引用本文： 陳長順, 胡祥, 鄭前進, 段勇, 劉思怡, 陶圣祥. 脛后動脈穿支遠端蒂復合組織瓣修復小腿遠端創面. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(1): 75-79. doi: 10.7507/1002-1892.201805093 復制
臨床常見各種原因導致的小腿中遠端 1/3 處復合軟組織[1] 缺損患者，由于皮神經營養血管皮瓣具有血供豐富、可切取面積大、血管位置恒定、蒂長、帶感覺神經等優點，近年來已廣泛用于修復該類創面，并取得了良好效果[1-3]。但對于一些特殊類型的患者，如因開放性損傷致小腿遠端皮膚軟組織缺損合并脛骨骨缺損、慢性脛骨骨髓炎合并皮膚軟組織潰瘍或壞死、骨腫瘤切除術后合并皮膚軟組織缺損等，經單一皮神經營養血管皮瓣覆蓋創面，術后創面常難以愈合，且難以實施傳統植骨[3-4]。
脛后動脈穿支皮瓣是以脛后動脈為源動脈，由脛后動脈穿支供血的皮瓣。其節段性分布的血管與周圍的肌肉、骨膜、筋膜及皮膚的血管關系密切，相互吻合形成血管網[5]。由于脛后動脈肌支穿入比目魚肌，與肌內的血管網吻合，因此可根據需要攜帶部分比目魚肌一并移植，用于填塞死腔[6-7]；同時，利用脛后動脈至脛骨的節段性肌間隙穿支[8]可制成脛后動脈穿支遠端蒂復合組織瓣，在修復小腿遠端局部復合軟組織缺損的同時，修復局限性脛骨骨缺損。2014 年 9 月—2017 年 8 月，我科應用脛后動脈穿支遠端蒂復合組織瓣修復 12 例小腿遠端皮膚軟組織缺損合并骨缺損，均獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 開放性損傷致小腿遠端皮膚軟組織缺損合并脛骨骨缺損者；② 脛骨遠端慢性骨髓炎合并皮膚軟組織潰瘍、壞死者；③ 脛骨遠端骨腫瘤切除術后骨和軟組織缺損者；④ 患者創面軟組織缺損面積不超過 12 cm×8 cm，脛骨骨缺損不超過 5 cm×4 cm×4 cm。排除標準：① 因局部或全身病變不能耐受手術者；② 精神性疾病不能配合手術者；③ 確診脛后動脈具有原發性或繼發性血管病變者。2014 年 9 月—2017 年 8 月，我科應用脛后動脈穿支遠端蒂復合組織瓣修復 12 例小腿遠端皮膚軟組織缺損合并骨缺損。本研究獲得武漢大學中南醫院倫理委員會批準。
本組男 8 例，女 4 例；年齡 25～66 歲，平均 41.3 歲。致傷原因：交通事故傷 7 例，重物砸傷 2 例，脛骨骨髓炎并軟組織潰瘍、壞死 2 例，骨腫瘤切除術后骨和軟組織缺損 1 例。創面均為小腿中遠端 1/3 處皮膚軟組織缺損合并脛骨缺損。皮膚軟組織缺損范圍為 4.5 cm×3.0 cm～9.0 cm×6.5 cm，骨缺損范圍為 4.0 cm×2.0 cm×2.5 cm～5.0 cm×4.5 cm×4.0 cm。入院后 8 例創面新鮮且污染較輕者行一期修復；4 例創面污染嚴重、感染、皮膚軟組織大面積壞死者，入院后行徹底清創、持續封閉式負壓引流處理，6～10 d 后待創面相對清潔后進行修復。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。新鮮外傷創面徹底清創；慢性脛骨骨髓炎創面切除竇道，清除增生的瘢痕及肉芽組織，盡量摘除死骨及死腔周圍硬化骨質。根據創面部位、范圍、深度及小腿部皮膚軟組織條件，設計脛后動脈穿支遠端蒂骨-肌-皮復合組織瓣。以內踝上方 5～7 cm 處，即脛后動脈穿支發出點作為旋轉點；脛骨內側緣（脛骨內髁與內踝后緣連線）為軸心線，在軸心線兩側設計皮瓣。本組 1 例脛骨骨髓炎、骨缺損伴竇道形成患者，因患側肢體軟組織條件差，不具備作為皮瓣供區的條件，選擇對側小腿切取脛后動脈穿支遠端蒂復合組織瓣行交腿修復；其余患者均選擇同側小腿作為供區。
術前使用多普勒超聲血流儀沿脛后動脈走行測定脛后動脈肌間隙穿支部位，然后根據肌間隙穿支及受區創面位置調整皮瓣。切開皮瓣上緣及后緣，從皮瓣后緣深筋膜下掀起皮瓣至肌間隙，盡可能分離并保護隱神經，向后方牽開腓腸肌，暴露比目魚肌及脛骨前內側。切取比目魚肌時注意保護肌支血管，根據肌間隙血管的骨面走行，鑿取脛骨骨瓣，為防止骨瓣切取后脛前骨質外露，注意保護脛前皮膚、真皮下血管網及軟組織。提起骨-肌-皮復合組織瓣，沿脛后動脈走行，向遠端游離至旋轉點，至此骨-肌-皮復合組織瓣切取完成。本組皮瓣切取范圍為 6 cm×4 cm～10 cm×7 cm，肌瓣切取范圍為 4.0 cm×2.5 cm～8.0 cm×6.0 cm，骨瓣切取范圍為 4 cm×2 cm×2 cm～5 cm×4 cm×4 cm。小腿中遠端 1/3 處有多條脛后動脈肌間隙穿支可供選擇，也可根據受區位置適當調整蒂部的高低。本組蒂部長 5.0～8.5 cm，平均 6.6 cm；寬 2～4 cm，平均 3.1 cm。供區脛骨骨缺損均采用自體髂骨植骨修復；供區創面 7 例直接拉攏縫合，5 例部分縫合后采用自體皮植皮修復。
切取的復合組織瓣以旋轉點為中心轉移至創面處，將骨瓣置于脛骨骨缺損處，準確對位后采用 1.5 mm 克氏針進行固定；將骨瓣及骨缺損周圍骨膜充分展開縫合，縫合周圍軟組織，肌瓣填塞并適當縫合避免死腔形成。最后，將皮瓣與創面邊緣皮膚縫合，注意防止皮瓣蒂部扭轉、折疊、受壓等，從而影響復合組織瓣血供。
2 結果
本組行交腿修復者于術后 1 個月行皮瓣斷蒂術，并拆除交腿外固定系統。12 例脛后動脈穿支遠端蒂復合組織瓣均成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。患者術后均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 10.8 個月。復合組織瓣外觀、顏色、質地及踝關節功能均滿意。術后 6 個月 X 線片復查示骨瓣修復脛骨骨缺損處愈合良好，供區髂骨修復骨缺損處愈合良好。
3 典型病例
患者 男，51 歲。因左脛腓骨開放粉碎性骨折術后竇道形成 1 年入院。查體：左側小腿中遠端 1/3 處可見一直徑約 1.5 cm 竇道，可探及骨質，并有少量淡黃色膿液流出。外固定系統穩定。X 線片檢查示左脛骨中遠 1/3 處有一大小約 4 cm×2 cm×2 cm 骨缺損。入院后一期修復。術中先行創面徹底清創，切除竇道，清除增生的瘢痕及肉芽組織，盡量摘除死骨及死腔周圍硬化骨質。皮膚缺損面積約為 7.5 cm×3.0 cm。于對側小腿切取脛后動脈穿支遠端蒂骨-肌-皮復合組織瓣修復創面，皮瓣面積 9 cm×3 cm，骨瓣面積 4.5 cm×2.5 cm×2.0 cm；復合組織瓣蒂部長 6 cm、寬 3 cm。供區脛骨骨缺損取自體髂骨植骨修復，創面直接拉攏縫合。最后，外固定架行交腿固定。術后復合組織瓣成活，供受區創面均Ⅰ期愈合。1 個月后復合組織瓣斷蒂。患者獲隨訪 6 個月，復合組織瓣顏色紅潤，質地及外觀良好。X 線片復查示骨瓣填補原骨缺損處，愈合良好；供區髂骨修復骨缺損處愈合良好。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前（箭頭示竇道）；b. 術前正側位 X 線片；c. 術前皮瓣設計；d. 術中皮瓣切取；e. 術中復合組織瓣交腿修復創面；f. 術后 6 個月小腿外觀；g. 術后 6 個月正側位 X 線片
Figure1. A typical casea. Preoperation (Arrow showed the sinus tract); b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. The flap was designed before operation; d. The flap was removed; e. The composite tissue flap was used to repair the wound; f. The appearance of the leg at 6 months after operation; g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation
4 討論
4.1 脛后動脈穿支遠端復合組織瓣的應用解剖
脛后動脈穿支血管與骨膜、筋膜、肌肉及皮膚血管有著豐富的吻合，這種解剖特點形成了以脛后動脈為軸，由皮膚及皮下組織、筋膜、肌肉、骨及骨膜血管所構成的立體血管網結構[9-10]。對于脛后動脈穿支肌皮復合組織瓣的應用解剖及臨床應用，國內外已有大量學者進行了深入研究，發現該復合組織瓣具有血管蒂位置恒定、蒂部轉位靈活，穿支血管管徑大、血供豐富，可切取范圍大、易于切取，手術操作簡便等優點，是臨床上修復小腿及踝部軟組織缺損的可靠供區選擇[11-15]。然而該復合組織瓣修復小腿遠端皮膚軟組織缺損合并骨缺損、慢性骨髓炎等創面時，仍有很多不足。本研究組通過成人下肢標本解剖觀察[16]，發現由脛后動脈直接發出的肌間隙支有 5～7 支，其分支廣泛分布于周圍的肌肉、骨膜、筋膜及皮膚。骨皮支常為 2 支，粗大易辨，于內踝尖上（11.5±4.2）、（21.5±3.7）cm 由脛后動脈直接發出，較恒定；其可發出 1～2 支骨膜支，分布于脛骨骨膜；皮支較粗大，分為升、降 2 支，參與構成立體血管網。肌皮支較粗大，常為 2 支，于距內踝尖上（11.2±2.8）、（13.1±3.5） cm 由脛后動脈發出，動脈血管外徑分別為（1.1±0.3）、（1.0±0.4）mm，均有 2 支伴行靜脈，該肌皮支發出 2～3 支肌支，常有 1～2 支靜脈伴行，共同潛入比目魚肌中，與肌內的血管網吻合。同時，比目魚肌有 3～4 支肌皮穿支，各支皆有 1～2 支靜脈伴行，各肌皮穿支在肌質內成網狀吻合。此外，還可觀察到比目魚肌肌皮支及腓腸肌內側頭肌皮穿支與脛后動脈肌間隙支在肌膜下相互吻合。這樣便形成了以脛后動脈為軸，從皮膚、皮下組織及深筋膜到肌膜、肌質、脛骨骨膜及骨質的立體血管網系統。我們以此解剖結構為基礎，設計了脛后動脈穿支遠端蒂骨-肌-皮復合組織瓣，用來修復小腿遠端皮膚軟組織缺損合并骨缺損、慢性骨髓炎創面。
4.2 脛后動脈穿支遠端蒂復合組織瓣的臨床應用
小腿中遠端 1/3 由于脛骨血供差及其特殊的“皮包骨”的組織結構特點[17]，在發生皮膚軟組織缺損合并脛骨骨缺損后，臨床治療尤為棘手。傳統的皮神經營養皮瓣聯合植骨術進行修復，臨床療效并不理想。
由于脛后動脈穿支血管具有節段性、多源性分布的特點，與其周圍的骨、肌、皮血管相互吻合成相互交通的立體血管網[5, 11]，故我們設計了脛后動脈穿支遠端蒂骨-肌-皮復合組織瓣來修復此類特殊創面。該復合組織瓣因其特殊的立體血管網，不僅能修復小腿遠端皮膚軟組織缺損，同時還可以提供帶有良好血運的骨（骨膜）瓣，用于充填骨缺損及死腔，骨膜瓣的包繞可快速促進骨愈合，避免了骨缺損導致的骨不連。又因該復合組織瓣有著可靠豐富的血供，抗感染能力很強，因此應用此種復合瓣修復小腿遠端皮膚軟組織缺損合并骨缺損時，可達到創面修復和骨質愈合一次完成的目的。因此該復合組織瓣可用于治療小腿遠端軟組織缺損合并骨缺損及慢性骨髓炎的創面，大大縮短了慢性骨髓炎患者的病程，減輕患者痛苦。
脛后動脈穿支遠端蒂骨-肌-皮復合組織瓣移位術屬局部復合組織瓣移位，是在脛后動脈穿支皮瓣基礎上的創新應用[18]，其與隱神經營養血管遠端蒂皮瓣、肌皮復合組織瓣有很多相似的優點，如組織瓣血供豐富、不犧牲主干血管、犧牲較小的供區即可獲得較好的受區、無需吻合血管、蒂部可向各個方向移位且長度選擇余地較大、可獲得良好的功能與外形等。術中注意事項：① 蒂部不必細分，避免損傷蒂部血管網；② 對切取的骨（骨膜）瓣、肌瓣[2]及皮瓣應予以適當的縫合固定，防止脫套；③ 充分保護肌間隙穿支的血管網不受損傷是復合組織瓣中肌瓣和骨（骨膜）瓣成活的關鍵；④ 若供區所取骨瓣較大，應行自體骨植骨修復供區骨缺損（如自體髂骨植骨）。
該術式適應證[19-20]：主要適用于小腿中遠端 1/3 小范圍皮膚軟組織缺損（缺損面積小于 12 cm×8 cm），合并慢性骨髓炎、骨缺損的創面修復；但骨缺損范圍不宜過大，缺損范圍不應超過 5 cm×4 cm×4 cm，如骨缺損過大，復合組織瓣中骨瓣切取范圍有限，不能完全修復。如將復合組織瓣蒂部制成皮管狀，可通過交腿轉移修復對側小腿中遠端皮膚軟組織缺損合并慢性骨髓炎、骨缺損創面。
臨床常見各種原因導致的小腿中遠端 1/3 處復合軟組織[1] 缺損患者，由于皮神經營養血管皮瓣具有血供豐富、可切取面積大、血管位置恒定、蒂長、帶感覺神經等優點，近年來已廣泛用于修復該類創面，并取得了良好效果[1-3]。但對于一些特殊類型的患者，如因開放性損傷致小腿遠端皮膚軟組織缺損合并脛骨骨缺損、慢性脛骨骨髓炎合并皮膚軟組織潰瘍或壞死、骨腫瘤切除術后合并皮膚軟組織缺損等，經單一皮神經營養血管皮瓣覆蓋創面，術后創面常難以愈合，且難以實施傳統植骨[3-4]。
脛后動脈穿支皮瓣是以脛后動脈為源動脈，由脛后動脈穿支供血的皮瓣。其節段性分布的血管與周圍的肌肉、骨膜、筋膜及皮膚的血管關系密切，相互吻合形成血管網[5]。由于脛后動脈肌支穿入比目魚肌，與肌內的血管網吻合，因此可根據需要攜帶部分比目魚肌一并移植，用于填塞死腔[6-7]；同時，利用脛后動脈至脛骨的節段性肌間隙穿支[8]可制成脛后動脈穿支遠端蒂復合組織瓣，在修復小腿遠端局部復合軟組織缺損的同時，修復局限性脛骨骨缺損。2014 年 9 月—2017 年 8 月，我科應用脛后動脈穿支遠端蒂復合組織瓣修復 12 例小腿遠端皮膚軟組織缺損合并骨缺損，均獲得滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 開放性損傷致小腿遠端皮膚軟組織缺損合并脛骨骨缺損者；② 脛骨遠端慢性骨髓炎合并皮膚軟組織潰瘍、壞死者；③ 脛骨遠端骨腫瘤切除術后骨和軟組織缺損者；④ 患者創面軟組織缺損面積不超過 12 cm×8 cm，脛骨骨缺損不超過 5 cm×4 cm×4 cm。排除標準：① 因局部或全身病變不能耐受手術者；② 精神性疾病不能配合手術者；③ 確診脛后動脈具有原發性或繼發性血管病變者。2014 年 9 月—2017 年 8 月，我科應用脛后動脈穿支遠端蒂復合組織瓣修復 12 例小腿遠端皮膚軟組織缺損合并骨缺損。本研究獲得武漢大學中南醫院倫理委員會批準。
本組男 8 例，女 4 例；年齡 25～66 歲，平均 41.3 歲。致傷原因：交通事故傷 7 例，重物砸傷 2 例，脛骨骨髓炎并軟組織潰瘍、壞死 2 例，骨腫瘤切除術后骨和軟組織缺損 1 例。創面均為小腿中遠端 1/3 處皮膚軟組織缺損合并脛骨缺損。皮膚軟組織缺損范圍為 4.5 cm×3.0 cm～9.0 cm×6.5 cm，骨缺損范圍為 4.0 cm×2.0 cm×2.5 cm～5.0 cm×4.5 cm×4.0 cm。入院后 8 例創面新鮮且污染較輕者行一期修復；4 例創面污染嚴重、感染、皮膚軟組織大面積壞死者，入院后行徹底清創、持續封閉式負壓引流處理，6～10 d 后待創面相對清潔后進行修復。
1.2 手術方法
蛛網膜下腔阻滯麻醉聯合持續硬膜外麻醉下，患者取仰臥位。新鮮外傷創面徹底清創；慢性脛骨骨髓炎創面切除竇道，清除增生的瘢痕及肉芽組織，盡量摘除死骨及死腔周圍硬化骨質。根據創面部位、范圍、深度及小腿部皮膚軟組織條件，設計脛后動脈穿支遠端蒂骨-肌-皮復合組織瓣。以內踝上方 5～7 cm 處，即脛后動脈穿支發出點作為旋轉點；脛骨內側緣（脛骨內髁與內踝后緣連線）為軸心線，在軸心線兩側設計皮瓣。本組 1 例脛骨骨髓炎、骨缺損伴竇道形成患者，因患側肢體軟組織條件差，不具備作為皮瓣供區的條件，選擇對側小腿切取脛后動脈穿支遠端蒂復合組織瓣行交腿修復；其余患者均選擇同側小腿作為供區。
術前使用多普勒超聲血流儀沿脛后動脈走行測定脛后動脈肌間隙穿支部位，然后根據肌間隙穿支及受區創面位置調整皮瓣。切開皮瓣上緣及后緣，從皮瓣后緣深筋膜下掀起皮瓣至肌間隙，盡可能分離并保護隱神經，向后方牽開腓腸肌，暴露比目魚肌及脛骨前內側。切取比目魚肌時注意保護肌支血管，根據肌間隙血管的骨面走行，鑿取脛骨骨瓣，為防止骨瓣切取后脛前骨質外露，注意保護脛前皮膚、真皮下血管網及軟組織。提起骨-肌-皮復合組織瓣，沿脛后動脈走行，向遠端游離至旋轉點，至此骨-肌-皮復合組織瓣切取完成。本組皮瓣切取范圍為 6 cm×4 cm～10 cm×7 cm，肌瓣切取范圍為 4.0 cm×2.5 cm～8.0 cm×6.0 cm，骨瓣切取范圍為 4 cm×2 cm×2 cm～5 cm×4 cm×4 cm。小腿中遠端 1/3 處有多條脛后動脈肌間隙穿支可供選擇，也可根據受區位置適當調整蒂部的高低。本組蒂部長 5.0～8.5 cm，平均 6.6 cm；寬 2～4 cm，平均 3.1 cm。供區脛骨骨缺損均采用自體髂骨植骨修復；供區創面 7 例直接拉攏縫合，5 例部分縫合后采用自體皮植皮修復。
切取的復合組織瓣以旋轉點為中心轉移至創面處，將骨瓣置于脛骨骨缺損處，準確對位后采用 1.5 mm 克氏針進行固定；將骨瓣及骨缺損周圍骨膜充分展開縫合，縫合周圍軟組織，肌瓣填塞并適當縫合避免死腔形成。最后，將皮瓣與創面邊緣皮膚縫合，注意防止皮瓣蒂部扭轉、折疊、受壓等，從而影響復合組織瓣血供。
2 結果
本組行交腿修復者于術后 1 個月行皮瓣斷蒂術，并拆除交腿外固定系統。12 例脛后動脈穿支遠端蒂復合組織瓣均成活，供、受區創面均Ⅰ期愈合。患者術后均獲隨訪，隨訪時間 6～12 個月，平均 10.8 個月。復合組織瓣外觀、顏色、質地及踝關節功能均滿意。術后 6 個月 X 線片復查示骨瓣修復脛骨骨缺損處愈合良好，供區髂骨修復骨缺損處愈合良好。
3 典型病例
患者 男，51 歲。因左脛腓骨開放粉碎性骨折術后竇道形成 1 年入院。查體：左側小腿中遠端 1/3 處可見一直徑約 1.5 cm 竇道，可探及骨質，并有少量淡黃色膿液流出。外固定系統穩定。X 線片檢查示左脛骨中遠 1/3 處有一大小約 4 cm×2 cm×2 cm 骨缺損。入院后一期修復。術中先行創面徹底清創，切除竇道，清除增生的瘢痕及肉芽組織，盡量摘除死骨及死腔周圍硬化骨質。皮膚缺損面積約為 7.5 cm×3.0 cm。于對側小腿切取脛后動脈穿支遠端蒂骨-肌-皮復合組織瓣修復創面，皮瓣面積 9 cm×3 cm，骨瓣面積 4.5 cm×2.5 cm×2.0 cm；復合組織瓣蒂部長 6 cm、寬 3 cm。供區脛骨骨缺損取自體髂骨植骨修復，創面直接拉攏縫合。最后，外固定架行交腿固定。術后復合組織瓣成活，供受區創面均Ⅰ期愈合。1 個月后復合組織瓣斷蒂。患者獲隨訪 6 個月，復合組織瓣顏色紅潤，質地及外觀良好。X 線片復查示骨瓣填補原骨缺損處，愈合良好；供區髂骨修復骨缺損處愈合良好。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前（箭頭示竇道）；b. 術前正側位 X 線片；c. 術前皮瓣設計；d. 術中皮瓣切取；e. 術中復合組織瓣交腿修復創面；f. 術后 6 個月小腿外觀；g. 術后 6 個月正側位 X 線片
Figure1. A typical casea. Preoperation (Arrow showed the sinus tract); b. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; c. The flap was designed before operation; d. The flap was removed; e. The composite tissue flap was used to repair the wound; f. The appearance of the leg at 6 months after operation; g. Anteroposterior and lateral X-ray films at 6 months after operation
4 討論
4.1 脛后動脈穿支遠端復合組織瓣的應用解剖
脛后動脈穿支血管與骨膜、筋膜、肌肉及皮膚血管有著豐富的吻合，這種解剖特點形成了以脛后動脈為軸，由皮膚及皮下組織、筋膜、肌肉、骨及骨膜血管所構成的立體血管網結構[9-10]。對于脛后動脈穿支肌皮復合組織瓣的應用解剖及臨床應用，國內外已有大量學者進行了深入研究，發現該復合組織瓣具有血管蒂位置恒定、蒂部轉位靈活，穿支血管管徑大、血供豐富，可切取范圍大、易于切取，手術操作簡便等優點，是臨床上修復小腿及踝部軟組織缺損的可靠供區選擇[11-15]。然而該復合組織瓣修復小腿遠端皮膚軟組織缺損合并骨缺損、慢性骨髓炎等創面時，仍有很多不足。本研究組通過成人下肢標本解剖觀察[16]，發現由脛后動脈直接發出的肌間隙支有 5～7 支，其分支廣泛分布于周圍的肌肉、骨膜、筋膜及皮膚。骨皮支常為 2 支，粗大易辨，于內踝尖上（11.5±4.2）、（21.5±3.7）cm 由脛后動脈直接發出，較恒定；其可發出 1～2 支骨膜支，分布于脛骨骨膜；皮支較粗大，分為升、降 2 支，參與構成立體血管網。肌皮支較粗大，常為 2 支，于距內踝尖上（11.2±2.8）、（13.1±3.5） cm 由脛后動脈發出，動脈血管外徑分別為（1.1±0.3）、（1.0±0.4）mm，均有 2 支伴行靜脈，該肌皮支發出 2～3 支肌支，常有 1～2 支靜脈伴行，共同潛入比目魚肌中，與肌內的血管網吻合。同時，比目魚肌有 3～4 支肌皮穿支，各支皆有 1～2 支靜脈伴行，各肌皮穿支在肌質內成網狀吻合。此外，還可觀察到比目魚肌肌皮支及腓腸肌內側頭肌皮穿支與脛后動脈肌間隙支在肌膜下相互吻合。這樣便形成了以脛后動脈為軸，從皮膚、皮下組織及深筋膜到肌膜、肌質、脛骨骨膜及骨質的立體血管網系統。我們以此解剖結構為基礎，設計了脛后動脈穿支遠端蒂骨-肌-皮復合組織瓣，用來修復小腿遠端皮膚軟組織缺損合并骨缺損、慢性骨髓炎創面。
4.2 脛后動脈穿支遠端蒂復合組織瓣的臨床應用
小腿中遠端 1/3 由于脛骨血供差及其特殊的“皮包骨”的組織結構特點[17]，在發生皮膚軟組織缺損合并脛骨骨缺損后，臨床治療尤為棘手。傳統的皮神經營養皮瓣聯合植骨術進行修復，臨床療效并不理想。
由于脛后動脈穿支血管具有節段性、多源性分布的特點，與其周圍的骨、肌、皮血管相互吻合成相互交通的立體血管網[5, 11]，故我們設計了脛后動脈穿支遠端蒂骨-肌-皮復合組織瓣來修復此類特殊創面。該復合組織瓣因其特殊的立體血管網，不僅能修復小腿遠端皮膚軟組織缺損，同時還可以提供帶有良好血運的骨（骨膜）瓣，用于充填骨缺損及死腔，骨膜瓣的包繞可快速促進骨愈合，避免了骨缺損導致的骨不連。又因該復合組織瓣有著可靠豐富的血供，抗感染能力很強，因此應用此種復合瓣修復小腿遠端皮膚軟組織缺損合并骨缺損時，可達到創面修復和骨質愈合一次完成的目的。因此該復合組織瓣可用于治療小腿遠端軟組織缺損合并骨缺損及慢性骨髓炎的創面，大大縮短了慢性骨髓炎患者的病程，減輕患者痛苦。
脛后動脈穿支遠端蒂骨-肌-皮復合組織瓣移位術屬局部復合組織瓣移位，是在脛后動脈穿支皮瓣基礎上的創新應用[18]，其與隱神經營養血管遠端蒂皮瓣、肌皮復合組織瓣有很多相似的優點，如組織瓣血供豐富、不犧牲主干血管、犧牲較小的供區即可獲得較好的受區、無需吻合血管、蒂部可向各個方向移位且長度選擇余地較大、可獲得良好的功能與外形等。術中注意事項：① 蒂部不必細分，避免損傷蒂部血管網；② 對切取的骨（骨膜）瓣、肌瓣[2]及皮瓣應予以適當的縫合固定，防止脫套；③ 充分保護肌間隙穿支的血管網不受損傷是復合組織瓣中肌瓣和骨（骨膜）瓣成活的關鍵；④ 若供區所取骨瓣較大，應行自體骨植骨修復供區骨缺損（如自體髂骨植骨）。
該術式適應證[19-20]：主要適用于小腿中遠端 1/3 小范圍皮膚軟組織缺損（缺損面積小于 12 cm×8 cm），合并慢性骨髓炎、骨缺損的創面修復；但骨缺損范圍不宜過大，缺損范圍不應超過 5 cm×4 cm×4 cm，如骨缺損過大，復合組織瓣中骨瓣切取范圍有限，不能完全修復。如將復合組織瓣蒂部制成皮管狀，可通過交腿轉移修復對側小腿中遠端皮膚軟組織缺損合并慢性骨髓炎、骨缺損創面。
