對足踝外科最新進展進行綜述，包括疾病的診斷、治療方法以及術后結果和評價標準等方面的革新進展。診斷、評價方法更趨向準確、簡便易行和經濟。手術的精準性和療效的確切性以及微創術式成為更流行和重要的主題。新的治療方法和基礎學研究也有突破性進展。
引用本文： 朱敏, 馮凡哲. 足踝外科新進展. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(7): 860-865. doi: 10.7507/1002-1892.201806032 復制
足承人體之重，立健康之本，是最容易受傷害的部位。足踝外科在西方國家已經是非常成熟的專業，在我國還處于起步或跟跑階段。本文參閱相關文獻[1-2]，介紹了近幾年間國內、外在足踝外科領域重要的臨床進展與科研成果，希望能對足踝外科醫生更新專業技術知識起到拋磚引玉的作用。
1 馬蹄內翻足
Ponseti 方法是治療先天性馬蹄足（Clubfoot）非常有效的方法，并發癥少且無侵入性操作，后期翻修率更低，并已被逐漸應用于非特發性病例中。經 Ponseti 法治療后的殘余內翻畸形是否需要手術干預取決于臨床評估，而最新研究表明，影像學指標可能幫助更準確地進行評估。Shabtai 等[3]指出足部最大背伸側位 X 線片上的脛骨跟骨角增大、距骨跟骨角減小，意味著 Ponseti 法治療后功能較差，需要進行手術干預，對于踝關節背伸<15° 的患者通常需進行經皮跟腱切斷術。Kang 等[4]比較了踝關節背伸角與側位上脛骨跟骨角的關系，發現脛骨跟骨角>80° 的患者易復發，他們認為脛骨跟骨角比足部背伸角更適合作為經皮跟腱切斷術的指標。
2 脛后肌腱功能不全（posteriortibial tendon dysfunction，PTTD）
PTTD 是導致成人繼發性平足癥的主要原因，PTTD Ⅱ期的治療一直以來也都存在爭議，是研究熱點。肌腱鏡作為 PTTD 的一種全新診療方法，具有損傷小、愈合快等優點。Gianakos 等[5]對 12 例行肌腱內鏡治療的患者進行回顧性研究，比較術中發現和術前 MRI 表現。其中有 4 例 MRI 診斷漏診，2.5 年隨訪時，所有患者功能結果評分均顯著改善。
關于肥胖因素在 PTTD Ⅱ期治療臨床預后和影像學 X 線片中是否有影響，Soukup 等[6]的研究中發現，術后肥胖患者和正常體質量患者的短期臨床預后和影像學 X 線片無明顯差異。
3 足底筋膜炎
足底筋膜炎是導致足跟痛的常見病因之一。Celik 等[7]比較了運動療法和皮質醇注射患者的功能結果評分，3、6、12 周隨訪時注射激素組比運動伸展組改善更明顯，然而 12 周～1 年隨訪時只有運動伸展組存在明顯改善。對非手術治療無效的難治性足底筋膜炎可以用足底筋膜松解的方式治療，成功率達 80%。但近年 MacInnes 等[8]發現 10 年隨訪時總體效果很差，尤其是年輕人和術前激素治療過的患者效果更差。因此，對于足底筋膜炎患者，運動治療雖然耗時較長，需進行半年甚至 1 年以上的長期治療，但中遠期療效較好，應作為首選治療方式；而皮質醇激素注射和足底筋膜部分松解術的效果則有待于進行進一步的大樣本量長期隨訪研究。
4 踝關節骨折和下脛腓聯合損傷
不穩定性踝關節骨折需行手術固定。應力位 X 線片是檢測單純腓骨骨折穩定性的常用方法，但損傷后能即刻負重被認為是預測踝關節穩定的主要因素。Chien 等[9]的研究表明，單純腓骨骨折患者若能在受傷時負重，為穩定性骨折的可能性高出 3.6 倍。
靜脈血栓形成是下肢創傷常見的并發癥。Zheng 等[10]在一項 814 例患者的前瞻性研究中，術后 2 周分別給予低分子肝素和安慰劑，對比兩組下肢靜脈血栓形成的發生率無明顯差異，因此認為對足部骨折和踝關節骨折患者沒有必要常規應用藥物預防血栓形成。
下脛腓聯合損傷一直是有爭議的課題。Cherney 等[11]通過 CT 掃描對腓骨切跡形態和下脛腓聯合復位不良之間的關系進行研究，發現淺切跡與腓骨前方復位不良的幾率高，而旋轉不良的發生率低；深切跡則與后方復位不良和旋轉不良有關，建議術前應行 CT 掃描輔助制定手術方案。另外，過度加壓也是下脛腓復位不良的原因之一。Haynes 等[12]通過術后 CT 掃描分析下脛腓聯合的復位情況，分析與術中關節復位鉗加壓力量的相關性，發現 130 N 為合適的加壓力量，不合理的復位力量會造成復位不良，術者應給予足夠重視。正確的復位和修復需要參考未損傷時的位置，Nault 等[13]的研究發現踝關節背伸時腓骨的外旋會增加，建議修復下脛腓聯合損傷時要維持踝關節在背屈中立位。
對于足球運動員來說，踝關節損傷很常見，關于預防措施可否用來防止損傷發生，并不完全可知。Grimm 等[14]就此問題進行研究，發現預防措施可降低運動損傷發生的概率。因此建議更多研究來評估特定的預防訓練和年齡對于損傷的影響。
5 跟骨骨折
跟骨骨折是跗骨最常見的骨折。CT 檢查是跟骨骨折的一項重要檢查，已成為骨折分類、治療和手術計劃的一部分。Roll 等[15]研究發現，CT 三維重建顯著改善了對骨折模式的評估，特別對于經驗不足的外科醫生和復雜類型骨折的診療提供了非常有效的重要數據。
在作擴大的外側入路時通常會切斷跟腓韌帶，術后 6 個月時，Wang 等[16]通過放射學評估損傷側和非損傷側距骨傾斜和前抽屜應力時無明顯差異，因此認為在作此入路時沒有必要修復該韌帶。
6 踝關節關節鏡
近年來，踝關節鏡由于能保持局部血供、術后恢復快，越來越受到術者的青睞。Vilá y Rico 等[17]對成人繼發性平足畸形和外傷后距下關節炎行關節鏡下距下關節融合術，兩組患者術后美國矯形足踝協會（AOFAS）評分明顯提高，愈合時間短，且并發癥發生率低，認為關節鏡下距下關節融合術是一種安全可靠的技術。Kendal 等[18]報道了一組關節鏡下踝關節融合術治療距骨骨壞死的患者，術后臨床和影像學融合率達 100%，且最后隨訪時所有患者的疼痛均消失。
在 Liszka 等[19]的研究中，局麻患者術后不需要應用止疼藥，并且術后鎮痛時間長達 24 h。此項研究表明局麻應該被列入關節鏡手術的常規步驟中。
止血帶被常規應用于膝關節鏡手術中，能提高手術視野清晰度，減少手術時間。在 Dimnjakovic 等[20]的研究中，50 例行關節鏡治療的患者中隨機選擇應用和不應用止血帶，兩組患者在手術視野清晰程度、手術時間、功能評分均無顯著差異；此外，不應用止血帶組患者在早期術后疼痛也明顯更小。
7 踝關節炎和全踝關節置換術（total ankle arthroplasty，TAA）
踝關節炎末期的手術方式包括踝關節融合術和 TAA，傳統上，踝關節融合術是首選方式。Nwachukwu 等[21]對踝關節融合術和 TAA 所需花費進行分析，當將間接費用考慮在內時，發現 TAA 更經濟一些，尤其對于年輕患者。Heckmann 等[22]研究顯示，患者的保險狀況和手術方式的選擇相關。有國家老年人醫療保險和私人保險的患者行 TAA 的概率比醫療補助計劃的患者高 3 倍，因此建議以后的研究要確保醫保的平等性。Odum 等[23]的研究比較了 TAA 患者和踝關節融合術患者院內并發癥的概率，共統計了 3 148 例患者，研究發現融合術患者術中并發癥發生率是 TAA 患者的 1.8 倍，因此 TAA 的效果越來越好。隨著踝關節假體設計的不斷革新，TAA 的應用也會不斷增加。
肥胖對髖關節、膝關節和肩關節置換術的不良影響已有相關報道。Gross 等[24]發現肥胖患者行 TAA 是一項相對安全的手術方式，術后并發癥發生率并未增加，且術后功能和疼痛程度均明顯改善。而 Schipper 等[25]發現骨性關節炎比炎性或創傷后關節炎 TAA 失敗率更高，認為考慮行 TAA 還是踝關節融合術時，病因也是很重要的一個因素。
考慮到年輕人假體的存活率，Demetracopoulos 等[26]對 55 歲以下、55～70 歲及>70 歲的患者進行比較，分析其預后和修復率。3.5 年隨訪時，盡管疼痛程度、再次手術幾率及修復率均無差異，但 55 歲以下的患者功能預后評分比>70 歲的患者好。
醫生可選擇的假體有多種，Lewis 等[27]比較了 INBONE 系統第一代和第二代 TAA 術后臨床和影像學預后情況，兩組患者在疼痛程度和功能上均有明顯改善；第二代系統在 1 年隨訪時好于第一代，再次手術率和假體失敗率更低。Lefrancois 等[28]前瞻性對比研究 4 種假體（HINTAGRA，Agility，Mobility，STAR）的臨床和功能效果，對 451 例患者歷時 4.5 年隨訪，結果顯示 Mobility 假體在踝關節骨關節炎分級評分上稍差于其他 3 種假體，但總體 4 種假體的臨床效果均可。
8 跟腱
為了控制醫療費用，將超聲應用于診斷跟腱斷裂越來越廣泛。Griffin 等[29]在一組已用 MRI 確診的患者中，應用比較新的動態超聲（超聲下做實時的 Tompson 試驗），斷裂的跟腱部位有方形缺失，具有更好的敏感性、特異性以及可靠性，且學習曲線短。
急性跟腱斷裂后跟腱變長的遠期并發癥尚存在爭議。Heikkinen 等[30]追蹤了 52 例曾行手術修復的患者，通過 MRI 評估和等張測試發現患肢的跟腱長度平均較健側長 6%，而肌力減少 11%～13%，跖屈力量減少 12%～18%，增加的長度與頑固的小腿肌萎縮和力量減弱有關。Heikkinen 等[31]的另一項研究中，評估了隨機分配到單純修復組或修復增強組患者的長期預后，在 14 年隨訪中，兩組之間的強度、肌腱延長率、再斷裂率無顯著差異。
跟腱斷裂對于職業運動員來說通常會過早地結束運動生涯。Jack 等[32]研究擬得出經過跟腱修復后足球運動員重返賽場的概率，同時觀察他們術后職業生涯時間和表現，并與未受傷前以及其他運動員進行比較。在參與隨訪的 95 名運動員中，返回比賽的概率<75%，比賽時間也較其他運動員平均縮短 1 個賽季，得分情況也較未受傷前相差很多，尤其對于中后衛和跑鋒選手。
對于 50 歲以上的跟腱斷裂患者，因為患者愈合能力降低，通常要通過屈?長肌腱轉移來增強修復。Hunt 等[33]的研究中，盡管屈?長肌腱轉移組患者在 1 年隨訪時踝關節跖屈力量增加，但與單純清創組相比，疼痛評分或功能評分無統計學差異。
陳舊性跟腱斷裂修復時通常需要擴大切口，Guclu 等[34]在研究中比較了使用跟腱 V-Y 成形術和筋膜條翻轉術的長期結果。通過 16 年的隨訪，沒有患者出現再次破裂，其臨床結果與其他文獻報道相似。認為 V-Y 成形術與是一種經濟的方法，能替代其他方法。
9 踝關節軟骨和距骨軟骨損傷
治療巨大的、復發的距骨軟骨病變仍然是一個有爭議的問題。Ahmad 等[35]的研究中比較了自體移植物在這些病變中的應用，隨機分配到遠端股骨自體移植組或新鮮距骨同種異體移植組。在 3 年隨訪中，各組之間的功能或放射學結果無顯著差異。同種異體移植避免了供體部位的發病率，而自體移植顯示更高的愈合率。
關于慢性踝關節外側不穩定的反復微創傷是否會影響到距骨骨軟骨病變的發展和預后，Lee 等[36]的一項研究中發現，伴有慢性踝關節外側不穩定性的患者，有距骨外側骨軟骨病變及內踝尖端病變的傾向。此外，在末次隨訪時，慢性踝關節外側不穩定患者的臨床效果和活動度表現也較差。
10 前足
?外翻手術治療結果評估仍然是一個值得深入研究的課題。Scarf 和 Chevron 截骨是兩種常用矯正手術，Jeuken 等[37]發現兩種治療方法的復發率和再手術率無顯著差異，功能評分和放射學結果也相似。
?外翻手術通常在椎管內麻醉或區域阻滯麻醉下進行，周圍神經阻滯麻醉隨著超聲波的出現而越來越受歡迎，但因學習曲線長限制了其更廣泛的應用。Karaarslan 等[38]的研究中，比較了超聲引導下坐骨神經阻滯麻醉與椎管內麻醉下行?外翻矯形術的療效。神經阻滯麻醉組患者術后 12 h 內每個時間點疼痛評分均下降、鎮痛時間延長、患者滿意度高，且沒有低血壓等不良反應，而在椎管內麻醉組中出現了緩慢躁動和尿潴留的情況。
微創手術是治療?外翻的一個趨勢。Lee 等[39]的研究中，隨機將 50 例患者分成進行微創手術的 Chevron 截骨加 Akin 組和切開術 Scarf 截骨加 Akin 組。經過 6 個月隨訪發現，兩組結果均為良或優，微創組術后 6 周疼痛減少更明顯。
患者最常咨詢的問題是?外翻術后何時能開車，McDonald 等[40]研究給出了答案。作者發現行右足第 1 跖骨截骨術患者中，有 85% 患者術后 6 周基于剎車反應時間是安全的，術后 8 周所有人均可以安全駕駛。
外側趾畸形也是近期研究的主要方向。Schrier 等[41]對錘狀趾患者隨機行近側指間關節切除或融合術，隨訪至 1 年，兩種手術均取得了良好結果，兩者之間的疼痛或活動評分無顯著差異。
第 1 跖趾關節融合和成形是治療?僵硬常用的兩種方法，在 Stone 等[42]的隨機對照研究中，發現采用融合術的患者疼痛更輕、復發率低、滿意率高，且功能評分基本一致，認為關節融合術仍是治療嚴重?僵硬的首選術式。
Morton 神經瘤是導致前足疼痛常見的病因，通常應用局部注射麻藥和糖皮質激素的保守治療。Lizano-Diez 等[43]研究表明糖皮質激素對治療 Morton 神經瘤治療無效果。
11 骨生物學治療
骨生物學治療得到了廣泛關注，傳統的同種異體移植只能提供骨傳導支架，而凍存的細胞骨移植物也含有活的成骨細胞。Jones 等[44]的研究中，評估了細胞骨移植在足部和踝關節融合術中的安全性和有效性。
富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）和透明質酸是促進愈合的輔助劑。G?rmeli 等[45]將接受關節鏡清理和距骨骨軟骨損傷微骨折手術后的患者，隨機接受 PRP、透明質酸和生理鹽水注射。在中期隨訪中，PRP 治療組和透明質酸治療組的 AOFAS 評分顯著增加，且疼痛評分降低。
12 手術部位感染與傷口愈合
感染是足踝部位術后常見并發癥，Hunter 等[46]研究了不同術前配置溶液的使用，對切口感染發生率或細菌陽性培養率的影響。他們將患者隨機分為異丙醇組和葡萄糖酸氯己定組，發現兩組的傷口感染率相當，但葡萄糖酸氯己定組表現出較低的細菌陽性培養率。
開放性踝關節骨折最常見的并發癥之一是術后傷口壞死。Ovaska 等[47]評估了這些患者早期閉合傷口后壞死的危險因素，他們發現最重要的預測因素有美國麻醉醫師學會（ASA）≥2 級、Gustilo Ⅲ級開放性骨折。該研究未提出是否一期或延期閉合傷口的建議，但建議重新評估脈沖灌洗的使用。
PRP 的應用對傷口愈合的影響也是最近研究熱點。在一項隨機對照試驗中，SanGiovanni 等[48]證實足踝外科手術患者接受與未接受 PRP 治療，對手術部位感染率或傷口愈合無影響，不建議其常規應用來預防傷口并發癥。
13 糖尿病和 Charcot 關節病
周圍神經病變和 Charcot 關節病是糖尿病患者嚴重的并發癥，通常導致潰瘍、感染和截肢，外周動脈疾病是足部潰瘍的已知危險因素。Wukich 等[49]評估了踝支參數和趾支參數的敏感性和特異性，踝支參數對外周動脈疾病具有較高的特異性，但遠端動脈鈣化限制了其敏感性；趾支參數在終末期腎病患者中更為可靠。他們認為將踝支參數和趾支參數結合起來，可提高對糖尿病患者外周動脈疾病的診斷能力。
減輕局部載荷對潰瘍的愈合和預防進一步發病至關重要。Piaggesi 等[50]將 60 例患者隨機分為全接觸石膏固定組、可移動的步行靴組和不可移動的步行靴組，發現 3 組潰瘍面積均明顯縮小，愈合時間無差異，但患者更接受可移動步行靴。Nouman 等[51]的研究分別分析了使用和不使用全接觸支具下，各種行走狀況下足部壓力的分布特點，發現在平路或上坡時，糖尿病患者的足部負重高峰集中在前足和足趾；此外，全接觸支具可在行走情況下將力轉移到中足，減輕前足的壓力。
Charcot 關節病常被認為是局部炎癥過程，全身性炎性標志物 C 反應蛋白和紅細胞沉降率一般不會升高。但 Hingsammer 等[52]的研究表明，在非感染的 Charcot 關節病患者中 C 反應蛋白和紅細胞沉降率也會升高，主要出現在疾病的急性階段，認為升高的炎性標志物不是 Charcot 關節病可靠的排除標準，但有助于區分疾病是否是急性期和亞急性期。
由于糖尿病患者人群大，簡明健康調查量表（SF-36 量表）評分及 AOFAS-糖尿病足問卷（DFQ）評分作為 Charcot 關節病功能評估較為復雜。Kroin 等[53]的研究顯示，簡明肌肉骨骼系統評價（SMFA）評分是一種可靠易行的方法，可用于評估損害的程度和提供矯形術后的效果。
負壓傷口療法可以促進肉芽組織形成，常用來治療頑固性延遲愈合創面。Yang 等[54]研究了其分子生物學機制，發現接受負壓傷口療法患者的肉芽組織中，調控創口愈合的重要因子（細胞纖連蛋白和 TGF-β1）含量明顯增高。
足承人體之重，立健康之本，是最容易受傷害的部位。足踝外科在西方國家已經是非常成熟的專業，在我國還處于起步或跟跑階段。本文參閱相關文獻[1-2]，介紹了近幾年間國內、外在足踝外科領域重要的臨床進展與科研成果，希望能對足踝外科醫生更新專業技術知識起到拋磚引玉的作用。
1 馬蹄內翻足
Ponseti 方法是治療先天性馬蹄足（Clubfoot）非常有效的方法，并發癥少且無侵入性操作，后期翻修率更低，并已被逐漸應用于非特發性病例中。經 Ponseti 法治療后的殘余內翻畸形是否需要手術干預取決于臨床評估，而最新研究表明，影像學指標可能幫助更準確地進行評估。Shabtai 等[3]指出足部最大背伸側位 X 線片上的脛骨跟骨角增大、距骨跟骨角減小，意味著 Ponseti 法治療后功能較差，需要進行手術干預，對于踝關節背伸<15° 的患者通常需進行經皮跟腱切斷術。Kang 等[4]比較了踝關節背伸角與側位上脛骨跟骨角的關系，發現脛骨跟骨角>80° 的患者易復發，他們認為脛骨跟骨角比足部背伸角更適合作為經皮跟腱切斷術的指標。
2 脛后肌腱功能不全（posteriortibial tendon dysfunction，PTTD）
PTTD 是導致成人繼發性平足癥的主要原因，PTTD Ⅱ期的治療一直以來也都存在爭議，是研究熱點。肌腱鏡作為 PTTD 的一種全新診療方法，具有損傷小、愈合快等優點。Gianakos 等[5]對 12 例行肌腱內鏡治療的患者進行回顧性研究，比較術中發現和術前 MRI 表現。其中有 4 例 MRI 診斷漏診，2.5 年隨訪時，所有患者功能結果評分均顯著改善。
關于肥胖因素在 PTTD Ⅱ期治療臨床預后和影像學 X 線片中是否有影響，Soukup 等[6]的研究中發現，術后肥胖患者和正常體質量患者的短期臨床預后和影像學 X 線片無明顯差異。
3 足底筋膜炎
足底筋膜炎是導致足跟痛的常見病因之一。Celik 等[7]比較了運動療法和皮質醇注射患者的功能結果評分，3、6、12 周隨訪時注射激素組比運動伸展組改善更明顯，然而 12 周～1 年隨訪時只有運動伸展組存在明顯改善。對非手術治療無效的難治性足底筋膜炎可以用足底筋膜松解的方式治療，成功率達 80%。但近年 MacInnes 等[8]發現 10 年隨訪時總體效果很差，尤其是年輕人和術前激素治療過的患者效果更差。因此，對于足底筋膜炎患者，運動治療雖然耗時較長，需進行半年甚至 1 年以上的長期治療，但中遠期療效較好，應作為首選治療方式；而皮質醇激素注射和足底筋膜部分松解術的效果則有待于進行進一步的大樣本量長期隨訪研究。
4 踝關節骨折和下脛腓聯合損傷
不穩定性踝關節骨折需行手術固定。應力位 X 線片是檢測單純腓骨骨折穩定性的常用方法，但損傷后能即刻負重被認為是預測踝關節穩定的主要因素。Chien 等[9]的研究表明，單純腓骨骨折患者若能在受傷時負重，為穩定性骨折的可能性高出 3.6 倍。
靜脈血栓形成是下肢創傷常見的并發癥。Zheng 等[10]在一項 814 例患者的前瞻性研究中，術后 2 周分別給予低分子肝素和安慰劑，對比兩組下肢靜脈血栓形成的發生率無明顯差異，因此認為對足部骨折和踝關節骨折患者沒有必要常規應用藥物預防血栓形成。
下脛腓聯合損傷一直是有爭議的課題。Cherney 等[11]通過 CT 掃描對腓骨切跡形態和下脛腓聯合復位不良之間的關系進行研究，發現淺切跡與腓骨前方復位不良的幾率高，而旋轉不良的發生率低；深切跡則與后方復位不良和旋轉不良有關，建議術前應行 CT 掃描輔助制定手術方案。另外，過度加壓也是下脛腓復位不良的原因之一。Haynes 等[12]通過術后 CT 掃描分析下脛腓聯合的復位情況，分析與術中關節復位鉗加壓力量的相關性，發現 130 N 為合適的加壓力量，不合理的復位力量會造成復位不良，術者應給予足夠重視。正確的復位和修復需要參考未損傷時的位置，Nault 等[13]的研究發現踝關節背伸時腓骨的外旋會增加，建議修復下脛腓聯合損傷時要維持踝關節在背屈中立位。
對于足球運動員來說，踝關節損傷很常見，關于預防措施可否用來防止損傷發生，并不完全可知。Grimm 等[14]就此問題進行研究，發現預防措施可降低運動損傷發生的概率。因此建議更多研究來評估特定的預防訓練和年齡對于損傷的影響。
5 跟骨骨折
跟骨骨折是跗骨最常見的骨折。CT 檢查是跟骨骨折的一項重要檢查，已成為骨折分類、治療和手術計劃的一部分。Roll 等[15]研究發現，CT 三維重建顯著改善了對骨折模式的評估，特別對于經驗不足的外科醫生和復雜類型骨折的診療提供了非常有效的重要數據。
在作擴大的外側入路時通常會切斷跟腓韌帶，術后 6 個月時，Wang 等[16]通過放射學評估損傷側和非損傷側距骨傾斜和前抽屜應力時無明顯差異，因此認為在作此入路時沒有必要修復該韌帶。
6 踝關節關節鏡
近年來，踝關節鏡由于能保持局部血供、術后恢復快，越來越受到術者的青睞。Vilá y Rico 等[17]對成人繼發性平足畸形和外傷后距下關節炎行關節鏡下距下關節融合術，兩組患者術后美國矯形足踝協會（AOFAS）評分明顯提高，愈合時間短，且并發癥發生率低，認為關節鏡下距下關節融合術是一種安全可靠的技術。Kendal 等[18]報道了一組關節鏡下踝關節融合術治療距骨骨壞死的患者，術后臨床和影像學融合率達 100%，且最后隨訪時所有患者的疼痛均消失。
在 Liszka 等[19]的研究中，局麻患者術后不需要應用止疼藥，并且術后鎮痛時間長達 24 h。此項研究表明局麻應該被列入關節鏡手術的常規步驟中。
止血帶被常規應用于膝關節鏡手術中，能提高手術視野清晰度，減少手術時間。在 Dimnjakovic 等[20]的研究中，50 例行關節鏡治療的患者中隨機選擇應用和不應用止血帶，兩組患者在手術視野清晰程度、手術時間、功能評分均無顯著差異；此外，不應用止血帶組患者在早期術后疼痛也明顯更小。
7 踝關節炎和全踝關節置換術（total ankle arthroplasty，TAA）
踝關節炎末期的手術方式包括踝關節融合術和 TAA，傳統上，踝關節融合術是首選方式。Nwachukwu 等[21]對踝關節融合術和 TAA 所需花費進行分析，當將間接費用考慮在內時，發現 TAA 更經濟一些，尤其對于年輕患者。Heckmann 等[22]研究顯示，患者的保險狀況和手術方式的選擇相關。有國家老年人醫療保險和私人保險的患者行 TAA 的概率比醫療補助計劃的患者高 3 倍，因此建議以后的研究要確保醫保的平等性。Odum 等[23]的研究比較了 TAA 患者和踝關節融合術患者院內并發癥的概率，共統計了 3 148 例患者，研究發現融合術患者術中并發癥發生率是 TAA 患者的 1.8 倍，因此 TAA 的效果越來越好。隨著踝關節假體設計的不斷革新，TAA 的應用也會不斷增加。
肥胖對髖關節、膝關節和肩關節置換術的不良影響已有相關報道。Gross 等[24]發現肥胖患者行 TAA 是一項相對安全的手術方式，術后并發癥發生率并未增加，且術后功能和疼痛程度均明顯改善。而 Schipper 等[25]發現骨性關節炎比炎性或創傷后關節炎 TAA 失敗率更高，認為考慮行 TAA 還是踝關節融合術時，病因也是很重要的一個因素。
考慮到年輕人假體的存活率，Demetracopoulos 等[26]對 55 歲以下、55～70 歲及>70 歲的患者進行比較，分析其預后和修復率。3.5 年隨訪時，盡管疼痛程度、再次手術幾率及修復率均無差異，但 55 歲以下的患者功能預后評分比>70 歲的患者好。
醫生可選擇的假體有多種，Lewis 等[27]比較了 INBONE 系統第一代和第二代 TAA 術后臨床和影像學預后情況，兩組患者在疼痛程度和功能上均有明顯改善；第二代系統在 1 年隨訪時好于第一代，再次手術率和假體失敗率更低。Lefrancois 等[28]前瞻性對比研究 4 種假體（HINTAGRA，Agility，Mobility，STAR）的臨床和功能效果，對 451 例患者歷時 4.5 年隨訪，結果顯示 Mobility 假體在踝關節骨關節炎分級評分上稍差于其他 3 種假體，但總體 4 種假體的臨床效果均可。
8 跟腱
為了控制醫療費用，將超聲應用于診斷跟腱斷裂越來越廣泛。Griffin 等[29]在一組已用 MRI 確診的患者中，應用比較新的動態超聲（超聲下做實時的 Tompson 試驗），斷裂的跟腱部位有方形缺失，具有更好的敏感性、特異性以及可靠性，且學習曲線短。
急性跟腱斷裂后跟腱變長的遠期并發癥尚存在爭議。Heikkinen 等[30]追蹤了 52 例曾行手術修復的患者，通過 MRI 評估和等張測試發現患肢的跟腱長度平均較健側長 6%，而肌力減少 11%～13%，跖屈力量減少 12%～18%，增加的長度與頑固的小腿肌萎縮和力量減弱有關。Heikkinen 等[31]的另一項研究中，評估了隨機分配到單純修復組或修復增強組患者的長期預后，在 14 年隨訪中，兩組之間的強度、肌腱延長率、再斷裂率無顯著差異。
跟腱斷裂對于職業運動員來說通常會過早地結束運動生涯。Jack 等[32]研究擬得出經過跟腱修復后足球運動員重返賽場的概率，同時觀察他們術后職業生涯時間和表現，并與未受傷前以及其他運動員進行比較。在參與隨訪的 95 名運動員中，返回比賽的概率<75%，比賽時間也較其他運動員平均縮短 1 個賽季，得分情況也較未受傷前相差很多，尤其對于中后衛和跑鋒選手。
對于 50 歲以上的跟腱斷裂患者，因為患者愈合能力降低，通常要通過屈?長肌腱轉移來增強修復。Hunt 等[33]的研究中，盡管屈?長肌腱轉移組患者在 1 年隨訪時踝關節跖屈力量增加，但與單純清創組相比，疼痛評分或功能評分無統計學差異。
陳舊性跟腱斷裂修復時通常需要擴大切口，Guclu 等[34]在研究中比較了使用跟腱 V-Y 成形術和筋膜條翻轉術的長期結果。通過 16 年的隨訪，沒有患者出現再次破裂，其臨床結果與其他文獻報道相似。認為 V-Y 成形術與是一種經濟的方法，能替代其他方法。
9 踝關節軟骨和距骨軟骨損傷
治療巨大的、復發的距骨軟骨病變仍然是一個有爭議的問題。Ahmad 等[35]的研究中比較了自體移植物在這些病變中的應用，隨機分配到遠端股骨自體移植組或新鮮距骨同種異體移植組。在 3 年隨訪中，各組之間的功能或放射學結果無顯著差異。同種異體移植避免了供體部位的發病率，而自體移植顯示更高的愈合率。
關于慢性踝關節外側不穩定的反復微創傷是否會影響到距骨骨軟骨病變的發展和預后，Lee 等[36]的一項研究中發現，伴有慢性踝關節外側不穩定性的患者，有距骨外側骨軟骨病變及內踝尖端病變的傾向。此外，在末次隨訪時，慢性踝關節外側不穩定患者的臨床效果和活動度表現也較差。
10 前足
?外翻手術治療結果評估仍然是一個值得深入研究的課題。Scarf 和 Chevron 截骨是兩種常用矯正手術，Jeuken 等[37]發現兩種治療方法的復發率和再手術率無顯著差異，功能評分和放射學結果也相似。
?外翻手術通常在椎管內麻醉或區域阻滯麻醉下進行，周圍神經阻滯麻醉隨著超聲波的出現而越來越受歡迎，但因學習曲線長限制了其更廣泛的應用。Karaarslan 等[38]的研究中，比較了超聲引導下坐骨神經阻滯麻醉與椎管內麻醉下行?外翻矯形術的療效。神經阻滯麻醉組患者術后 12 h 內每個時間點疼痛評分均下降、鎮痛時間延長、患者滿意度高，且沒有低血壓等不良反應，而在椎管內麻醉組中出現了緩慢躁動和尿潴留的情況。
微創手術是治療?外翻的一個趨勢。Lee 等[39]的研究中，隨機將 50 例患者分成進行微創手術的 Chevron 截骨加 Akin 組和切開術 Scarf 截骨加 Akin 組。經過 6 個月隨訪發現，兩組結果均為良或優，微創組術后 6 周疼痛減少更明顯。
患者最常咨詢的問題是?外翻術后何時能開車，McDonald 等[40]研究給出了答案。作者發現行右足第 1 跖骨截骨術患者中，有 85% 患者術后 6 周基于剎車反應時間是安全的，術后 8 周所有人均可以安全駕駛。
外側趾畸形也是近期研究的主要方向。Schrier 等[41]對錘狀趾患者隨機行近側指間關節切除或融合術，隨訪至 1 年，兩種手術均取得了良好結果，兩者之間的疼痛或活動評分無顯著差異。
第 1 跖趾關節融合和成形是治療?僵硬常用的兩種方法，在 Stone 等[42]的隨機對照研究中，發現采用融合術的患者疼痛更輕、復發率低、滿意率高，且功能評分基本一致，認為關節融合術仍是治療嚴重?僵硬的首選術式。
Morton 神經瘤是導致前足疼痛常見的病因，通常應用局部注射麻藥和糖皮質激素的保守治療。Lizano-Diez 等[43]研究表明糖皮質激素對治療 Morton 神經瘤治療無效果。
11 骨生物學治療
骨生物學治療得到了廣泛關注，傳統的同種異體移植只能提供骨傳導支架，而凍存的細胞骨移植物也含有活的成骨細胞。Jones 等[44]的研究中，評估了細胞骨移植在足部和踝關節融合術中的安全性和有效性。
富血小板血漿（platelet rich plasma，PRP）和透明質酸是促進愈合的輔助劑。G?rmeli 等[45]將接受關節鏡清理和距骨骨軟骨損傷微骨折手術后的患者，隨機接受 PRP、透明質酸和生理鹽水注射。在中期隨訪中，PRP 治療組和透明質酸治療組的 AOFAS 評分顯著增加，且疼痛評分降低。
12 手術部位感染與傷口愈合
感染是足踝部位術后常見并發癥，Hunter 等[46]研究了不同術前配置溶液的使用，對切口感染發生率或細菌陽性培養率的影響。他們將患者隨機分為異丙醇組和葡萄糖酸氯己定組，發現兩組的傷口感染率相當，但葡萄糖酸氯己定組表現出較低的細菌陽性培養率。
開放性踝關節骨折最常見的并發癥之一是術后傷口壞死。Ovaska 等[47]評估了這些患者早期閉合傷口后壞死的危險因素，他們發現最重要的預測因素有美國麻醉醫師學會（ASA）≥2 級、Gustilo Ⅲ級開放性骨折。該研究未提出是否一期或延期閉合傷口的建議，但建議重新評估脈沖灌洗的使用。
PRP 的應用對傷口愈合的影響也是最近研究熱點。在一項隨機對照試驗中，SanGiovanni 等[48]證實足踝外科手術患者接受與未接受 PRP 治療，對手術部位感染率或傷口愈合無影響，不建議其常規應用來預防傷口并發癥。
13 糖尿病和 Charcot 關節病
周圍神經病變和 Charcot 關節病是糖尿病患者嚴重的并發癥，通常導致潰瘍、感染和截肢，外周動脈疾病是足部潰瘍的已知危險因素。Wukich 等[49]評估了踝支參數和趾支參數的敏感性和特異性，踝支參數對外周動脈疾病具有較高的特異性，但遠端動脈鈣化限制了其敏感性；趾支參數在終末期腎病患者中更為可靠。他們認為將踝支參數和趾支參數結合起來，可提高對糖尿病患者外周動脈疾病的診斷能力。
減輕局部載荷對潰瘍的愈合和預防進一步發病至關重要。Piaggesi 等[50]將 60 例患者隨機分為全接觸石膏固定組、可移動的步行靴組和不可移動的步行靴組，發現 3 組潰瘍面積均明顯縮小，愈合時間無差異，但患者更接受可移動步行靴。Nouman 等[51]的研究分別分析了使用和不使用全接觸支具下，各種行走狀況下足部壓力的分布特點，發現在平路或上坡時，糖尿病患者的足部負重高峰集中在前足和足趾；此外，全接觸支具可在行走情況下將力轉移到中足，減輕前足的壓力。
Charcot 關節病常被認為是局部炎癥過程，全身性炎性標志物 C 反應蛋白和紅細胞沉降率一般不會升高。但 Hingsammer 等[52]的研究表明，在非感染的 Charcot 關節病患者中 C 反應蛋白和紅細胞沉降率也會升高，主要出現在疾病的急性階段，認為升高的炎性標志物不是 Charcot 關節病可靠的排除標準，但有助于區分疾病是否是急性期和亞急性期。
由于糖尿病患者人群大，簡明健康調查量表（SF-36 量表）評分及 AOFAS-糖尿病足問卷（DFQ）評分作為 Charcot 關節病功能評估較為復雜。Kroin 等[53]的研究顯示，簡明肌肉骨骼系統評價（SMFA）評分是一種可靠易行的方法，可用于評估損害的程度和提供矯形術后的效果。
負壓傷口療法可以促進肉芽組織形成，常用來治療頑固性延遲愈合創面。Yang 等[54]研究了其分子生物學機制，發現接受負壓傷口療法患者的肉芽組織中，調控創口愈合的重要因子（細胞纖連蛋白和 TGF-β1）含量明顯增高。