引用本文： 秦泗河, 郭保逢, 鄭學建, 焦紹鋒, 臧建成. 有限矯形手術結合骨外固定技術治療中老年脊髓灰質炎后遺癥. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(10): 1249-1254. doi: 10.7507/1002-1892.201806022 復制
隨著脊髓灰質炎新發病例的控制，目前中國脊髓灰質炎后遺癥患者已逐漸進入中老年。這些患者相當一部分未施行系統科學的治療，隨著年齡增加，肢體的代償功能減弱，骨關節退變較正常人提前，原有肢體殘疾癥狀加重或出現新發癥狀，如新的肌萎縮肌無力、肌痛、易疲勞、關節痛及耐寒能力下降等。目前世界衛生組織（WHO）已認定中老年脊髓灰質炎后遺癥是一獨立疾病（ICD10/G14），稱為“脊髓灰質炎后發綜合征”[1]。對于中老年脊髓灰質炎后遺癥患者的外科治療和康復，國內外缺乏成熟經驗。我科自 1982 年起開始應用矯形外科手術治療中老年脊髓灰質炎后遺癥患者，遵循秦泗河總結形成的脊髓灰質炎下肢后遺癥的外科治療新原則：矯正畸形、穩定關節、平衡肌力、支具輔助，在治療過程中注意外固定器的應力調控[2]。為了總結中老年脊髓灰質炎后遺癥發病特點及探討下肢畸形矯正與功能重建的治療策略，我們從秦泗河矯形外科團隊既往 39 年中應用有限手術結合外固定技術治療的 23 310 例脊髓灰質炎后遺癥手術病例庫中，檢索出 41 歲以上患者 629 例，分析患者流行病學特點。并對其中 2011 年 3 月—2015 年 6 月治療的 57 例患者術后 2～6 年完整隨訪資料進行回顧分析，探討該矯形策略對中老年脊髓灰質炎后遺癥患者是否具有顯著臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 629 例患者流行病學特點分析
1.1.1 一般資料
1982 年 9 月—2017 年 12 月，秦泗河矯形外科團隊共治療脊髓灰質炎后遺癥患者 23 310 例。41 歲以上患者 629 例，其中男 274 例（43.56%，占總病例數 1.18%），女 355 例（56.44%，占總病例數 1.52%）。年齡 41～72 歲，平均 49.2 歲。患者來源于中國絕大部分地區，包括黑龍江省 76 例、福建省 67 例、北京市 65 例、河南省 46 例等；另外境外（巴勒斯坦）1 例。629 例患者中<50 歲 481 例（76.47%），51～65 歲 144 例（22.89%）。其中 2003 年以后就診患者 495 例（78.70%）。629 例患者手術時年齡分布及手術時間段分布見表 1。
表1
629 例患者手術時年齡分布及手術時間段分布
Table1.
Distribution of age and time of operation in 629 patients
1.1.2 矯形手術方法
629 例患者中 484 例實施了有限矯形手術結合骨外固定技術，其中應用 Ilizarov 技術者 159 例。
有限矯形手術：盡量縮小手術范圍、手術時間，凡是截骨后采用鋼板內固定者選擇短、小、薄的鋼板固定，外加支具或者骨外固定。此類患者肌肉萎縮、下肢血液循環差，以最大限度減少手術創傷和并發癥為宜，殘余畸形采用 Ilizarov 技術術后逐漸矯正。常用有限矯形手術策略：① 屈髖畸形：屈髖松解和/或粗隆下前弓截骨術；② 臀肌癱瘓：腹外斜肌加髂脛束移位代臀中肌；③ 屈膝畸形：髂脛束松解、腘繩肌延長和/或股骨髁上截骨術；④ 膝反屈、關節松弛：采用骨外固定維持屈膝位固定 3 個月，然后更換輔具固定下行走，通過膝后軟組織自然攣縮方法，反曲畸形自然矯正；⑤ 下肢輕度短縮和髖臼發育不良：髂骨或髂-恥骨截骨延長；⑥ 短肢畸形：佩戴補高支具平衡為宜，少數行股骨或脛骨延長術；⑦ 足內翻、足外翻、馬蹄足、跟行足合并關節松弛、骨關節炎、肌力失衡：足三關節融合或其他足關節融合術（踝關節盡可能不作融合），腓骨長短肌、脛后肌或脛前肌移位代跟腱。采用股骨截骨矯形的患者中，絕大部分加用了有限鋼板內固定技術與外固定器結合。629 例患者應用了 40 多種矯形手術方法，僅統計列出應用最多的前 20 種。見表 2。
表2
629 例患者中 20 種常用下肢有限矯形術式
Table2.
Twenty kinds of limited orthopaedic procedures for lower extremities in 629 patients
1.2 57 例隨訪患者臨床資料
1.2.1 一般資料
本組男 24 例，女 33 例；年齡 45～72 歲，平均 55.7 歲。均確診為脊髓灰質炎后遺癥，病史 39～69 年，平均 47.6 年。術前檢查：下肢主要肌群臀肌、股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌、脛前肌不同程度癱瘓。包括屈髖畸形 24 例、臀肌癱瘓 11 例、屈膝畸形 41 例、膝反屈畸形 6 例、小腿外旋變形 21 例、馬蹄內翻足變形 54 例等。術前病理步態[3]包括壓股步態 29 例，扶拐行走 17 例，徒手跛行 11 例。見圖 1。
1.2.2 矯形手術方法
本組 57 例患者手術方式包括：跟腱延長術 52 例、股骨髁上截骨 39 例、屈膝松解術 36 例、跟距關節融合術 27 例、屈髖松解術 21 例、脛腓骨截骨術 19 例、三關節融合術 11 例和肌腱轉位術 1 例等。術后應用組合式外固定器 18 例，應用 Ilizarov 環式外固定器 39 例。
1.2.3 術后處理
術后患肢功能位或矯形外科需要位制動，鼓勵患者早期下床活動，帶外固定器適當負重行走，殘留畸形通過外固定器的調控牽伸矯正[4]。以常見的軟組織手術屈髖松解和屈膝松解為例：① 屈髖松解術后，髖關節由原屈曲攣縮變為伸直位，術后需臥硬床，將患側臀部適當墊高，下肢置于中立位。如殘存屈髖畸形未矯正，1 周后囑患者經常俯臥位，患側臀部間斷持續按壓鍛煉，直至達到髖關節過伸 10°，期間定期扶拐下地，主被動鍛煉髖關節過伸活動。② 屈膝松解，若屈膝畸形>30°，為避免腓總神經牽拉損傷，術中一次矯正屈膝畸形不能超過 25°，殘余畸形術后通過外固定器緩慢牽伸矯正。屈膝矯形結束后松開膝關節外固定器行屈伸功能鍛煉。若同期實施截骨手術應加有限鋼板內固定，外固定器一般在 2 個月內拆除，常規裝配帶膝關節鉸鏈的支具鍛煉行走。
1.2.4 結果
本組患者牽拉矯形期間發生針道輕度感染 7 例，均經對癥處理后感染消失。術后早期下肢靜脈血栓形成 2 例，囑降低活動強度，未予以特殊處理而自行恢復。腓總神經不全麻痹 2 例，給予延長膝關節牽伸時間、營養神經治療后恢復。無皮膚切口感染、血管損傷與骨不愈合等并發癥發生。57 例獲隨訪 2～6 年，平均 37 個月。末次隨訪時根據下肢畸形矯治術后療效隨訪評價標準[5]，本組優 23 例、良 20 例、可 12 例、差 2 例，優良率 75.44%；2 例評價為差的患者經實施二次手術改善部分功能。見圖 2。
圖1
中老年脊髓灰質炎后遺癥患者術前常見病理步態
a. 壓股步態；b. 屈膝、足下垂跛行步態；c. 扶雙拐助行步態；d. 左膝內翻跛行步態；e. 左足內翻跛行步態；f. 雙膝反屈跛行步態
Figure1. Common pathological gait of middle and old aged poliomyelitis sequela patientsa. Pressing leg limp gait; b. Limp gait with knee bend and equinus; c. Limb gait with two crutches to help walk; d. Limb gait with left genu varum; e. Limp gait with left foot varus; f. Limp gait with bilateral genu recurvatum
圖2
患者，男，51 歲，脊髓灰質炎后遺癥史 48 年，右屈膝馬蹄變形伴行走障礙 48 年加重 10 年，一期手術實施右屈髖松解、屈膝松解、股骨髁上反屈截骨鋼板螺釘內固定、膝關節 Ilizarov 牽伸、跟距關節植骨融合空心釘內固定結合組合式外固定術
a. 術前外觀；b. 術前骨盆正位 X 線片示右側骨盆發育不良、右髖內收股骨發育不良；c. 術前膝關節 X 線片示股四頭肌輪廓消失、髕骨低位、膝屈曲外翻小腿外旋變形；d. 術前右足踝 X 線片示馬蹄足變形、踝關節間隙狹窄、距骨前緣扁平；e. 術后 31 d 外觀；f. 術后 3 個月 X 線片示屈膝畸形矯正、截骨端骨性愈合良好；g. 術后 3 個月拆除外固定架后 X 線片；h. 拆除外固定架后佩戴長腿支具輔助負重鍛煉；i. 術后 31 個月右膝、踝關節穩定，能徒步行走，壓股步態消失
Figure2. A 51-year-old male patient with a 48-year history of poliomyelitis sequelae, sufferred the right knee curving and equinus deformity with walking disorder for 48 years and aggravated for 10 years. One stage operation was performed with right flexion hip release, knee flexion release, supracondylar osteotomy of femur with plate and screw fixation, knee joint distraction with Ilizarov frame, calcaneal bone graft fusion, hollow nail internal fixation, and combined external fixationa. Preoperative appearance; b. Anteroposterior X-ray film before operation, showing right pelvis dysplasia and right hip adductive femur dysplasia; c. X-ray films of the knee, showing the contour of the quadriceps femorisk disappeared, the patella was low, with flexion and valgus of the knee and the external rotation of the leg; d. X-ray films of right ankle before operation, showing deformity of equinus, narrow space of ankle joint, and flattened anterior margin of talus; e. Appearance at 31 days after operation; f. X-ray films at 3 months after operation, showing the correction of knee flexion deformity, and the bone healing at the osteotomy end was good; g. X-ray film after removal of external fixator at 3 months after operation; h. Wearing long leg orthosis to assist weight bearing exercise after removaling external fixator; i. At 31 months after operation, the right knee and ankle joint were stable which could walk on foot without pressing the right leg
2 討論
20 世紀五六十年代，我國有幾十萬罹患脊髓灰質炎后遺癥的患者，目前已逐漸進入中老年。這些患者絕大多數生活在農村，在其最佳治療年齡 14～25 歲期間，由于受到當時經濟和國家整體矯形外科水平的限制，大部分患者未施行系統科學的矯形外科手術治療[6]。隨著年齡的增加，肢體的代償功能減弱，加重了肢體殘疾[7]。隨著經濟改善，人們平均壽命延長，一些進入中年后的脊髓灰質炎后遺癥患者要求治療改善功能的愿望亦增加。629 例患者中 50 歲以下者占 76.47%，這個人群是脊髓灰質炎后遺癥發病的高發年齡，同時又是社會活動較活躍的年齡，就醫需求較高。2003 年以后就診者占據了 78.70%，說明患者的就醫時間段與我國的經濟快速發展相關。既往文獻認為脊髓灰質炎后發綜合征的病理改變是不可逆的，主要通過休息、控制體質量、減少患者日常活動量、心理輔導等保守方法處理[8]，少有矯形外科治療的報道。本組有限手術結合外固定技術治療的中老年脊髓灰質炎后遺癥患者隨訪結果顯示，明顯改善了患者下肢負重及運動功能，相應地降低或消除了患者逐漸增加的心理壓力。
2.1 中老年脊髓灰質炎后遺癥特點及矯形外科應注意的問題
澳洲一項大樣本流行病學調查研究了 1907 年—1962 年期間罹患脊髓灰質炎后遺癥的患者，考評其發病 30 年后癱瘓癥狀以及這些癥狀對日常生活的影響。結果顯示這些患者均面臨肌力下降、易疲勞、關節疼痛等問題的困擾，新的肌力下降不可避免地導致日常活動所需的能耗增加，這體現在日常活動范圍受限及由此帶來的一系列心理恐懼和壓力等社會問題[9]。一些高危因素，如既往癱瘓程度、體力活動強度、年齡、性別等可促進脊髓灰質炎后遺癥病情發展，癱瘓范圍大的患者、女性、肥胖者更早出現脊髓灰質炎后遺癥[10-11]。本組 57 例患者除了年齡偏高外，局部畸形相對較重、關節攣縮明顯，所以采用有限矯形手術的方法，盡量減少手術創傷，殘余畸形通過外固定器逐漸矯正；其缺點是矯形時間延長。但通過以“時間換取空間”，最終可獲得畸形的滿意矯正、負重力線改善，重建下肢運動功能。
我們在治療過程中遵循的原則是：① 畸形一次手術矯正要適度，40 歲以上患者其血管、神經、皮膚的彈性差，盡可能采用簡單有效、創傷小的矯形手術，以減少此類患者身體內環境的嚴重干擾。若畸形較重，術中應僅矯正一部分，殘余畸形術后逐漸矯正。② 截骨性手術應采用有限內固定，既可減少外固定時間，又避免了應力遮擋。這樣患肢能在術后早期進行肌肉和關節功能訓練，以減少關節僵硬、骨質疏松等并發癥的發生[12]。本組 57 例患者股骨髁上截骨、跟距關節截骨術后均選擇結合鋼板、螺釘內固定技術。③ 術后減少肢體制動時間和患者臥床時間，創造讓患者早期下床進行功能鍛煉的條件，防止下肢靜脈血栓形成；注意合理應用矯形器或外支撐物，能明顯改善殘肢的功能和使用壽命。④ 術后功能訓練要正確、適度，過分的疲勞性鍛煉會加重關節退變和殘存肌肉的萎縮。術前應先教會患者扶助行器或拐杖鍛煉單肢負重行走，為術后早期下床鍛煉打下基礎。⑤ 足、踝關節畸形矯形手術的適應證及術后處理與青年患者類似，但踝關節不宜融合。足踝關節的穩定多選用肌腱固定術，如此能保留足的彈性。足的骨性手術后相對制動時間宜延長，為了減少踝關節僵硬，拆除石膏后最好配穿 2～3 個月踝關節能夠伸屈的矯形鞋。⑥ 對于踝關節已經發生退變的馬蹄內翻足畸形也應實施手術矯正，由于術后足底平衡觸地，行走功能一般可有所改善。合并小腿外旋畸形或距骨在踝穴內傾斜較重者，加行踝上截骨術矯正。
2.2 中老年患者實施肌肉移位術注意事項
由于患者年齡偏大、身體機能下降，平均體質量較大，肌肉轉移動力平衡手術較少應用。本研究中，629 例脊髓灰質炎后遺癥患者中應用肌腱轉位術者占 22.26%，獲隨訪的 57 例患者中僅 1 例應用肌腱轉位術。但如果原則掌握得當，施行某些肌肉移位手術以平衡動力重建部分功能，術后仍可達到穩定關節、增加肌力的較好效果。本組隨訪的 1 例 55 歲男性患者，術前股四頭肌癱瘓、行走無力，很易摔倒，應用縫匠肌移位代股四頭肌術后 5 年隨訪，伸膝肌力達到 3 級，行走功能明顯改善。
肌肉移位應掌握以下原則：① 關節功能必須好，被移位的肌肉肌力必須 4 級以上；② 是協同肌；③ 移位的肌肉必須滿足替代關節的運動幅度，以免并發關節活動障礙；④ 肌肉固定的張力不能高，術后關節制動時間應縮短，術后功能訓練必須按要求實施。我們常用的肌肉移位術是脛骨后肌腱前外置，脛骨前肌腱外置，腓骨長肌或脛骨后肌腱移位代替跟腱，腹外斜肌移位代臀中肌，縫匠肌或半腱肌移位代股四頭肌等。
2.3 有限矯形手術適應證
本組患者治療優良率達 75.44%，與手術指征掌握較嚴格有關。對于中老年脊髓灰質炎下肢后遺癥的外科治療重點掌握以下適應證：① 下肢持重力線不正常，預測矯正畸形后能改善站立行走功能，又不加重關節的退行性改變；② 身體健康狀況檢查無影響外科治療的其他疾病；③ 膝關節屈曲畸形<40°，因中年患者>40° 的屈膝畸形，其股骨內外髁前側關節面因長期廢用而有明顯退變，其關節的屈率亦不正常，牽伸矯正屈膝畸形后不可能恢復較好的關節功能；④ 身體無過分肥胖，心理健康；⑤ 脊柱無明顯側凸，能夠積極配合醫生的手術治療。
綜上述，除了運動和休息的平衡，對于中老年脊髓灰質炎后遺癥患者，選擇合適的手術指征，遵循有限矯形手術與骨外固定（Ilizarov）技術結合原則，合理應用支具輔助，能有效改善下肢畸形及功能下降所致殘疾，規避嚴重并發癥，提升患者生活信心，更好地融入社會。
隨著脊髓灰質炎新發病例的控制，目前中國脊髓灰質炎后遺癥患者已逐漸進入中老年。這些患者相當一部分未施行系統科學的治療，隨著年齡增加，肢體的代償功能減弱，骨關節退變較正常人提前，原有肢體殘疾癥狀加重或出現新發癥狀，如新的肌萎縮肌無力、肌痛、易疲勞、關節痛及耐寒能力下降等。目前世界衛生組織（WHO）已認定中老年脊髓灰質炎后遺癥是一獨立疾病（ICD10/G14），稱為“脊髓灰質炎后發綜合征”[1]。對于中老年脊髓灰質炎后遺癥患者的外科治療和康復，國內外缺乏成熟經驗。我科自 1982 年起開始應用矯形外科手術治療中老年脊髓灰質炎后遺癥患者，遵循秦泗河總結形成的脊髓灰質炎下肢后遺癥的外科治療新原則：矯正畸形、穩定關節、平衡肌力、支具輔助，在治療過程中注意外固定器的應力調控[2]。為了總結中老年脊髓灰質炎后遺癥發病特點及探討下肢畸形矯正與功能重建的治療策略，我們從秦泗河矯形外科團隊既往 39 年中應用有限手術結合外固定技術治療的 23 310 例脊髓灰質炎后遺癥手術病例庫中，檢索出 41 歲以上患者 629 例，分析患者流行病學特點。并對其中 2011 年 3 月—2015 年 6 月治療的 57 例患者術后 2～6 年完整隨訪資料進行回顧分析，探討該矯形策略對中老年脊髓灰質炎后遺癥患者是否具有顯著臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 629 例患者流行病學特點分析
1.1.1 一般資料
1982 年 9 月—2017 年 12 月，秦泗河矯形外科團隊共治療脊髓灰質炎后遺癥患者 23 310 例。41 歲以上患者 629 例，其中男 274 例（43.56%，占總病例數 1.18%），女 355 例（56.44%，占總病例數 1.52%）。年齡 41～72 歲，平均 49.2 歲。患者來源于中國絕大部分地區，包括黑龍江省 76 例、福建省 67 例、北京市 65 例、河南省 46 例等；另外境外（巴勒斯坦）1 例。629 例患者中<50 歲 481 例（76.47%），51～65 歲 144 例（22.89%）。其中 2003 年以后就診患者 495 例（78.70%）。629 例患者手術時年齡分布及手術時間段分布見表 1。
表1
629 例患者手術時年齡分布及手術時間段分布
Table1.
Distribution of age and time of operation in 629 patients
1.1.2 矯形手術方法
629 例患者中 484 例實施了有限矯形手術結合骨外固定技術，其中應用 Ilizarov 技術者 159 例。
有限矯形手術：盡量縮小手術范圍、手術時間，凡是截骨后采用鋼板內固定者選擇短、小、薄的鋼板固定，外加支具或者骨外固定。此類患者肌肉萎縮、下肢血液循環差，以最大限度減少手術創傷和并發癥為宜，殘余畸形采用 Ilizarov 技術術后逐漸矯正。常用有限矯形手術策略：① 屈髖畸形：屈髖松解和/或粗隆下前弓截骨術；② 臀肌癱瘓：腹外斜肌加髂脛束移位代臀中肌；③ 屈膝畸形：髂脛束松解、腘繩肌延長和/或股骨髁上截骨術；④ 膝反屈、關節松弛：采用骨外固定維持屈膝位固定 3 個月，然后更換輔具固定下行走，通過膝后軟組織自然攣縮方法，反曲畸形自然矯正；⑤ 下肢輕度短縮和髖臼發育不良：髂骨或髂-恥骨截骨延長；⑥ 短肢畸形：佩戴補高支具平衡為宜，少數行股骨或脛骨延長術；⑦ 足內翻、足外翻、馬蹄足、跟行足合并關節松弛、骨關節炎、肌力失衡：足三關節融合或其他足關節融合術（踝關節盡可能不作融合），腓骨長短肌、脛后肌或脛前肌移位代跟腱。采用股骨截骨矯形的患者中，絕大部分加用了有限鋼板內固定技術與外固定器結合。629 例患者應用了 40 多種矯形手術方法，僅統計列出應用最多的前 20 種。見表 2。
表2
629 例患者中 20 種常用下肢有限矯形術式
Table2.
Twenty kinds of limited orthopaedic procedures for lower extremities in 629 patients
1.2 57 例隨訪患者臨床資料
1.2.1 一般資料
本組男 24 例，女 33 例；年齡 45～72 歲，平均 55.7 歲。均確診為脊髓灰質炎后遺癥，病史 39～69 年，平均 47.6 年。術前檢查：下肢主要肌群臀肌、股四頭肌、腘繩肌、小腿三頭肌、脛前肌不同程度癱瘓。包括屈髖畸形 24 例、臀肌癱瘓 11 例、屈膝畸形 41 例、膝反屈畸形 6 例、小腿外旋變形 21 例、馬蹄內翻足變形 54 例等。術前病理步態[3]包括壓股步態 29 例，扶拐行走 17 例，徒手跛行 11 例。見圖 1。
1.2.2 矯形手術方法
本組 57 例患者手術方式包括：跟腱延長術 52 例、股骨髁上截骨 39 例、屈膝松解術 36 例、跟距關節融合術 27 例、屈髖松解術 21 例、脛腓骨截骨術 19 例、三關節融合術 11 例和肌腱轉位術 1 例等。術后應用組合式外固定器 18 例，應用 Ilizarov 環式外固定器 39 例。
1.2.3 術后處理
術后患肢功能位或矯形外科需要位制動，鼓勵患者早期下床活動，帶外固定器適當負重行走，殘留畸形通過外固定器的調控牽伸矯正[4]。以常見的軟組織手術屈髖松解和屈膝松解為例：① 屈髖松解術后，髖關節由原屈曲攣縮變為伸直位，術后需臥硬床，將患側臀部適當墊高，下肢置于中立位。如殘存屈髖畸形未矯正，1 周后囑患者經常俯臥位，患側臀部間斷持續按壓鍛煉，直至達到髖關節過伸 10°，期間定期扶拐下地，主被動鍛煉髖關節過伸活動。② 屈膝松解，若屈膝畸形>30°，為避免腓總神經牽拉損傷，術中一次矯正屈膝畸形不能超過 25°，殘余畸形術后通過外固定器緩慢牽伸矯正。屈膝矯形結束后松開膝關節外固定器行屈伸功能鍛煉。若同期實施截骨手術應加有限鋼板內固定，外固定器一般在 2 個月內拆除，常規裝配帶膝關節鉸鏈的支具鍛煉行走。
1.2.4 結果
本組患者牽拉矯形期間發生針道輕度感染 7 例，均經對癥處理后感染消失。術后早期下肢靜脈血栓形成 2 例，囑降低活動強度，未予以特殊處理而自行恢復。腓總神經不全麻痹 2 例，給予延長膝關節牽伸時間、營養神經治療后恢復。無皮膚切口感染、血管損傷與骨不愈合等并發癥發生。57 例獲隨訪 2～6 年，平均 37 個月。末次隨訪時根據下肢畸形矯治術后療效隨訪評價標準[5]，本組優 23 例、良 20 例、可 12 例、差 2 例，優良率 75.44%；2 例評價為差的患者經實施二次手術改善部分功能。見圖 2。
圖1
中老年脊髓灰質炎后遺癥患者術前常見病理步態
a. 壓股步態；b. 屈膝、足下垂跛行步態；c. 扶雙拐助行步態；d. 左膝內翻跛行步態；e. 左足內翻跛行步態；f. 雙膝反屈跛行步態
Figure1. Common pathological gait of middle and old aged poliomyelitis sequela patientsa. Pressing leg limp gait; b. Limp gait with knee bend and equinus; c. Limb gait with two crutches to help walk; d. Limb gait with left genu varum; e. Limp gait with left foot varus; f. Limp gait with bilateral genu recurvatum
圖2
患者，男，51 歲，脊髓灰質炎后遺癥史 48 年，右屈膝馬蹄變形伴行走障礙 48 年加重 10 年，一期手術實施右屈髖松解、屈膝松解、股骨髁上反屈截骨鋼板螺釘內固定、膝關節 Ilizarov 牽伸、跟距關節植骨融合空心釘內固定結合組合式外固定術
a. 術前外觀；b. 術前骨盆正位 X 線片示右側骨盆發育不良、右髖內收股骨發育不良；c. 術前膝關節 X 線片示股四頭肌輪廓消失、髕骨低位、膝屈曲外翻小腿外旋變形；d. 術前右足踝 X 線片示馬蹄足變形、踝關節間隙狹窄、距骨前緣扁平；e. 術后 31 d 外觀；f. 術后 3 個月 X 線片示屈膝畸形矯正、截骨端骨性愈合良好；g. 術后 3 個月拆除外固定架后 X 線片；h. 拆除外固定架后佩戴長腿支具輔助負重鍛煉；i. 術后 31 個月右膝、踝關節穩定，能徒步行走，壓股步態消失
Figure2. A 51-year-old male patient with a 48-year history of poliomyelitis sequelae, sufferred the right knee curving and equinus deformity with walking disorder for 48 years and aggravated for 10 years. One stage operation was performed with right flexion hip release, knee flexion release, supracondylar osteotomy of femur with plate and screw fixation, knee joint distraction with Ilizarov frame, calcaneal bone graft fusion, hollow nail internal fixation, and combined external fixationa. Preoperative appearance; b. Anteroposterior X-ray film before operation, showing right pelvis dysplasia and right hip adductive femur dysplasia; c. X-ray films of the knee, showing the contour of the quadriceps femorisk disappeared, the patella was low, with flexion and valgus of the knee and the external rotation of the leg; d. X-ray films of right ankle before operation, showing deformity of equinus, narrow space of ankle joint, and flattened anterior margin of talus; e. Appearance at 31 days after operation; f. X-ray films at 3 months after operation, showing the correction of knee flexion deformity, and the bone healing at the osteotomy end was good; g. X-ray film after removal of external fixator at 3 months after operation; h. Wearing long leg orthosis to assist weight bearing exercise after removaling external fixator; i. At 31 months after operation, the right knee and ankle joint were stable which could walk on foot without pressing the right leg
2 討論
20 世紀五六十年代，我國有幾十萬罹患脊髓灰質炎后遺癥的患者，目前已逐漸進入中老年。這些患者絕大多數生活在農村，在其最佳治療年齡 14～25 歲期間，由于受到當時經濟和國家整體矯形外科水平的限制，大部分患者未施行系統科學的矯形外科手術治療[6]。隨著年齡的增加，肢體的代償功能減弱，加重了肢體殘疾[7]。隨著經濟改善，人們平均壽命延長，一些進入中年后的脊髓灰質炎后遺癥患者要求治療改善功能的愿望亦增加。629 例患者中 50 歲以下者占 76.47%，這個人群是脊髓灰質炎后遺癥發病的高發年齡，同時又是社會活動較活躍的年齡，就醫需求較高。2003 年以后就診者占據了 78.70%，說明患者的就醫時間段與我國的經濟快速發展相關。既往文獻認為脊髓灰質炎后發綜合征的病理改變是不可逆的，主要通過休息、控制體質量、減少患者日常活動量、心理輔導等保守方法處理[8]，少有矯形外科治療的報道。本組有限手術結合外固定技術治療的中老年脊髓灰質炎后遺癥患者隨訪結果顯示，明顯改善了患者下肢負重及運動功能，相應地降低或消除了患者逐漸增加的心理壓力。
2.1 中老年脊髓灰質炎后遺癥特點及矯形外科應注意的問題
澳洲一項大樣本流行病學調查研究了 1907 年—1962 年期間罹患脊髓灰質炎后遺癥的患者，考評其發病 30 年后癱瘓癥狀以及這些癥狀對日常生活的影響。結果顯示這些患者均面臨肌力下降、易疲勞、關節疼痛等問題的困擾，新的肌力下降不可避免地導致日常活動所需的能耗增加，這體現在日常活動范圍受限及由此帶來的一系列心理恐懼和壓力等社會問題[9]。一些高危因素，如既往癱瘓程度、體力活動強度、年齡、性別等可促進脊髓灰質炎后遺癥病情發展，癱瘓范圍大的患者、女性、肥胖者更早出現脊髓灰質炎后遺癥[10-11]。本組 57 例患者除了年齡偏高外，局部畸形相對較重、關節攣縮明顯，所以采用有限矯形手術的方法，盡量減少手術創傷，殘余畸形通過外固定器逐漸矯正；其缺點是矯形時間延長。但通過以“時間換取空間”，最終可獲得畸形的滿意矯正、負重力線改善，重建下肢運動功能。
我們在治療過程中遵循的原則是：① 畸形一次手術矯正要適度，40 歲以上患者其血管、神經、皮膚的彈性差，盡可能采用簡單有效、創傷小的矯形手術，以減少此類患者身體內環境的嚴重干擾。若畸形較重，術中應僅矯正一部分，殘余畸形術后逐漸矯正。② 截骨性手術應采用有限內固定，既可減少外固定時間，又避免了應力遮擋。這樣患肢能在術后早期進行肌肉和關節功能訓練，以減少關節僵硬、骨質疏松等并發癥的發生[12]。本組 57 例患者股骨髁上截骨、跟距關節截骨術后均選擇結合鋼板、螺釘內固定技術。③ 術后減少肢體制動時間和患者臥床時間，創造讓患者早期下床進行功能鍛煉的條件，防止下肢靜脈血栓形成；注意合理應用矯形器或外支撐物，能明顯改善殘肢的功能和使用壽命。④ 術后功能訓練要正確、適度，過分的疲勞性鍛煉會加重關節退變和殘存肌肉的萎縮。術前應先教會患者扶助行器或拐杖鍛煉單肢負重行走，為術后早期下床鍛煉打下基礎。⑤ 足、踝關節畸形矯形手術的適應證及術后處理與青年患者類似，但踝關節不宜融合。足踝關節的穩定多選用肌腱固定術，如此能保留足的彈性。足的骨性手術后相對制動時間宜延長，為了減少踝關節僵硬，拆除石膏后最好配穿 2～3 個月踝關節能夠伸屈的矯形鞋。⑥ 對于踝關節已經發生退變的馬蹄內翻足畸形也應實施手術矯正，由于術后足底平衡觸地，行走功能一般可有所改善。合并小腿外旋畸形或距骨在踝穴內傾斜較重者，加行踝上截骨術矯正。
2.2 中老年患者實施肌肉移位術注意事項
由于患者年齡偏大、身體機能下降，平均體質量較大，肌肉轉移動力平衡手術較少應用。本研究中，629 例脊髓灰質炎后遺癥患者中應用肌腱轉位術者占 22.26%，獲隨訪的 57 例患者中僅 1 例應用肌腱轉位術。但如果原則掌握得當，施行某些肌肉移位手術以平衡動力重建部分功能，術后仍可達到穩定關節、增加肌力的較好效果。本組隨訪的 1 例 55 歲男性患者，術前股四頭肌癱瘓、行走無力，很易摔倒，應用縫匠肌移位代股四頭肌術后 5 年隨訪，伸膝肌力達到 3 級，行走功能明顯改善。
肌肉移位應掌握以下原則：① 關節功能必須好，被移位的肌肉肌力必須 4 級以上；② 是協同肌；③ 移位的肌肉必須滿足替代關節的運動幅度，以免并發關節活動障礙；④ 肌肉固定的張力不能高，術后關節制動時間應縮短，術后功能訓練必須按要求實施。我們常用的肌肉移位術是脛骨后肌腱前外置，脛骨前肌腱外置，腓骨長肌或脛骨后肌腱移位代替跟腱，腹外斜肌移位代臀中肌，縫匠肌或半腱肌移位代股四頭肌等。
2.3 有限矯形手術適應證
本組患者治療優良率達 75.44%，與手術指征掌握較嚴格有關。對于中老年脊髓灰質炎下肢后遺癥的外科治療重點掌握以下適應證：① 下肢持重力線不正常，預測矯正畸形后能改善站立行走功能，又不加重關節的退行性改變；② 身體健康狀況檢查無影響外科治療的其他疾病；③ 膝關節屈曲畸形<40°，因中年患者>40° 的屈膝畸形，其股骨內外髁前側關節面因長期廢用而有明顯退變，其關節的屈率亦不正常，牽伸矯正屈膝畸形后不可能恢復較好的關節功能；④ 身體無過分肥胖，心理健康；⑤ 脊柱無明顯側凸，能夠積極配合醫生的手術治療。
綜上述，除了運動和休息的平衡，對于中老年脊髓灰質炎后遺癥患者，選擇合適的手術指征，遵循有限矯形手術與骨外固定（Ilizarov）技術結合原則，合理應用支具輔助，能有效改善下肢畸形及功能下降所致殘疾，規避嚴重并發癥，提升患者生活信心，更好地融入社會。
