引用本文： 常樹森, 唐修俊, 魏在榮, 吳必華, 王波, 金文虎, 陳偉, 李海, 張子陽. 接力皮瓣修復耳廓及供瓣區皮膚軟組織缺損. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(1): 66-69. doi: 10.7507/1002-1892.201807141 復制
耳廓位于頭部兩側，其皮膚菲薄，緊貼耳廓軟骨，皮下組織少，與軟骨膜粘連較緊，同時形態結構較為特殊（三維立體結構），具有美化臉部的效果。各種損傷引起的耳廓缺損若修復不當，常產生較為嚴重的外觀畸形，如軟骨外露、遠期瘢痕及耳廓變形等，對患者的生理及心理造成較大創傷[1-4]。因此，對于耳廓缺損的修復不僅要求覆蓋創面，亦要考慮修復后的受區獲得滿意外形及供區損失最小的原則[5-6]。耳后動脈耳支在行經顱耳溝處發出穿支營養附近皮膚，同時耳支在耳廓上方的顳淺筋膜層與顳淺動脈頂支存在多個吻合支[7-8]。我們以此為解剖學基礎，設計接力顳淺動脈耳后穿支皮瓣與耳后動脈穿支推進皮瓣，同時修復耳廓創面和供瓣區，2014 年 5 月—2016 年 1 月臨床應用 10 例，取得了良好的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 4 例，女 6 例；年齡 21～69 歲，平均 35 歲。均為耳廓皮膚腫瘤患者，其中基底細胞癌 2 例，色素痣 3 例，乳頭狀瘤 4 例，鮑文病 1 例。腫瘤部位：耳甲艇及對耳輪 3 例，三角窩及對耳輪 2 例，耳舟及對耳輪 3 例，耳甲腔 2 例。腫瘤大小 0.9 cm×0.7 cm～1.8 cm×1.0 cm。病程 2 個月～12 年，中位病程 6 年。其中腫瘤復發患者 2 例（1 例基底細胞癌，1 例乳頭狀瘤），均曾于外院行腫瘤切除術，前次手術至本次手術時間分別為 1、5 年。
1.2 手術方法
① 病灶切除與皮瓣設計：術前術區局部備皮，使用便攜式多普勒探測耳后動脈走行并在皮膚表面予以標記。手術于插管全麻下進行，取仰臥患耳向上體位。常規消毒鋪巾，完整切除腫瘤，術中懷疑惡性腫瘤患者擴大切除 0.5 cm，并切除基底部分軟骨送冰凍切片確定性質和基底切緣是否遺留腫瘤組織。本組切除腫物后遺留創面范圍為 1.1 cm×1.0 cm～2.3 cm×1.7 cm。根據軟組織缺損面積、形態，以耳后皺襞為軸心線設計顳淺動脈耳后穿支皮瓣，蒂部位于顱耳溝近發際處；根據第 1 供瓣區缺損面積設計耳后動脈穿支順行推進皮瓣，蒂部位于耳后動脈起始近心端。
② 皮瓣切取與創面修復：腫瘤擴大切除后，按皮瓣設計線作切口，先切取顳淺動脈耳后穿支皮瓣，在深筋膜深面由遠端向近端切取，蒂部根據創面位置適當調整，為使皮瓣無效蒂最短且皮瓣能無張力穿過耳軟骨隧道，皮瓣蒂部至創面近端的長度比耳后蒂長度加耳甲腔厚度長 0.5 cm。切除耳甲腔部分軟骨（直徑約 0.5 cm）形成隧道容納皮瓣穿支蒂，在隧道兩側將軟骨剪開（不去除軟骨）以便皮瓣穿過耳甲腔到達創面，若蒂部筋膜較多可適當再去除耳軟骨（直徑<0.8 cm）。皮瓣蒂部穿過隧道處應去除表皮，然后將皮瓣通過隧道轉移到受區，調整至合適位置，采用 6-0 Prolene 線在無張力下將皮瓣間斷縫合于創面。
根據第 1 供瓣區缺損面積切取耳后動脈穿支順行推進皮瓣，在深筋膜淺面由遠端向近端切取，同時松解皮瓣周邊皮下筋膜層，將皮瓣推進后覆蓋第 1 供瓣區缺損區縫合，皮瓣下放置皮片引流。為防止皮瓣轉移后蒂部出現“貓耳”畸形，可在皮瓣近蒂部兩端分別設計一“三角瓣”，推進后將三角瓣適當調整改善局部外觀。本組顳淺動脈耳后穿支皮瓣切取范圍為 1.5 cm×1.4 cm～2.8 cm×2.0 cm，耳后動脈穿支推進皮瓣切取范圍為 4.0 cm×2.0 cm～7.5 cm×3.0 cm。第 2 供瓣區直接拉攏縫合。
術后常規觀察皮瓣血運，抗感染、抗血管痙攣、抗凝治療，2～3 d 后去除術區敷料，7～9 d 拆除縫線。
2 結果
術后本組皮瓣均順利成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 10～28 個月，平均 14.2 個月。重建耳廓形態滿意，腫瘤無復發。皮瓣外形、色澤、質地和厚度與受區基本一致，瘢痕不明顯，無牽拉畸形。患者對修復后耳廓的形態、色澤均滿意，感覺無明顯異常。
3 典型病例
患者 男，58 歲。左耳廓乳頭狀瘤切除術后 5 年復發。首先，行腫瘤擴大切除術（包括部分軟骨組織），遺留創面面積為 1.8 cm×1.0 cm。然后，設計并切取同側顳淺動脈耳后穿支皮瓣修復耳廓缺損，皮瓣切取面積為 2.5 cm×1.5 cm；再設計耳后動脈穿支推進皮瓣修復第 1 供瓣區，皮瓣切取面積為 4.0 cm×2.5 cm。術后皮瓣完全成活，7 d 時拆線。患者獲隨訪 2 年，重建耳廓形態滿意，腫瘤無復發，皮瓣外形、色澤、質地和厚度與受區基本一致，瘢痕不明顯，無牽拉畸形。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前左耳廓腫瘤及擬切除范圍；b. 皮瓣設計；c. 左耳廓腫瘤切除術后創面；d、e. 術中皮瓣切取；f、g. 術后即刻供、受區外觀；h、i. 術后 2 年供、受區外觀
Figure1. A typical casea. Preoperative tumor of left auricle and its resectable range; b. Flap design; c. Left auricular wound after tumor resection; d, e. Intraoperative flap resection; f, g. Appearance of the donor and recipient sites at immediate after operation; h, i. Appearance of the donor and recipient sites at 2 years after operation
4 討論
4.1 耳廓軟組織缺損修復方式選擇
耳廓皮膚軟組織緊貼耳廓軟骨，皮下組織少，與軟骨膜粘連較緊，可移動性差。同時由于耳廓的形態結構較為特殊，臨床修復有一定難度。耳廓皮膚軟組織缺損直徑超過 4 mm 時，一期難以直接縫合，若行皮片移植，術后存在皮片不易成活，即使成活也易發生色素沉著和攣縮、術區凹陷、瘢痕明顯等問題，嚴重影響耳廓外觀[9-10]。鑒于耳后區與耳廓皮膚組織同源，從皮膚的色澤、質地來說是修復耳廓軟組織缺損的理想供區[11-12]。對于小面積軟組織缺損，有報道采用對位皮瓣修復、耳背側缺損直接縫合或采用皮瓣移植修復[13-14]；面積較大者可采用耳后動脈皮瓣修復，供區皮下分離后一期直接縫合，但存在切口縫合張力高，可能增加瘢痕形成及切口裂開概率，同時亦可能使患側發際線前移，導致雙側不對稱[15-16]。此外，也有報道使用筋膜瓣翻轉植皮修復，但該術式在增加其他供區損傷的同時，植皮后外觀與健側相比有一定差異[17-18]。為避免以上方法的缺點，我們結合耳后區解剖學特點，使用顳淺動脈耳后穿支皮瓣修復耳廓缺損，使用耳后動脈穿支推進皮瓣修復第 1 供瓣區。供、受區修復手術一次完成，且皮瓣血供良好，修復面積較大；術后皮瓣及蒂部無臃腫，耳廓外形滿意，雙側耳廓對稱，瘢痕不明顯，無牽拉畸形，以供區最小損失獲得理想受區外形。
4.2 本術式的優缺點
優點：① 顳淺動、靜脈與耳后動、靜脈存在豐富的吻合支，血供可靠，不僅能切取較大面積的皮瓣，亦可根據創面大小設計任意比例的皮瓣。② 手術操作簡便，塑形靈活，繼發損傷較小，創面可一期閉合，無需損傷其他供區，術后瘢痕隱蔽且不明顯，不影響毛發生長，無明顯繼發畸形。③ 由于皮瓣血供可靠及組織同源，可制備相對菲薄的皮瓣，修復后皮瓣外觀不臃腫，外形、色澤、質地和厚度與受區基本一致，可獲得創面修復與形態再造的雙重效果。④ 接力皮瓣可使耳廓及耳后盡可能接近正常狀態，不會產生耳廓變形。⑤ 術中皮瓣移位與術后早期無需嚴格制動，不受年齡限制。缺點：① 需切除少許耳軟骨，但不影響耳廓后期形態。② 局部皮瓣切取后因損傷耳大神經耳后支，存在早期局部麻木不適，3 個月后感覺逐步恢復，對患者無明顯影響。
4.3 手術注意事項
① 顳淺動脈穿支皮瓣設計面積應大于創面的 10%。② 顳淺動脈耳后穿支皮瓣穿過耳軟骨時，要保證通道足夠通暢，一般需切除基底直徑約 0.5 cm 的耳軟骨并剖開周邊耳軟骨，保證皮瓣可通過耳軟骨“隧道”以及避免因軟骨“隧道”狹窄導致的蒂部受壓，從而保證皮瓣血供。③ 切取顳淺動脈耳后穿支皮瓣時，應由遠端向近端分離，遠端根據創面缺損厚度可切至真皮下，近端避免損傷蒂部血管。④ 皮瓣去真皮時，避免損傷筋膜層血管。⑤ 縫合皮瓣時，縫線不宜過于緊密；縫合供區時，若蒂部出現褶皺，可在兩端切取兩三角瓣，避免“貓耳”畸形。
耳廓位于頭部兩側，其皮膚菲薄，緊貼耳廓軟骨，皮下組織少，與軟骨膜粘連較緊，同時形態結構較為特殊（三維立體結構），具有美化臉部的效果。各種損傷引起的耳廓缺損若修復不當，常產生較為嚴重的外觀畸形，如軟骨外露、遠期瘢痕及耳廓變形等，對患者的生理及心理造成較大創傷[1-4]。因此，對于耳廓缺損的修復不僅要求覆蓋創面，亦要考慮修復后的受區獲得滿意外形及供區損失最小的原則[5-6]。耳后動脈耳支在行經顱耳溝處發出穿支營養附近皮膚，同時耳支在耳廓上方的顳淺筋膜層與顳淺動脈頂支存在多個吻合支[7-8]。我們以此為解剖學基礎，設計接力顳淺動脈耳后穿支皮瓣與耳后動脈穿支推進皮瓣，同時修復耳廓創面和供瓣區，2014 年 5 月—2016 年 1 月臨床應用 10 例，取得了良好的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 4 例，女 6 例；年齡 21～69 歲，平均 35 歲。均為耳廓皮膚腫瘤患者，其中基底細胞癌 2 例，色素痣 3 例，乳頭狀瘤 4 例，鮑文病 1 例。腫瘤部位：耳甲艇及對耳輪 3 例，三角窩及對耳輪 2 例，耳舟及對耳輪 3 例，耳甲腔 2 例。腫瘤大小 0.9 cm×0.7 cm～1.8 cm×1.0 cm。病程 2 個月～12 年，中位病程 6 年。其中腫瘤復發患者 2 例（1 例基底細胞癌，1 例乳頭狀瘤），均曾于外院行腫瘤切除術，前次手術至本次手術時間分別為 1、5 年。
1.2 手術方法
① 病灶切除與皮瓣設計：術前術區局部備皮，使用便攜式多普勒探測耳后動脈走行并在皮膚表面予以標記。手術于插管全麻下進行，取仰臥患耳向上體位。常規消毒鋪巾，完整切除腫瘤，術中懷疑惡性腫瘤患者擴大切除 0.5 cm，并切除基底部分軟骨送冰凍切片確定性質和基底切緣是否遺留腫瘤組織。本組切除腫物后遺留創面范圍為 1.1 cm×1.0 cm～2.3 cm×1.7 cm。根據軟組織缺損面積、形態，以耳后皺襞為軸心線設計顳淺動脈耳后穿支皮瓣，蒂部位于顱耳溝近發際處；根據第 1 供瓣區缺損面積設計耳后動脈穿支順行推進皮瓣，蒂部位于耳后動脈起始近心端。
② 皮瓣切取與創面修復：腫瘤擴大切除后，按皮瓣設計線作切口，先切取顳淺動脈耳后穿支皮瓣，在深筋膜深面由遠端向近端切取，蒂部根據創面位置適當調整，為使皮瓣無效蒂最短且皮瓣能無張力穿過耳軟骨隧道，皮瓣蒂部至創面近端的長度比耳后蒂長度加耳甲腔厚度長 0.5 cm。切除耳甲腔部分軟骨（直徑約 0.5 cm）形成隧道容納皮瓣穿支蒂，在隧道兩側將軟骨剪開（不去除軟骨）以便皮瓣穿過耳甲腔到達創面，若蒂部筋膜較多可適當再去除耳軟骨（直徑<0.8 cm）。皮瓣蒂部穿過隧道處應去除表皮，然后將皮瓣通過隧道轉移到受區，調整至合適位置，采用 6-0 Prolene 線在無張力下將皮瓣間斷縫合于創面。
根據第 1 供瓣區缺損面積切取耳后動脈穿支順行推進皮瓣，在深筋膜淺面由遠端向近端切取，同時松解皮瓣周邊皮下筋膜層，將皮瓣推進后覆蓋第 1 供瓣區缺損區縫合，皮瓣下放置皮片引流。為防止皮瓣轉移后蒂部出現“貓耳”畸形，可在皮瓣近蒂部兩端分別設計一“三角瓣”，推進后將三角瓣適當調整改善局部外觀。本組顳淺動脈耳后穿支皮瓣切取范圍為 1.5 cm×1.4 cm～2.8 cm×2.0 cm，耳后動脈穿支推進皮瓣切取范圍為 4.0 cm×2.0 cm～7.5 cm×3.0 cm。第 2 供瓣區直接拉攏縫合。
術后常規觀察皮瓣血運，抗感染、抗血管痙攣、抗凝治療，2～3 d 后去除術區敷料，7～9 d 拆除縫線。
2 結果
術后本組皮瓣均順利成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 10～28 個月，平均 14.2 個月。重建耳廓形態滿意，腫瘤無復發。皮瓣外形、色澤、質地和厚度與受區基本一致，瘢痕不明顯，無牽拉畸形。患者對修復后耳廓的形態、色澤均滿意，感覺無明顯異常。
3 典型病例
患者 男，58 歲。左耳廓乳頭狀瘤切除術后 5 年復發。首先，行腫瘤擴大切除術（包括部分軟骨組織），遺留創面面積為 1.8 cm×1.0 cm。然后，設計并切取同側顳淺動脈耳后穿支皮瓣修復耳廓缺損，皮瓣切取面積為 2.5 cm×1.5 cm；再設計耳后動脈穿支推進皮瓣修復第 1 供瓣區，皮瓣切取面積為 4.0 cm×2.5 cm。術后皮瓣完全成活，7 d 時拆線。患者獲隨訪 2 年，重建耳廓形態滿意，腫瘤無復發，皮瓣外形、色澤、質地和厚度與受區基本一致，瘢痕不明顯，無牽拉畸形。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前左耳廓腫瘤及擬切除范圍；b. 皮瓣設計；c. 左耳廓腫瘤切除術后創面；d、e. 術中皮瓣切取；f、g. 術后即刻供、受區外觀；h、i. 術后 2 年供、受區外觀
Figure1. A typical casea. Preoperative tumor of left auricle and its resectable range; b. Flap design; c. Left auricular wound after tumor resection; d, e. Intraoperative flap resection; f, g. Appearance of the donor and recipient sites at immediate after operation; h, i. Appearance of the donor and recipient sites at 2 years after operation
4 討論
4.1 耳廓軟組織缺損修復方式選擇
耳廓皮膚軟組織緊貼耳廓軟骨，皮下組織少，與軟骨膜粘連較緊，可移動性差。同時由于耳廓的形態結構較為特殊，臨床修復有一定難度。耳廓皮膚軟組織缺損直徑超過 4 mm 時，一期難以直接縫合，若行皮片移植，術后存在皮片不易成活，即使成活也易發生色素沉著和攣縮、術區凹陷、瘢痕明顯等問題，嚴重影響耳廓外觀[9-10]。鑒于耳后區與耳廓皮膚組織同源，從皮膚的色澤、質地來說是修復耳廓軟組織缺損的理想供區[11-12]。對于小面積軟組織缺損，有報道采用對位皮瓣修復、耳背側缺損直接縫合或采用皮瓣移植修復[13-14]；面積較大者可采用耳后動脈皮瓣修復，供區皮下分離后一期直接縫合，但存在切口縫合張力高，可能增加瘢痕形成及切口裂開概率，同時亦可能使患側發際線前移，導致雙側不對稱[15-16]。此外，也有報道使用筋膜瓣翻轉植皮修復，但該術式在增加其他供區損傷的同時，植皮后外觀與健側相比有一定差異[17-18]。為避免以上方法的缺點，我們結合耳后區解剖學特點，使用顳淺動脈耳后穿支皮瓣修復耳廓缺損，使用耳后動脈穿支推進皮瓣修復第 1 供瓣區。供、受區修復手術一次完成，且皮瓣血供良好，修復面積較大；術后皮瓣及蒂部無臃腫，耳廓外形滿意，雙側耳廓對稱，瘢痕不明顯，無牽拉畸形，以供區最小損失獲得理想受區外形。
4.2 本術式的優缺點
優點：① 顳淺動、靜脈與耳后動、靜脈存在豐富的吻合支，血供可靠，不僅能切取較大面積的皮瓣，亦可根據創面大小設計任意比例的皮瓣。② 手術操作簡便，塑形靈活，繼發損傷較小，創面可一期閉合，無需損傷其他供區，術后瘢痕隱蔽且不明顯，不影響毛發生長，無明顯繼發畸形。③ 由于皮瓣血供可靠及組織同源，可制備相對菲薄的皮瓣，修復后皮瓣外觀不臃腫，外形、色澤、質地和厚度與受區基本一致，可獲得創面修復與形態再造的雙重效果。④ 接力皮瓣可使耳廓及耳后盡可能接近正常狀態，不會產生耳廓變形。⑤ 術中皮瓣移位與術后早期無需嚴格制動，不受年齡限制。缺點：① 需切除少許耳軟骨，但不影響耳廓后期形態。② 局部皮瓣切取后因損傷耳大神經耳后支，存在早期局部麻木不適，3 個月后感覺逐步恢復，對患者無明顯影響。
4.3 手術注意事項
① 顳淺動脈穿支皮瓣設計面積應大于創面的 10%。② 顳淺動脈耳后穿支皮瓣穿過耳軟骨時，要保證通道足夠通暢，一般需切除基底直徑約 0.5 cm 的耳軟骨并剖開周邊耳軟骨，保證皮瓣可通過耳軟骨“隧道”以及避免因軟骨“隧道”狹窄導致的蒂部受壓，從而保證皮瓣血供。③ 切取顳淺動脈耳后穿支皮瓣時，應由遠端向近端分離，遠端根據創面缺損厚度可切至真皮下，近端避免損傷蒂部血管。④ 皮瓣去真皮時，避免損傷筋膜層血管。⑤ 縫合皮瓣時，縫線不宜過于緊密；縫合供區時，若蒂部出現褶皺，可在兩端切取兩三角瓣，避免“貓耳”畸形。
