引用本文： 李宏燁, 尤加省, 劉超, 馬彥. 脛骨橫向骨搬運術治療糖尿病足潰瘍的療效. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(1): 23-27. doi: 10.7507/1002-1892.201807143 復制
糖尿病足是導致糖尿病患者致殘、致死的嚴重慢性并發癥之一。在我國住院的糖尿病患者中，糖尿病足發病率為 8.0%，其中多數潰瘍合并感染[1-2]，治療困難，花費巨大，給家庭及社會帶來極大的經濟負擔[3]。糖尿病足潰瘍多因動脈硬化閉塞、微血管功能障礙及周圍神經功能障礙所致，因此其治療核心問題是如何恢復患肢血運、改善潰瘍及其鄰近組織的微循環與氧代謝。目前，糖尿病足下肢血管病變主要采用血管外科治療方法，包括動脈旁路移植、血管腔內成形和下肢干細胞移植等，但此類患者下肢血管病變多累及遠端細小動脈，降低了上述方法的臨床療效。2014 年 6 月—2017 年 12 月，我們采用脛骨橫向骨搬運術治療 17 例糖尿病足潰瘍患者，取得了較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 6 例；年齡 46～72 歲，中位年齡 57 歲。糖尿病病程 2.4～32.0 年，中位時間 16 年。左足 6 例，右足 11 例。骨科醫師及傷口護理中心專科護士共同評估潰瘍情況，按照 Wagner 分期：2 期 7 例、3 期 8 例、4 期 2 例。Wagner 2、3 期患足有不同程度紅腫、滲出等感染癥狀，4 期患足末端干性壞疽。下肢 CT 血管造影（CT angiography，CTA）顯示，17 例患者膝關節以下動脈閉塞或不同程度狹窄，排除其他原因引起的動脈病變。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
患者入院后完善常規術前檢查，內分泌科會診，定時監測血糖，控制血糖波動（餐前血糖<8 mmol/L，餐后 2 h 血糖<12 mmol/L）。15 例足部潰瘍伴明顯感染者，取滲出物行細菌培養和藥敏試驗，根據藥敏結果選擇敏感抗生素；Wagner 3、4 期患者均行足部徹底清創、去除感染壞死組織，其中 3 例予以持續封閉式負壓引流處理。
1.2.2 手術方法
全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉后，患者取仰臥位。術前設計脛骨中 1/3 段為骨搬運區，在骨搬運區兩端平行植入 4 枚外固定骨釘，小腿內側作一長約 12 cm 的弧形切口，銳性分離，暴露骨膜，沿脛骨內側切開并完整剝離骨膜，向內側或外側翻開，在脛骨上用克氏針鉆孔后再用骨刀開窗，開骨窗范圍：長約 10 cm、寬約 2 cm。在骨窗內鉆入 2 枚直徑 3 mm 骨搬運外固定針，安裝外固定架。縫合骨膜，逐層縫合皮下組織及皮膚，敷料包扎。見圖 1。
圖1
手術操作步驟
a. 術前設計；b. 植釘并預裝外固定架；c. 皮膚切開；d. 脛骨開窗；e. 縫合骨膜；f. 裝外固定架，縫合皮膚
Figure1. Surgical procedurea. Preoperative design; b. Placing screws and prefabricating external fixator; c. Incision of skin; d. Tibial corticotomy; e. Suturing periosteum; f. Installing external fixator and closing the incision
1.2.3 術后處理
術后繼續監測并嚴格控制血糖水平，餐前血糖<8 mmol/L、餐后 2 h 血糖<12 mmol/L。根據術前創面滲液及術中深層組織藥敏培養結果，選擇敏感抗生素。定期換藥及清潔釘道口，釘道口用浸濕稀釋聚維酮碘紗布包扎。術后 3～5 d 開始橫向骨搬運，每天搬運 1 mm，分早、中、晚 3 次完成，共搬運 14 d；然后逆向搬運復位骨塊，每天搬運 1 mm、分 3 次完成；如患者感覺疼痛不能耐受時，改 2 d 搬運 1 mm，待疼痛明顯緩解后再改為每天搬運 1 mm。總搬運時間 28～30 d。每月復查 X 線片，待骨窗初步愈合后拆除外固定架。
1.3 療效評價指標
治療期間密切觀測患者足部皮溫、疼痛視覺模擬評分（VAS）、踝肱指數及創面愈合情況。CTA 復查了解血管增生情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，治療前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間 5～12 個月，平均 8.5 個月。骨搬運期間，4 例出現局部釘道口感染，為輕度紅腫、滲液，經加強換藥后好轉。3 例發生釘道脂肪液化、滲液，未作特殊處理，自行結痂。經骨搬運術治療后，15 例糖尿病足潰瘍愈合，愈合時間 35～72 d，平均 48 d；患者疼痛麻木癥狀不同程度減輕，潰瘍愈合后 VAS 評分、足部皮溫、踝肱指數與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。CTA 復查示側支循環形成，下肢淺動脈較術前變多、變粗，并交織成網。見圖 2。2 例（Wagner 3、4 期各 1 例）經骨搬運術治療后足部潰瘍仍進展，行足部及小腿截肢治療。本組均未出現切口區皮膚壞死、潰瘍及搬運處骨不連、骨髓炎等并發癥。
表1
手術前后足部評價指標比較（n=15，
）
Table1.
Comparison of foot indexes at pre- and post-operation (n=15, 
)
圖2
患者，女，67 歲，左側糖尿病足潰瘍（Wagner 3 期）
a. 術前外觀；b. 術前 CTA；c. 術后 1 個月 CTA；d. 術后 2 個月潰瘍愈合后外觀
Figure2. A 67-year-old female patient with left diabetic foot ulcer (Wagner grade 3)a. Preoperative appearance; b. Preoperative CTA; c. CTA at 1 month after operation; d. Ulcer healed and the foot appearance at 2 months after operation
3 討論
3.1 糖尿病足潰瘍與糖尿病下肢血管病變
糖尿病足是由下肢血管病變、神經病變及兩者共同作用的結果，其感染形成的潰瘍多累及深部組織，病程遷延，治療困難，截肢/趾往往難以避免[4-5]。目前有研究認為，糖尿病足是以混合型為主，其次為缺血型，單純神經型比較少見。神經病變目前缺少有效的治療方法，而缺血型病變可以通過重建下肢血流來達到治療目的[6]。因此，下肢動脈血流重建在治療糖尿病足下肢缺血性病變中至關重要。與單純下肢動脈硬化閉塞累及大、中動脈不同，糖尿病足下肢動脈病變呈階段性分布，且更易累及膝下動脈，如脛前動脈、脛后動脈、腓動脈等[7]。這些膝下動脈具有直徑小、形成的斑塊質地更硬、血管不易充分擴張，以及距離心臟遠、動脈壓力小，且遠端流入道差，擴張后易再次形成血栓造成閉塞等特點，導致足部血液微循環障礙，組織缺乏足夠營養，潰瘍經久難愈。目前重建下肢血供的方法有經皮腔內血管成形術、經皮腔管成形術聯合支架植入術、動脈旁路移植術等，但重建膝以下尤其是足部血液微循環效果不確切，所以在糖尿病足治療中的臨床應用有限。
3.2 脛骨橫向骨搬運術的原理及應用
牽張組織再生技術是 Ilizarov 教授在 20 世紀 60 年代提出的一個生物學理論[8]，指當生物組織受到緩慢、持續牽伸產生一定張力，可刺激組織的再生和活躍生長。根據此理論，Ilizarov 教授設計了相應的外固定器械，并提出一系列操作流程。這一“原位組織再生，自然修復重建”理論被譽為近代矯形外科領域的第四大里程碑，具有創傷小、療效好、手術時間短、費用低等優勢。大量動物實驗和臨床研究表明[9-11]，通過促進牽引的骨痂和周圍軟組織中的血管生成，血液流量可進行再分布，從而增加功能性毛細血管數量，促使局部供血增加，靜脈回流也相應增加。在 Ilizarov 張力應力法則的基礎上，曲龍等[12]對脛骨橫向骨搬運術進行了詳細的研究，提出張力作用于活性組織，以每天 1 mm 左右的速度牽拉搬移骨塊，能使毛細血管得到良好生長。徐顯章等[13]使用脛骨橫向骨搬移術治療血栓閉塞性脈管炎，取得了良好效果。血栓閉塞性脈管炎發病機制和糖尿病足部潰瘍基本相似，都是肢體缺血引起難以控制的潰瘍及壞死，繼發感染等嚴重問題。冼呈等[14]及花奇凱等[15]將脛骨橫向骨搬運術用于治療糖尿病足及下肢缺血性疾病，取得了良好臨床效果。但目前缺乏大樣本臨床資料，上述結論有待進一步驗證。
3.3 脛骨橫向骨搬運術治療糖尿病足潰瘍的并發癥
脛骨縱向骨搬運術治療骨不連、骨髓炎等時，主要并發癥為釘道感染、局部皮膚壞死、骨不愈合等。本組脛骨橫向骨搬運治療期間出現 4 例釘道感染，無其他并發癥，可能與植釘過程中高速電鉆產熱導致部分組織灼傷有關。在手術方法上，曲龍等[12]建議采用大小為 12 cm×2 cm 的骨窗，搬移時間為 3 周。但花奇凱等[16]認為南方人身材矮小，可適當縮小骨窗，經臨床應用驗證，療效未受影響。他們改良了搬運方法，加入了“手風琴”技術（將截骨塊拉出再推回），搬運時間由 3 周延長至 6 周，通過增加應力刺激時間促進組織再生；同時，該技術還可以將骨塊復位，以免脛骨內側面出現骨塊隆起及出現骨窗處皮膚壓迫壞死。本組參考花奇凱等[16]的手術方法，但進行了部分改進。① 術中使用電鉆、骨刀截骨，不使用電鋸截骨，有效避免電鋸擺動過大而產生的骨組織熱損害；② 術中盡量減少皮下組織分離，以免破壞皮膚血運，防止皮膚壞死感染；③ 搬運時將骨塊拉出時間由 3 周進一步縮短為 2 周，避免局部骨塊過度隆起壓迫脛前皮膚引起壞死。脛前骨塊搬運時，持續性的牽引可刺激細胞增殖及生物合成，骨窗周圍產生較為豐富的血管網，重建微循環，這可能降低了骨不連和骨髓炎等并發癥的發生率。
3.4 脛骨橫向骨搬運術治療糖尿病足潰瘍的血運評價
目前間接測定組織血流量的影像學方法有 CTA、MRI 灌注成像、超聲造影、動脈彩色多普勒超聲檢查等。根據 2017 年中國糖尿病足診治指南，CTA 和 MRA 具有成像清晰的特點，可以顯示血管有無狹窄或閉塞，雖準確率低于數字減影血管造影，但目前仍作為糖尿病足下肢血管病變的首選影像學檢查手段。周強等[17]、冼呈等[18]應用 CTA 評價脛骨橫向骨搬運后遠端組織血液灌注情況，認為 CTA 可清楚顯示治療前后腘動脈、脛后動脈、足背動脈的管腔內徑、血流量情況，便于判定實際病變情況，且不會對患者造成創傷，為疾病治療提供較為可靠的依據。本組患者 CTA 未能完整顯示全足部血運情況，究其原因，可能為造影劑顯影時間與掃描延遲時間不同步以及影像截圖所致。CTA 顯示較差時，可采用超聲造影評估足部細小動靜脈血流情況。
3.5 注意事項
① 糖尿病足發病的病理生理過程復雜，脛骨橫向骨搬運術療效與內分泌科、血管外科協同治療以及護理等密不可分。② 手術操作方面，切開皮膚前應定位進針點并預裝外固定架，避免脛骨開窗后調整外固定困難；分離骨膜時應銳性切開并完整剝離掀起，待脛骨開窗完成后再縫合，確保足夠血供以縮短骨愈合時間。③ 因骨搬運時間較長，且外固定架會影響生活，需要患者有很強的依從性，如有需要可以請精神衛生科及心理咨詢介入調整精神狀態。④ 骨搬運期間避免摔跤，定期來院復查。
綜上述，脛骨橫向骨搬運術治療糖尿病足潰瘍可取得較滿意療效，但本組治療例數較少且隨訪時間較短，其遠期療效仍需進一步觀察。
糖尿病足是導致糖尿病患者致殘、致死的嚴重慢性并發癥之一。在我國住院的糖尿病患者中，糖尿病足發病率為 8.0%，其中多數潰瘍合并感染[1-2]，治療困難，花費巨大，給家庭及社會帶來極大的經濟負擔[3]。糖尿病足潰瘍多因動脈硬化閉塞、微血管功能障礙及周圍神經功能障礙所致，因此其治療核心問題是如何恢復患肢血運、改善潰瘍及其鄰近組織的微循環與氧代謝。目前，糖尿病足下肢血管病變主要采用血管外科治療方法，包括動脈旁路移植、血管腔內成形和下肢干細胞移植等，但此類患者下肢血管病變多累及遠端細小動脈，降低了上述方法的臨床療效。2014 年 6 月—2017 年 12 月，我們采用脛骨橫向骨搬運術治療 17 例糖尿病足潰瘍患者，取得了較滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 6 例；年齡 46～72 歲，中位年齡 57 歲。糖尿病病程 2.4～32.0 年，中位時間 16 年。左足 6 例，右足 11 例。骨科醫師及傷口護理中心專科護士共同評估潰瘍情況，按照 Wagner 分期：2 期 7 例、3 期 8 例、4 期 2 例。Wagner 2、3 期患足有不同程度紅腫、滲出等感染癥狀，4 期患足末端干性壞疽。下肢 CT 血管造影（CT angiography，CTA）顯示，17 例患者膝關節以下動脈閉塞或不同程度狹窄，排除其他原因引起的動脈病變。
1.2 治療方法
1.2.1 術前準備
患者入院后完善常規術前檢查，內分泌科會診，定時監測血糖，控制血糖波動（餐前血糖<8 mmol/L，餐后 2 h 血糖<12 mmol/L）。15 例足部潰瘍伴明顯感染者，取滲出物行細菌培養和藥敏試驗，根據藥敏結果選擇敏感抗生素；Wagner 3、4 期患者均行足部徹底清創、去除感染壞死組織，其中 3 例予以持續封閉式負壓引流處理。
1.2.2 手術方法
全麻或蛛網膜下腔阻滯麻醉后，患者取仰臥位。術前設計脛骨中 1/3 段為骨搬運區，在骨搬運區兩端平行植入 4 枚外固定骨釘，小腿內側作一長約 12 cm 的弧形切口，銳性分離，暴露骨膜，沿脛骨內側切開并完整剝離骨膜，向內側或外側翻開，在脛骨上用克氏針鉆孔后再用骨刀開窗，開骨窗范圍：長約 10 cm、寬約 2 cm。在骨窗內鉆入 2 枚直徑 3 mm 骨搬運外固定針，安裝外固定架。縫合骨膜，逐層縫合皮下組織及皮膚，敷料包扎。見圖 1。
圖1
手術操作步驟
a. 術前設計；b. 植釘并預裝外固定架；c. 皮膚切開；d. 脛骨開窗；e. 縫合骨膜；f. 裝外固定架，縫合皮膚
Figure1. Surgical procedurea. Preoperative design; b. Placing screws and prefabricating external fixator; c. Incision of skin; d. Tibial corticotomy; e. Suturing periosteum; f. Installing external fixator and closing the incision
1.2.3 術后處理
術后繼續監測并嚴格控制血糖水平，餐前血糖<8 mmol/L、餐后 2 h 血糖<12 mmol/L。根據術前創面滲液及術中深層組織藥敏培養結果，選擇敏感抗生素。定期換藥及清潔釘道口，釘道口用浸濕稀釋聚維酮碘紗布包扎。術后 3～5 d 開始橫向骨搬運，每天搬運 1 mm，分早、中、晚 3 次完成，共搬運 14 d；然后逆向搬運復位骨塊，每天搬運 1 mm、分 3 次完成；如患者感覺疼痛不能耐受時，改 2 d 搬運 1 mm，待疼痛明顯緩解后再改為每天搬運 1 mm。總搬運時間 28～30 d。每月復查 X 線片，待骨窗初步愈合后拆除外固定架。
1.3 療效評價指標
治療期間密切觀測患者足部皮溫、疼痛視覺模擬評分（VAS）、踝肱指數及創面愈合情況。CTA 復查了解血管增生情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，治療前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間 5～12 個月，平均 8.5 個月。骨搬運期間，4 例出現局部釘道口感染，為輕度紅腫、滲液，經加強換藥后好轉。3 例發生釘道脂肪液化、滲液，未作特殊處理，自行結痂。經骨搬運術治療后，15 例糖尿病足潰瘍愈合，愈合時間 35～72 d，平均 48 d；患者疼痛麻木癥狀不同程度減輕，潰瘍愈合后 VAS 評分、足部皮溫、踝肱指數與術前比較，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。CTA 復查示側支循環形成，下肢淺動脈較術前變多、變粗，并交織成網。見圖 2。2 例（Wagner 3、4 期各 1 例）經骨搬運術治療后足部潰瘍仍進展，行足部及小腿截肢治療。本組均未出現切口區皮膚壞死、潰瘍及搬運處骨不連、骨髓炎等并發癥。
表1
手術前后足部評價指標比較（n=15，）
Table1.
Comparison of foot indexes at pre- and post-operation (n=15, )
圖2
患者，女，67 歲，左側糖尿病足潰瘍（Wagner 3 期）
a. 術前外觀；b. 術前 CTA；c. 術后 1 個月 CTA；d. 術后 2 個月潰瘍愈合后外觀
Figure2. A 67-year-old female patient with left diabetic foot ulcer (Wagner grade 3)a. Preoperative appearance; b. Preoperative CTA; c. CTA at 1 month after operation; d. Ulcer healed and the foot appearance at 2 months after operation
3 討論
3.1 糖尿病足潰瘍與糖尿病下肢血管病變
糖尿病足是由下肢血管病變、神經病變及兩者共同作用的結果，其感染形成的潰瘍多累及深部組織，病程遷延，治療困難，截肢/趾往往難以避免[4-5]。目前有研究認為，糖尿病足是以混合型為主，其次為缺血型，單純神經型比較少見。神經病變目前缺少有效的治療方法，而缺血型病變可以通過重建下肢血流來達到治療目的[6]。因此，下肢動脈血流重建在治療糖尿病足下肢缺血性病變中至關重要。與單純下肢動脈硬化閉塞累及大、中動脈不同，糖尿病足下肢動脈病變呈階段性分布，且更易累及膝下動脈，如脛前動脈、脛后動脈、腓動脈等[7]。這些膝下動脈具有直徑小、形成的斑塊質地更硬、血管不易充分擴張，以及距離心臟遠、動脈壓力小，且遠端流入道差，擴張后易再次形成血栓造成閉塞等特點，導致足部血液微循環障礙，組織缺乏足夠營養，潰瘍經久難愈。目前重建下肢血供的方法有經皮腔內血管成形術、經皮腔管成形術聯合支架植入術、動脈旁路移植術等，但重建膝以下尤其是足部血液微循環效果不確切，所以在糖尿病足治療中的臨床應用有限。
3.2 脛骨橫向骨搬運術的原理及應用
牽張組織再生技術是 Ilizarov 教授在 20 世紀 60 年代提出的一個生物學理論[8]，指當生物組織受到緩慢、持續牽伸產生一定張力，可刺激組織的再生和活躍生長。根據此理論，Ilizarov 教授設計了相應的外固定器械，并提出一系列操作流程。這一“原位組織再生，自然修復重建”理論被譽為近代矯形外科領域的第四大里程碑，具有創傷小、療效好、手術時間短、費用低等優勢。大量動物實驗和臨床研究表明[9-11]，通過促進牽引的骨痂和周圍軟組織中的血管生成，血液流量可進行再分布，從而增加功能性毛細血管數量，促使局部供血增加，靜脈回流也相應增加。在 Ilizarov 張力應力法則的基礎上，曲龍等[12]對脛骨橫向骨搬運術進行了詳細的研究，提出張力作用于活性組織，以每天 1 mm 左右的速度牽拉搬移骨塊，能使毛細血管得到良好生長。徐顯章等[13]使用脛骨橫向骨搬移術治療血栓閉塞性脈管炎，取得了良好效果。血栓閉塞性脈管炎發病機制和糖尿病足部潰瘍基本相似，都是肢體缺血引起難以控制的潰瘍及壞死，繼發感染等嚴重問題。冼呈等[14]及花奇凱等[15]將脛骨橫向骨搬運術用于治療糖尿病足及下肢缺血性疾病，取得了良好臨床效果。但目前缺乏大樣本臨床資料，上述結論有待進一步驗證。
3.3 脛骨橫向骨搬運術治療糖尿病足潰瘍的并發癥
脛骨縱向骨搬運術治療骨不連、骨髓炎等時，主要并發癥為釘道感染、局部皮膚壞死、骨不愈合等。本組脛骨橫向骨搬運治療期間出現 4 例釘道感染，無其他并發癥，可能與植釘過程中高速電鉆產熱導致部分組織灼傷有關。在手術方法上，曲龍等[12]建議采用大小為 12 cm×2 cm 的骨窗，搬移時間為 3 周。但花奇凱等[16]認為南方人身材矮小，可適當縮小骨窗，經臨床應用驗證，療效未受影響。他們改良了搬運方法，加入了“手風琴”技術（將截骨塊拉出再推回），搬運時間由 3 周延長至 6 周，通過增加應力刺激時間促進組織再生；同時，該技術還可以將骨塊復位，以免脛骨內側面出現骨塊隆起及出現骨窗處皮膚壓迫壞死。本組參考花奇凱等[16]的手術方法，但進行了部分改進。① 術中使用電鉆、骨刀截骨，不使用電鋸截骨，有效避免電鋸擺動過大而產生的骨組織熱損害；② 術中盡量減少皮下組織分離，以免破壞皮膚血運，防止皮膚壞死感染；③ 搬運時將骨塊拉出時間由 3 周進一步縮短為 2 周，避免局部骨塊過度隆起壓迫脛前皮膚引起壞死。脛前骨塊搬運時，持續性的牽引可刺激細胞增殖及生物合成，骨窗周圍產生較為豐富的血管網，重建微循環，這可能降低了骨不連和骨髓炎等并發癥的發生率。
3.4 脛骨橫向骨搬運術治療糖尿病足潰瘍的血運評價
目前間接測定組織血流量的影像學方法有 CTA、MRI 灌注成像、超聲造影、動脈彩色多普勒超聲檢查等。根據 2017 年中國糖尿病足診治指南，CTA 和 MRA 具有成像清晰的特點，可以顯示血管有無狹窄或閉塞，雖準確率低于數字減影血管造影，但目前仍作為糖尿病足下肢血管病變的首選影像學檢查手段。周強等[17]、冼呈等[18]應用 CTA 評價脛骨橫向骨搬運后遠端組織血液灌注情況，認為 CTA 可清楚顯示治療前后腘動脈、脛后動脈、足背動脈的管腔內徑、血流量情況，便于判定實際病變情況，且不會對患者造成創傷，為疾病治療提供較為可靠的依據。本組患者 CTA 未能完整顯示全足部血運情況，究其原因，可能為造影劑顯影時間與掃描延遲時間不同步以及影像截圖所致。CTA 顯示較差時，可采用超聲造影評估足部細小動靜脈血流情況。
3.5 注意事項
① 糖尿病足發病的病理生理過程復雜，脛骨橫向骨搬運術療效與內分泌科、血管外科協同治療以及護理等密不可分。② 手術操作方面，切開皮膚前應定位進針點并預裝外固定架，避免脛骨開窗后調整外固定困難；分離骨膜時應銳性切開并完整剝離掀起，待脛骨開窗完成后再縫合，確保足夠血供以縮短骨愈合時間。③ 因骨搬運時間較長，且外固定架會影響生活，需要患者有很強的依從性，如有需要可以請精神衛生科及心理咨詢介入調整精神狀態。④ 骨搬運期間避免摔跤，定期來院復查。
綜上述，脛骨橫向骨搬運術治療糖尿病足潰瘍可取得較滿意療效，但本組治療例數較少且隨訪時間較短，其遠期療效仍需進一步觀察。
