數十年來，我國成人髖關節發育不良的保髖工作取得了長足進步；理論上逐漸明晰了股骨頭髖臼的血液供應、髖關節發育不良導致早期髖骨關節炎的病理機制；臨床上推廣了髖臼周圍截骨、髖關節外科脫位、髖關節鏡等的相關知識和技術。對于各種病因導致的繼發髖關節發育不良的形成機制、病理狀況、干預措施等有了更為深入的了解。但是仍然有很多機制和細節尚不明了，如髖關節不穩、臨界爭議等。該文在總結上述臨床進展的基礎上，通過對幾種傳統治療方法的回顧，進一步對保髖工作的歷史發展作了闡述，對保髖的隨訪和評價、微創及個體化治療作了客觀評估。
引用本文： 張洪, 羅殿中, 程徽. 成人髖關節發育不良保髖工作進展. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(7): 854-859. doi: 10.7507/1002-1892.201806079 復制
近年來，保髖保頭工作得到了廣泛認可；先后成立了中國醫師協會骨科分會保髖學組、中國康復醫學會修復重建外科專業委員會保髖學組，各地方也逐步成立保髖學組。相關專家和專科醫生大力推廣保髖保頭方面的新理論、新技術、新方法，取得了顯著成果。對成人及青少年髖關節發育不良的保髖工作進展主要體現在以下幾個方面。
1 基礎理論和基本技術方面的進步
1.1 股骨頭髖臼血運的研究進展
經過近百年的努力，醫學工作者逐漸明確了股骨頭髖臼的血運情況及其演進規律。初步明確了股骨頭血運主要是由旋股內動脈的終末支——股骨頸上支持帶動脈供應，大約提供股骨頭外上 3/4 的血液供應；其中約 15% 的個體由臀下動脈的終末支——股骨頸上支持帶動脈供應[1-3]。股骨頸下支持帶動脈供應股骨頭內下部約 1/4 范圍，下支持帶動脈大多由旋股內動脈發出，少數直接由股深動脈發出。少數情況下，旋股外動脈、股骨頭圓韌帶動脈也不同程度參與股骨頭血運支配[2-5]。
關于股骨頭靜脈回流的研究仍然是盲點。據研究，股骨頭靜脈主要有 3 個回流方向：通過髓內哈佛靜脈系統回流至股骨頸基底部，匯入旋股內動脈伴行靜脈；通過股骨頭圓韌帶回流至閉孔靜脈；通過股骨頭頸部滑膜靜脈叢經下支持帶靜脈回流至旋股內動脈伴行靜脈[6-7]。
上述研究為髖關節外科脫位技術、股骨頸截骨技術、股骨頸筋膜瓣松解技術、股骨頭骨骺滑脫復位技術、股骨頭縮小成形技術提供了堅實的理論基礎[8-16]。
1.2 髖關節不穩定的研究
在東方人群中，髖關節發育不良是導致非創傷性髖骨關節炎的主要因素之一，其損傷機制主要是頭臼匹配不良導致的髖關節不穩，髖關節反復活動和磨損引起髖臼盂唇與軟骨損傷，進而導致髖關節骨關節炎[17-18]。
有關髖關節不穩定的研究非常多，但準確的、可準確量化的髖關節不穩的概念難以確認。髖關節不穩的因素主要來源于髖臼對股骨頭的包容不足、髖臼股骨頭的匹配性不良、關節外骨骼結構異常、髖關節周圍軟組織缺損或松弛、極限運動導致的撞擊等方面。不穩的主要影像學指標包括[17, 19]：股骨頭覆蓋率下降、臼頂傾斜角增加、申通氏線中斷、股骨頭內側間隙增寬、股骨頸前傾角過大或過小、髖臼前傾角過大或過小、骨盆過度前傾或過度后傾等。髖關節不穩的體征主要有[20]：髖關節活動度過大，特別是內旋外旋活動度過大；多發韌帶松弛、髖關節周圍肌肉力量薄弱、其他神經肌肉疾病等。關于髖關節不穩的精細影像學研究涉及不同體位、負重與不負重、微小位移的測量、正常與異常的判讀、性別年齡在不穩中的影響等，目前尚無可靠的診斷標準。
1.3 髖關節外科脫位技術
2001 年瑞士 Ganz 教授等通過對股骨頭血運的深入研究，提出髖關節外科脫位手術入路[11]。該手術通過“二腹肌入路”在充分保護股骨頭血運的情況下，自后上至前下 Z 形切開關節囊，剪斷股骨頭圓韌帶，屈髖外旋將股骨頭從前外側脫出置于髖臼后外上部。通過恰當的操作，可以 360° 顯露髖臼和股骨頭，能夠充分處理髖臼、股骨頭、盂唇、頭頸部及鄰關節面的畸形、損傷、占位等病變。而且針對復雜情況，可以進一步采用股骨頸筋膜瓣松解技術，在保護股骨頭血運的情況下，進行股骨頭骨骺滑脫復位、股骨頸截骨、股骨頭縮小成形等操作[12-16]。Ganz 團隊通過髖關節外科脫位深入研究并清晰觀察到髖關節撞擊綜合征的病理機制，提出完整的有關髖關節撞擊綜合征的理論和治療原則，并提出通過髖關節外科脫位入路完成髖關節探查清理、盂唇軟骨損傷修整修復、頭頸部撞擊灶清除等治療方法；又通過髖關節外科脫位技術對 Dunn 股骨頸截骨術、Colonna 關節囊成形術、股骨頭骨骺滑脫復位術提出了重大改進；還獨創性提出股骨頭縮小成形技術治療大頭畸形、股骨頭骨骺壞死殘余大頭畸形等嚴重頭臼不匹配情況[8-16]。髖關節外科脫位亦可應用于股骨頭骨折、髖臼壁骨折、特殊股骨頸骨折、股骨頭壞死清理植骨、股骨頸旋轉截骨等相關領域的處理，取得了滿意效果[21]。
1.4 髖關節鏡技術的推廣
近三十年來，隨著對髖關節周圍解剖的充分認識、關節鏡設備的持續改進、鏡下手術輔助器材及方法的進步和完善，髖關節鏡技術逐漸得到普及和提高。髖關節位置深在、關節囊致密、關節間隙狹小、關節周圍肌肉及軟組織豐厚，需要透視床/牽引設備、透視機、特殊關節鏡、加長可調輔助器材、特殊清理縫合器械及配套關節鏡監視系統、水循環系統、影像系統，還需要具有關節鏡基礎以及髖關節鏡的培訓，才能較好地開展髖關節鏡技術的操作[22-24]。常用體位為平臥位或側臥位，常用入口有前外側入口、前入口、后外側入口、前外輔助入口等；需要將髖關節間隙牽開 1.5～2.0 cm，方可置入穿刺針、導絲、導棒及關節鏡設備；探查范圍包括中央間室、周圍間室、關節囊外周間室、大轉子周圍間室；不同疾患需要采取不同的探查處理策略。目前關節鏡下已經可以完成髖關節探查清理、游離體摘除、滑膜切除、盂唇損傷修復、凸輪撞擊灶清理、髂腰肌腱松解、大轉子周圍滑囊切除、臀中肌臀小肌修復等檢查、診斷和處理。鏡下的髖關節囊修復也逐漸成熟，鏡下盂唇重建和圓韌帶重建在一定程度上存在爭議。隨著病例數量的增加，關于盂唇損傷、發育不良、關節不穩、髖關節撞擊綜合征等的機制和指征逐漸明確；髖關節鏡相關并發癥逐漸減少，手術效果和滿意度日益提高[24]。
2 髖關節發育不良
2.1 成人髖關節發育不良
既往習慣將成人髖關節發育不良稱為“髖臼發育不良”，實際上，成人髖關節發育不良是“發育性髖關節發育不良”的延續，“髖臼發育不良”是未發生脫位的“發育性髖關節發育不良”。近年來，通過單髖核磁和造影核磁以及特殊 CT 掃描檢查發現，成人髖關節發育不良的病理狀態包括：髖臼發育不良、股骨側發育異常、關節內改變、關節外異常。成人髖關節發育不良一般起病隱匿，大多數是髖關節反復疼痛不適或體檢時偶然發現，發病年齡越年輕，畸形和損傷越嚴重[17, 19]。
保髖治療成人髖關節發育不良（未脫位）的方法很多，主要有髖臼周圍截骨術、髖臼旋轉截骨術、髖臼三聯截骨術、骨盆內移截骨術等。髖臼周圍截骨手術因其保留骨盆環完整、矯形能力強大、可以調節旋轉中心、不影響產道和分娩等優勢，逐漸成為矯正成人髖關節發育不良的主要治療方法[25-26]。同時可以通過股骨近端截骨術（PFO）對嚴重的股骨近端畸形進行矯正，也可以通過關節囊切開探查或外科脫位入路，對關節內異常和損傷進行矯治，進一步提高臨床療效[15-16, 21]。對于成人髖關節發育不良合并髖臼盂唇損傷、發育性髖關節發育不良合并股骨頭頸 CAM 畸形、發育性髖關節發育不良合并軟骨損傷的臨床研究也是保髖的熱點，爭議較大，尚未達成共識[18, 20, 27-29]。
對于繼發髖關節發育不良的治療更為復雜一些，如 LCPD（Legg-Calvé-Perthes 病）殘余扁平髖畸形、大頭畸形，多發骨骺發育不良（MED）殘余髖關節發育不良，多發韌帶松弛癥（ED 綜合征）繼發髖關節發育不良，腦癱、脊髓脊膜膨出等神經肌肉疾病導致髖關節發育不良，創傷后繼發髖關節發育不良等，需要個體化系統評估，做出個體化治療方案及個體化康復措施，才能取得滿意的臨床結果[30-32]。
成人髖關節發育不良引起早期髖骨關節炎的主要機制是頭臼覆蓋不良導致的局部應力增高、磨損加劇；另一主要機制是髖關節不穩帶來的早期關節磨損，但對于髖關節不穩的概念、判斷指標、自然預后、干預時機等方面的研究仍未取得突破，需要進一步深入研究[33-35]。
2.2 青少年及年輕成人髖關節殘余畸形
青少年及年輕成人髖關節殘余畸形包羅萬象，髖關節嚴重半脫位、再次髖脫位、股骨頭壞死、大頭畸形、股骨頸前傾角增大、髂骨翼損害/臀肌無力、髖臼后傾、旋轉中心外移、肢體不等長等情況單獨或合并出現在同一復雜病例中[36-38]；未治療、保守治療后、手術治療后、多次手術治療后等不同治療史也對再次評估和處理帶來不同的考量[39-40]。
青少年及年輕成人髖關節殘余畸形的評估逐漸向成人保髖的評估指標靠攏，術前細致的病史、查體、完善的影像學檢查、特殊檢查等協助分析每個病例髖關節殘余畸形的致病因素、發展機制、預后、干預時機、恰當的干預措施、個體化的治療和系統康復措施等，尤其重要[36-41]。
3 對幾種古老或傳統手術的評價
對于青少年和年輕成人嚴重髖關節殘余畸形，重建性保髖保頭措施失去了適應證，此時可以考慮姑息性治療方法，如骨盆內移截骨術、髖臼造蓋術、骨盆支撐截骨術、關節囊成形手術、髖關節融合手術等[42-55]。對這些手術的評價，特別是相關適應證、技術要點、并發癥及長期隨訪結果，需要有清晰的認識；對恰當的患者選擇恰當的姑息性治療措施，也可以得到相當滿意的中長期治療效果[47-48]。
3.1 骨盆內移截骨術與髖臼造蓋術
骨盆內移截骨術于 1955 年由 Chiari 等報道，隨后大量文獻說明該手術簡單、中長期隨訪效果良好[42-43]。由于醫療技術的進步，我們對髖關節發育不良有了更深入的認識，掌握了更有效的治療方法，骨盆內移截骨術逐漸淡出人們的視野。骨盆內移截骨術的主要優勢是：手術技術相對單純、操作方便、并發癥少；主要問題有：殘留臀肌步態、殘留疼痛、手術效果有一定不確定性。骨盆內移截骨術可選擇平臥 S-P 入路，也有研究者選擇側臥位側方入路或側臥位外科脫位入路，側臥位手術矯正更準確、效果更好；對于嚴重半脫位、年齡偏大、股骨頭不圓的患者，內移截骨不失為可以考慮的選擇[47]。
髖臼造蓋術很早就有作者報道，如 Staheli 造蓋術（1992）、Spitzy 造蓋術（1924），具體方法不盡相同；日本、韓國、歐洲部分報道效果滿意，但不太支持皮質骨等硬組織造蓋。
兩種術式的目的都是希望通過增加頭臼包容獲得穩定，遠期關節囊包裹股骨頭、與囊外粗糙松質骨愈合，后期負重區關節囊化生為纖維軟骨，進而取得良好的中遠期療效。恰當的適應證、準確的手術技術是取得良好手術效果的保證[47-48]。
3.2 骨盆支撐截骨術
對于痙攣性腦癱引起的髖脫位，最初采用股骨近端外翻截骨術，1921 年由德國醫生 Schanz 報道[51-52]，后 1988 年由 Ilizarov 采用外固定架改良[53-54]，后改稱為骨盆支撐截骨術[55]，2000 年前后由秦泗河等醫生將該技術引入我國。該手術技術的主要優勢是均衡下肢長度，改善步態；但一定程度上需犧牲關節活動度，而且對后期的關節置換帶來了相當大困難。該手術效果一定意義上優于髖關節融合術。需嚴格手術適應證，特別應局限于兒童感染性髖關節病后遺畸形、極其嚴重的頭臼不匹配，才能造福相關人群。
3.3 Colonna 關節囊成形術
Colonna 關節囊成形手術于 1900 年由意大利 Codivila 醫生提出，Colonna 醫生發展完善[49]；在后來的半個世紀，多數研究者的臨床結果不太滿意，主要并發癥是股骨頭壞死、嚴重骨關節炎。2012 年瑞士 Ganz 醫生通過髖關節外科脫位入路對這一手術進行改良、充分保護股骨頭血運，報道 9 例患者取得了非常好的效果[50]。但我們的實踐中，大約僅有 70% 的優良率[56]。股骨頭比較圓、直徑較大、關節軟骨較好、關節囊較厚、患者年齡較輕、單側髖脫位等因素是相對好的手術適應證，通過精確的手術技術和術后系統的康復鍛煉措施，可以獲得良好的近期治療效果[50, 56]。
3.4 髖關節融合術
髖關節融合術目前幾乎已經被拋棄，但實際上對合適的患者進行合適的選擇，也會取得非常滿意的效果。對于青少年生長發育期、單側髖關節毀損性病變，疼痛嚴重、無法進行有效保髖的情況下，可以考慮進行單側髖關節融合手術[57-58]。單側髖關節融合手術的優勢是徹底解決髖關節疼痛、可以承受中重度體力勞動，生長發育期間的單側髖關節融合還可使患肢得到正常的應力刺激，骨密度和骨質量均明顯改善，為后期的關節置換打下堅實基礎。單側髖關節融合的主要缺陷是技術掌握較困難、并發癥較多、關節僵硬對日常生活帶來一定影響、繼發膝關節退變。目前認為，單側髖關節融合的理想角度是屈髖 15～30°、內收 0～10°、下肢外旋 5～10°。單側髖關節融合的長期隨訪結果滿意[57]。
3.5 髖臼三聯截骨術及其他手術
在小兒骨科領域，針對發育性髖關節發育不良常用的手術方法還有 Pemberton 截骨術、Dega 截骨術、骨盆三聯截骨術、改良三聯截骨術、髖臼成形術等[59-62]；能夠在年輕成人應用的解剖重建性技術是三聯截骨術及改良三聯截骨術。Tonnis 改良三聯截骨術以其強大的矯形能力、良好的中遠期臨床效果，也得到廣泛認可；其適應證、操作技術要點、并發癥等接近伯爾尼髖臼周圍截骨手術。若相關知識和技術掌握恰當，該技術中長期療效好、優勢比較明顯[63]。
4 保髖的臨床隨訪與評估
既往對成人保髖手術前后的療效評價方法不盡相同，主要包括疼痛視覺模擬評分（VAS）、影像學指標、關節活動度（ROM）檢查。瑞士早期采用 Merle d’Aubigne & Postel 評分方法，歐美采用 Harris 髖關節功能評分（HHS）、美國西部 Ontario 與 McMaster 大學骨關節炎指數評分（WOMAC）、日常生活能力量表（ADL）、健康調查量表（SF）等方法 [64-69]。HHS 等評分系統是專為人工關節置換設計的評分系統，對保髖來說，由于治療前患者主要表現是疼痛或運動后疼痛，治療前的評分較高，會出現天花板效應[68]。采用 HHS 評分系統評價，若治療后有 4～6 分的提高，很可能無統計學差異。由于上述評分方法的局限性，往往不能反映保髖治療帶來的生活質量、運動程度、日程生活等方面的改善。近年來，在疼痛評分、影像學指標、功能查體的基礎上，逐漸發展出改良 HHS 評分、國際髖關節評分（i-HOT 評分）、哥本哈根髖關節和腹股溝預后評分（HAGOS 評分）、髖關節預后評分（HOS 評分）、髖關節殘疾和關節炎評分（HOOS 評分）等臨床功能評分方法，逐漸傾向于患者自我報告等主觀因素。其中 i-HOT 評分系統是 ANCHOR 組織經多個研究中心發起，統計學專家、心理學專家協助，最終形成的專為年輕患者保髖設計的評分系統[70-72]。其主要優勢是采用百分制，評分連續，可比性強，消除了天花板效應，具有應用和推廣價值。當然，改良 HHS 評分、HOOS 評分及其他保髖評分系統也有相應的改良，也可以試用、比較[72]。
近年還有作者嘗試采用微創技術進行保髖治療，如關節鏡監視下髖臼周圍截骨術、經皮微創髖臼周圍截骨術、改良 Stoppa 入路髖臼周圍截骨術、3D 打印導板下髖臼周圍截骨術、計算機導航下髖臼周圍截骨術、機器人輔助下髖臼周圍截骨術等[73-78]；相關技術尚在探索中，其準確的適應證、技術優勢、并發癥等需要在實踐中進一步比較和驗證。
總之，保髖保頭工作越來越受到重視，相關理論和技術也得到宣傳、推廣和普及，但仍有很多方面存在爭議以及懸而未決的問題。通過歷史回顧、深入探討、嚴格對比，我們最終能夠發現并解決問題，找到最佳的診斷治療方法，為患者造福。
近年來，保髖保頭工作得到了廣泛認可；先后成立了中國醫師協會骨科分會保髖學組、中國康復醫學會修復重建外科專業委員會保髖學組，各地方也逐步成立保髖學組。相關專家和專科醫生大力推廣保髖保頭方面的新理論、新技術、新方法，取得了顯著成果。對成人及青少年髖關節發育不良的保髖工作進展主要體現在以下幾個方面。
1 基礎理論和基本技術方面的進步
1.1 股骨頭髖臼血運的研究進展
經過近百年的努力，醫學工作者逐漸明確了股骨頭髖臼的血運情況及其演進規律。初步明確了股骨頭血運主要是由旋股內動脈的終末支——股骨頸上支持帶動脈供應，大約提供股骨頭外上 3/4 的血液供應；其中約 15% 的個體由臀下動脈的終末支——股骨頸上支持帶動脈供應[1-3]。股骨頸下支持帶動脈供應股骨頭內下部約 1/4 范圍，下支持帶動脈大多由旋股內動脈發出，少數直接由股深動脈發出。少數情況下，旋股外動脈、股骨頭圓韌帶動脈也不同程度參與股骨頭血運支配[2-5]。
關于股骨頭靜脈回流的研究仍然是盲點。據研究，股骨頭靜脈主要有 3 個回流方向：通過髓內哈佛靜脈系統回流至股骨頸基底部，匯入旋股內動脈伴行靜脈；通過股骨頭圓韌帶回流至閉孔靜脈；通過股骨頭頸部滑膜靜脈叢經下支持帶靜脈回流至旋股內動脈伴行靜脈[6-7]。
上述研究為髖關節外科脫位技術、股骨頸截骨技術、股骨頸筋膜瓣松解技術、股骨頭骨骺滑脫復位技術、股骨頭縮小成形技術提供了堅實的理論基礎[8-16]。
1.2 髖關節不穩定的研究
在東方人群中，髖關節發育不良是導致非創傷性髖骨關節炎的主要因素之一，其損傷機制主要是頭臼匹配不良導致的髖關節不穩，髖關節反復活動和磨損引起髖臼盂唇與軟骨損傷，進而導致髖關節骨關節炎[17-18]。
有關髖關節不穩定的研究非常多，但準確的、可準確量化的髖關節不穩的概念難以確認。髖關節不穩的因素主要來源于髖臼對股骨頭的包容不足、髖臼股骨頭的匹配性不良、關節外骨骼結構異常、髖關節周圍軟組織缺損或松弛、極限運動導致的撞擊等方面。不穩的主要影像學指標包括[17, 19]：股骨頭覆蓋率下降、臼頂傾斜角增加、申通氏線中斷、股骨頭內側間隙增寬、股骨頸前傾角過大或過小、髖臼前傾角過大或過小、骨盆過度前傾或過度后傾等。髖關節不穩的體征主要有[20]：髖關節活動度過大，特別是內旋外旋活動度過大；多發韌帶松弛、髖關節周圍肌肉力量薄弱、其他神經肌肉疾病等。關于髖關節不穩的精細影像學研究涉及不同體位、負重與不負重、微小位移的測量、正常與異常的判讀、性別年齡在不穩中的影響等，目前尚無可靠的診斷標準。
1.3 髖關節外科脫位技術
2001 年瑞士 Ganz 教授等通過對股骨頭血運的深入研究，提出髖關節外科脫位手術入路[11]。該手術通過“二腹肌入路”在充分保護股骨頭血運的情況下，自后上至前下 Z 形切開關節囊，剪斷股骨頭圓韌帶，屈髖外旋將股骨頭從前外側脫出置于髖臼后外上部。通過恰當的操作，可以 360° 顯露髖臼和股骨頭，能夠充分處理髖臼、股骨頭、盂唇、頭頸部及鄰關節面的畸形、損傷、占位等病變。而且針對復雜情況，可以進一步采用股骨頸筋膜瓣松解技術，在保護股骨頭血運的情況下，進行股骨頭骨骺滑脫復位、股骨頸截骨、股骨頭縮小成形等操作[12-16]。Ganz 團隊通過髖關節外科脫位深入研究并清晰觀察到髖關節撞擊綜合征的病理機制，提出完整的有關髖關節撞擊綜合征的理論和治療原則，并提出通過髖關節外科脫位入路完成髖關節探查清理、盂唇軟骨損傷修整修復、頭頸部撞擊灶清除等治療方法；又通過髖關節外科脫位技術對 Dunn 股骨頸截骨術、Colonna 關節囊成形術、股骨頭骨骺滑脫復位術提出了重大改進；還獨創性提出股骨頭縮小成形技術治療大頭畸形、股骨頭骨骺壞死殘余大頭畸形等嚴重頭臼不匹配情況[8-16]。髖關節外科脫位亦可應用于股骨頭骨折、髖臼壁骨折、特殊股骨頸骨折、股骨頭壞死清理植骨、股骨頸旋轉截骨等相關領域的處理，取得了滿意效果[21]。
1.4 髖關節鏡技術的推廣
近三十年來，隨著對髖關節周圍解剖的充分認識、關節鏡設備的持續改進、鏡下手術輔助器材及方法的進步和完善，髖關節鏡技術逐漸得到普及和提高。髖關節位置深在、關節囊致密、關節間隙狹小、關節周圍肌肉及軟組織豐厚，需要透視床/牽引設備、透視機、特殊關節鏡、加長可調輔助器材、特殊清理縫合器械及配套關節鏡監視系統、水循環系統、影像系統，還需要具有關節鏡基礎以及髖關節鏡的培訓，才能較好地開展髖關節鏡技術的操作[22-24]。常用體位為平臥位或側臥位，常用入口有前外側入口、前入口、后外側入口、前外輔助入口等；需要將髖關節間隙牽開 1.5～2.0 cm，方可置入穿刺針、導絲、導棒及關節鏡設備；探查范圍包括中央間室、周圍間室、關節囊外周間室、大轉子周圍間室；不同疾患需要采取不同的探查處理策略。目前關節鏡下已經可以完成髖關節探查清理、游離體摘除、滑膜切除、盂唇損傷修復、凸輪撞擊灶清理、髂腰肌腱松解、大轉子周圍滑囊切除、臀中肌臀小肌修復等檢查、診斷和處理。鏡下的髖關節囊修復也逐漸成熟，鏡下盂唇重建和圓韌帶重建在一定程度上存在爭議。隨著病例數量的增加，關于盂唇損傷、發育不良、關節不穩、髖關節撞擊綜合征等的機制和指征逐漸明確；髖關節鏡相關并發癥逐漸減少，手術效果和滿意度日益提高[24]。
2 髖關節發育不良
2.1 成人髖關節發育不良
既往習慣將成人髖關節發育不良稱為“髖臼發育不良”，實際上，成人髖關節發育不良是“發育性髖關節發育不良”的延續，“髖臼發育不良”是未發生脫位的“發育性髖關節發育不良”。近年來，通過單髖核磁和造影核磁以及特殊 CT 掃描檢查發現，成人髖關節發育不良的病理狀態包括：髖臼發育不良、股骨側發育異常、關節內改變、關節外異常。成人髖關節發育不良一般起病隱匿，大多數是髖關節反復疼痛不適或體檢時偶然發現，發病年齡越年輕，畸形和損傷越嚴重[17, 19]。
保髖治療成人髖關節發育不良（未脫位）的方法很多，主要有髖臼周圍截骨術、髖臼旋轉截骨術、髖臼三聯截骨術、骨盆內移截骨術等。髖臼周圍截骨手術因其保留骨盆環完整、矯形能力強大、可以調節旋轉中心、不影響產道和分娩等優勢，逐漸成為矯正成人髖關節發育不良的主要治療方法[25-26]。同時可以通過股骨近端截骨術（PFO）對嚴重的股骨近端畸形進行矯正，也可以通過關節囊切開探查或外科脫位入路，對關節內異常和損傷進行矯治，進一步提高臨床療效[15-16, 21]。對于成人髖關節發育不良合并髖臼盂唇損傷、發育性髖關節發育不良合并股骨頭頸 CAM 畸形、發育性髖關節發育不良合并軟骨損傷的臨床研究也是保髖的熱點，爭議較大，尚未達成共識[18, 20, 27-29]。
對于繼發髖關節發育不良的治療更為復雜一些，如 LCPD（Legg-Calvé-Perthes 病）殘余扁平髖畸形、大頭畸形，多發骨骺發育不良（MED）殘余髖關節發育不良，多發韌帶松弛癥（ED 綜合征）繼發髖關節發育不良，腦癱、脊髓脊膜膨出等神經肌肉疾病導致髖關節發育不良，創傷后繼發髖關節發育不良等，需要個體化系統評估，做出個體化治療方案及個體化康復措施，才能取得滿意的臨床結果[30-32]。
成人髖關節發育不良引起早期髖骨關節炎的主要機制是頭臼覆蓋不良導致的局部應力增高、磨損加劇；另一主要機制是髖關節不穩帶來的早期關節磨損，但對于髖關節不穩的概念、判斷指標、自然預后、干預時機等方面的研究仍未取得突破，需要進一步深入研究[33-35]。
2.2 青少年及年輕成人髖關節殘余畸形
青少年及年輕成人髖關節殘余畸形包羅萬象，髖關節嚴重半脫位、再次髖脫位、股骨頭壞死、大頭畸形、股骨頸前傾角增大、髂骨翼損害/臀肌無力、髖臼后傾、旋轉中心外移、肢體不等長等情況單獨或合并出現在同一復雜病例中[36-38]；未治療、保守治療后、手術治療后、多次手術治療后等不同治療史也對再次評估和處理帶來不同的考量[39-40]。
青少年及年輕成人髖關節殘余畸形的評估逐漸向成人保髖的評估指標靠攏，術前細致的病史、查體、完善的影像學檢查、特殊檢查等協助分析每個病例髖關節殘余畸形的致病因素、發展機制、預后、干預時機、恰當的干預措施、個體化的治療和系統康復措施等，尤其重要[36-41]。
3 對幾種古老或傳統手術的評價
對于青少年和年輕成人嚴重髖關節殘余畸形，重建性保髖保頭措施失去了適應證，此時可以考慮姑息性治療方法，如骨盆內移截骨術、髖臼造蓋術、骨盆支撐截骨術、關節囊成形手術、髖關節融合手術等[42-55]。對這些手術的評價，特別是相關適應證、技術要點、并發癥及長期隨訪結果，需要有清晰的認識；對恰當的患者選擇恰當的姑息性治療措施，也可以得到相當滿意的中長期治療效果[47-48]。
3.1 骨盆內移截骨術與髖臼造蓋術
骨盆內移截骨術于 1955 年由 Chiari 等報道，隨后大量文獻說明該手術簡單、中長期隨訪效果良好[42-43]。由于醫療技術的進步，我們對髖關節發育不良有了更深入的認識，掌握了更有效的治療方法，骨盆內移截骨術逐漸淡出人們的視野。骨盆內移截骨術的主要優勢是：手術技術相對單純、操作方便、并發癥少；主要問題有：殘留臀肌步態、殘留疼痛、手術效果有一定不確定性。骨盆內移截骨術可選擇平臥 S-P 入路，也有研究者選擇側臥位側方入路或側臥位外科脫位入路，側臥位手術矯正更準確、效果更好；對于嚴重半脫位、年齡偏大、股骨頭不圓的患者，內移截骨不失為可以考慮的選擇[47]。
髖臼造蓋術很早就有作者報道，如 Staheli 造蓋術（1992）、Spitzy 造蓋術（1924），具體方法不盡相同；日本、韓國、歐洲部分報道效果滿意，但不太支持皮質骨等硬組織造蓋。
兩種術式的目的都是希望通過增加頭臼包容獲得穩定，遠期關節囊包裹股骨頭、與囊外粗糙松質骨愈合，后期負重區關節囊化生為纖維軟骨，進而取得良好的中遠期療效。恰當的適應證、準確的手術技術是取得良好手術效果的保證[47-48]。
3.2 骨盆支撐截骨術
對于痙攣性腦癱引起的髖脫位，最初采用股骨近端外翻截骨術，1921 年由德國醫生 Schanz 報道[51-52]，后 1988 年由 Ilizarov 采用外固定架改良[53-54]，后改稱為骨盆支撐截骨術[55]，2000 年前后由秦泗河等醫生將該技術引入我國。該手術技術的主要優勢是均衡下肢長度，改善步態；但一定程度上需犧牲關節活動度，而且對后期的關節置換帶來了相當大困難。該手術效果一定意義上優于髖關節融合術。需嚴格手術適應證，特別應局限于兒童感染性髖關節病后遺畸形、極其嚴重的頭臼不匹配，才能造福相關人群。
3.3 Colonna 關節囊成形術
Colonna 關節囊成形手術于 1900 年由意大利 Codivila 醫生提出，Colonna 醫生發展完善[49]；在后來的半個世紀，多數研究者的臨床結果不太滿意，主要并發癥是股骨頭壞死、嚴重骨關節炎。2012 年瑞士 Ganz 醫生通過髖關節外科脫位入路對這一手術進行改良、充分保護股骨頭血運，報道 9 例患者取得了非常好的效果[50]。但我們的實踐中，大約僅有 70% 的優良率[56]。股骨頭比較圓、直徑較大、關節軟骨較好、關節囊較厚、患者年齡較輕、單側髖脫位等因素是相對好的手術適應證，通過精確的手術技術和術后系統的康復鍛煉措施，可以獲得良好的近期治療效果[50, 56]。
3.4 髖關節融合術
髖關節融合術目前幾乎已經被拋棄，但實際上對合適的患者進行合適的選擇，也會取得非常滿意的效果。對于青少年生長發育期、單側髖關節毀損性病變，疼痛嚴重、無法進行有效保髖的情況下，可以考慮進行單側髖關節融合手術[57-58]。單側髖關節融合手術的優勢是徹底解決髖關節疼痛、可以承受中重度體力勞動，生長發育期間的單側髖關節融合還可使患肢得到正常的應力刺激，骨密度和骨質量均明顯改善，為后期的關節置換打下堅實基礎。單側髖關節融合的主要缺陷是技術掌握較困難、并發癥較多、關節僵硬對日常生活帶來一定影響、繼發膝關節退變。目前認為，單側髖關節融合的理想角度是屈髖 15～30°、內收 0～10°、下肢外旋 5～10°。單側髖關節融合的長期隨訪結果滿意[57]。
3.5 髖臼三聯截骨術及其他手術
在小兒骨科領域，針對發育性髖關節發育不良常用的手術方法還有 Pemberton 截骨術、Dega 截骨術、骨盆三聯截骨術、改良三聯截骨術、髖臼成形術等[59-62]；能夠在年輕成人應用的解剖重建性技術是三聯截骨術及改良三聯截骨術。Tonnis 改良三聯截骨術以其強大的矯形能力、良好的中遠期臨床效果，也得到廣泛認可；其適應證、操作技術要點、并發癥等接近伯爾尼髖臼周圍截骨手術。若相關知識和技術掌握恰當，該技術中長期療效好、優勢比較明顯[63]。
4 保髖的臨床隨訪與評估
既往對成人保髖手術前后的療效評價方法不盡相同，主要包括疼痛視覺模擬評分（VAS）、影像學指標、關節活動度（ROM）檢查。瑞士早期采用 Merle d’Aubigne & Postel 評分方法，歐美采用 Harris 髖關節功能評分（HHS）、美國西部 Ontario 與 McMaster 大學骨關節炎指數評分（WOMAC）、日常生活能力量表（ADL）、健康調查量表（SF）等方法 [64-69]。HHS 等評分系統是專為人工關節置換設計的評分系統，對保髖來說，由于治療前患者主要表現是疼痛或運動后疼痛，治療前的評分較高，會出現天花板效應[68]。采用 HHS 評分系統評價，若治療后有 4～6 分的提高，很可能無統計學差異。由于上述評分方法的局限性，往往不能反映保髖治療帶來的生活質量、運動程度、日程生活等方面的改善。近年來，在疼痛評分、影像學指標、功能查體的基礎上，逐漸發展出改良 HHS 評分、國際髖關節評分（i-HOT 評分）、哥本哈根髖關節和腹股溝預后評分（HAGOS 評分）、髖關節預后評分（HOS 評分）、髖關節殘疾和關節炎評分（HOOS 評分）等臨床功能評分方法，逐漸傾向于患者自我報告等主觀因素。其中 i-HOT 評分系統是 ANCHOR 組織經多個研究中心發起，統計學專家、心理學專家協助，最終形成的專為年輕患者保髖設計的評分系統[70-72]。其主要優勢是采用百分制，評分連續，可比性強，消除了天花板效應，具有應用和推廣價值。當然，改良 HHS 評分、HOOS 評分及其他保髖評分系統也有相應的改良，也可以試用、比較[72]。
近年還有作者嘗試采用微創技術進行保髖治療，如關節鏡監視下髖臼周圍截骨術、經皮微創髖臼周圍截骨術、改良 Stoppa 入路髖臼周圍截骨術、3D 打印導板下髖臼周圍截骨術、計算機導航下髖臼周圍截骨術、機器人輔助下髖臼周圍截骨術等[73-78]；相關技術尚在探索中，其準確的適應證、技術優勢、并發癥等需要在實踐中進一步比較和驗證。
總之，保髖保頭工作越來越受到重視，相關理論和技術也得到宣傳、推廣和普及，但仍有很多方面存在爭議以及懸而未決的問題。通過歷史回顧、深入探討、嚴格對比，我們最終能夠發現并解決問題，找到最佳的診斷治療方法，為患者造福。