引用本文： 張海平, 郝定均, 賀寶榮, 趙勤鵬, 王曉東, 劉團江, 何思敏. 可變向腰椎融合器在經腰椎間孔椎體間融合術中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(4): 410-415. doi: 10.7507/1002-1892.201806125 復制
對于慢性腰痛的治療，行病變節段的腰椎融合已取得了肯定療效，近年來經腰椎間孔椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）后路椎弓根螺釘固定已成為常規術式[1]。腰椎融合器（Cage）植入椎間隙后為植骨融合創造了良好的力學環境[2]。Cage 移位是術后較常見并發癥，發生率為 0.8%～4.7%[3]；Cage 植入位置不佳是造成 Cage 移位的重要原因。臨床上對于腰椎 Cage 的植入位置，多數脊柱外科醫生是根據主觀經驗，術中通過利用推桿敲擊并借助 C 臂 X 線機透視來調整，且常用的傳統非變向 Cage 在植入旋轉時，敲入阻力過大后會引發間隙上終板后部損傷[4]。因此，如何減少透視并使 Cage 能精準植入最佳位置，對提高臨床療效及減少患者和術者受輻射量有重要意義。
鑒于此，我們對傳統 Cage 進行改良，設計了可變向 Cage，獲得國家新型專利（專利號：ZL 2014 2 0434595.7）并應用于臨床。現回顧分析 2013 年 1 月—2015 年 12 月我們采用改良可變向 Cage 治療的峽部裂性腰椎滑脫癥患者臨床資料，與同期采用傳統非變向 Cage 治療的患者進行比較，探討該改良可變向 Cage 的療效。報告如下。
1 改良可變向 Cage 介紹
1.1 改良可變向 Cage 的結構
改良可變向 Cage 后 1/3 處具有旋轉把持勾，使用專用推桿即可完成 Cage 在椎間的轉向；具有 3 個植骨窗，可更多地植骨促進椎間融合。該改良可變向 Cage 由上海三友醫療器械股份有限公司制作生產。見圖 1。
圖1
改良可變向 Cage 實物圖
Figure1.
Modified direction-changeable lumbar Cage
1.2 傳統非變向 Cage 和改良可變向 Cage 的植入原理
傳統非變向 Cage：將 Cage 推入至椎間隙后，其前端會觸及到纖維環或植入顆粒骨后受阻，Cage 前端被 A 點卡住，此時對 O 點施加推力 F，其合力必定落在 1 和 2 方向之間，整個 Cage 實際是以 A 點為軸進行逆時針旋轉（扭矩 M）；但左側是完全卡住無法移動的，因此 Cage 前端無法往前移動，不可能達到理想的最終位置。見圖 2a。
圖2
傳統與改良 Cage 植入原理示意圖
a. 傳統非變向 Cage；b～d. 改良可變向 Cage
Figure2. Schematic diagram of implantation principle of traditional Cage and modified Cagea. Traditional nondirection-changeable Cage; b-d. Modified direction-changeable Cage
改良可變向腰椎 Cage：將 Cage 推入至極限位置后，通過把持器上的卡勾勾住 A 點，使得旋轉軸從前端轉移至 A 點，再施加推力 F（合力在 1 和 2 方向之間），整個 Cage 以 A 點為軸作逆時針旋轉變向，跨越前端阻礙，利用把持器內的推桿將 Cage 精確安放于脊柱的中線上。見圖 2b～d。
2 臨床資料
2.1 患者選擇標準
納入標準：① CT 示單節段 L4 或 L5 峽部裂性滑脫；② 伴有神經癥狀；③ 保守治療至少 3 個月癥狀無明顯改善。排除標準：① 退變性腰椎滑脫；② 有腰椎手術史；③ 腫瘤、感染和急性創傷性腰椎滑脫。2013 年 1 月—2015 年 12 月共 161 例患者符合選擇標準納入研究，根據 Cage 植入情況分為試驗組 85 例，術中植入改良可變向 Cage；對照組 76 例，術中植入傳統非變向 Cage（Depuy 公司，美國）。本研究獲西安交通大學醫學院附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
2.2 一般資料
試驗組：男 46 例，女 39 例；年齡 27～65 歲，平均 52.5 歲。病程 6～38 個月，平均 13.6 個月。L4、5 滑脫 37 例，L5、S1 滑脫 48 例。滑脫 Meyerding 分度：Ⅰ 度 25 例，Ⅱ 度 44 例，Ⅲ 度 16 例。對照組：男 45 例，女 31 例；年齡 25～68 歲，平均 54.1 歲。病程 4～36 個月，平均 12.5 個月。L4、5 滑脫 34 例，L5、S1 滑脫 42 例。滑脫 Meyerding 分度：Ⅰ 度 24 例，Ⅱ 度 40 例，Ⅲ 度 12 例。兩組患者性別、年齡、病程、滑脫節段、滑脫分度等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
2.3 手術方法
所有手術均由 2 名接受過正規培訓且經驗豐富的脊柱外科醫師完成。患者于全麻下取俯臥位，保持腰椎正常前凸，腹部懸空。取腰背部后正中切口，以滑脫椎體為中心，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，沿棘突兩側剝離椎旁肌肉，盡量骨膜下剝離，顯露漂浮的椎板滑脫椎體及其下位椎體的棘突、椎板、突間關節及橫突根部，采用副乳突定位法于滑脫椎體及其下位椎體植入 4 枚螺釘（滑脫椎體植入長臂多軸螺釘，下位椎體植入單軸螺釘），切除責任間隙的下關節突及下位椎體的上關節突處理椎間隙；安裝連接棒。對于 Ⅰ 度滑脫患者可直接進行復位；對 Ⅱ、Ⅲ 度滑脫患者建議先簡單處理滑脫間隙，切除部分纖維環及髓核，起到松解作用，再進行提拉復位，撐開椎間隙切除剩余髓核和軟骨終板。將減壓所得椎板修剪成骨粒，一部分通過漏斗植入椎間隙前方，一部分填入 Cage 植骨窗內并壓緊骨粒。
試驗組：手柄推移 Cage 在椎間隙內進行轉向，使之置于椎間隙中后部，距離椎體后緣 5～7 mm 處，透視位置良好后，松開椎弓根螺釘的螺帽，手術節段在椎旁韌帶張力作用下會自行回縮，然后適當加壓椎間隙，鎖緊釘棒系統。術中操作時因 Cage 體積稍大，植入時盡量靠近椎間孔外側，避免硬膜囊及神經根過度牽拉引發損傷。對照組：植入腎形非變向 Cage 后，利用推桿在 Cage 后部進行敲擊，邊透視邊調整 Cage 位置，打壓至同等深度。留置引流管，逐層關閉深筋膜、皮下及皮膚。
2.4 術后處理及療效評價指標
術后常規予以預防感染 24 h、止痛等對癥處理；術后 2～3 d 拔除引流管，然后佩戴腰部支具逐步練習行走，支具佩戴 3 個月；術后 3 個月內避免腰部劇烈活動。
記錄并比較兩組 Cage 術中植入時間、Cage 位置調整次數、植入 Cage 透視次數、曝光時間、總手術時間。術前及術后 3、6、12 個月分別行疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分評價患者臨床療效，記錄分析并發癥發生情況。分別于術后 6、12 個月行 CT 檢查，采用 Bridwell 標準[5]評價腰椎融合情況。
2.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
3 結果
試驗組 Cage 術中植入時間、Cage 位置調整次數、植入 Cage 透視次數、曝光時間和總手術時間均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。161 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 14.3 個月。試驗組術中發生 1 例硬膜囊撕裂，給予修補，術后未出現腦脊液漏；對照組發生切口淺表感染 1 例，經換藥、口服抗生素治療后愈合良好。其余患者均未出現硬膜囊撕裂、切口感染等并發癥。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indicators between the two groups (
)
術后 6 個月試驗組有 21 例植骨未融合，融合率為 76.5%（64/85）；對照組有 32 例植骨未融合，融合率為 57.9%（44/76）；兩組融合率比較差異有統計學意義（χ2=6.44，P=0.02）。術后 12 個月試驗組仍有 3 例不融合，融合率為 96.5%（82/85）；對照組有 7 例不融合（其中 Cage 移位 3 例，螺釘斷裂 4 例），融合率為 90.8%（69/76）；兩組融合率比較差異無統計學意義（χ2=1.54，P=0.26）。所有未融合患者均無臨床癥狀，未給予干預，繼續隨訪觀察。見圖 3。
圖3
試驗組患者，女，55 歲，L5、S1峽部裂性滑脫癥（Meyerding Ⅱ 度）
a. 術前腰椎側位 X 線片；b. 術后 1 周腰椎側位 X 線片示 Cage 椎間位置良好；c. 術后 12 個月腰椎側位 CT 示椎間融合
Figure3. A 55-year-old female patient with lumbar isthmic spondylolisthesis at L5, S1 (MeyerdingⅡ degree) in trial groupa. Preoperative lateral X-ray film; b. Lateral X-ray film at 1 week after operation showed good position of Cage; c. CT at 12 months after operation showed bone fusion
兩組患者術后 3、6、12 個月 VAS 評分和 ODI 評分逐漸降低，均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。手術前后各時間點兩組間 VAS 評分和 ODI 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖 4。
圖4
兩組患者手術前后各時間點 VAS 評分和 ODI 評分比較
a. VAS 評分；b. ODI 評分
Figure4. Comparison of VAS and ODI scores between the two groups before and after operationa. VAS score; b. ODI score
4 討論
理想的腰椎 Cage 應具有足夠的機械強度，相對大的與椎體終板間接觸的面積以及方便術者植入。我們前期對所設計的改良可變向腰椎 Cage 與傳統子彈頭形腰椎 Cage 進行對比研究，二者可獲得相似臨床療效，但發現改良可變向 Cage 在植骨融合率及并發癥方面具有明顯優勢[5]。本研究進一步對改良可變向 Cage 與目前臨床使用的傳統腎形腰椎 Cage 進行療效比較。末次隨訪時兩組患者 ODI、VAS 評分比較差異均無統計學意義，考慮與兩組 Cage 的手術入路、植釘、減壓過程均一致有關，表明兩組 Cage 可獲得相似的臨床療效。術后 6 個月隨訪發現，試驗組的植骨融合率明顯高于對照組，我們考慮早期融合率高低與植骨面積密切相關，術中也發現可變向 Cage 植骨量大約是非變向 Cage 的 2 倍。有學者研究發現腰椎椎間融合時，植骨量越大其早期植骨融合率越高，并建議椎間植骨量應達 5 mL 以上，否則有不融合的風險[6]。Le 等[7]研究發現長度相同的情況下，寬度 18 mm 的 Cage 沉降率為 14.1%，寬度 22 mm 的 Cage 沉降率僅為 1.9%。上述研究表明接觸面積的增加能降低 Cage 下沉發生。
本研究發現術后對照組出現 Cage 移位 3 例，試驗組無此情況發生，因此 Cage 在椎間隙內的位置及外形是影響其移位的重要因素[8]。有學者對 20 例腰椎 Cage 后移病例進行分析，發現有 12 例 Cage 初始植入位置不佳[9]。我們前期通過對比研究改良可變向 Cage 和傳統子彈頭形 Cage 治療腰椎滑脫，將可變向 Cage 精準安放在椎間隙中后方位置時，術后隨訪發現傳統 Cage 后移率明顯大于可變向 Cage[5]。因此將 Cage 植入椎間隙合適位置，是防止術后 Cage 移位的重要手段。同樣 Cage 的形態在其移位中也扮演重要角色，Zhao 等[10]通過 5 個脊柱外科中心對腰椎滑脫術后進行研究發現，腎形 Cage 后移發生率（0.28%）明顯低于矩形 Cage（3.11%）。而趙軍然[11]對 241 例腰椎融合術后隨訪發現 Cage 后移 8 例，其中腎形 Cage 3 例（37.5%），子彈頭形 Cage 5 例（62.5%）。通過上述研究發現，腎形 Cage 后移發生率明顯低于其他形狀 Cage。本研究對傳統腎形 Cage 改良為可變向 Cage，并于術中精準安放，術后無 1 例 Cage 發生移位。
關于 Cage 的植入方式，大量學者進行了深入研究，陳家麟等[12]通過有限元分析提出單枚 Cage 以 45° 角斜行植入后生物力學最佳；也有學者[13]改良這種植入方式，使其由斜行植入轉為橫向放置，大大增加了 Cage 在椎體前、中柱的穩定性。但這二者存在的問題在于術中無法精準把握其植入時的角度，使得手術操作技術要求較高，需要借助術中多次透視來確保 Cage 的位置，增加了手術時間和患者及術者受輻射量。本研究發現，試驗組總手術時間、術中 Cage 調整次數及 X 線曝光時間明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。因 Cage 術中植入時間包括 X 線曝光時間和 Cage 位置調整時間，術中每調整 1 次 Cage 的位置，X 線暴露會增加 2 次（即正位和側位）甚至多次。因為術中患者被無菌鋪巾所覆蓋，體外 C 臂 X 線機定位更為困難，很難確保 1 次曝光即能取得滿意的成像視野。試驗組術中可變向 Cage 的精準植入減少了反復調整和曝光，不但節約了手術時間，而且能有效降低術中患者和醫護人員的 X 射線輻射量。
綜上述，兩組 Cage 可獲得相似的臨床療效，采用改良可變向 Cage 能有效減少 TLIF 術中的透視次數和輻射量，縮短手術時間。但本研究還存在一些不足：① 作為一項回顧性研究，難以避免存在選擇偏倚和信息偏倚。② 可變向 Cage 從原理及操作出現改良，因此對該技術的熟練掌握還需要學習時間。③ 本研究關注的焦點在于研究可變向 Cage 精確植入是否能減少術中調整次數和透視次數，從而減少 X 線的輻射量，因此我們選用 Cage 位置調整次數、植入 Cage 透視次數作為參數來間接反映輻射量的大小；而對于術中 X 線的輻射量大小，本研究并未采用放射劑量監測儀來測定[14-15]。另外，是否能將此改良可變向 Cage 應用于其他腰椎退行性疾病的治療，有待進一步研究。
對于慢性腰痛的治療，行病變節段的腰椎融合已取得了肯定療效，近年來經腰椎間孔椎體間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）后路椎弓根螺釘固定已成為常規術式[1]。腰椎融合器（Cage）植入椎間隙后為植骨融合創造了良好的力學環境[2]。Cage 移位是術后較常見并發癥，發生率為 0.8%～4.7%[3]；Cage 植入位置不佳是造成 Cage 移位的重要原因。臨床上對于腰椎 Cage 的植入位置，多數脊柱外科醫生是根據主觀經驗，術中通過利用推桿敲擊并借助 C 臂 X 線機透視來調整，且常用的傳統非變向 Cage 在植入旋轉時，敲入阻力過大后會引發間隙上終板后部損傷[4]。因此，如何減少透視并使 Cage 能精準植入最佳位置，對提高臨床療效及減少患者和術者受輻射量有重要意義。
鑒于此，我們對傳統 Cage 進行改良，設計了可變向 Cage，獲得國家新型專利（專利號：ZL 2014 2 0434595.7）并應用于臨床。現回顧分析 2013 年 1 月—2015 年 12 月我們采用改良可變向 Cage 治療的峽部裂性腰椎滑脫癥患者臨床資料，與同期采用傳統非變向 Cage 治療的患者進行比較，探討該改良可變向 Cage 的療效。報告如下。
1 改良可變向 Cage 介紹
1.1 改良可變向 Cage 的結構
改良可變向 Cage 后 1/3 處具有旋轉把持勾，使用專用推桿即可完成 Cage 在椎間的轉向；具有 3 個植骨窗，可更多地植骨促進椎間融合。該改良可變向 Cage 由上海三友醫療器械股份有限公司制作生產。見圖 1。
圖1
改良可變向 Cage 實物圖
Figure1.
Modified direction-changeable lumbar Cage
1.2 傳統非變向 Cage 和改良可變向 Cage 的植入原理
傳統非變向 Cage：將 Cage 推入至椎間隙后，其前端會觸及到纖維環或植入顆粒骨后受阻，Cage 前端被 A 點卡住，此時對 O 點施加推力 F，其合力必定落在 1 和 2 方向之間，整個 Cage 實際是以 A 點為軸進行逆時針旋轉（扭矩 M）；但左側是完全卡住無法移動的，因此 Cage 前端無法往前移動，不可能達到理想的最終位置。見圖 2a。
圖2
傳統與改良 Cage 植入原理示意圖
a. 傳統非變向 Cage；b～d. 改良可變向 Cage
Figure2. Schematic diagram of implantation principle of traditional Cage and modified Cagea. Traditional nondirection-changeable Cage; b-d. Modified direction-changeable Cage
改良可變向腰椎 Cage：將 Cage 推入至極限位置后，通過把持器上的卡勾勾住 A 點，使得旋轉軸從前端轉移至 A 點，再施加推力 F（合力在 1 和 2 方向之間），整個 Cage 以 A 點為軸作逆時針旋轉變向，跨越前端阻礙，利用把持器內的推桿將 Cage 精確安放于脊柱的中線上。見圖 2b～d。
2 臨床資料
2.1 患者選擇標準
納入標準：① CT 示單節段 L4 或 L5 峽部裂性滑脫；② 伴有神經癥狀；③ 保守治療至少 3 個月癥狀無明顯改善。排除標準：① 退變性腰椎滑脫；② 有腰椎手術史；③ 腫瘤、感染和急性創傷性腰椎滑脫。2013 年 1 月—2015 年 12 月共 161 例患者符合選擇標準納入研究，根據 Cage 植入情況分為試驗組 85 例，術中植入改良可變向 Cage；對照組 76 例，術中植入傳統非變向 Cage（Depuy 公司，美國）。本研究獲西安交通大學醫學院附屬紅會醫院醫學倫理委員會批準，患者均知情同意。
2.2 一般資料
試驗組：男 46 例，女 39 例；年齡 27～65 歲，平均 52.5 歲。病程 6～38 個月，平均 13.6 個月。L4、5 滑脫 37 例，L5、S1 滑脫 48 例。滑脫 Meyerding 分度：Ⅰ 度 25 例，Ⅱ 度 44 例，Ⅲ 度 16 例。對照組：男 45 例，女 31 例；年齡 25～68 歲，平均 54.1 歲。病程 4～36 個月，平均 12.5 個月。L4、5 滑脫 34 例，L5、S1 滑脫 42 例。滑脫 Meyerding 分度：Ⅰ 度 24 例，Ⅱ 度 40 例，Ⅲ 度 12 例。兩組患者性別、年齡、病程、滑脫節段、滑脫分度等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
2.3 手術方法
所有手術均由 2 名接受過正規培訓且經驗豐富的脊柱外科醫師完成。患者于全麻下取俯臥位，保持腰椎正常前凸，腹部懸空。取腰背部后正中切口，以滑脫椎體為中心，依次切開皮膚、皮下組織、腰背筋膜，沿棘突兩側剝離椎旁肌肉，盡量骨膜下剝離，顯露漂浮的椎板滑脫椎體及其下位椎體的棘突、椎板、突間關節及橫突根部，采用副乳突定位法于滑脫椎體及其下位椎體植入 4 枚螺釘（滑脫椎體植入長臂多軸螺釘，下位椎體植入單軸螺釘），切除責任間隙的下關節突及下位椎體的上關節突處理椎間隙；安裝連接棒。對于 Ⅰ 度滑脫患者可直接進行復位；對 Ⅱ、Ⅲ 度滑脫患者建議先簡單處理滑脫間隙，切除部分纖維環及髓核，起到松解作用，再進行提拉復位，撐開椎間隙切除剩余髓核和軟骨終板。將減壓所得椎板修剪成骨粒，一部分通過漏斗植入椎間隙前方，一部分填入 Cage 植骨窗內并壓緊骨粒。
試驗組：手柄推移 Cage 在椎間隙內進行轉向，使之置于椎間隙中后部，距離椎體后緣 5～7 mm 處，透視位置良好后，松開椎弓根螺釘的螺帽，手術節段在椎旁韌帶張力作用下會自行回縮，然后適當加壓椎間隙，鎖緊釘棒系統。術中操作時因 Cage 體積稍大，植入時盡量靠近椎間孔外側，避免硬膜囊及神經根過度牽拉引發損傷。對照組：植入腎形非變向 Cage 后，利用推桿在 Cage 后部進行敲擊，邊透視邊調整 Cage 位置，打壓至同等深度。留置引流管，逐層關閉深筋膜、皮下及皮膚。
2.4 術后處理及療效評價指標
術后常規予以預防感染 24 h、止痛等對癥處理；術后 2～3 d 拔除引流管，然后佩戴腰部支具逐步練習行走，支具佩戴 3 個月；術后 3 個月內避免腰部劇烈活動。
記錄并比較兩組 Cage 術中植入時間、Cage 位置調整次數、植入 Cage 透視次數、曝光時間、總手術時間。術前及術后 3、6、12 個月分別行疼痛視覺模擬評分（VAS）、Oswestry 功能障礙指數（ODI）評分評價患者臨床療效，記錄分析并發癥發生情況。分別于術后 6、12 個月行 CT 檢查，采用 Bridwell 標準[5]評價腰椎融合情況。
2.5 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組內手術前后各時間點間比較采用重復測量方差分析，兩兩比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
3 結果
試驗組 Cage 術中植入時間、Cage 位置調整次數、植入 Cage 透視次數、曝光時間和總手術時間均顯著少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。161 例患者均獲隨訪，隨訪時間 12～18 個月，平均 14.3 個月。試驗組術中發生 1 例硬膜囊撕裂，給予修補，術后未出現腦脊液漏；對照組發生切口淺表感染 1 例，經換藥、口服抗生素治療后愈合良好。其余患者均未出現硬膜囊撕裂、切口感染等并發癥。
表1
兩組患者各臨床指標比較（）
Table1.
Comparison of clinical indicators between the two groups ()
術后 6 個月試驗組有 21 例植骨未融合，融合率為 76.5%（64/85）；對照組有 32 例植骨未融合，融合率為 57.9%（44/76）；兩組融合率比較差異有統計學意義（χ2=6.44，P=0.02）。術后 12 個月試驗組仍有 3 例不融合，融合率為 96.5%（82/85）；對照組有 7 例不融合（其中 Cage 移位 3 例，螺釘斷裂 4 例），融合率為 90.8%（69/76）；兩組融合率比較差異無統計學意義（χ2=1.54，P=0.26）。所有未融合患者均無臨床癥狀，未給予干預，繼續隨訪觀察。見圖 3。
圖3
試驗組患者，女，55 歲，L5、S1峽部裂性滑脫癥（Meyerding Ⅱ 度）
a. 術前腰椎側位 X 線片；b. 術后 1 周腰椎側位 X 線片示 Cage 椎間位置良好；c. 術后 12 個月腰椎側位 CT 示椎間融合
Figure3. A 55-year-old female patient with lumbar isthmic spondylolisthesis at L5, S1 (MeyerdingⅡ degree) in trial groupa. Preoperative lateral X-ray film; b. Lateral X-ray film at 1 week after operation showed good position of Cage; c. CT at 12 months after operation showed bone fusion
兩組患者術后 3、6、12 個月 VAS 評分和 ODI 評分逐漸降低，均較術前明顯改善，差異有統計學意義（P<0.05）。手術前后各時間點兩組間 VAS 評分和 ODI 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見圖 4。
圖4
兩組患者手術前后各時間點 VAS 評分和 ODI 評分比較
a. VAS 評分；b. ODI 評分
Figure4. Comparison of VAS and ODI scores between the two groups before and after operationa. VAS score; b. ODI score
4 討論
理想的腰椎 Cage 應具有足夠的機械強度，相對大的與椎體終板間接觸的面積以及方便術者植入。我們前期對所設計的改良可變向腰椎 Cage 與傳統子彈頭形腰椎 Cage 進行對比研究，二者可獲得相似臨床療效，但發現改良可變向 Cage 在植骨融合率及并發癥方面具有明顯優勢[5]。本研究進一步對改良可變向 Cage 與目前臨床使用的傳統腎形腰椎 Cage 進行療效比較。末次隨訪時兩組患者 ODI、VAS 評分比較差異均無統計學意義，考慮與兩組 Cage 的手術入路、植釘、減壓過程均一致有關，表明兩組 Cage 可獲得相似的臨床療效。術后 6 個月隨訪發現，試驗組的植骨融合率明顯高于對照組，我們考慮早期融合率高低與植骨面積密切相關，術中也發現可變向 Cage 植骨量大約是非變向 Cage 的 2 倍。有學者研究發現腰椎椎間融合時，植骨量越大其早期植骨融合率越高，并建議椎間植骨量應達 5 mL 以上，否則有不融合的風險[6]。Le 等[7]研究發現長度相同的情況下，寬度 18 mm 的 Cage 沉降率為 14.1%，寬度 22 mm 的 Cage 沉降率僅為 1.9%。上述研究表明接觸面積的增加能降低 Cage 下沉發生。
本研究發現術后對照組出現 Cage 移位 3 例，試驗組無此情況發生，因此 Cage 在椎間隙內的位置及外形是影響其移位的重要因素[8]。有學者對 20 例腰椎 Cage 后移病例進行分析，發現有 12 例 Cage 初始植入位置不佳[9]。我們前期通過對比研究改良可變向 Cage 和傳統子彈頭形 Cage 治療腰椎滑脫，將可變向 Cage 精準安放在椎間隙中后方位置時，術后隨訪發現傳統 Cage 后移率明顯大于可變向 Cage[5]。因此將 Cage 植入椎間隙合適位置，是防止術后 Cage 移位的重要手段。同樣 Cage 的形態在其移位中也扮演重要角色，Zhao 等[10]通過 5 個脊柱外科中心對腰椎滑脫術后進行研究發現，腎形 Cage 后移發生率（0.28%）明顯低于矩形 Cage（3.11%）。而趙軍然[11]對 241 例腰椎融合術后隨訪發現 Cage 后移 8 例，其中腎形 Cage 3 例（37.5%），子彈頭形 Cage 5 例（62.5%）。通過上述研究發現，腎形 Cage 后移發生率明顯低于其他形狀 Cage。本研究對傳統腎形 Cage 改良為可變向 Cage，并于術中精準安放，術后無 1 例 Cage 發生移位。
關于 Cage 的植入方式，大量學者進行了深入研究，陳家麟等[12]通過有限元分析提出單枚 Cage 以 45° 角斜行植入后生物力學最佳；也有學者[13]改良這種植入方式，使其由斜行植入轉為橫向放置，大大增加了 Cage 在椎體前、中柱的穩定性。但這二者存在的問題在于術中無法精準把握其植入時的角度，使得手術操作技術要求較高，需要借助術中多次透視來確保 Cage 的位置，增加了手術時間和患者及術者受輻射量。本研究發現，試驗組總手術時間、術中 Cage 調整次數及 X 線曝光時間明顯少于對照組，差異有統計學意義（P<0.05）。因 Cage 術中植入時間包括 X 線曝光時間和 Cage 位置調整時間，術中每調整 1 次 Cage 的位置，X 線暴露會增加 2 次（即正位和側位）甚至多次。因為術中患者被無菌鋪巾所覆蓋，體外 C 臂 X 線機定位更為困難，很難確保 1 次曝光即能取得滿意的成像視野。試驗組術中可變向 Cage 的精準植入減少了反復調整和曝光，不但節約了手術時間，而且能有效降低術中患者和醫護人員的 X 射線輻射量。
綜上述，兩組 Cage 可獲得相似的臨床療效，采用改良可變向 Cage 能有效減少 TLIF 術中的透視次數和輻射量，縮短手術時間。但本研究還存在一些不足：① 作為一項回顧性研究，難以避免存在選擇偏倚和信息偏倚。② 可變向 Cage 從原理及操作出現改良，因此對該技術的熟練掌握還需要學習時間。③ 本研究關注的焦點在于研究可變向 Cage 精確植入是否能減少術中調整次數和透視次數，從而減少 X 線的輻射量，因此我們選用 Cage 位置調整次數、植入 Cage 透視次數作為參數來間接反映輻射量的大小；而對于術中 X 線的輻射量大小，本研究并未采用放射劑量監測儀來測定[14-15]。另外，是否能將此改良可變向 Cage 應用于其他腰椎退行性疾病的治療，有待進一步研究。
