引用本文： 趙嘉國, 郭文煊, 曾憲鐵, 闞世廉. 急性跟腱斷裂術后早期功能鍛煉的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(3): 382-386. doi: 10.7507/1002-1892.201807146 復制
跟腱斷裂常見于中青年人群，多為運動損傷[1]。目前，急性跟腱斷裂治療方法有保守治療和手術治療，各有優缺點[2]。對于年輕患者和對運動功能要求高的患者，臨床更傾向于手術治療[3]。急性跟腱斷裂術后康復是治療的重要部分，傳統術后多采用非負重下踝關節跖屈位石膏固定[4-5]，但是生物力學和組織學研究證實運動能促進肌腱修復[6]。近年來，學者們進行了大量有關術后早期功能鍛煉的研究，研究結果對傳統術后固定方法提出了挑戰[7-8]。現將急性跟腱斷裂術后功能鍛煉相關研究作一總結，為臨床選擇術后處理方法提供參考。
1 術后早期屈伸活動
目前，學者們已進行了多項急性跟腱斷裂術后早期屈伸活動和早期固定比較的隨機對照研究（randomized controlled trials，RCTs）。Mortensen 等[9]的研究中，早期屈伸活動組患者術后第 3 周開始在支具保護下進行 30° 范圍內的跖屈活動，與早期固定組相比，患者術后功能恢復時間明顯縮短，但是非負重下早期屈伸活動不能防止肌肉萎縮。術后 12 周他們對患者跟腱延長距離進行了測量，發現早期屈伸活動組和早期固定組患者跟腱延長距離無顯著差異。術后僅 1 例早期屈伸活動組患者發生深部感染，兩組均無淺表感染、下肢深靜脈血栓形成和腓腸神經損傷發生，提示并發癥的發生與術后早期屈伸活動無相關性。
Kauranen 等[10]的研究中，早期屈伸活動組患者在急性跟腱斷裂術后第 1 天即在支具保護下進行活動，與早期固定組患者術后 24 周時的肌肉反應速度、移動速度、前后移動協調性等指標進行比較，發現兩組差異無統計學意義。但是該研究報道缺少并發癥發生結果。
Kangas 等[11]囑早期屈伸活動組患者在術后 3 周內在支具保護下進行仰臥位踝關節及其鄰近關節活動，并且限制踝關節最大背伸角度為 0°；早期屈伸活動組患者平均獲隨訪 60 周，與早期固定組患者比較，跟腱斷裂性能評分無顯著性差異，但等速小腿肌力評分略優。早期屈伸活動組 1 例、早期固定組 2 例術后發生跟腱再斷裂和深部感染，組間差異無統計學意義。根據該研究結果，他們推薦運動員或非運動員急性跟腱斷裂術后早期均應行屈伸活動。4 年后，Kangas 等[12]報道了上述兩組患者跟腱長度數據，平均 60 周隨訪期內，兩組跟腱延長長度均呈先上升后緩慢下降的趨勢，但早期屈伸活動組的跟腱延長長度略小于早期固定組。綜合分析研究結果，他們推薦急性跟腱斷裂術后應早期進行屈伸活動。
Lantto 等[13]比較了急性跟腱斷裂患者術后 1 年及 11 年的 Leppilahti 評分，結果顯示術后早期是否進行屈伸活動，患者均能獲得相同的臨床結果和等速收縮力，兩組各 1 例患者發生跟腱再斷裂，術后 11 年兩組患者小腿肌力仍未恢復至正常水平。
上述 4 項關于急性跟腱斷裂術后早期屈伸活動和早期固定比較的 RCTs 中，2 項 RCTs 結論為術后早期屈伸活動優于早期固定，2 項結論是兩者無顯著差別，提示急性跟腱斷裂縫合術后，早期在支具保護下行屈伸活動，恢復效果與早期固定相似或更優。但上述研究中除 Kauranen 等[10]未報道手術方法外，其余 3 項研究采用的跟腱修復術式不一致。Mortensen 等[9]采用斷端直接吻合法，Kangas 等[11-12]和 Lantto 等[13]在斷端直接縫合基礎上進行了加強縫合。但最新一項 meta 分析結果表明，在術后并發癥和患者滿意度等方面，加強和非加強兩種縫合術之間沒有統計學差異[14]。
2 術后早期負重
Kerkhoffs 等[15]進行了一項研究，比較急性跟腱斷裂術后 2 周在支具保護下開始負重和術后 6～8 周開始負重的療效。結果發現，與術后 6～8 周負重組相比，術后 2 周負重組患者住院時間、恢復受傷前運動能力時間明顯縮短；經平均 6.7 年隨訪，跟腱再斷裂率也未增加。因此，他們認為術后早期負重安全。Maffulli 等[16]的研究中，早期負重組患者術后在支具保護下立即開始可承受的負重活動，而對照組患者術后前兩周僅扶拐但不負重活動，術后 2～4 周開始逐漸負重；比較發現術后早期負重組患者能夠更早地擺脫輔助支具。同時，超聲測量跟腱厚度結果提示，早期負重與否對跟腱厚度無顯著影響，提示術后在支具保護下早期負重不會對療效造成不良影響。Maffulli 等[17]的另一項相關研究指出，早期負重組患者術后滿意度更高，但急性跟腱斷裂術后早期是否負重，均無法避免肌肉萎縮的發生。Suchak 等[18]鼓勵患者術后即可依靠輔助支具在可承受范圍內負重活動，術后 6 周患者健康相關生活質量評分（RAND-36 評分）明顯高于術后早期不負重患者；但術后 6 個月時，早期負重與不負重患者的 RAND-36 評分、小腿肌力、踝關節活動度、術后并發癥等均無統計學差異。因此，他們認為術后早期負重能夠提高患者術后早期生活質量，但不是恢復功能的決定性因素。Porter 等[19]的研究中試驗組患者在術后 10～14 d 開始部分負重，而對照組患者術后 6 周開始逐漸負重。經過 1 年隨訪，發現試驗組患者能更早地恢復運動狀態，但是兩組跟腱完全斷裂評分（ATRS）差異無統計學意義。
上述 5 項 RCTs 均提示急性跟腱斷裂術后在輔助工具下早期負重有利于患者早期康復，是一種安全的康復方案，不增加術后并發癥發生率。而且上述 RCTs 均采用斷端直接縫合方法，因此干預一致性較好。但是這些研究中術后早期負重的時機不相同，最佳負重時機仍不清楚。
3 術后早期負重聯合屈伸活動
除單純早期負重、屈伸活動外，也有研究將早期屈伸活動和負重聯合應用于急性跟腱斷裂術后的康復。Cetti 等[20]將 60 例患者隨機分為兩組，30 例患者術后在可活動支具輔助下進行早期負重屈伸活動，30 例患者采用石膏固定。經過 1 年隨訪，他們發現早期負重聯合屈伸活動患者能更早恢復運動狀態，較早地恢復踝關節活動和跖屈力量，而且并發癥發生率更低。因此，他們認為早期負重屈伸活動的康復方案優于傳統膝下石膏固定。
Costa 等[21]鼓勵早期負重活動組患者術后立即在支具保護下進行全負重活動，而對照組患者采用傳統石膏固定。為了評估全負重活動對跟腱長度的影響，Costa 等采用超聲進行跟腱測量，發現早期負重活動組患者跟腱直徑沒有明顯增加的趨勢。而且早期負重活動組患者恢復運動所需時間比早期固定組縮短了 2 個月，小腿肌肉萎縮程度也較輕。因此，他們認為術后支具保護下立即負重活動是安全的，同時有利于患者術后功能恢復。之后，Costa 等[22]進行了進一步研究，擴大了樣本量，研究發現早期負重活動組恢復正常行走和爬樓的時間明顯短于傳統固定組，但在返回工作和運動狀態時間方面，兩組差異無統計學意義。因此，他們提倡急性跟腱斷裂術后患者應該進行早期負重活動。
Schepull 等[23]的研究中，試驗組患者術后立即在支具保護下進行可承受的負重活動，同時從術后 2 周后開始借助踏板裝置來拉伸跟腱；對照組患者則采用石膏固定 7 周。術后 52 周兩組 ATRS 差異無統計學意義。同時，他們利用金屬標記物于 CT 測量跟腱彈性模量，發現試驗組患者第 19 周和第 52 周的彈性模量比對照組患者高，提示早期負重活動能改善跟腱愈合力學特征。
Groetelaers 等[24]囑試驗組患者術后第 2 周開始在支具保護下完全負重，并不斷地增加踝關節活動范圍；對照組患者采用早期跖屈位石膏固定，術后 4～6 周逐漸開始負重。結果發現兩組在肌肉力量、生活質量評分（QoL 評分）、返回工作或運動時間、跟腱斷裂性能評分等方面均無顯著差異；術后并發癥方面，兩組均有 2 例出現再斷裂和深部感染發生，而早期固定組有 2 例患者出現深靜脈血栓形成。因此，他們認為術后早期負重屈伸活動是一種安全可靠的康復方案。
Valkering 等[25]的研究中，試驗組患者術后立即在支具保護下行全負重活動，并且術后前兩周在康復治療師指導下行 15～30° 范圍內的跖屈活動，第 3 周以后逐漸增加活動范圍；對照組術后前兩周采用傳統跖屈位石膏固定，第 3 周后在支具保護下開始全負重活動。同時，Valkering 等推薦所有患者從術后第 3 周開始每天 1 h 的去支具非負重活動。為了探索早期負重活動對跟腱愈合影響的機制，Valkering 等還檢測了術后 2 周谷氨酸和Ⅰ型膠原等代謝物和標志物，發現試驗組患者的谷氨酸濃度較對照組顯著升高，并且谷氨酸濃度升高與Ⅰ型膠原以及術后 6 個月患者提踵高度更高有相關性。該結果也提示早期負重活動有利于跟腱的愈合。但是兩組術后 1 年時提踵試驗和并發癥發生率無顯著性差異。Eliasson 等[26]對比了術后早期負重聯合屈伸活動、早期固定、早期屈伸活動 3 組之間的跟腱延長程度、小腿肌力以及 ATRS 等指標，發現術后 8 周 3 組間差異無統計學意義。此外，他們還發現術后跟腱延長會一直持續至術后 6 個月，術后 6 個月至 1 年時跟腱基本不再延長。但是無論哪種功能鍛煉方式，患者的肌肉力量、持久性以及功能評分在術后 1 年時均不能恢復至正常水平。
上述研究中，Costa 等[21]和 Valkering 等[25]未報道具體術式，其余研究均使用斷端直接縫合法。在關于術后早期負重聯合屈伸活動的 RCTs 中，大部分研究結果均顯示，急性跟腱斷裂吻合術后，在支具保護下早期負重屈伸活動不會增加術后再斷裂率等并發癥發生風險，有利于早期功能恢復，因此早期負重屈伸活動可能是一種理想的跟腱斷裂術后康復方案。
4 循證醫學證據
系統評價和 meta 分析在臨床決策中扮演著十分重要的角色，尤其是高質量的系統評價和 meta 分析，是臨床指南中的重要證據來源[27-28]。Khan 等[29]完成了一項關于急性跟腱斷裂術后早期功能鍛煉的Ⅰ級系統評價，納入了 5 項關于急性跟腱斷裂術后早期功能鍛煉與術后早期固定比較的 RCTs，結果顯示術后早期功能鍛煉組患者的并發癥發生率低于術后早期固定組，兩組術后再斷裂率差異無統計學意義。Suchak 等[30]進行了一項包含了 6 項 RCTs 的Ⅱ級系統評價，結果顯示術后早期鍛煉組跟腱再斷裂率、術后感染率以及其他并發癥發生率與術后早期固定組比較，差異無統計學意義。同時，術后早期鍛煉組患者有更高的滿意度。
Huang 等[31]的 meta 分析納入了 6 項 RCTs 和 3 項半隨機研究。結果顯示與術后早期固定組相比，術后早期負重屈伸活動組患者的主觀滿意度更高，恢復運動狀態所需時間更短，跟腱拉伸距離以及跖屈肌力丟失更小。但是在功能評分、跟腱再斷裂率以及術后主要并發癥發生等方面，二者差異沒有統計學意義；此外，術后早期屈伸活動組與早期固定組的跟腱再斷裂率和術后并發癥發生率沒有顯著差異。McCormack 等[32]的 meta 分析納入 10 篇 RCTs，結果顯示術后早期功能鍛煉組與傳統石膏固定組比較，患者恢復運動狀態所需時間更短，術后主觀結果更好，術后并發癥發生率無顯著差異。Braunstein 等[33]進行了一項關于微創治療急性跟腱斷裂術后功能鍛煉的系統評價，發現術后早期負重屈伸活動有更好的臨床預后，并且不增加并發癥的發生率。但納入的 10 項研究中，僅有 1 項為 RCTs，因此結論存在一定局限性。Mark-Christensen 等[34]完成了一項納入 7 項 RCTs 的 meta 分析，發現早期功能鍛煉與早期固定相比，患者再斷裂等并發癥發生率沒有增加，同時早期功能鍛煉有更早恢復工作和運動狀態以及獲得更高滿意率的趨勢。本課題組一項關于急性跟腱斷裂術后早期功能鍛煉和早期固定的 meta 分析再評價，共納入了 6 項 meta 分析，結果顯示早期功能鍛煉患者的滿意度更高以及恢復運動狀態時間更短，而且主要并發癥發生率與早期固定患者相比無統計學差異[35]。
近年來發表的 meta 分析研究均顯示早期功能鍛煉有利于患者早期恢復、提高患者滿意度，而且不增加再斷裂等并發癥的發生率。
5 總結
目前循證醫學證據顯示，急性跟腱斷裂術后早期在支具保護下進行功能鍛煉有利于早期功能恢復，縮短了患者返回工作和恢復運動狀態的時間，提高了術后滿意率，并且不會增加術后跟腱再斷裂、切口感染等并發癥發生率。但是在已發表的 RCTs 中，急性跟腱斷裂術后早期活動和負重方案不同，且早期活動和負重的方式和最佳時機仍無統一標準，因此需要進一步研究。
跟腱斷裂常見于中青年人群，多為運動損傷[1]。目前，急性跟腱斷裂治療方法有保守治療和手術治療，各有優缺點[2]。對于年輕患者和對運動功能要求高的患者，臨床更傾向于手術治療[3]。急性跟腱斷裂術后康復是治療的重要部分，傳統術后多采用非負重下踝關節跖屈位石膏固定[4-5]，但是生物力學和組織學研究證實運動能促進肌腱修復[6]。近年來，學者們進行了大量有關術后早期功能鍛煉的研究，研究結果對傳統術后固定方法提出了挑戰[7-8]。現將急性跟腱斷裂術后功能鍛煉相關研究作一總結，為臨床選擇術后處理方法提供參考。
1 術后早期屈伸活動
目前，學者們已進行了多項急性跟腱斷裂術后早期屈伸活動和早期固定比較的隨機對照研究（randomized controlled trials，RCTs）。Mortensen 等[9]的研究中，早期屈伸活動組患者術后第 3 周開始在支具保護下進行 30° 范圍內的跖屈活動，與早期固定組相比，患者術后功能恢復時間明顯縮短，但是非負重下早期屈伸活動不能防止肌肉萎縮。術后 12 周他們對患者跟腱延長距離進行了測量，發現早期屈伸活動組和早期固定組患者跟腱延長距離無顯著差異。術后僅 1 例早期屈伸活動組患者發生深部感染，兩組均無淺表感染、下肢深靜脈血栓形成和腓腸神經損傷發生，提示并發癥的發生與術后早期屈伸活動無相關性。
Kauranen 等[10]的研究中，早期屈伸活動組患者在急性跟腱斷裂術后第 1 天即在支具保護下進行活動，與早期固定組患者術后 24 周時的肌肉反應速度、移動速度、前后移動協調性等指標進行比較，發現兩組差異無統計學意義。但是該研究報道缺少并發癥發生結果。
Kangas 等[11]囑早期屈伸活動組患者在術后 3 周內在支具保護下進行仰臥位踝關節及其鄰近關節活動，并且限制踝關節最大背伸角度為 0°；早期屈伸活動組患者平均獲隨訪 60 周，與早期固定組患者比較，跟腱斷裂性能評分無顯著性差異，但等速小腿肌力評分略優。早期屈伸活動組 1 例、早期固定組 2 例術后發生跟腱再斷裂和深部感染，組間差異無統計學意義。根據該研究結果，他們推薦運動員或非運動員急性跟腱斷裂術后早期均應行屈伸活動。4 年后，Kangas 等[12]報道了上述兩組患者跟腱長度數據，平均 60 周隨訪期內，兩組跟腱延長長度均呈先上升后緩慢下降的趨勢，但早期屈伸活動組的跟腱延長長度略小于早期固定組。綜合分析研究結果，他們推薦急性跟腱斷裂術后應早期進行屈伸活動。
Lantto 等[13]比較了急性跟腱斷裂患者術后 1 年及 11 年的 Leppilahti 評分，結果顯示術后早期是否進行屈伸活動，患者均能獲得相同的臨床結果和等速收縮力，兩組各 1 例患者發生跟腱再斷裂，術后 11 年兩組患者小腿肌力仍未恢復至正常水平。
上述 4 項關于急性跟腱斷裂術后早期屈伸活動和早期固定比較的 RCTs 中，2 項 RCTs 結論為術后早期屈伸活動優于早期固定，2 項結論是兩者無顯著差別，提示急性跟腱斷裂縫合術后，早期在支具保護下行屈伸活動，恢復效果與早期固定相似或更優。但上述研究中除 Kauranen 等[10]未報道手術方法外，其余 3 項研究采用的跟腱修復術式不一致。Mortensen 等[9]采用斷端直接吻合法，Kangas 等[11-12]和 Lantto 等[13]在斷端直接縫合基礎上進行了加強縫合。但最新一項 meta 分析結果表明，在術后并發癥和患者滿意度等方面，加強和非加強兩種縫合術之間沒有統計學差異[14]。
2 術后早期負重
Kerkhoffs 等[15]進行了一項研究，比較急性跟腱斷裂術后 2 周在支具保護下開始負重和術后 6～8 周開始負重的療效。結果發現，與術后 6～8 周負重組相比，術后 2 周負重組患者住院時間、恢復受傷前運動能力時間明顯縮短；經平均 6.7 年隨訪，跟腱再斷裂率也未增加。因此，他們認為術后早期負重安全。Maffulli 等[16]的研究中，早期負重組患者術后在支具保護下立即開始可承受的負重活動，而對照組患者術后前兩周僅扶拐但不負重活動，術后 2～4 周開始逐漸負重；比較發現術后早期負重組患者能夠更早地擺脫輔助支具。同時，超聲測量跟腱厚度結果提示，早期負重與否對跟腱厚度無顯著影響，提示術后在支具保護下早期負重不會對療效造成不良影響。Maffulli 等[17]的另一項相關研究指出，早期負重組患者術后滿意度更高，但急性跟腱斷裂術后早期是否負重，均無法避免肌肉萎縮的發生。Suchak 等[18]鼓勵患者術后即可依靠輔助支具在可承受范圍內負重活動，術后 6 周患者健康相關生活質量評分（RAND-36 評分）明顯高于術后早期不負重患者；但術后 6 個月時，早期負重與不負重患者的 RAND-36 評分、小腿肌力、踝關節活動度、術后并發癥等均無統計學差異。因此，他們認為術后早期負重能夠提高患者術后早期生活質量，但不是恢復功能的決定性因素。Porter 等[19]的研究中試驗組患者在術后 10～14 d 開始部分負重，而對照組患者術后 6 周開始逐漸負重。經過 1 年隨訪，發現試驗組患者能更早地恢復運動狀態，但是兩組跟腱完全斷裂評分（ATRS）差異無統計學意義。
上述 5 項 RCTs 均提示急性跟腱斷裂術后在輔助工具下早期負重有利于患者早期康復，是一種安全的康復方案，不增加術后并發癥發生率。而且上述 RCTs 均采用斷端直接縫合方法，因此干預一致性較好。但是這些研究中術后早期負重的時機不相同，最佳負重時機仍不清楚。
3 術后早期負重聯合屈伸活動
除單純早期負重、屈伸活動外，也有研究將早期屈伸活動和負重聯合應用于急性跟腱斷裂術后的康復。Cetti 等[20]將 60 例患者隨機分為兩組，30 例患者術后在可活動支具輔助下進行早期負重屈伸活動，30 例患者采用石膏固定。經過 1 年隨訪，他們發現早期負重聯合屈伸活動患者能更早恢復運動狀態，較早地恢復踝關節活動和跖屈力量，而且并發癥發生率更低。因此，他們認為早期負重屈伸活動的康復方案優于傳統膝下石膏固定。
Costa 等[21]鼓勵早期負重活動組患者術后立即在支具保護下進行全負重活動，而對照組患者采用傳統石膏固定。為了評估全負重活動對跟腱長度的影響，Costa 等采用超聲進行跟腱測量，發現早期負重活動組患者跟腱直徑沒有明顯增加的趨勢。而且早期負重活動組患者恢復運動所需時間比早期固定組縮短了 2 個月，小腿肌肉萎縮程度也較輕。因此，他們認為術后支具保護下立即負重活動是安全的，同時有利于患者術后功能恢復。之后，Costa 等[22]進行了進一步研究，擴大了樣本量，研究發現早期負重活動組恢復正常行走和爬樓的時間明顯短于傳統固定組，但在返回工作和運動狀態時間方面，兩組差異無統計學意義。因此，他們提倡急性跟腱斷裂術后患者應該進行早期負重活動。
Schepull 等[23]的研究中，試驗組患者術后立即在支具保護下進行可承受的負重活動，同時從術后 2 周后開始借助踏板裝置來拉伸跟腱；對照組患者則采用石膏固定 7 周。術后 52 周兩組 ATRS 差異無統計學意義。同時，他們利用金屬標記物于 CT 測量跟腱彈性模量，發現試驗組患者第 19 周和第 52 周的彈性模量比對照組患者高，提示早期負重活動能改善跟腱愈合力學特征。
Groetelaers 等[24]囑試驗組患者術后第 2 周開始在支具保護下完全負重，并不斷地增加踝關節活動范圍；對照組患者采用早期跖屈位石膏固定，術后 4～6 周逐漸開始負重。結果發現兩組在肌肉力量、生活質量評分（QoL 評分）、返回工作或運動時間、跟腱斷裂性能評分等方面均無顯著差異；術后并發癥方面，兩組均有 2 例出現再斷裂和深部感染發生，而早期固定組有 2 例患者出現深靜脈血栓形成。因此，他們認為術后早期負重屈伸活動是一種安全可靠的康復方案。
Valkering 等[25]的研究中，試驗組患者術后立即在支具保護下行全負重活動，并且術后前兩周在康復治療師指導下行 15～30° 范圍內的跖屈活動，第 3 周以后逐漸增加活動范圍；對照組術后前兩周采用傳統跖屈位石膏固定，第 3 周后在支具保護下開始全負重活動。同時，Valkering 等推薦所有患者從術后第 3 周開始每天 1 h 的去支具非負重活動。為了探索早期負重活動對跟腱愈合影響的機制，Valkering 等還檢測了術后 2 周谷氨酸和Ⅰ型膠原等代謝物和標志物，發現試驗組患者的谷氨酸濃度較對照組顯著升高，并且谷氨酸濃度升高與Ⅰ型膠原以及術后 6 個月患者提踵高度更高有相關性。該結果也提示早期負重活動有利于跟腱的愈合。但是兩組術后 1 年時提踵試驗和并發癥發生率無顯著性差異。Eliasson 等[26]對比了術后早期負重聯合屈伸活動、早期固定、早期屈伸活動 3 組之間的跟腱延長程度、小腿肌力以及 ATRS 等指標，發現術后 8 周 3 組間差異無統計學意義。此外，他們還發現術后跟腱延長會一直持續至術后 6 個月，術后 6 個月至 1 年時跟腱基本不再延長。但是無論哪種功能鍛煉方式，患者的肌肉力量、持久性以及功能評分在術后 1 年時均不能恢復至正常水平。
上述研究中，Costa 等[21]和 Valkering 等[25]未報道具體術式，其余研究均使用斷端直接縫合法。在關于術后早期負重聯合屈伸活動的 RCTs 中，大部分研究結果均顯示，急性跟腱斷裂吻合術后，在支具保護下早期負重屈伸活動不會增加術后再斷裂率等并發癥發生風險，有利于早期功能恢復，因此早期負重屈伸活動可能是一種理想的跟腱斷裂術后康復方案。
4 循證醫學證據
系統評價和 meta 分析在臨床決策中扮演著十分重要的角色，尤其是高質量的系統評價和 meta 分析，是臨床指南中的重要證據來源[27-28]。Khan 等[29]完成了一項關于急性跟腱斷裂術后早期功能鍛煉的Ⅰ級系統評價，納入了 5 項關于急性跟腱斷裂術后早期功能鍛煉與術后早期固定比較的 RCTs，結果顯示術后早期功能鍛煉組患者的并發癥發生率低于術后早期固定組，兩組術后再斷裂率差異無統計學意義。Suchak 等[30]進行了一項包含了 6 項 RCTs 的Ⅱ級系統評價，結果顯示術后早期鍛煉組跟腱再斷裂率、術后感染率以及其他并發癥發生率與術后早期固定組比較，差異無統計學意義。同時，術后早期鍛煉組患者有更高的滿意度。
Huang 等[31]的 meta 分析納入了 6 項 RCTs 和 3 項半隨機研究。結果顯示與術后早期固定組相比，術后早期負重屈伸活動組患者的主觀滿意度更高，恢復運動狀態所需時間更短，跟腱拉伸距離以及跖屈肌力丟失更小。但是在功能評分、跟腱再斷裂率以及術后主要并發癥發生等方面，二者差異沒有統計學意義；此外，術后早期屈伸活動組與早期固定組的跟腱再斷裂率和術后并發癥發生率沒有顯著差異。McCormack 等[32]的 meta 分析納入 10 篇 RCTs，結果顯示術后早期功能鍛煉組與傳統石膏固定組比較，患者恢復運動狀態所需時間更短，術后主觀結果更好，術后并發癥發生率無顯著差異。Braunstein 等[33]進行了一項關于微創治療急性跟腱斷裂術后功能鍛煉的系統評價，發現術后早期負重屈伸活動有更好的臨床預后，并且不增加并發癥的發生率。但納入的 10 項研究中，僅有 1 項為 RCTs，因此結論存在一定局限性。Mark-Christensen 等[34]完成了一項納入 7 項 RCTs 的 meta 分析，發現早期功能鍛煉與早期固定相比，患者再斷裂等并發癥發生率沒有增加，同時早期功能鍛煉有更早恢復工作和運動狀態以及獲得更高滿意率的趨勢。本課題組一項關于急性跟腱斷裂術后早期功能鍛煉和早期固定的 meta 分析再評價，共納入了 6 項 meta 分析，結果顯示早期功能鍛煉患者的滿意度更高以及恢復運動狀態時間更短，而且主要并發癥發生率與早期固定患者相比無統計學差異[35]。
近年來發表的 meta 分析研究均顯示早期功能鍛煉有利于患者早期恢復、提高患者滿意度，而且不增加再斷裂等并發癥的發生率。
5 總結
目前循證醫學證據顯示，急性跟腱斷裂術后早期在支具保護下進行功能鍛煉有利于早期功能恢復，縮短了患者返回工作和恢復運動狀態的時間，提高了術后滿意率，并且不會增加術后跟腱再斷裂、切口感染等并發癥發生率。但是在已發表的 RCTs 中，急性跟腱斷裂術后早期活動和負重方案不同，且早期活動和負重的方式和最佳時機仍無統一標準，因此需要進一步研究。