引用本文： 胡德慶, 黃子達, 張文明, 林建華, 李文波. 單髁關節置換治療膝關節自發性骨壞死的療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(1): 13-17. doi: 10.7507/1002-1892.201805127 復制
膝關節自發性骨壞死（spontaneous osteonecrosis of the knee，SONK）由 Ahlback 于 1968 年最先報道，SONK 常發生于 60 歲以上人群，病變主要集中在股骨內髁負重區，會引起內側關節間隙嚴重負重痛，無明顯關節活動受限。人工關節置換是治療累及關節的晚期 SONK 較可靠方法，近年來隨著對 SONK 疾病認識的不斷加深和對單髁關節置換手術技術掌握的不斷提高，單髁關節置換成為僅累及內側膝關節間室的 SONK 患者的另一種選擇，但目前國內文獻報道尚少。2012 年 1 月—2016 年 12 月，我們采用牛津單髁關節置換術治療 31 例 SONK 患者。現回顧分析患者臨床資料，探討單髁關節置換治療 SONK 的效果與技術要求，為臨床工作提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 膝關節病變僅累及內側間室且行單髁關節置換者；② 術前接受 3 個月以上保守治療且無效；③ 術前膝關節屈曲攣縮<15°，內翻畸形<15°且可手法糾正，膝關節活動度>90°；④ 前、后交叉韌帶及內、外側副韌帶功能完整，膝關節穩定性正常；⑤ 術后病理檢查證實為 SONK。排除標準：① 半月板損傷及膝關節骨關節炎、非感染性關節炎、免疫性關節炎等繼發性膝關節骨壞死；② 合并膝關節多間室病變。2012 年 1 月—2016 年 12 月，共 31 例患者符合選擇標準納入研究。本研究通過福建醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準。
1.2 一般資料
本組男 5 例，女 26 例；年齡 48～79 歲，平均 64.3 歲，其中 60 歲以上 22 例。體質量指數 21.67～31.43 kg/m2，平均 25.76 kg/m2。左膝 16 例，右膝 15 例。患者主要臨床癥狀為膝關節內側疼痛伴活動受限。病程 6～26 個月，平均 14.7 個月。入院檢查：患側膝關節前內側壓痛明顯，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.00±1.15）分，美國特種外科醫院（HSS）評分為（55.77±11.03）分，膝關節活動度（range of motion，ROM）為（114.68±10.40）°。常規行膝關節正側位、內外翻應力位、髕骨軸位以及雙下肢全長 X 線片，膝關節 MRI 檢查；檢查結果提示，本組患者病變均局限于膝關節內側間室，其中局限于股骨內側髁 29 例，局限于脛骨內側平臺 2 例；病變比例（病變橫徑與股骨內側髁或脛骨內側平臺橫徑比值）為 13%～60%，平均 36%，其中 5 例病變比例超過 50%；Aglietti 分期：Ⅳ期 19 例、Ⅴ 期 12 例。膝關節脛股角（femorotibial angle，FTA）為（177.39±1.63）°、脛骨后傾角（posterior tibial slope，PTS）為（84.05±1.39）°。
1.3 手術方法
手術均由同一醫師完成，選用牛津第 3 代單髁膝關節假體（Zimmer Biomet 公司，美國），采取標準牛津微創膝關節單髁置換術操作流程實施。于蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患肢置于大腿支架上，屈髖 30°、屈膝 110°。采用膝關節前內側髕旁入路，上起髕骨上緣，下至脛骨結節內側，切口長約 8 cm。術中徹底清除壞死病灶組織并送病理檢查。丙烯酸樹脂骨水泥（Zimmer Biomet 公司，美國）填塞缺損部位，關節周圍軟組織注射“雞尾酒”混合鎮痛劑。術腔常規留置帶穿刺負壓引流管 1 根。
1.4 圍術期處理
術前 30 min 開始預防應用抗生素，至術后 24 h。術后 24 h 拔除引流管。術后常規給予抗凝、鎮痛泵聯合口服藥物多模式鎮痛，麻醉恢復后鼓勵患者行主動股四頭肌等長收縮訓練及踝泵練習。術后第 1 天開始膝關節屈伸鍛煉，根據病情恢復指導患者借助助行器部分負重行走。
1.5 療效評價指標
術后 2 周、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月以及此后每年隨訪 1 次。檢查膝關節功能恢復情況，包括 ROM、HSS 評分、VAS 評分。復查膝關節正側位 X 線片，觀察病灶區情況，測量 FTA、PTS。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組病理檢查示可見局限性骨壞死組織和碎片，部分可見反應性骨碎片及散在少許的骨母細胞，并可見多核巨細胞及纖維母細胞增生，符合軟骨下微骨折及其不同程度的修復表現。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺部感染等并發癥發生。患者術后均獲隨訪，隨訪時間 14～46 個月，平均 25 個月。末次隨訪時 VAS 評分為（2.06±0.72）分，HSS 評分為（86.45±3.67）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=22.73，P=0.00；t=–14.72，P=0.00）；ROM 為（118.06±3.80）°，與術前比較差異無統計學意義（t=–1.78，P=0.08）。X 線片復查示假體位置良好，隨訪期間無假體周圍感染及假體松動、脫位等并發癥發生；末次隨訪時測量 FTA 為（177.51±1.98）°，與術前比較差異無統計學意義（t=–0.38，P=0.71）；而 PTS 為（85.30±1.19）°，與術前比較差異有統計學意義（t=–4.07，P=0.00）。
3 典型病例
患者 女，68 歲。因左膝關節內側疼痛伴活動受限 1 年入院。入院檢查：左膝關節輕度腫脹，局部皮膚無紅腫、破潰、皮疹，浮髕試驗（±），前內側壓痛明顯，VAS 評分為 8 分；前、后抽屜試驗、Lachman 試驗以及內、外側方應力試驗（-），ROM 為 95°，HSS 評分為 42 分。術前 C 反應蛋白 3.84 mg/L（參考值 0～8 mg/L），紅細胞沉降率 5 mm/1 h（參考值 0～20 mm/1 h）。X 線片可見軟骨下骨骨折改變，病變位于股骨內側髁負重區，病變比例 39%，Aglietti 分期為Ⅳ期；術前 FTA、PTS 分別為 178.32° 和 83.25°。MRI 可見明顯骨壞死及骨髓水腫信號，軟骨下骨塌陷。
采用膝關節前內側髕旁入路，探查見外側間室及髕股關節軟骨完好，股骨內側髁負重區軟骨質地軟，部分塌陷、翻起，行左膝單髁關節置換術。股骨側截骨后見軟骨下骨壞死病灶及骨缺損，予以徹底清除壞死病灶后行骨水泥填充并安置假體。術后第 3 天復查 C 反應蛋白以及紅細胞沉降率分別為 11.50 mg/L 和 34 mm/1 h。病理檢查結果示破碎的死骨及部分壞死組織，多核巨細胞及纖維母細胞增生，傾向炎癥性改變。術后 2 周切口Ⅰ期愈合。術后 1 年隨訪復查 X 線片提示假體位置良好，無松動及感染征象，股骨內側髁未見新發病變，測量 FTA、PTS 分別為 176.11°和 85.72°。患者獲隨訪 22 個月，膝關節疼痛完全緩解，末次隨訪時 VAS 評分為 2 分，HSS 評分為 86 分，ROM 達 120°，患者對療效滿意。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 MRI；c. 術中見軟骨下骨壞死病灶（箭頭）；d. 術后 1 年膝關節正側位 X 線片；e. 術后 22 個月膝關節屈伸功能
Figure1. A typical casea. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative MRI; c. Subchondral osteonecrosis (arrow) during operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; e. Flexion and extension functions of the knee joint at 22 months after operation
4 討論
4.1 SONK 診斷要點
SONK 確切病因仍未明確，目前認為其發病機制可能包括血管性因素和創傷性因素[1-3]，可以導致軟骨下骨骨折和繼發骨關節炎，預后主要取決于病變大小[4-6]。Karim 等[2]和 Wilmot 等[7]的研究發現，SONK 女性發病率約為男性 3 倍。本組大部分患者年齡超過 60 歲，以女性為主，我們分析 SONK 可能與雌激素水平有一定關聯，后續將進一步研究。
SONK 的臨床癥狀主要為一側膝關節突發的單間室疼痛，負重及夜間加重，其中股骨內側髁多見，但股骨外側髁、脛骨平臺及髕骨也有報道[8-9]。SONK 典型 X 線片表現為軟骨下透亮線，但發病初期 X 線片表現可以無明顯改變。MRI 是早期診斷 SONK 敏感性及特異性均較高的一種影像學檢查方法，可以清楚顯示骨髓水腫及軟骨下病變，早期診斷有利于通過非手術治療實現保膝目的[4, 10-11]。病理研究發現[12-13]，SONK 特征性病理表現為軟骨下骨不全微骨折，本組患者病理檢查見局限性骨壞死組織和碎片，部分可見反應性骨碎片及散在少許的骨母細胞，與之相吻合。
4.2 單髁關節置換治療 SONK 療效分析
目前 SONK 治療手段主要包括保守治療、關節鏡清理、病灶清除、鉆孔髓芯減壓、骨移植、高位脛骨截骨以及關節置換等。由于 SONK 病變主要發生于單側膝關節，并主要局限于股骨內側髁，為單髁關節置換治療該疾病提供了可能。單髁關節置換治療 SONK 的關鍵在于嚴格把握適應證，年紀輕、活動量大尤其是從事重體力勞動的患者應慎重選用該術式。Aglietti 等[14]研究表明，病變寬度與股骨內髁寬度比例<50% 且病變范圍較小時，保守治療可取得較好效果；比例>50% 且病變范圍較大時，需手術干預。AgliettiⅠ～Ⅲ期病變尚未發生軟骨下骨塌陷，可選擇保守治療和關節鏡清理、病灶清除、鉆孔減壓等保留關節手術，Ⅳ、Ⅴ期病變即軟骨下骨塌陷甚至累及關節面，但病變局限在內側間室且病灶易于清除時，可選擇單髁關節置換[15-16]。Jacobs 等[17]和 Berend 等[18]回顧了 174 例隨訪 4～9 年的 UKA 患者臨床資料，發現術前股骨內髁與脛骨內側平臺的軟骨下骨髓水腫程度與 UKA 遠期預后無相關，他們認為軟骨下骨髓水腫不是內側 UKA 的手術禁忌證。
與人工全膝關節置換治療 SONK 相比，單髁關節置換清除壞死病灶組織后僅對病變部分的間室進行置換，手術創傷小、保留骨量多、運動軌跡良好，術后恢復快，可以有效縮短患者平均住院時間[19-20]。Chalmers 等[21]對 41 例單髁關節置換治療的 SONK 患者進行隨訪，結果顯示假體 5 年及 10 年翻修率均為 7%，其中 2 例翻修原因為膝關節外側間室退變加劇，1 例為外側股骨壞死病變進展，未出現因假體松動、磨損和假體周圍骨折進行翻修者。他們認為單髁關節置換治療 SONK 不僅臨床療效好、并發癥少，而且假體 10 年生存率高。Kaneko 等[20]對 61 例單髁關節置換治療的 SONK 患者進行平均 6.6 年（6～10 年）的隨訪，結果提示患者術后膝關節學會評分系統（KSS）評分、膝關節屈伸功能均較術前明顯改善，患者滿意度高，僅 1 例（1.6%）進行翻修，翻修原因為術后 6 個月膝關節外傷導致內側脛骨平臺骨折。因此，他們認為單髁關節置換治療 SONK 中遠期療效可靠。一項納入 7 項研究（包括 273 例內側間室 SONK 和 3 例外側間室 SONK）的 Meta 分析[22]顯示，單髁關節置換治療 SONK 近期及長期效果良好，平均翻修率為 5.51%。本組患者均為 Aglietti Ⅳ期及以上，經正規保守治療 3 個月以上癥狀無明顯緩解，經單髁關節置換治療后，膝關節疼痛及功能均得到明顯改善。
4.3 單髁關節置換治療 SONK 的適應證及禁忌證
單髁關節置換治療 SONK 成功的關鍵是嚴格把握手術適應證。目前大多學者認為，單髁關節置換不適用于骨壞死體積較大患者，對于病變體積較大的終末期 SONK 患者，人工全膝關節置換是更好選擇[16, 22]。我們的經驗是選擇 AgliettiⅣ～Ⅴ期、中小體積骨壞死、單間室 SONK 患者。而 Aglietti Ⅰ～Ⅲ期患者病變部分可逆，硬化范圍不充分，如采用單髁置換術容易導致術中病灶清除不充分，遠期骨壞死病變進展；而病變體積超過 5 cm3時如不進行自體植骨，容易導致假體不穩定；且由于壞死范圍過大，骨水泥假體固定界面欠佳，存在植骨吸收、不愈合的風險。另外，還應符合常規單髁關節置換的手術適應證，包括可矯正的內翻畸形、韌帶功能完整、屈曲攣縮<15°等。
單髁關節置換治療 SONK 的手術禁忌證：① 使用激素、酗酒等誘發的繼發性骨壞死，由于病灶范圍一般較大、可進展，遠期容易導致假體松動。② 病變體積超過 5 cm3的 SONK 病例是相對禁忌證，如選用單髁關節置換，術前需完善手術規劃及備選方案。③ 遵從常規單髁關節置換的手術禁忌證。另外，MRI 所示的軟骨下骨髓水腫程度不作為手術禁忌證評價指標。
4.4 單髁關節置換治療 SONK 手術注意事項
由于 SONK 骨缺損特殊性，骨壞死病灶無法提供有效支撐，如不徹底清除病灶容易導致早期手術失敗，因此單髁關節置換治療 SONK 有嚴格的技術要求，需特別注意骨壞死病灶大小對假體植入后穩定性及對下肢力線的影響[22-23]。
首先，骨壞死塌陷和缺損通常位于股骨內髁負重區，如果忽視骨病變區域可能出現術中開槽過深導致截骨過量，從而造成屈伸間隙不平衡，而且股骨定位孔容易發生松動，造成后髁截骨不準確、假體植入位置偏斜等。其次，由于骨壞死病灶被硬化骨環繞，通過單髁關節置換常規截骨難以徹底清除病灶，建議使用病灶刮匙在硬化骨界限內徹底刮除病灶。再者，SONK 理想的治療需充分考慮病變大小，病變缺損較小可以考慮骨水泥填充；如果病變缺損過大，需將常規截骨的大塊自體骨塊修剪后填充；另外，可以選用大一號的股骨假體增加覆蓋、分散應力，但需要注意脛骨側的匹配問題。郭萬首等[23-24]認為，在保證清除病灶的前提下，應盡量保留骨量，并使用壞死骨邊緣硬化骨作為框架以增加假體的支撐和穩定，病變缺損超過 5 mm3時建議采用自體骨塊填充，否則容易造成假體不穩定。
綜上述，SONK 是一種累及單間室、病因未明的膝關節疾病，單髁關節置換治療具有手術創傷小、骨量保留多、運動軌跡良好、術后恢復快等優點，早中期療效較好。但本研究為回顧性研究分析，病例數有限，缺乏對照組，隨訪時間較短，未能對單髁關節置換治療 SONK 術后的長期療效及假體生存率進行分析；而且本研究中缺少大范圍壞死病例，無法全面評估單髁關節置換對本病的治療效果，需要更長時間的術后隨訪及病例收集。
膝關節自發性骨壞死（spontaneous osteonecrosis of the knee，SONK）由 Ahlback 于 1968 年最先報道，SONK 常發生于 60 歲以上人群，病變主要集中在股骨內髁負重區，會引起內側關節間隙嚴重負重痛，無明顯關節活動受限。人工關節置換是治療累及關節的晚期 SONK 較可靠方法，近年來隨著對 SONK 疾病認識的不斷加深和對單髁關節置換手術技術掌握的不斷提高，單髁關節置換成為僅累及內側膝關節間室的 SONK 患者的另一種選擇，但目前國內文獻報道尚少。2012 年 1 月—2016 年 12 月，我們采用牛津單髁關節置換術治療 31 例 SONK 患者。現回顧分析患者臨床資料，探討單髁關節置換治療 SONK 的效果與技術要求，為臨床工作提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 膝關節病變僅累及內側間室且行單髁關節置換者；② 術前接受 3 個月以上保守治療且無效；③ 術前膝關節屈曲攣縮<15°，內翻畸形<15°且可手法糾正，膝關節活動度>90°；④ 前、后交叉韌帶及內、外側副韌帶功能完整，膝關節穩定性正常；⑤ 術后病理檢查證實為 SONK。排除標準：① 半月板損傷及膝關節骨關節炎、非感染性關節炎、免疫性關節炎等繼發性膝關節骨壞死；② 合并膝關節多間室病變。2012 年 1 月—2016 年 12 月，共 31 例患者符合選擇標準納入研究。本研究通過福建醫科大學附屬第一醫院倫理委員會批準。
1.2 一般資料
本組男 5 例，女 26 例；年齡 48～79 歲，平均 64.3 歲，其中 60 歲以上 22 例。體質量指數 21.67～31.43 kg/m2，平均 25.76 kg/m2。左膝 16 例，右膝 15 例。患者主要臨床癥狀為膝關節內側疼痛伴活動受限。病程 6～26 個月，平均 14.7 個月。入院檢查：患側膝關節前內側壓痛明顯，疼痛視覺模擬評分（VAS）為（6.00±1.15）分，美國特種外科醫院（HSS）評分為（55.77±11.03）分，膝關節活動度（range of motion，ROM）為（114.68±10.40）°。常規行膝關節正側位、內外翻應力位、髕骨軸位以及雙下肢全長 X 線片，膝關節 MRI 檢查；檢查結果提示，本組患者病變均局限于膝關節內側間室，其中局限于股骨內側髁 29 例，局限于脛骨內側平臺 2 例；病變比例（病變橫徑與股骨內側髁或脛骨內側平臺橫徑比值）為 13%～60%，平均 36%，其中 5 例病變比例超過 50%；Aglietti 分期：Ⅳ期 19 例、Ⅴ 期 12 例。膝關節脛股角（femorotibial angle，FTA）為（177.39±1.63）°、脛骨后傾角（posterior tibial slope，PTS）為（84.05±1.39）°。
1.3 手術方法
手術均由同一醫師完成，選用牛津第 3 代單髁膝關節假體（Zimmer Biomet 公司，美國），采取標準牛津微創膝關節單髁置換術操作流程實施。于蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位，患肢置于大腿支架上，屈髖 30°、屈膝 110°。采用膝關節前內側髕旁入路，上起髕骨上緣，下至脛骨結節內側，切口長約 8 cm。術中徹底清除壞死病灶組織并送病理檢查。丙烯酸樹脂骨水泥（Zimmer Biomet 公司，美國）填塞缺損部位，關節周圍軟組織注射“雞尾酒”混合鎮痛劑。術腔常規留置帶穿刺負壓引流管 1 根。
1.4 圍術期處理
術前 30 min 開始預防應用抗生素，至術后 24 h。術后 24 h 拔除引流管。術后常規給予抗凝、鎮痛泵聯合口服藥物多模式鎮痛，麻醉恢復后鼓勵患者行主動股四頭肌等長收縮訓練及踝泵練習。術后第 1 天開始膝關節屈伸鍛煉，根據病情恢復指導患者借助助行器部分負重行走。
1.5 療效評價指標
術后 2 周、1 個月、3 個月、6 個月、12 個月以及此后每年隨訪 1 次。檢查膝關節功能恢復情況，包括 ROM、HSS 評分、VAS 評分。復查膝關節正側位 X 線片，觀察病灶區情況，測量 FTA、PTS。
1.6 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組病理檢查示可見局限性骨壞死組織和碎片，部分可見反應性骨碎片及散在少許的骨母細胞，并可見多核巨細胞及纖維母細胞增生，符合軟骨下微骨折及其不同程度的修復表現。術后患者切口均Ⅰ期愈合，無下肢深靜脈血栓形成、肺栓塞、肺部感染等并發癥發生。患者術后均獲隨訪，隨訪時間 14～46 個月，平均 25 個月。末次隨訪時 VAS 評分為（2.06±0.72）分，HSS 評分為（86.45±3.67）分，均較術前顯著改善，差異有統計學意義（t=22.73，P=0.00；t=–14.72，P=0.00）；ROM 為（118.06±3.80）°，與術前比較差異無統計學意義（t=–1.78，P=0.08）。X 線片復查示假體位置良好，隨訪期間無假體周圍感染及假體松動、脫位等并發癥發生；末次隨訪時測量 FTA 為（177.51±1.98）°，與術前比較差異無統計學意義（t=–0.38，P=0.71）；而 PTS 為（85.30±1.19）°，與術前比較差異有統計學意義（t=–4.07，P=0.00）。
3 典型病例
患者 女，68 歲。因左膝關節內側疼痛伴活動受限 1 年入院。入院檢查：左膝關節輕度腫脹，局部皮膚無紅腫、破潰、皮疹，浮髕試驗（±），前內側壓痛明顯，VAS 評分為 8 分；前、后抽屜試驗、Lachman 試驗以及內、外側方應力試驗（-），ROM 為 95°，HSS 評分為 42 分。術前 C 反應蛋白 3.84 mg/L（參考值 0～8 mg/L），紅細胞沉降率 5 mm/1 h（參考值 0～20 mm/1 h）。X 線片可見軟骨下骨骨折改變，病變位于股骨內側髁負重區，病變比例 39%，Aglietti 分期為Ⅳ期；術前 FTA、PTS 分別為 178.32° 和 83.25°。MRI 可見明顯骨壞死及骨髓水腫信號，軟骨下骨塌陷。
采用膝關節前內側髕旁入路，探查見外側間室及髕股關節軟骨完好，股骨內側髁負重區軟骨質地軟，部分塌陷、翻起，行左膝單髁關節置換術。股骨側截骨后見軟骨下骨壞死病灶及骨缺損，予以徹底清除壞死病灶后行骨水泥填充并安置假體。術后第 3 天復查 C 反應蛋白以及紅細胞沉降率分別為 11.50 mg/L 和 34 mm/1 h。病理檢查結果示破碎的死骨及部分壞死組織，多核巨細胞及纖維母細胞增生，傾向炎癥性改變。術后 2 周切口Ⅰ期愈合。術后 1 年隨訪復查 X 線片提示假體位置良好，無松動及感染征象，股骨內側髁未見新發病變，測量 FTA、PTS 分別為 176.11°和 85.72°。患者獲隨訪 22 個月，膝關節疼痛完全緩解，末次隨訪時 VAS 評分為 2 分，HSS 評分為 86 分，ROM 達 120°，患者對療效滿意。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前正側位 X 線片；b. 術前 MRI；c. 術中見軟骨下骨壞死病灶（箭頭）；d. 術后 1 年膝關節正側位 X 線片；e. 術后 22 個月膝關節屈伸功能
Figure1. A typical casea. Preoperative anteroposterior and lateral X-ray films; b. Preoperative MRI; c. Subchondral osteonecrosis (arrow) during operation; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 year after operation; e. Flexion and extension functions of the knee joint at 22 months after operation
4 討論
4.1 SONK 診斷要點
SONK 確切病因仍未明確，目前認為其發病機制可能包括血管性因素和創傷性因素[1-3]，可以導致軟骨下骨骨折和繼發骨關節炎，預后主要取決于病變大小[4-6]。Karim 等[2]和 Wilmot 等[7]的研究發現，SONK 女性發病率約為男性 3 倍。本組大部分患者年齡超過 60 歲，以女性為主，我們分析 SONK 可能與雌激素水平有一定關聯，后續將進一步研究。
SONK 的臨床癥狀主要為一側膝關節突發的單間室疼痛，負重及夜間加重，其中股骨內側髁多見，但股骨外側髁、脛骨平臺及髕骨也有報道[8-9]。SONK 典型 X 線片表現為軟骨下透亮線，但發病初期 X 線片表現可以無明顯改變。MRI 是早期診斷 SONK 敏感性及特異性均較高的一種影像學檢查方法，可以清楚顯示骨髓水腫及軟骨下病變，早期診斷有利于通過非手術治療實現保膝目的[4, 10-11]。病理研究發現[12-13]，SONK 特征性病理表現為軟骨下骨不全微骨折，本組患者病理檢查見局限性骨壞死組織和碎片，部分可見反應性骨碎片及散在少許的骨母細胞，與之相吻合。
4.2 單髁關節置換治療 SONK 療效分析
目前 SONK 治療手段主要包括保守治療、關節鏡清理、病灶清除、鉆孔髓芯減壓、骨移植、高位脛骨截骨以及關節置換等。由于 SONK 病變主要發生于單側膝關節，并主要局限于股骨內側髁，為單髁關節置換治療該疾病提供了可能。單髁關節置換治療 SONK 的關鍵在于嚴格把握適應證，年紀輕、活動量大尤其是從事重體力勞動的患者應慎重選用該術式。Aglietti 等[14]研究表明，病變寬度與股骨內髁寬度比例<50% 且病變范圍較小時，保守治療可取得較好效果；比例>50% 且病變范圍較大時，需手術干預。AgliettiⅠ～Ⅲ期病變尚未發生軟骨下骨塌陷，可選擇保守治療和關節鏡清理、病灶清除、鉆孔減壓等保留關節手術，Ⅳ、Ⅴ期病變即軟骨下骨塌陷甚至累及關節面，但病變局限在內側間室且病灶易于清除時，可選擇單髁關節置換[15-16]。Jacobs 等[17]和 Berend 等[18]回顧了 174 例隨訪 4～9 年的 UKA 患者臨床資料，發現術前股骨內髁與脛骨內側平臺的軟骨下骨髓水腫程度與 UKA 遠期預后無相關，他們認為軟骨下骨髓水腫不是內側 UKA 的手術禁忌證。
與人工全膝關節置換治療 SONK 相比，單髁關節置換清除壞死病灶組織后僅對病變部分的間室進行置換，手術創傷小、保留骨量多、運動軌跡良好，術后恢復快，可以有效縮短患者平均住院時間[19-20]。Chalmers 等[21]對 41 例單髁關節置換治療的 SONK 患者進行隨訪，結果顯示假體 5 年及 10 年翻修率均為 7%，其中 2 例翻修原因為膝關節外側間室退變加劇，1 例為外側股骨壞死病變進展，未出現因假體松動、磨損和假體周圍骨折進行翻修者。他們認為單髁關節置換治療 SONK 不僅臨床療效好、并發癥少，而且假體 10 年生存率高。Kaneko 等[20]對 61 例單髁關節置換治療的 SONK 患者進行平均 6.6 年（6～10 年）的隨訪，結果提示患者術后膝關節學會評分系統（KSS）評分、膝關節屈伸功能均較術前明顯改善，患者滿意度高，僅 1 例（1.6%）進行翻修，翻修原因為術后 6 個月膝關節外傷導致內側脛骨平臺骨折。因此，他們認為單髁關節置換治療 SONK 中遠期療效可靠。一項納入 7 項研究（包括 273 例內側間室 SONK 和 3 例外側間室 SONK）的 Meta 分析[22]顯示，單髁關節置換治療 SONK 近期及長期效果良好，平均翻修率為 5.51%。本組患者均為 Aglietti Ⅳ期及以上，經正規保守治療 3 個月以上癥狀無明顯緩解，經單髁關節置換治療后，膝關節疼痛及功能均得到明顯改善。
4.3 單髁關節置換治療 SONK 的適應證及禁忌證
單髁關節置換治療 SONK 成功的關鍵是嚴格把握手術適應證。目前大多學者認為，單髁關節置換不適用于骨壞死體積較大患者，對于病變體積較大的終末期 SONK 患者，人工全膝關節置換是更好選擇[16, 22]。我們的經驗是選擇 AgliettiⅣ～Ⅴ期、中小體積骨壞死、單間室 SONK 患者。而 Aglietti Ⅰ～Ⅲ期患者病變部分可逆，硬化范圍不充分，如采用單髁置換術容易導致術中病灶清除不充分，遠期骨壞死病變進展；而病變體積超過 5 cm3時如不進行自體植骨，容易導致假體不穩定；且由于壞死范圍過大，骨水泥假體固定界面欠佳，存在植骨吸收、不愈合的風險。另外，還應符合常規單髁關節置換的手術適應證，包括可矯正的內翻畸形、韌帶功能完整、屈曲攣縮<15°等。
單髁關節置換治療 SONK 的手術禁忌證：① 使用激素、酗酒等誘發的繼發性骨壞死，由于病灶范圍一般較大、可進展，遠期容易導致假體松動。② 病變體積超過 5 cm3的 SONK 病例是相對禁忌證，如選用單髁關節置換，術前需完善手術規劃及備選方案。③ 遵從常規單髁關節置換的手術禁忌證。另外，MRI 所示的軟骨下骨髓水腫程度不作為手術禁忌證評價指標。
4.4 單髁關節置換治療 SONK 手術注意事項
由于 SONK 骨缺損特殊性，骨壞死病灶無法提供有效支撐，如不徹底清除病灶容易導致早期手術失敗，因此單髁關節置換治療 SONK 有嚴格的技術要求，需特別注意骨壞死病灶大小對假體植入后穩定性及對下肢力線的影響[22-23]。
首先，骨壞死塌陷和缺損通常位于股骨內髁負重區，如果忽視骨病變區域可能出現術中開槽過深導致截骨過量，從而造成屈伸間隙不平衡，而且股骨定位孔容易發生松動，造成后髁截骨不準確、假體植入位置偏斜等。其次，由于骨壞死病灶被硬化骨環繞，通過單髁關節置換常規截骨難以徹底清除病灶，建議使用病灶刮匙在硬化骨界限內徹底刮除病灶。再者，SONK 理想的治療需充分考慮病變大小，病變缺損較小可以考慮骨水泥填充；如果病變缺損過大，需將常規截骨的大塊自體骨塊修剪后填充；另外，可以選用大一號的股骨假體增加覆蓋、分散應力，但需要注意脛骨側的匹配問題。郭萬首等[23-24]認為，在保證清除病灶的前提下，應盡量保留骨量，并使用壞死骨邊緣硬化骨作為框架以增加假體的支撐和穩定，病變缺損超過 5 mm3時建議采用自體骨塊填充，否則容易造成假體不穩定。
綜上述，SONK 是一種累及單間室、病因未明的膝關節疾病，單髁關節置換治療具有手術創傷小、骨量保留多、運動軌跡良好、術后恢復快等優點，早中期療效較好。但本研究為回顧性研究分析，病例數有限，缺乏對照組，隨訪時間較短，未能對單髁關節置換治療 SONK 術后的長期療效及假體生存率進行分析；而且本研究中缺少大范圍壞死病例，無法全面評估單髁關節置換對本病的治療效果，需要更長時間的術后隨訪及病例收集。
