引用本文： 黃剛, 柳海峰, 謝衛勇, 李瑛, 陸偉, 王大平. 關節鏡下改良彈性固定 Latarjet 術治療一例慢性鎖定性肩關節前脫位. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(3): 387-389. doi: 10.7507/1002-1892.201809107 復制
慢性鎖定性肩關節前脫位是指肩關節前脫位 3 周后未復位或無法復位者，可能導致肩部肌肉進行性萎縮和肩部活動范圍受限，以及繼發嚴重血管和神經損傷[1]。由于鎖定的脫位關節與周圍組織粘連嚴重，復位困難，通常采用切開復位或關節置換治療，目前未見全關節鏡下治療成功的病例報道。2016 年 7 月，我們采用關節鏡下改良彈性固定 Latarjet 術治療 1 例慢性鎖定性肩關節前脫位患者，獲得滿意效果。報告如下。
1 病例介紹
患者 男，49 歲。因摔傷致右肩疼痛、畸形并活動受限 8 周入院。傷后曾于外院行肩關節復位 3 次，均未成功。入院檢查：右肩呈方肩畸形，肩關節周圍肌肉萎縮，Dugas 征（+），主、被動活動明顯受限，無神經、血管損傷跡象。美國肩肘外科協會（ASES）評分、肩關節功能 Constant-Murley 評分及關節活動度見表 1。疼痛視覺模擬評分（VAS）8 分。X 線片、CT 及 MRI 檢查示右肩關節鎖定性前脫位、肩袖損傷、Hill-Sachs 損傷。術前診斷：右肩關節慢性鎖定性前脫位伴肩袖損傷。
表1
手術前后肩關節功能比較
入院后嘗試臂叢阻滯麻醉下 Kocher 法復位，仍未成功，改行關節鏡手術。全麻下，患者取沙灘椅位，再次手法復位不成功。經前外側入路及岡上肌入路進入脫位肩關節，鏡下見肱骨頭固定于關節盂前下方，周圍組織粘連緊密，肱骨頭不能活動。按照以下順序進行肱骨頭周圍組織松解：二頭肌腱長頭切斷，肩袖間隙清除，肩胛下肌腱周圍松解，前方、前下方及下方關節盂與關節囊組織松解，廣泛分離肱三頭肌止點纖維；各方向松解以可見肌肉組織為限。松解完成后，肱骨頭能回至關節盂中心，但前方軟組織損傷及退變嚴重、Hill-Sachs 損傷，行改良雙袢法彈性固定 Latarjet 術[2]及肩袖修復、Remplissage 術。術中未縫合關節囊。
術后肩關節外展 30°、外旋 0° 支具固定，開始手、腕和肘關節主動活動；2 周后開始肩關節被動鐘擺鍛煉；6 周后去除支具，在醫師指導下進行主動康復訓練；3 個月開始恢復全范圍活動。術后 6 個月內避免肱二頭肌主動高強度鍛煉。
術后切口Ⅰ期愈合，無重要血管及神經損傷等并發癥發生。患者獲隨訪 24 個月。術后 X 線片復查示盂肱關節恢復正常對位關系，無脫位復發。右肩關節功能恢復正常，前屈、外展、體側外旋、內旋角度以及功能評分均較術前明顯改善，詳見表 1 及圖 1。患者恢復原工作，對療效滿意。
圖1
手術前后影像學檢查及功能圖片
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT；c. 術前 MRI；d. 術中關節鏡下見鎖定性肩關節前脫位；e. 術中從后向前劈開肩胛下肌；f. 術中喙突骨塊轉位固定；g. 術后 12 個月 X 線片；h. 術后 24 個月肩關節功能
2 討論
Latarjet 術治療肩關節脫位復發率低，但由于傳統方法固定螺釘所產生的并發癥，使其應用受到限制[3]。Boileau 等[4]首先報道采用雙袢法于關節鏡下行 Latarjet 術，療效與傳統螺釘法相同，但并發癥明顯減少。2014 年以來，我們對關節鏡下雙袢法固定 Latarjet 術進一步改良，并臨床應用治療 130 例伴肩胛盂骨缺損的復發性肩關節脫位患者，其中 3 例為急性鎖定性肩關節脫位。我們體會該術式操作簡便、所需手術器械簡單，轉位的喙突骨塊定位準確、愈合率高，且將關節鏡下 Latarjet 術手術入路減少至3個，明顯降低了 Latarjet 術潛在的神經損傷風險[2]。為此，我們首次嘗試采用該術式治療慢性鎖定性肩關節前脫位。
經本例患者治療，我們總結了以下注意事項。① 軟組織松解：關節盂周圍組織廣泛松解是手術成功的關鍵。慢性肩關節鎖定脫位者關節囊和周圍組織廣泛攣縮，甚至無法將鏡頭從后方入路插入關節。我們采用陸振飛等[5]的關節鏡下松解重度凍結肩方法，從前外側入路及經岡上肌入路進入脫位肩關節，清理肩袖間隙，切斷肱二頭肌長頭腱，再引導建立后方入路。由于肱骨頭嵌插在肩胛下肌腱與關節盂之間，松解肩胛下肌腱后方的瘢痕非常重要，在松解肩胛下肌腱前方等軟組織時，還需防止腋神經損傷。前方松解完成后肱骨頭往往無法復位，分析與下方關節囊和肱三頭肌肩胛盂止點攣縮有關，這也可能是閉合復位、甚至切開復位難以成功的主要原因之一。術中可在直視下用射頻廣泛松解關節囊和其下方的肱三頭肌止點，直至肌肉組織顯露。另外，關節盂后方關節囊也必須松解。上述松解步驟完成后，通常肱骨頭能完全復位。
② 關節鏡下改良雙袢法固定 Latarjet 術操作要點：由于肩關節長時間處于脫位狀態，肩胛下肌腱、肱骨頭周圍及喙突周圍有大量瘢痕、肉芽增生，小切口取喙突時注意腋神經、肌皮神經等解剖位置是否變化。仔細分離聯合腱的蒂部，長度必須超過 5 cm，以免因肩胛下肌水腫及周圍組織增生使喙突移位時張力過大。前下方關節盂新鮮化要足夠，以確保骨塊有較好的愈合骨床。肩胛下肌腱劈開時，要注意腋神經的位置是否變化，防止損傷。另外，有研究表明，術中是否縫合關節囊對術后骨塊愈合和臨床效果無明顯影響[6-7]。而且，在我們多例的二次探查中發現，關節囊全部生長良好、完整覆蓋，因此我們認為只要保留部分關節囊，術后即可獲得理想的爬行重建。
③ 康復要點：術后肩關節外旋 0° 固定 6 周，之后開始關節鍛煉，并逐漸增加活動范圍，6 個月內避免肱二頭肌負重鍛煉。
綜上述，采用關節鏡下改良彈性固定 Latarjet 術治療慢性鎖定性肩關節前脫位可行，但因僅臨床應用 1 例，其有效性有待累積更多病例證實。
慢性鎖定性肩關節前脫位是指肩關節前脫位 3 周后未復位或無法復位者，可能導致肩部肌肉進行性萎縮和肩部活動范圍受限，以及繼發嚴重血管和神經損傷[1]。由于鎖定的脫位關節與周圍組織粘連嚴重，復位困難，通常采用切開復位或關節置換治療，目前未見全關節鏡下治療成功的病例報道。2016 年 7 月，我們采用關節鏡下改良彈性固定 Latarjet 術治療 1 例慢性鎖定性肩關節前脫位患者，獲得滿意效果。報告如下。
1 病例介紹
患者 男，49 歲。因摔傷致右肩疼痛、畸形并活動受限 8 周入院。傷后曾于外院行肩關節復位 3 次，均未成功。入院檢查：右肩呈方肩畸形，肩關節周圍肌肉萎縮，Dugas 征（+），主、被動活動明顯受限，無神經、血管損傷跡象。美國肩肘外科協會（ASES）評分、肩關節功能 Constant-Murley 評分及關節活動度見表 1。疼痛視覺模擬評分（VAS）8 分。X 線片、CT 及 MRI 檢查示右肩關節鎖定性前脫位、肩袖損傷、Hill-Sachs 損傷。術前診斷：右肩關節慢性鎖定性前脫位伴肩袖損傷。
表1
手術前后肩關節功能比較
入院后嘗試臂叢阻滯麻醉下 Kocher 法復位，仍未成功，改行關節鏡手術。全麻下，患者取沙灘椅位，再次手法復位不成功。經前外側入路及岡上肌入路進入脫位肩關節，鏡下見肱骨頭固定于關節盂前下方，周圍組織粘連緊密，肱骨頭不能活動。按照以下順序進行肱骨頭周圍組織松解：二頭肌腱長頭切斷，肩袖間隙清除，肩胛下肌腱周圍松解，前方、前下方及下方關節盂與關節囊組織松解，廣泛分離肱三頭肌止點纖維；各方向松解以可見肌肉組織為限。松解完成后，肱骨頭能回至關節盂中心，但前方軟組織損傷及退變嚴重、Hill-Sachs 損傷，行改良雙袢法彈性固定 Latarjet 術[2]及肩袖修復、Remplissage 術。術中未縫合關節囊。
術后肩關節外展 30°、外旋 0° 支具固定，開始手、腕和肘關節主動活動；2 周后開始肩關節被動鐘擺鍛煉；6 周后去除支具，在醫師指導下進行主動康復訓練；3 個月開始恢復全范圍活動。術后 6 個月內避免肱二頭肌主動高強度鍛煉。
術后切口Ⅰ期愈合，無重要血管及神經損傷等并發癥發生。患者獲隨訪 24 個月。術后 X 線片復查示盂肱關節恢復正常對位關系，無脫位復發。右肩關節功能恢復正常，前屈、外展、體側外旋、內旋角度以及功能評分均較術前明顯改善，詳見表 1 及圖 1。患者恢復原工作，對療效滿意。
圖1
手術前后影像學檢查及功能圖片
a. 術前 X 線片；b. 術前 CT；c. 術前 MRI；d. 術中關節鏡下見鎖定性肩關節前脫位；e. 術中從后向前劈開肩胛下肌；f. 術中喙突骨塊轉位固定；g. 術后 12 個月 X 線片；h. 術后 24 個月肩關節功能
2 討論
Latarjet 術治療肩關節脫位復發率低，但由于傳統方法固定螺釘所產生的并發癥，使其應用受到限制[3]。Boileau 等[4]首先報道采用雙袢法于關節鏡下行 Latarjet 術，療效與傳統螺釘法相同，但并發癥明顯減少。2014 年以來，我們對關節鏡下雙袢法固定 Latarjet 術進一步改良，并臨床應用治療 130 例伴肩胛盂骨缺損的復發性肩關節脫位患者，其中 3 例為急性鎖定性肩關節脫位。我們體會該術式操作簡便、所需手術器械簡單，轉位的喙突骨塊定位準確、愈合率高，且將關節鏡下 Latarjet 術手術入路減少至3個，明顯降低了 Latarjet 術潛在的神經損傷風險[2]。為此，我們首次嘗試采用該術式治療慢性鎖定性肩關節前脫位。
經本例患者治療，我們總結了以下注意事項。① 軟組織松解：關節盂周圍組織廣泛松解是手術成功的關鍵。慢性肩關節鎖定脫位者關節囊和周圍組織廣泛攣縮，甚至無法將鏡頭從后方入路插入關節。我們采用陸振飛等[5]的關節鏡下松解重度凍結肩方法，從前外側入路及經岡上肌入路進入脫位肩關節，清理肩袖間隙，切斷肱二頭肌長頭腱，再引導建立后方入路。由于肱骨頭嵌插在肩胛下肌腱與關節盂之間，松解肩胛下肌腱后方的瘢痕非常重要，在松解肩胛下肌腱前方等軟組織時，還需防止腋神經損傷。前方松解完成后肱骨頭往往無法復位，分析與下方關節囊和肱三頭肌肩胛盂止點攣縮有關，這也可能是閉合復位、甚至切開復位難以成功的主要原因之一。術中可在直視下用射頻廣泛松解關節囊和其下方的肱三頭肌止點，直至肌肉組織顯露。另外，關節盂后方關節囊也必須松解。上述松解步驟完成后，通常肱骨頭能完全復位。
② 關節鏡下改良雙袢法固定 Latarjet 術操作要點：由于肩關節長時間處于脫位狀態，肩胛下肌腱、肱骨頭周圍及喙突周圍有大量瘢痕、肉芽增生，小切口取喙突時注意腋神經、肌皮神經等解剖位置是否變化。仔細分離聯合腱的蒂部，長度必須超過 5 cm，以免因肩胛下肌水腫及周圍組織增生使喙突移位時張力過大。前下方關節盂新鮮化要足夠，以確保骨塊有較好的愈合骨床。肩胛下肌腱劈開時，要注意腋神經的位置是否變化，防止損傷。另外，有研究表明，術中是否縫合關節囊對術后骨塊愈合和臨床效果無明顯影響[6-7]。而且，在我們多例的二次探查中發現，關節囊全部生長良好、完整覆蓋，因此我們認為只要保留部分關節囊，術后即可獲得理想的爬行重建。
③ 康復要點：術后肩關節外旋 0° 固定 6 周，之后開始關節鍛煉，并逐漸增加活動范圍，6 個月內避免肱二頭肌負重鍛煉。
綜上述，采用關節鏡下改良彈性固定 Latarjet 術治療慢性鎖定性肩關節前脫位可行，但因僅臨床應用 1 例，其有效性有待累積更多病例證實。
