼度較低，一般情況下術中無需塑形，在拉力螺釘作用下即可良好貼附于骨面，將拉力螺釘使鋼板發生形變的力轉化為鋼板整個面對骨折塊的壓應力，使骨折斷面接觸更緊密，固定強度更大，同時還能節省術中預彎鋼板的時間。③ 對于粉碎的肱骨大結節骨折或肩袖損傷，可用 2 號愛惜邦縫線縫合肩袖止點后固定于鋼板釘孔上，兼具縫合固定的功能。④ 鉤鋼板較短，總長度僅為 62 mm，因此植入鋼板時無需剝離三角肌止點，患者術后疼痛輕，有利于術后早期功能鍛煉。
綜上述，經三角肌-胸大肌肌間隙入路采用鎖定加壓鉤鋼板固定單純肱骨大結節骨折，無需剝離三角肌止點，因此術中出血少、術后疼痛較輕；同時，由于骨折獲得了牢固固定，術后允許患者早期進行功能鍛煉，有效地防止了由于長期制動產生的肩關節粘連和三角肌廢用性萎縮，有利于肩關節功能恢復。
單純肱骨大結節骨折為肱骨近端常見骨折類型，占肱骨近端骨折的 15%～20%[1-3]，常發生于急性肩關節脫位或直接暴力損傷，其中 15%～30% 肩關節脫位患者合并肱骨大結節骨折[4]。據統計，95% 肱骨大結節骨折無明顯移位，經保守治療可獲得滿意療效[5]。但移位的肱骨大結節骨折保守治療后，常發生肩關節功能不良[2]。目前，一些學者認為肱骨大結節骨折即使后上方移位僅 5 mm，也會導致明顯的肩峰下撞擊癥狀，因此建議骨折移位>5 mm 時選擇手術治療[6-7]。現回顧分析于我院接受切開復位鎖定加壓鉤鋼板固定治療的移位>5 mm 的單純肱骨大結節骨折患者資料，為臨床治療此類患者提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 患者年齡≥18 歲；② 肩關節 X 線片示單純肱骨大結節骨折；③ 經肩關節三維 CT 明確無肱骨近端及肩部其他部位的隱匿性骨折（如 Bankart、Hill-Sachs 損傷）；④ 肱骨大結節在任一方向移位>5 mm；⑤ 肱骨大結節劈裂型骨折[8]。排除標準：① 患側肩部有外傷或手術史；② 合并同側肱骨骨折；③ 合并同側臂叢、腋神經及其他神經損傷；④ 合并同側腋動脈損傷；⑤ 患者一般情況差且基礎疾病較重，不能耐受手術；⑥ 隨訪少于 12 個月。2014 年 3 月—2017 年 9 月共 16 例患者符合選擇標準納入研究。本研究獲四川大學華西醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
1.2 一般資料
本組男 11 例，女 5 例；年齡 22～67 歲，平均 38.4 歲，其中<65 歲 14 例，≥65 歲 2 例。左側 12 例，右側 4 例。致傷原因：摔傷 13 例，運動傷 3 例；均為閉合性損傷。CT 示復位后骨折移位 8～21 mm，平均 12.6 mm。粉碎性骨折 9 例。伴肩關節脫位 14 例，患者均伴有不同程度肩袖損傷。受傷至手術時間為 2～5 d，平均 2.6 d。
1.3 手術方法
采用聯合麻醉，患者取仰臥位，患側肩部墊高。在喙突至三角肌止點連線間作一長 12～14 cm 的切口，依次切開皮膚、皮下組織、深筋膜；顯露頭靜脈，經胸大肌和三角肌間隙進入，上臂置于旋前位，鈍性分離至骨折處，顯露肱骨大結節骨折塊及肩袖肌腱，清理骨折塊周圍的血凝塊及嵌插的軟組織，復位骨折塊，并用 2 枚克氏針臨時固定；在大結節骨折塊處稍斜向后方 20～25° 植入鎖定加壓鉤鋼板（Synthes 公司，美國），用 1 枚螺釘擰入結合加長孔行臨時固定。術中 C 臂 X 線機透視，明確骨折對線對位及內固定位置良好，不會發生肩峰下撞擊后，擰入拉力螺釘，使鋼板遠端貼附于骨面；再次正側位透視，確定鋼板和螺釘位置及長度合適，鋼板頭端兩鉤已嵌入骨質；如未完全嵌入骨質，可輕輕敲擊，使其完全嵌入。合并嚴重骨質疏松患者，術中可適當預塑形鋼板，避免因拉力過大導致螺釘拔出。粉碎性骨折或合并肩袖損傷時，用 2 號愛惜邦縫線縫合肌腱止點后固定于鋼板釘孔上。被動活動肩關節，確定骨折固定牢固后，生理鹽水沖洗切口；確定無活動性出血后，放置引流管，關閉切口。
1.4 術后處理
術后常規應用抗生素 24 h 預防感染，24 h 內拔除引流管。術后患肢以屈肘 90° 懸吊制動，不作支架外固定，以減輕術后肩部不適感；24 h 內患肩給予冰敷。術后第 3 天開始肩關節被動鍛煉，2 周后拆線，3 周后開始逐步增加肩關節主動功能鍛煉。
2 結果
術后切口均Ⅰ期愈合，無感染、神經損傷等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～20 個月，平均 15.3 個月。術后 3 個月 X 線片復查示骨折愈合，均達影像學解剖復位標準，無復位丟失、骨不愈合、內固定物松動等并發癥發生。末次隨訪時，根據 Neer 評分[9]進行肩關節功能評價，獲優 11 例、良 5 例。其中 1 例術后出現肩關節輕微疼痛，伴輕度上舉活動受限，1 年后疼痛癥狀消失。見圖 1。
圖1
患者，男，56 歲，摔傷致右肱骨大結節骨折
a. 術前 X 線片；b. 術后 1 d X 線片；c. 術后 3 個月 X 線片；d. 拆除內固定術后 1 d X 線片；e～h. 術后 1 年肩關節功能
Figure1. A 56-year-old male patient with the right humeral greater tuberosity fracture caused by fallinga. Preoperative X-ray film; b. X-ray film at 1 day after operation; c. X-ray film at 3 months after operation; d. X-ray film at 1 day after removing the internal fixator; e-h. The shoulder function at 1 year after operation
3 討論
肱骨大結節骨折的影像學表現隱匿，通過傳統體位Ｘ線片常不能發現這種隱匿性骨折，容易發生漏診[10-11]。因此，有學者建議如懷疑肱骨大結節骨折時，可增加其他體位 X 線片，如側位[8]、肩關節內外旋時的前后位[4]等，或者聯合 MRI[10, 12]、CT[13-14]或超聲[15-16]檢查，以提高診斷率。我們認為可以使用三維 CT 來幫助診斷。因為攝肩關節內外旋體位 X 線片會增加患者疼痛，同時因疼痛肩關節可能旋轉不到位，達不到清楚顯示骨折的目的；而超聲檢查將隱匿性骨折與岡上肌鈣化等疾病相區別有一定難度。三維 CT 不僅能清楚顯示隱匿性骨折，還能明確骨折類型和準確判斷骨折移位程度，從而有助于醫師制定治療方案。
臨床上肱骨大結節骨折常用固定方式包括錨釘縫合固定、螺釘固定、張力帶固定及鋼板固定。螺釘及錨釘固定可在關節鏡下進行，具有手術切口小、對三角肌損傷也較小的優勢；但該方法需要特殊的肩關節鏡設備，術者需經過專門培訓，學習曲線較開放手術長，同時還存在手術時間較長等問題。而開放手術可以更充分地顯露大結節骨折塊，有利于對骨折塊進行精確復位和固定。Liao 等[17]進行了一項比較研究，分別采用肩關節鏡下雙排縫合固定和切開復位 PHILOS 鎖定鋼板螺釘內固定治療單純肱骨大結節骨折。研究結果顯示，前者手術時間明顯長于后者，但兩者術后并發癥發生情況及療效無顯著差異。由于肱骨大結節為松質骨，大結節可能由于撞擊成數塊，縫合固定不能使粉碎的大結節骨折塊間達到足夠的穩定性[18]，不利于患者早期功能鍛煉。單純螺釘固定可能導致或進一步加重骨折塊粉碎，加用墊圈會加大肩峰下撞擊發生的可能[19]。因此，對于骨質條件不佳及粉碎性肱骨大結節骨折患者，應避免使用縫合固定及螺釘固定，而采用鋼板固定能獲得更好的生物力學穩定性。Gaudelli 等[20]的實驗亦證實，與克氏針張力帶、雙排錨釘縫合固定相比，鎖定鋼板固定肱骨大結節骨折具有最強、最穩定的生物力學性能。
鎖定加壓鉤鋼板固定有如下優勢：① 鋼板較薄，厚度僅為 1.5 mm，且其鉤端能完全嵌入骨內，符合低切跡鋼板的特性，術后不易發生肩峰下撞擊。鋼板鉤端稍向后斜行放置，能對抗肩袖收縮產生的向后、向上的力。② 鉤鋼板鋼度較低，一般情況下術中無需塑形，在拉力螺釘作用下即可良好貼附于骨面，將拉力螺釘使鋼板發生形變的力轉化為鋼板整個面對骨折塊的壓應力，使骨折斷面接觸更緊密，固定強度更大，同時還能節省術中預彎鋼板的時間。③ 對于粉碎的肱骨大結節骨折或肩袖損傷，可用 2 號愛惜邦縫線縫合肩袖止點后固定于鋼板釘孔上，兼具縫合固定的功能。④ 鉤鋼板較短，總長度僅為 62 mm，因此植入鋼板時無需剝離三角肌止點，患者術后疼痛輕，有利于術后早期功能鍛煉。
綜上述，經三角肌-胸大肌肌間隙入路采用鎖定加壓鉤鋼板固定單純肱骨大結節骨折，無需剝離三角肌止點，因此術中出血少、術后疼痛較輕；同時，由于骨折獲得了牢固固定，術后允許患者早期進行功能鍛煉，有效地防止了由于長期制動產生的肩關節粘連和三角肌廢用性萎縮，有利于肩關節功能恢復。
