引用本文： 廖燁暉, 葉入裴, 唐強, 唐超, 馬飛, 羅寧, 王高舉, 王清, 鐘德君. 超聲骨刀單側開窗雙側減壓后路腰椎椎體間融合術治療退變性腰椎管狹窄癥. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(4): 416-422. doi: 10.7507/1002-1892.201808037 復制
隨著社會經濟、醫療水平的不斷提高，我國老齡人口數量逐步增多，腰椎管狹窄癥發病率明顯增加。腰椎管狹窄癥可導致腰腿疼痛和間歇性跛行，已成為影響老年人生活質量的重要問題之一[1]。傳統骨刀、椎板咬骨鉗等工具行全椎板切除減壓融合術需充分暴露雙側椎板、關節突關節，并切除大部分后柱棘突韌帶復合體，手術創傷大、術中出血多，術后椎旁肌纖維化和脂肪化，均增加術后腰背部頑固性疼痛發生概率[2]。超聲骨刀是一種新型切骨工具，具有切骨效率高、切骨面出血少、不切割軟組織等特點，目前已在頸椎、腰椎椎管狹窄癥等疾病的治療中廣泛應用[3-6]。現回顧分析 2017 年 1 月—6 月我們采用超聲骨刀行單側開窗雙側減壓后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治療的單節段退變性腰椎管狹窄癥患者臨床資料，并與同期采用傳統工具行全椎板切除減壓 PLIF 治療的患者進行比較，評價超聲骨刀在退變性腰椎管狹窄癥單側開窗雙側減壓過程中的安全性與有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前 X 線片、CT、MRI 等檢查提示單節段退變性腰椎管狹窄，狹窄程度為中、重度[7]；② 反復腰腿疼痛伴間歇性跛行，經 6 個月以上保守治療效果欠佳；③ 病例資料完整。排除標準：① 腰椎翻修手術；② 腰椎滑脫癥（Meyerding 分度≥Ⅱ度）、腰椎峽部裂等疾病；③ 單純腰椎間盤突出癥。2017 年 1 月—6 月共 48 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式的不同分為 A 組（27 例，采用超聲骨刀行單側開窗雙側減壓 PLIF 治療）和 B 組（21 例，采用傳統工具行全椎板切除減壓 PLIF 治療）。
1.2 一般資料
A 組：男 11 例，女 16 例；年齡 43～76 歲，平均 56.9 歲。病程 6～28 個月，平均 13.5 個月。狹窄節段：L4、5 17 例，L5、S1 10 例。椎管狹窄程度：中度 16 例，重度 11 例。B 組：男 8 例，女 13 例；年齡 45～82 歲，平均 62.7 歲。病程 6～25 個月，平均 11.5 個月。狹窄節段：L4、5 13 例，L5、S1 8 例。椎管狹窄程度：中度 8 例，重度 13 例。兩組患者性別、年齡、狹窄節段、椎管狹窄程度、病程比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。
A 組：患者于氣管插管全麻下取俯臥位，腹部懸空。根據術前 X 線片與術中 C 臂 X 線機定位病變節段，取后正中切口，癥狀嚴重側采用椎旁肌入路、對側采用肌間隙入路，顯露進釘點并植入椎弓根螺釘，安置連接棒。使用超聲骨刀片狀磨骨刀頭于關節突內側緣、棘突基底部縱向截骨，切透全層骨性結構后，再橫向切割減壓范圍內頭、尾端椎板，槍狀咬骨鉗橫向切除黃韌帶及黃韌帶附著點，超聲骨刀修整并擴大骨窗、神經根管。更換刀頭為耙狀磨骨刀頭，棉片壓低并保護硬膜囊，超聲骨刀、咬骨鉗配合使用切除棘突基底部、對側增生肥厚黃韌帶腹側、側隱窩等，直至顯露、松解對側神經根背側。椎板開窗側于棉片保護下用神經根拉鉤牽開硬膜囊、神經根，充分顯露椎間盤后外側，常規行椎間盤摘除、椎間隙自體碎骨植骨及 Cage 支撐融合。放置引流管后逐層關閉切口。見圖 1。
圖1
單側入路、雙側減壓模式圖
a. 單側開窗位置；b. 超聲骨刀潛行對側減壓范圍；c. 耙狀、片狀磨骨刀頭
Figure1. Mode pattern of unilateral fenestration and bilateral decompressiona. Area of unilateral fenestration; b. The decompression scope of opposite fenestration by ultrasonic osteotome; c. Rake and flake sharpener head
B 組：患者于氣管插管全麻下取俯臥位，腹部懸空。取后正中切口，雙側椎旁肌入路顯露進釘點并植入椎弓根螺釘，安置連接棒。利用傳統骨刀、椎板咬骨鉗切除棘突、雙側椎板，修整骨窗并擴大雙側側隱窩，行中央椎管、神經根管減壓。癥狀嚴重側顯露椎間盤后外側，常規行椎間盤摘除、椎間隙自體碎骨植骨及 Cage 支撐融合。放置引流管后逐層縫合切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規預防性使用抗生素 24 h，術后 48 h 內依據引流情況拔出引流管。術后 1 d 開始指導患者在床上進行直腿抬高運動鍛煉雙下肢肌肉功能。術后 3～7 d（平均 5 d）支具保護下下床活動，并佩戴支具 3 個月。術后 2 周開始指導患者在床上進行飛燕運動、五點運動鍛煉腰背肌功能。
記錄并比較兩組患者椎板切除減壓時間、術中出血量、術后引流量及手術相關并發癥發生情況（術中有無硬脊膜損傷、神經根損傷，術中及術后有無腦脊液漏等）。術后 3 d 及 3、6 個月采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者腰背部疼痛情況，術前及術后 6 個月采用 Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分評估患者腰背部功能改善情況。末次隨訪時，采用 Bridwell 植骨融合標準[8]評估植骨融合情況，其中Ⅰ、Ⅱ級為植骨融合。
1.5 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；等級資料組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗；率的比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組患者椎板切除減壓時間顯著多于 B 組，術中出血量及術后引流量顯著少于 B 組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。兩組患者均未出現神經根損傷、硬脊膜撕裂，術中、術后未出現腦脊液漏及血腫形成，無器械操作不當等相關并發癥。兩組患者術后均獲隨訪，A 組隨訪時間為 6～18 個月，平均 10.5 個月；B 組為 6～20 個月，平均 9.3 個月。兩組隨訪期間均未出現內固定物斷裂、松動及拔釘等并發癥。兩組術后各時間點間 VAS 評分比較差異均有統計學意義（P<0.05）。術后 3 d 兩組 VAS 評分比較差異無統計學意義（t=1.448，P=0.154）；術后 3、6 個月，A 組 VAS 評分顯著低于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后 6 個月 ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術前及術后 6 個月兩組間 ODI 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。末次隨訪時依據 Bridwell 植骨融合標準，A 組Ⅰ級 17 例、Ⅱ級 9 例、Ⅲ級 1 例，B 組Ⅰ級 14 例、Ⅱ級 6 例、Ⅲ級 1 例，兩組植骨融合情況比較差異無統計學意義（Z=–0.065，P=0.949）；A、B 組植骨融合率分別為 96.3%（26/27）和 95.2%（20/21），比較差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.979）。見圖 2、3。
表1
兩組患者椎板切除時間、術中出血量及術后引流量比較（
）
Table1.
Comparison of laminectomy time, intraoperative blood loss, and postoperative drainage volume between the two groups (
)
表2
兩組患者手術前后各時間點 VAS、ODI 評分比較（
）
Table2.
Comparison of VAS and ODI scores before and after operation between the two groups (
)
圖2
A 組患者，女，51 歲，L4、5 腰椎管狹窄癥
a、b. 術前正側位 X 線片示腰椎退變，L4 滑脫（Meyerding Ⅰ度）；c～e. 術前 CT、MRI 示腰椎管中度狹窄；f. 術中單側開窗、雙側減壓；g. 術后 1 周 CT 橫斷位示椎管雙側擴大減壓；h、i. 術后 6 個月正側位 X 線片示內固定物位置良好，椎間隙融合
Figure2. A 51-year-old female patient with L4, 5 lumbar spinal stenosis in group Aa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed lumbar degeneration and L4 spondylolisthesis (Meyerding Ⅰ degree); c-e. Preoperative CT and MRI showed moderate lumbar spinal stenosis; f. Intraoperative unilateral fenestration and bilateral decompression; g. Axial CT at 1 week after operation showed decompression of canal stenosis; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation, showed good position of internal fixator and intervertebral fusion
圖3
B 組患者，女，69 歲，L4、5 腰椎管狹窄癥
a、b. 術前正側位 X 線片示腰椎退變，L4 滑脫（Meyerding Ⅰ度）；c～e. 術前 CT、MRI 示腰椎管重度狹窄，退變性腰椎滑脫、側彎；f～h. 術后 1 周 X 線片、CT 示全椎板切除，椎管擴大減壓，L4、5 固定融合；i. 術后 7 個月側位 X 線片示內固定物位置良好，椎間隙融合
Figure3. A 69-year-old female patient with L4, 5 lumbar spinal stenosis in group Ba, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed lumbar degeneration and L4 spondylolisthesis (Meyerding Ⅰ degree); c-e. Preoperative CT and MRI showed severe lumbar spinal stenosis, degenerative lumbar spondylolisthesis and scoliosis; f-h. X-ray film and CT at 1 week after operation, showed total laminectomy, enlarged decompression of vertebral canal, fixation and fusion of L4, 5; i. Lateral X-ray film at 7 months after operation, showed good position of internal fixator, and fusion at L4, 5 intervertebral space
3 討論
3.1 超聲骨刀單側開窗雙側減壓的安全性及療效分析
超聲骨刀是利用超聲刀頭的高頻振動對骨組織進行切割[9-10]，其工作頻率為 22.5～40 kHz，能輕松切開骨組織而不損傷軟組織，從而降低硬脊膜、神經根損傷風險[11]。相關研究證實[12-13]，與高速磨鉆或傳統工具比較，使用超聲骨刀能夠有效避免神經根的機械性損傷和熱損傷。Morimoto 等[6]研究發現，與傳統骨刀、椎板咬骨鉗比較，采用超聲骨刀行腰椎椎板開窗、椎間孔減壓治療腰椎管狹窄癥，手術創傷更小、手術安全性更高。本研究手術主刀醫生在臨床實際操作過程中發現，超聲骨刀在椎管潛行減壓方面比高速磨鉆、槍狀咬骨鉗更具有優勢。腰椎管狹窄癥患者其椎管本身非常狹窄，采用高速磨鉆、槍狀咬骨鉗進行減壓時，勢必采用腦棉片、神經剝離器壓低硬脊膜以保護硬脊膜，在狹窄空間進行如上操作，不僅增加了手術難度，還增加神經、硬脊膜損傷風險；高速磨鉆使用時仍存在纏繞軟組織的情況，狹窄空間視物不清，容易造成硬脊膜、神經根損傷。超聲骨刀減壓則只需將耙狀刀頭向背側用力，針對骨性結構進行磨除，可有效減少硬脊膜壓迫及硬脊膜、神經根損傷風險。本研究中，兩組患者均未出現硬脊膜損傷、腦脊液漏、神經根損傷并發癥。因此我們認為，超聲骨刀在椎板切除、側隱窩擴大減壓、椎板下潛行減壓手術中是一種安全可行的工具。
既往報道[14-16]采用槍狀咬骨鉗、高速磨鉆或內鏡下單側開窗，潛行切除對側肥厚的黃韌帶、擴大側隱窩及神經根管，顯露并松解對側神經根，已取得良好的臨床療效。本研究中，我們對 A 組患者采用超聲骨刀直視下潛行對對側椎管、神經根管進行減壓，患者術后間歇性跛行、腰背部功能障礙均較術前明顯緩解，短期隨訪中兩組患者 ODI 評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。因此我們認為，超聲骨刀單側開窗雙側減壓 PLIF 可獲得與傳統工具全椎板切除減壓 PLIF 相似的臨床療效。
3.2 超聲骨刀對減少切骨過程中出血量的作用
研究發現[17]，超聲骨刀在切骨過程中，高頻振動的刀頭與骨組織接觸面可產生熱效應和空化效應，這種效應可以明顯降低骨組織切面的出血。基礎和臨床研究證實[18]，超聲骨刀與骨界面產生的瞬間高溫不僅促進了局部微血管的收縮，而且提高了凝血酶活性，對局部止血起到了重要作用。超聲骨刀的空化效應則是通過乳化、碎裂周圍的軟組織，促進血紅蛋白的凝固和變性來加強局部的凝血功能[12]。傳統的骨刀、槍狀咬骨鉗在切除椎板時，常采用骨蠟對骨面進行止血，這種止血方法粗糙且止血常不徹底，是增加術中出血量的重要因素。目前較多學者[5, 19-20]采用超聲骨刀行頸椎椎板切除、胸椎椎板切除、側彎矯形步驟中的截骨以治療相應疾病，結果顯示術中出血量均少于傳統工具行椎板切除術。本研究中，A 組術中出血量、術后引流量均顯著少于 B 組，與既往報道一致。因此我們認為，超聲骨刀對于腰椎椎板切除減壓、側隱窩擴大減壓術中降低出血量具有重要作用。
3.3 超聲骨刀行單側開窗雙側減壓 PLIF 治療退變性腰椎管狹窄癥的優勢
腰椎管狹窄癥常見于 50 歲以上中老年患者，可引起腰背部疼痛、間歇性跛行、雙下肢放射性疼痛等臨床癥狀，嚴重影響中老年患者生活質量。椎管擴大、神經根徹底減壓是改善腰椎管狹窄癥所致間歇性跛行的主要方法。常規手術方式為采用骨刀、椎板咬骨鉗行狹窄節段椎板全切、神經根管擴大結合椎弓根螺釘固定椎間隙植骨融合術。該類型手術創傷大、出血多、脊柱后柱破壞廣泛，術后患者常出現腰背疼痛綜合征。且腰椎管狹窄癥患者一般體質弱、內科合并癥較多，也增加圍手術期并發癥發生率[21]。文獻報道[21-22]，術中出血量大、手術時間長是增加圍手術期并發癥的重要因素。
傳統手術方式需從雙側椎板剝離雙側椎旁肌，切除狹窄部位整個椎板以及相應椎體棘突、棘突間韌帶、棘突上韌帶等脊柱后柱復合體，術后常導致椎旁肌的失神經支配、椎旁肌萎縮、脂肪化、瘢痕愈合等，從而影響脊柱穩定性，增加術后慢性腰痛、腰背肌無力等并發癥的發生率。而單側開窗雙側減壓，非開窗側肌間隙入路顯露并植入椎弓根螺釘，可減少椎旁肌肉剝離及損傷；單側開窗、對側椎板下潛行減壓，可保留相應椎體棘突、棘突間韌帶、棘突上韌帶等后縱韌帶復合體，對維持脊柱穩定性、降低術后腰背疼痛起到重要作用。本研究中 A 組患者術后 3 d 腰背部疼痛 VAS 評分與 B 組比較差異無統計學意義；術后 3、6 個月，A 組患者腰背部疼痛 VAS 評分顯著優于 B 組，差異有統計學意義。因此我們認為，短期隨訪顯示單側開窗雙側減壓對降低術后腰背部疼痛有一定作用，遠期臨床療效仍需進一步隨訪。
文獻報道[23]，超聲骨刀手術時間和切骨效率顯著優于傳統工具。本研究中 A 組患者椎板切除減壓時間高于 B 組，與既往文獻報道不一致，分析原因有兩個方面：① 我院引進超聲骨刀時間較短，對超聲骨刀使用不夠熟練，處于學習曲線的初級階段，故增加了切骨時間；② A 組行單純椎板切除，對側潛行方式行椎管、神經根管減壓，其操作視野、操作空間均受限，故減壓效率低于雙側椎板切除減壓。但我們相信，隨著手術技術的不斷進步以及對超聲骨刀使用的不斷熟悉，其行椎板切除、椎管擴大減壓時間會進一步減少。
隨著社會經濟、醫療水平的不斷提高，我國老齡人口數量逐步增多，腰椎管狹窄癥發病率明顯增加。腰椎管狹窄癥可導致腰腿疼痛和間歇性跛行，已成為影響老年人生活質量的重要問題之一[1]。傳統骨刀、椎板咬骨鉗等工具行全椎板切除減壓融合術需充分暴露雙側椎板、關節突關節，并切除大部分后柱棘突韌帶復合體，手術創傷大、術中出血多，術后椎旁肌纖維化和脂肪化，均增加術后腰背部頑固性疼痛發生概率[2]。超聲骨刀是一種新型切骨工具，具有切骨效率高、切骨面出血少、不切割軟組織等特點，目前已在頸椎、腰椎椎管狹窄癥等疾病的治療中廣泛應用[3-6]。現回顧分析 2017 年 1 月—6 月我們采用超聲骨刀行單側開窗雙側減壓后路腰椎椎體間融合術（posterior lumbar interbody fusion，PLIF）治療的單節段退變性腰椎管狹窄癥患者臨床資料，并與同期采用傳統工具行全椎板切除減壓 PLIF 治療的患者進行比較，評價超聲骨刀在退變性腰椎管狹窄癥單側開窗雙側減壓過程中的安全性與有效性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 術前 X 線片、CT、MRI 等檢查提示單節段退變性腰椎管狹窄，狹窄程度為中、重度[7]；② 反復腰腿疼痛伴間歇性跛行，經 6 個月以上保守治療效果欠佳；③ 病例資料完整。排除標準：① 腰椎翻修手術；② 腰椎滑脫癥（Meyerding 分度≥Ⅱ度）、腰椎峽部裂等疾病；③ 單純腰椎間盤突出癥。2017 年 1 月—6 月共 48 例患者符合選擇標準納入研究，根據手術方式的不同分為 A 組（27 例，采用超聲骨刀行單側開窗雙側減壓 PLIF 治療）和 B 組（21 例，采用傳統工具行全椎板切除減壓 PLIF 治療）。
1.2 一般資料
A 組：男 11 例，女 16 例；年齡 43～76 歲，平均 56.9 歲。病程 6～28 個月，平均 13.5 個月。狹窄節段：L4、5 17 例，L5、S1 10 例。椎管狹窄程度：中度 16 例，重度 11 例。B 組：男 8 例，女 13 例；年齡 45～82 歲，平均 62.7 歲。病程 6～25 個月，平均 11.5 個月。狹窄節段：L4、5 13 例，L5、S1 8 例。椎管狹窄程度：中度 8 例，重度 13 例。兩組患者性別、年齡、狹窄節段、椎管狹窄程度、病程比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。
A 組：患者于氣管插管全麻下取俯臥位，腹部懸空。根據術前 X 線片與術中 C 臂 X 線機定位病變節段，取后正中切口，癥狀嚴重側采用椎旁肌入路、對側采用肌間隙入路，顯露進釘點并植入椎弓根螺釘，安置連接棒。使用超聲骨刀片狀磨骨刀頭于關節突內側緣、棘突基底部縱向截骨，切透全層骨性結構后，再橫向切割減壓范圍內頭、尾端椎板，槍狀咬骨鉗橫向切除黃韌帶及黃韌帶附著點，超聲骨刀修整并擴大骨窗、神經根管。更換刀頭為耙狀磨骨刀頭，棉片壓低并保護硬膜囊，超聲骨刀、咬骨鉗配合使用切除棘突基底部、對側增生肥厚黃韌帶腹側、側隱窩等，直至顯露、松解對側神經根背側。椎板開窗側于棉片保護下用神經根拉鉤牽開硬膜囊、神經根，充分顯露椎間盤后外側，常規行椎間盤摘除、椎間隙自體碎骨植骨及 Cage 支撐融合。放置引流管后逐層關閉切口。見圖 1。
圖1
單側入路、雙側減壓模式圖
a. 單側開窗位置；b. 超聲骨刀潛行對側減壓范圍；c. 耙狀、片狀磨骨刀頭
Figure1. Mode pattern of unilateral fenestration and bilateral decompressiona. Area of unilateral fenestration; b. The decompression scope of opposite fenestration by ultrasonic osteotome; c. Rake and flake sharpener head
B 組：患者于氣管插管全麻下取俯臥位，腹部懸空。取后正中切口，雙側椎旁肌入路顯露進釘點并植入椎弓根螺釘，安置連接棒。利用傳統骨刀、椎板咬骨鉗切除棘突、雙側椎板，修整骨窗并擴大雙側側隱窩，行中央椎管、神經根管減壓。癥狀嚴重側顯露椎間盤后外側，常規行椎間盤摘除、椎間隙自體碎骨植骨及 Cage 支撐融合。放置引流管后逐層縫合切口。
1.4 術后處理及療效評價指標
術后常規預防性使用抗生素 24 h，術后 48 h 內依據引流情況拔出引流管。術后 1 d 開始指導患者在床上進行直腿抬高運動鍛煉雙下肢肌肉功能。術后 3～7 d（平均 5 d）支具保護下下床活動，并佩戴支具 3 個月。術后 2 周開始指導患者在床上進行飛燕運動、五點運動鍛煉腰背肌功能。
記錄并比較兩組患者椎板切除減壓時間、術中出血量、術后引流量及手術相關并發癥發生情況（術中有無硬脊膜損傷、神經根損傷，術中及術后有無腦脊液漏等）。術后 3 d 及 3、6 個月采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評估患者腰背部疼痛情況，術前及術后 6 個月采用 Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分評估患者腰背部功能改善情況。末次隨訪時，采用 Bridwell 植骨融合標準[8]評估植骨融合情況，其中Ⅰ、Ⅱ級為植骨融合。
1.5 統計學方法
采用 SPSS13.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗，兩組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；等級資料組間比較采用 Wilcoxon 秩和檢驗；率的比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A 組患者椎板切除減壓時間顯著多于 B 組，術中出血量及術后引流量顯著少于 B 組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。兩組患者均未出現神經根損傷、硬脊膜撕裂，術中、術后未出現腦脊液漏及血腫形成，無器械操作不當等相關并發癥。兩組患者術后均獲隨訪，A 組隨訪時間為 6～18 個月，平均 10.5 個月；B 組為 6～20 個月，平均 9.3 個月。兩組隨訪期間均未出現內固定物斷裂、松動及拔釘等并發癥。兩組術后各時間點間 VAS 評分比較差異均有統計學意義（P<0.05）。術后 3 d 兩組 VAS 評分比較差異無統計學意義（t=1.448，P=0.154）；術后 3、6 個月，A 組 VAS 評分顯著低于 B 組，差異有統計學意義（P<0.05）。兩組患者術后 6 個月 ODI 評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；術前及術后 6 個月兩組間 ODI 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 2。末次隨訪時依據 Bridwell 植骨融合標準，A 組Ⅰ級 17 例、Ⅱ級 9 例、Ⅲ級 1 例，B 組Ⅰ級 14 例、Ⅱ級 6 例、Ⅲ級 1 例，兩組植骨融合情況比較差異無統計學意義（Z=–0.065，P=0.949）；A、B 組植骨融合率分別為 96.3%（26/27）和 95.2%（20/21），比較差異無統計學意義（χ2=0.001，P=0.979）。見圖 2、3。
表1
兩組患者椎板切除時間、術中出血量及術后引流量比較（）
Table1.
Comparison of laminectomy time, intraoperative blood loss, and postoperative drainage volume between the two groups ()
表2
兩組患者手術前后各時間點 VAS、ODI 評分比較（）
Table2.
Comparison of VAS and ODI scores before and after operation between the two groups ()
圖2
A 組患者，女，51 歲，L4、5 腰椎管狹窄癥
a、b. 術前正側位 X 線片示腰椎退變，L4 滑脫（Meyerding Ⅰ度）；c～e. 術前 CT、MRI 示腰椎管中度狹窄；f. 術中單側開窗、雙側減壓；g. 術后 1 周 CT 橫斷位示椎管雙側擴大減壓；h、i. 術后 6 個月正側位 X 線片示內固定物位置良好，椎間隙融合
Figure2. A 51-year-old female patient with L4, 5 lumbar spinal stenosis in group Aa, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed lumbar degeneration and L4 spondylolisthesis (Meyerding Ⅰ degree); c-e. Preoperative CT and MRI showed moderate lumbar spinal stenosis; f. Intraoperative unilateral fenestration and bilateral decompression; g. Axial CT at 1 week after operation showed decompression of canal stenosis; h, i. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation, showed good position of internal fixator and intervertebral fusion
圖3
B 組患者，女，69 歲，L4、5 腰椎管狹窄癥
a、b. 術前正側位 X 線片示腰椎退變，L4 滑脫（Meyerding Ⅰ度）；c～e. 術前 CT、MRI 示腰椎管重度狹窄，退變性腰椎滑脫、側彎；f～h. 術后 1 周 X 線片、CT 示全椎板切除，椎管擴大減壓，L4、5 固定融合；i. 術后 7 個月側位 X 線片示內固定物位置良好，椎間隙融合
Figure3. A 69-year-old female patient with L4, 5 lumbar spinal stenosis in group Ba, b. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films showed lumbar degeneration and L4 spondylolisthesis (Meyerding Ⅰ degree); c-e. Preoperative CT and MRI showed severe lumbar spinal stenosis, degenerative lumbar spondylolisthesis and scoliosis; f-h. X-ray film and CT at 1 week after operation, showed total laminectomy, enlarged decompression of vertebral canal, fixation and fusion of L4, 5; i. Lateral X-ray film at 7 months after operation, showed good position of internal fixator, and fusion at L4, 5 intervertebral space
3 討論
3.1 超聲骨刀單側開窗雙側減壓的安全性及療效分析
超聲骨刀是利用超聲刀頭的高頻振動對骨組織進行切割[9-10]，其工作頻率為 22.5～40 kHz，能輕松切開骨組織而不損傷軟組織，從而降低硬脊膜、神經根損傷風險[11]。相關研究證實[12-13]，與高速磨鉆或傳統工具比較，使用超聲骨刀能夠有效避免神經根的機械性損傷和熱損傷。Morimoto 等[6]研究發現，與傳統骨刀、椎板咬骨鉗比較，采用超聲骨刀行腰椎椎板開窗、椎間孔減壓治療腰椎管狹窄癥，手術創傷更小、手術安全性更高。本研究手術主刀醫生在臨床實際操作過程中發現，超聲骨刀在椎管潛行減壓方面比高速磨鉆、槍狀咬骨鉗更具有優勢。腰椎管狹窄癥患者其椎管本身非常狹窄，采用高速磨鉆、槍狀咬骨鉗進行減壓時，勢必采用腦棉片、神經剝離器壓低硬脊膜以保護硬脊膜，在狹窄空間進行如上操作，不僅增加了手術難度，還增加神經、硬脊膜損傷風險；高速磨鉆使用時仍存在纏繞軟組織的情況，狹窄空間視物不清，容易造成硬脊膜、神經根損傷。超聲骨刀減壓則只需將耙狀刀頭向背側用力，針對骨性結構進行磨除，可有效減少硬脊膜壓迫及硬脊膜、神經根損傷風險。本研究中，兩組患者均未出現硬脊膜損傷、腦脊液漏、神經根損傷并發癥。因此我們認為，超聲骨刀在椎板切除、側隱窩擴大減壓、椎板下潛行減壓手術中是一種安全可行的工具。
既往報道[14-16]采用槍狀咬骨鉗、高速磨鉆或內鏡下單側開窗，潛行切除對側肥厚的黃韌帶、擴大側隱窩及神經根管，顯露并松解對側神經根，已取得良好的臨床療效。本研究中，我們對 A 組患者采用超聲骨刀直視下潛行對對側椎管、神經根管進行減壓，患者術后間歇性跛行、腰背部功能障礙均較術前明顯緩解，短期隨訪中兩組患者 ODI 評分比較差異無統計學意義（P>0.05）。因此我們認為，超聲骨刀單側開窗雙側減壓 PLIF 可獲得與傳統工具全椎板切除減壓 PLIF 相似的臨床療效。
3.2 超聲骨刀對減少切骨過程中出血量的作用
研究發現[17]，超聲骨刀在切骨過程中，高頻振動的刀頭與骨組織接觸面可產生熱效應和空化效應，這種效應可以明顯降低骨組織切面的出血。基礎和臨床研究證實[18]，超聲骨刀與骨界面產生的瞬間高溫不僅促進了局部微血管的收縮，而且提高了凝血酶活性，對局部止血起到了重要作用。超聲骨刀的空化效應則是通過乳化、碎裂周圍的軟組織，促進血紅蛋白的凝固和變性來加強局部的凝血功能[12]。傳統的骨刀、槍狀咬骨鉗在切除椎板時，常采用骨蠟對骨面進行止血，這種止血方法粗糙且止血常不徹底，是增加術中出血量的重要因素。目前較多學者[5, 19-20]采用超聲骨刀行頸椎椎板切除、胸椎椎板切除、側彎矯形步驟中的截骨以治療相應疾病，結果顯示術中出血量均少于傳統工具行椎板切除術。本研究中，A 組術中出血量、術后引流量均顯著少于 B 組，與既往報道一致。因此我們認為，超聲骨刀對于腰椎椎板切除減壓、側隱窩擴大減壓術中降低出血量具有重要作用。
3.3 超聲骨刀行單側開窗雙側減壓 PLIF 治療退變性腰椎管狹窄癥的優勢
腰椎管狹窄癥常見于 50 歲以上中老年患者，可引起腰背部疼痛、間歇性跛行、雙下肢放射性疼痛等臨床癥狀，嚴重影響中老年患者生活質量。椎管擴大、神經根徹底減壓是改善腰椎管狹窄癥所致間歇性跛行的主要方法。常規手術方式為采用骨刀、椎板咬骨鉗行狹窄節段椎板全切、神經根管擴大結合椎弓根螺釘固定椎間隙植骨融合術。該類型手術創傷大、出血多、脊柱后柱破壞廣泛，術后患者常出現腰背疼痛綜合征。且腰椎管狹窄癥患者一般體質弱、內科合并癥較多，也增加圍手術期并發癥發生率[21]。文獻報道[21-22]，術中出血量大、手術時間長是增加圍手術期并發癥的重要因素。
傳統手術方式需從雙側椎板剝離雙側椎旁肌，切除狹窄部位整個椎板以及相應椎體棘突、棘突間韌帶、棘突上韌帶等脊柱后柱復合體，術后常導致椎旁肌的失神經支配、椎旁肌萎縮、脂肪化、瘢痕愈合等，從而影響脊柱穩定性，增加術后慢性腰痛、腰背肌無力等并發癥的發生率。而單側開窗雙側減壓，非開窗側肌間隙入路顯露并植入椎弓根螺釘，可減少椎旁肌肉剝離及損傷；單側開窗、對側椎板下潛行減壓，可保留相應椎體棘突、棘突間韌帶、棘突上韌帶等后縱韌帶復合體，對維持脊柱穩定性、降低術后腰背疼痛起到重要作用。本研究中 A 組患者術后 3 d 腰背部疼痛 VAS 評分與 B 組比較差異無統計學意義；術后 3、6 個月，A 組患者腰背部疼痛 VAS 評分顯著優于 B 組，差異有統計學意義。因此我們認為，短期隨訪顯示單側開窗雙側減壓對降低術后腰背部疼痛有一定作用，遠期臨床療效仍需進一步隨訪。
文獻報道[23]，超聲骨刀手術時間和切骨效率顯著優于傳統工具。本研究中 A 組患者椎板切除減壓時間高于 B 組，與既往文獻報道不一致，分析原因有兩個方面：① 我院引進超聲骨刀時間較短，對超聲骨刀使用不夠熟練，處于學習曲線的初級階段，故增加了切骨時間；② A 組行單純椎板切除，對側潛行方式行椎管、神經根管減壓，其操作視野、操作空間均受限，故減壓效率低于雙側椎板切除減壓。但我們相信，隨著手術技術的不斷進步以及對超聲骨刀使用的不斷熟悉，其行椎板切除、椎管擴大減壓時間會進一步減少。
