引用本文： 張磊, 王新衛, 陳雨聲, 陳江非, 郭再冉. 應用 Ilizarov 技術治療骨髓炎出現復雜軟組織問題的處理技巧探討. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(10): 1286-1291. doi: 10.7507/1002-1892.201805055 復制
復雜軟組織問題[1-2]在骨髓炎患者中較常見，如骨搬移中出現軟組織嵌插、足底軟組織缺損、肢體橫軸軟組織缺損、軟組織缺損大于骨缺損等問題。既往我們常考慮手術解決，如清理嵌插骨端軟組織，一期解決軟組織覆蓋問題、二期解決骨缺損問題等，但患者需經歷多次手術，存在花費大、周期長、有供區損傷等問題。臨床上應用簡單修復重建方法處理軟組織創面已經成為一種潮流[3]。2015 年 1 月—2017 年 6 月，我們結合經驗創新性應用軟組織緩慢牽拉再生、伸展術解決多種復雜軟組織問題，經隨訪效果良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 使用 Ilizarov 外固定架；② 軟組織缺損小于或大于骨缺損；③ 局部軟組織張力過大不能縫合；④ 骨搬移過程中可能出現或已出現軟組織嵌插。排除標準：① 嚴重糖尿病患者（經胰島素控制后不能滿足外科手術要求）；② 真菌性皮膚病；③ 嚴重靜脈曲張；④ 脈管炎、皮膚潰瘍；⑤ 精神病、依從性差、不能配合治療。2015 年 1 月—2017 年 6 月共 31 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 23 例，女 8 例；年齡 14～67 歲，平均 37.8 歲。均為創傷后慢性骨髓炎，病程 12 d～16 個月，平均 6.3 個月。入院前手術次數 2～8 次，平均 3.8 次。行骨搬移后出現軟組織嵌插 29 例（脛骨 26 例、腓骨 3 例），馬蹄足、跟骨骨髓炎并足底部皮膚大面積感染缺損 1 例，脛骨開放骨折術后感染軟組織缺損大于骨缺損骨外露 1 例。軟組織缺損范圍為 4.5 cm×4.0 cm～16.5 cm×8.5 cm。
1.3 手術方法
所有患者均由同一診療組醫師診治，均使用 Ilizarov 技術、環形外固定架。患者麻醉成功后取合適體位，止血帶控制下手術；骨搬移術式常規進行，完成擴創、階段性切除病灶骨、微創截骨、外固定架安裝固定等。
29 例骨搬移后出現軟組織嵌插患者，骨搬移到位之前，因軟組織與骨同時再生，會出現軟組織凹陷，阻擋搬移骨塊，故將搬移骨段回縮 2～3 cm 后，軟組織嵌插情況改善；取 1.5 mm 克氏針垂直骨干縱軸自皮下進入，對側皮膚穿出，針兩端折彎后放置于外固定連桿，針兩端角度為銳角（利用針彈性回縮力逐步牽張）。
1 例馬蹄足、跟骨骨髓炎并足底部皮膚大面積感染缺損患者，清創后可見足底跟部負重區皮膚缺損約 4.5 cm×4.0 cm，距正常皮緣 1.5～2 cm 垂直跟骨縱軸穿入 2 枚 1.5 mm 克氏針（進針后潛行 2～3 cm 后再穿出皮外，如此反復至穿出點，考慮足底皮膚不易拉伸，我們使用平行雙針皮下留置間隔 1.5～2 cm，利于分散應力避免撕脫，進針深度深于皮下），兩端折彎，脛骨下段固定環后側通過連接片連接簡易鉤狀皮膚牽拉裝置（自行設計，3 鉤），牽拉裝置鉤部穿入足底固定克氏針，術后 3 d 左右皮膚腫脹消退后即可調整搬移螺母（每天 1～2 mm，分 4 次完成）。
1 例脛骨開放骨折術后感染軟組織缺損大于骨缺損骨外露患者，術中見骨缺損約 9.4 cm，軟組織缺損 16.5 cm×8.5 cm，骨外露遠端約 1.5 cm、近端約 2.5 cm（前外側）。脛骨下段臨近缺損部固定環內側通過連接片連接簡易鉤狀皮膚牽拉裝置，牽拉裝置鉤部固定脛骨外側軟組織（全層，距離健康組織邊約 2 cm），近端克氏針垂直骨干縱軸自皮下進入，對側皮膚穿出，針兩端折彎后放置于外固定連桿，減輕軟組織張力，術后可同時調整骨搬移及皮膚牽拉螺母解決骨皮缺損問題。
1.4 術后處理
術后常規使用抗生素，根據創面滲出情況換藥，每周 2 次即可；創面覆蓋凡士林紗布，可逐步自行愈合（如在牽拉過程中創面血供較好，肉芽組織生長活躍，非負重區皮膚，亦可考慮游離皮片移植縮短治療周期）。
2 結果
患者術后均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月，平均 11.5 個月。術后創面均Ⅰ期愈合，未二期行皮膚移植、皮瓣移位修復等手術。29 例軟組織嵌插完全糾正，X 線片示搬移骨段與原骨段接觸。所有患者局部皮膚無明顯紅腫熱痛、破潰時間>6 周。1 例馬蹄足并足底皮膚缺損患者，行馬蹄足牽拉矯形后逐步皮膚牽拉，未二期縫合自行愈合，行走 3 個月后未見皮膚破潰，感覺較正常稍減退。1 例軟組織橫向牽拉患者創面完全覆蓋，無骨質外露，局部軟組織未見明顯色素沉著，感覺較正常稍減退，皮膚彈性較正常差，顏色、溫度無明顯異常。所有應用克氏針彈力糾正皮膚凹陷患者均未出現嚴重針眼反應，其中 6 例出現針彈性回縮至皮下、割破皮膚現象；1 例足底皮膚牽拉患者出現 2 次針眼大量滲出，局部皮膚紅腫熱痛現象，被迫更換牽引針 1 次，停止牽拉 1 周、加強換藥并應用抗生素 1 次，癥狀緩解；1 例橫向牽拉患者出現 3 次針眼反應（感染），調整牽拉裝置及對癥處理（抗炎、局部制動、換藥等）后好轉并完成治療。見圖 1~3。
圖1
患兒，男，14 歲，摔傷致右脛腓骨骨折術后腓骨骨髓炎并軟組織感染缺損
a. 術前外觀；b. 清創后軟組織缺損面積 7 cm×5 cm；c. 術后 2 周 X 線片示腓骨截骨搬移，軟組織克氏針提拉；d. 術后 4 周皮膚情況；e. 術后 2 個月皮膚情況；f. 術后 7 個月去除皮膚牽拉裝置后 X 線片
Figure1. A 14-year-old male patient with fibula osteomyelitis and soft tissue infection defect after operation of right tibiofibular fracturea. Preoperative appearance; b. The area of soft tissue defect was 7 cm×5 cm after debridement; c. X-ray film at 2 weeks after operation, showing fibula osteotomy and soft tissue Kirschner wire drawing; d. Skin condition at 4 weeks after peroneal movement and skin Kirschner wire stretching operation; e. Skin condition at 2 months after operation; f. X-ray film after removal of skin traction device at 7 months after operation
圖2
患者，男，45 歲，外傷致馬蹄足、跟骨骨髓炎并足底部皮膚大面積感染缺損
a. 術前外觀；b. 術前 X 線片；c. 安裝簡易鉤狀皮膚牽拉裝置后外觀；d. 牽拉 3 周后皮膚覆蓋情況；e. 術后 9 個月（去除皮膚牽拉裝置后 3 個月）行走后皮膚情況
Figure2. A 45-year-old male patient with equinus, calcaneal osteomyelitis, and extensive infection of the skin on the sole of the foota. Preoperative appearance; b. Preoperative X-ray film; c. Appearance after installation of simple hook skin traction device; d. Skin coverage after stretching for 3 weeks; e. Skin condition after walking at 9 months after operation (3 months after removal of skin traction device)
圖3
患者，男，52 歲，交通事故傷致脛骨開放骨折術后感染軟組織缺損大于骨缺損骨外露
a. 換藥及封閉式負壓吸引治療后術前外觀；b. 術中所見缺損范圍；c. 安裝簡易鉤狀皮膚牽拉裝置后外觀；d. 安裝簡易鉤狀皮膚牽拉裝置后 X 線片；e. 術后 3 個月可見創面基本愈合；f. 術后 18 個月軟組織情況
Figure3. A 52-year-old male patient with soft tissue defect larger than bone defect and bone exposure after open tibial fracturea. Preoperative appearance after dressing change and vacuum sealing drainage; b. Range of defects during operation; c. Appearance after installation of simple hook skin traction device; d. X-ray film after installation of simple hook skin traction device; e. The wound healed almostly at 3 months after operation; f. Soft tissue condition at 18 months after operation
3 討論
創傷后骨髓炎常合并軟組織問題，應用 Ilizarov 技術治療階段性感染骨缺損已被臨床醫生廣泛接受[4]。而合并復雜軟組織問題時治療策略仍有爭議[5-6]。近年來有文獻報道[7-8]帶蒂組織瓣、封閉式負壓引流、一期短縮延長等配合骨搬移治療骨、軟組織缺損感染，但此類治療方法常需二次或多次手術，費用高，適應證相對較窄，需具備較高的手術技巧。我科借助外固定架，使用簡單器械亦達到了較好的治療效果。
3.1 理論依據
3.1.1 生物學性質
皮膚固有彈性、機械伸展性、生物伸展性、化學伸展性是皮膚伸展、重塑的基礎，機械外力在皮膚組織形成和重建過程中具有重大作用。Gurtner 等[9]研究證明，特殊波形機械力牽張皮膚可促進皮膚細胞分化及血管形成。機械外力可在細胞、亞細胞水平上改變皮膚外形[10]。Ismavel 等[11]研究表明，皮膚因外力牽拉刺激會在組織形態上產生改變。皮膚另一特性為應力松弛性，即維持皮膚一定拉伸長度所需的力隨時間延長而逐步下降[12]；此為皮膚被伸展擴張的基礎。
3.1.2 Ilizarov 提出張力-應力法則
在張力-應力刺激下，組織生成、細胞增生繁殖、生發合成等功能更加旺盛，控制牽拉的張應力，骨與軟組織可再生，簡稱牽拉組織再生技術[13-14]。因此應用此技術可修復軟組織問題[15]。
3.2 不同類型的軟組織問題處理
3.2.1 軟組織嵌插問題
在應用 Ilizarov 技術治療骨髓炎伴軟組織缺損過程中，死骨行階段性切除，軟組織擴大清創，無論行骨短縮還是骨延長，軟組織缺損小于骨缺損均無需特別處理，搬移過程中可隨組織牽拉再生逐步解決，此為處理骨與軟組織缺損的有效方法[16]。而在皮膚無缺損或小面積缺損的搬移后期，常出現軟組織凹陷嵌插，進而影響骨段對合。對于此類患者，根據皮膚特性，利用克氏針彎曲、彈性回縮-伸直性能，將軟組織逐步抬高，不影響骨通過通道，以早期處理軟組織凹陷嵌插，從而避免二次手術。根據我科經驗，2.0 mm 克氏針因剛性大，導致穿針時難度較大，易出現皮膚切割，即未將軟組織凹陷糾正，便已將皮膚切破，失去效應；而 1.0 mm 克氏針因彈力小亦不宜使用。骨髓炎患者局部多為大面積瘢痕，皮膚結構破壞，廣泛纖維化，張力差，穿針深度應深于一般皮膚牽張所要求的真皮層下，位于淺筋膜層下，多根克氏針平行、間隔穿入；注意避免克氏針兩端夾角過大，彈性消失。防勝于治，早期行此術優于皮膚凹陷發生后手術調整。
3.2.2 特殊情況、特殊部位軟組織問題
有學者[17]認為，創面周圍皮膚彈性好、無瘢痕、無炎性反應、無水腫等為皮膚牽張的適應證；而皮下穿針困難、抗張力弱、皮膚伸縮性差等均為皮膚牽張的禁忌證或相對禁忌證。對于一些特殊部位如足跟部皮膚缺損應用皮膚牽張鮮有報道[18]。跟骨骨髓炎并皮膚缺損，病灶清除后應用皮瓣修復缺損為臨床常見的手術方式；但術后皮瓣臃腫、耐磨性差、外觀不佳等[19]均難處理。有文獻指出[1]，利用牽拉皮膚修復鄰近缺損更符合生物學特性。而我科應用皮膚緩慢牽張法成功治愈 1 例創傷性馬蹄足、跟骨骨髓炎并足底皮膚缺損患者。有學者[11, 20]認為此為皮膚牽伸的禁忌證，因軟組織感染重，局部血運不佳，往往為貼骨瘢痕，張力差等。以往經驗常為清理病灶，皮瓣轉移修復，二期牽拉背伸踝關節至中立位。此次我們同期應用環形外固定架緩慢牽拉踝關節，待踝背伸至中立位后，即緩慢牽拉軟組織，每日 1～2 mm 至皮膚牽拉通過足跟部負重點并覆蓋缺損部。通過緩慢牽拉，軟組織再生后局部感覺、美觀度、耐磨度均好于皮瓣；應用同樣方式，我們亦成功橫向（即垂直皮膚紋理方向）牽拉小腿部軟組織［包括皮膚、肌肉（腱）］覆蓋局部缺損。有別于我們常說的皮膚牽張法[21]，考慮此為 Ilizarov 技術組織牽拉再生。
3.2.3 軟組織缺損面積小、局部張力大問題
慢性骨髓炎周圍軟組織常因長期慢性炎癥浸潤粘連嚴重，彈性差，皮膚、皮下分界不清，發生貼骨瘢痕等；術后常因張力大不能一期縫合；傳統方法常采用皮瓣移植、封閉式負壓吸引二期植皮或開放換藥等[22]，治療周期長，費用高。利用克氏針彈性回縮能力可一期縫合或逐步縫合，耗時短、費用低，可反復操作；對于軟組織缺損小于骨缺損患者，隨搬移過程，軟組織缺損會逐步解決，必要時可將軟組織與搬移骨段固定，此已被學者[23]證實。El-Alfy 等[24]亦認為 Ilizarov 技術是治療骨及軟組織缺損的理想方法。
3.3 軟組織牽張處理局部缺損的優勢及要點分析
① 搬移部軟組織凹陷嵌插常需二次手術處理，而應用克氏針彈性回縮逐步提拉軟組織致其抬高，可不阻擋搬移骨段通過，同時軟組織厚度增加，降低再次手術率；即使出現遠期骨愈合不佳，植骨時亦可提供相對多的軟組織覆蓋量；操作簡便，可反復應用，成本低，且對于慢性炎癥浸潤的瘢痕樣皮膚，此方法同樣適用；需進針較深，避免皮膚切割造成失敗。② 垂直皮紋的軟組織牽拉、皮膚角質厚、彈性差等復雜皮膚問題，常被認為是皮膚牽拉的相對禁忌證甚至禁忌證，我科成功完成小腿部越過脛骨橫向皮膚牽拉 1 例，足底皮膚牽拉 1 例，且缺損面積較大，此為積極的一次嘗試，理論基礎為 Ilizarov 組織再生技術，改變以往需皮瓣修復的思維定式；而且此方法操作簡便，可反復操作，無需特別的外科技術，借助外固定架連接，根據情況適度調整，成功率較高，經濟成本極低。③ 軟組織處理過程中，單純 Ilizarov 技術緩慢牽拉較彈性緩慢牽拉效果不佳，易出現軟組織切割撕脫。我們常使用彈簧作為緩沖物，緩慢牽拉，軟組織撕脫率明顯降低。④ 皮膚牽拉過程中，牽拉時間常在皮膚腫脹開始消退后實施，即 4～7 d[21]。牽拉速度非一成不變，早期 1～3 mm/d[25]；因炎癥浸潤皮膚質地較脆，血供稍差，建議一般不超過 2 mm/d，分 4 次完成；2～3 周后速度放緩，需觀察軟組織張力情況，牽拉速度<1 mm/d，均分 3～4 次完成；皮膚伸展在術后 2～3 周[26]增生明顯，過后減緩。⑤ 對于皮膚條件好的患者，優先使用皮膚牽張即牽拉皮膚深度位于皮下，皮膚易擴張，速度快；長期炎癥浸潤瘢痕皮膚則需進針點深，應用牽拉再生技術。⑥ 對于皮膚凹陷嵌插，搬移骨段通過后即可去除克氏針；而行軟組織牽拉時，待軟組織覆蓋后牽拉裝置不可急于去除，建議維持 2～3 周，避免彈性回縮造成軟組織再次缺損。
3.4 目前存在的問題
① 橫向軟組織牽拉、特殊部位如足底組織牽拉，樣本量小，不排除偶然成功性，需進一步驗證；② 慢性骨髓炎瘢痕皮膚彈性張力均不佳，應用軟組織牽拉的經驗報道極少，牽拉速度、進針深度均需多次嘗試方能量化明確；③ 牽引針感染、脫落、疼痛等情況時有發生；④ 皮膚、軟組織的伸展范圍以及不同軟組織的擴張速度等理論問題尚不明確；⑤ 牽拉后的軟組織如肌肉、肌腱功能往往受到影響；⑥ 本組均行外固定架固定，外固定架為必要載體等。
綜上述，應用 Ilizarov 技術治療骨髓炎中出現復雜軟組織問題，往往可以通過一些簡單、有效、經濟的技巧解決，可減少二次手術，為臨床提供了新的治療思路及方法。
復雜軟組織問題[1-2]在骨髓炎患者中較常見，如骨搬移中出現軟組織嵌插、足底軟組織缺損、肢體橫軸軟組織缺損、軟組織缺損大于骨缺損等問題。既往我們常考慮手術解決，如清理嵌插骨端軟組織，一期解決軟組織覆蓋問題、二期解決骨缺損問題等，但患者需經歷多次手術，存在花費大、周期長、有供區損傷等問題。臨床上應用簡單修復重建方法處理軟組織創面已經成為一種潮流[3]。2015 年 1 月—2017 年 6 月，我們結合經驗創新性應用軟組織緩慢牽拉再生、伸展術解決多種復雜軟組織問題，經隨訪效果良好。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 使用 Ilizarov 外固定架；② 軟組織缺損小于或大于骨缺損；③ 局部軟組織張力過大不能縫合；④ 骨搬移過程中可能出現或已出現軟組織嵌插。排除標準：① 嚴重糖尿病患者（經胰島素控制后不能滿足外科手術要求）；② 真菌性皮膚病；③ 嚴重靜脈曲張；④ 脈管炎、皮膚潰瘍；⑤ 精神病、依從性差、不能配合治療。2015 年 1 月—2017 年 6 月共 31 例患者符合選擇標準納入研究。
1.2 一般資料
本組男 23 例，女 8 例；年齡 14～67 歲，平均 37.8 歲。均為創傷后慢性骨髓炎，病程 12 d～16 個月，平均 6.3 個月。入院前手術次數 2～8 次，平均 3.8 次。行骨搬移后出現軟組織嵌插 29 例（脛骨 26 例、腓骨 3 例），馬蹄足、跟骨骨髓炎并足底部皮膚大面積感染缺損 1 例，脛骨開放骨折術后感染軟組織缺損大于骨缺損骨外露 1 例。軟組織缺損范圍為 4.5 cm×4.0 cm～16.5 cm×8.5 cm。
1.3 手術方法
所有患者均由同一診療組醫師診治，均使用 Ilizarov 技術、環形外固定架。患者麻醉成功后取合適體位，止血帶控制下手術；骨搬移術式常規進行，完成擴創、階段性切除病灶骨、微創截骨、外固定架安裝固定等。
29 例骨搬移后出現軟組織嵌插患者，骨搬移到位之前，因軟組織與骨同時再生，會出現軟組織凹陷，阻擋搬移骨塊，故將搬移骨段回縮 2～3 cm 后，軟組織嵌插情況改善；取 1.5 mm 克氏針垂直骨干縱軸自皮下進入，對側皮膚穿出，針兩端折彎后放置于外固定連桿，針兩端角度為銳角（利用針彈性回縮力逐步牽張）。
1 例馬蹄足、跟骨骨髓炎并足底部皮膚大面積感染缺損患者，清創后可見足底跟部負重區皮膚缺損約 4.5 cm×4.0 cm，距正常皮緣 1.5～2 cm 垂直跟骨縱軸穿入 2 枚 1.5 mm 克氏針（進針后潛行 2～3 cm 后再穿出皮外，如此反復至穿出點，考慮足底皮膚不易拉伸，我們使用平行雙針皮下留置間隔 1.5～2 cm，利于分散應力避免撕脫，進針深度深于皮下），兩端折彎，脛骨下段固定環后側通過連接片連接簡易鉤狀皮膚牽拉裝置（自行設計，3 鉤），牽拉裝置鉤部穿入足底固定克氏針，術后 3 d 左右皮膚腫脹消退后即可調整搬移螺母（每天 1～2 mm，分 4 次完成）。
1 例脛骨開放骨折術后感染軟組織缺損大于骨缺損骨外露患者，術中見骨缺損約 9.4 cm，軟組織缺損 16.5 cm×8.5 cm，骨外露遠端約 1.5 cm、近端約 2.5 cm（前外側）。脛骨下段臨近缺損部固定環內側通過連接片連接簡易鉤狀皮膚牽拉裝置，牽拉裝置鉤部固定脛骨外側軟組織（全層，距離健康組織邊約 2 cm），近端克氏針垂直骨干縱軸自皮下進入，對側皮膚穿出，針兩端折彎后放置于外固定連桿，減輕軟組織張力，術后可同時調整骨搬移及皮膚牽拉螺母解決骨皮缺損問題。
1.4 術后處理
術后常規使用抗生素，根據創面滲出情況換藥，每周 2 次即可；創面覆蓋凡士林紗布，可逐步自行愈合（如在牽拉過程中創面血供較好，肉芽組織生長活躍，非負重區皮膚，亦可考慮游離皮片移植縮短治療周期）。
2 結果
患者術后均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月，平均 11.5 個月。術后創面均Ⅰ期愈合，未二期行皮膚移植、皮瓣移位修復等手術。29 例軟組織嵌插完全糾正，X 線片示搬移骨段與原骨段接觸。所有患者局部皮膚無明顯紅腫熱痛、破潰時間>6 周。1 例馬蹄足并足底皮膚缺損患者，行馬蹄足牽拉矯形后逐步皮膚牽拉，未二期縫合自行愈合，行走 3 個月后未見皮膚破潰，感覺較正常稍減退。1 例軟組織橫向牽拉患者創面完全覆蓋，無骨質外露，局部軟組織未見明顯色素沉著，感覺較正常稍減退，皮膚彈性較正常差，顏色、溫度無明顯異常。所有應用克氏針彈力糾正皮膚凹陷患者均未出現嚴重針眼反應，其中 6 例出現針彈性回縮至皮下、割破皮膚現象；1 例足底皮膚牽拉患者出現 2 次針眼大量滲出，局部皮膚紅腫熱痛現象，被迫更換牽引針 1 次，停止牽拉 1 周、加強換藥并應用抗生素 1 次，癥狀緩解；1 例橫向牽拉患者出現 3 次針眼反應（感染），調整牽拉裝置及對癥處理（抗炎、局部制動、換藥等）后好轉并完成治療。見圖 1~3。
圖1
患兒，男，14 歲，摔傷致右脛腓骨骨折術后腓骨骨髓炎并軟組織感染缺損
a. 術前外觀；b. 清創后軟組織缺損面積 7 cm×5 cm；c. 術后 2 周 X 線片示腓骨截骨搬移，軟組織克氏針提拉；d. 術后 4 周皮膚情況；e. 術后 2 個月皮膚情況；f. 術后 7 個月去除皮膚牽拉裝置后 X 線片
Figure1. A 14-year-old male patient with fibula osteomyelitis and soft tissue infection defect after operation of right tibiofibular fracturea. Preoperative appearance; b. The area of soft tissue defect was 7 cm×5 cm after debridement; c. X-ray film at 2 weeks after operation, showing fibula osteotomy and soft tissue Kirschner wire drawing; d. Skin condition at 4 weeks after peroneal movement and skin Kirschner wire stretching operation; e. Skin condition at 2 months after operation; f. X-ray film after removal of skin traction device at 7 months after operation
圖2
患者，男，45 歲，外傷致馬蹄足、跟骨骨髓炎并足底部皮膚大面積感染缺損
a. 術前外觀；b. 術前 X 線片；c. 安裝簡易鉤狀皮膚牽拉裝置后外觀；d. 牽拉 3 周后皮膚覆蓋情況；e. 術后 9 個月（去除皮膚牽拉裝置后 3 個月）行走后皮膚情況
Figure2. A 45-year-old male patient with equinus, calcaneal osteomyelitis, and extensive infection of the skin on the sole of the foota. Preoperative appearance; b. Preoperative X-ray film; c. Appearance after installation of simple hook skin traction device; d. Skin coverage after stretching for 3 weeks; e. Skin condition after walking at 9 months after operation (3 months after removal of skin traction device)
圖3
患者，男，52 歲，交通事故傷致脛骨開放骨折術后感染軟組織缺損大于骨缺損骨外露
a. 換藥及封閉式負壓吸引治療后術前外觀；b. 術中所見缺損范圍；c. 安裝簡易鉤狀皮膚牽拉裝置后外觀；d. 安裝簡易鉤狀皮膚牽拉裝置后 X 線片；e. 術后 3 個月可見創面基本愈合；f. 術后 18 個月軟組織情況
Figure3. A 52-year-old male patient with soft tissue defect larger than bone defect and bone exposure after open tibial fracturea. Preoperative appearance after dressing change and vacuum sealing drainage; b. Range of defects during operation; c. Appearance after installation of simple hook skin traction device; d. X-ray film after installation of simple hook skin traction device; e. The wound healed almostly at 3 months after operation; f. Soft tissue condition at 18 months after operation
3 討論
創傷后骨髓炎常合并軟組織問題，應用 Ilizarov 技術治療階段性感染骨缺損已被臨床醫生廣泛接受[4]。而合并復雜軟組織問題時治療策略仍有爭議[5-6]。近年來有文獻報道[7-8]帶蒂組織瓣、封閉式負壓引流、一期短縮延長等配合骨搬移治療骨、軟組織缺損感染，但此類治療方法常需二次或多次手術，費用高，適應證相對較窄，需具備較高的手術技巧。我科借助外固定架，使用簡單器械亦達到了較好的治療效果。
3.1 理論依據
3.1.1 生物學性質
皮膚固有彈性、機械伸展性、生物伸展性、化學伸展性是皮膚伸展、重塑的基礎，機械外力在皮膚組織形成和重建過程中具有重大作用。Gurtner 等[9]研究證明，特殊波形機械力牽張皮膚可促進皮膚細胞分化及血管形成。機械外力可在細胞、亞細胞水平上改變皮膚外形[10]。Ismavel 等[11]研究表明，皮膚因外力牽拉刺激會在組織形態上產生改變。皮膚另一特性為應力松弛性，即維持皮膚一定拉伸長度所需的力隨時間延長而逐步下降[12]；此為皮膚被伸展擴張的基礎。
3.1.2 Ilizarov 提出張力-應力法則
在張力-應力刺激下，組織生成、細胞增生繁殖、生發合成等功能更加旺盛，控制牽拉的張應力，骨與軟組織可再生，簡稱牽拉組織再生技術[13-14]。因此應用此技術可修復軟組織問題[15]。
3.2 不同類型的軟組織問題處理
3.2.1 軟組織嵌插問題
在應用 Ilizarov 技術治療骨髓炎伴軟組織缺損過程中，死骨行階段性切除，軟組織擴大清創，無論行骨短縮還是骨延長，軟組織缺損小于骨缺損均無需特別處理，搬移過程中可隨組織牽拉再生逐步解決，此為處理骨與軟組織缺損的有效方法[16]。而在皮膚無缺損或小面積缺損的搬移后期，常出現軟組織凹陷嵌插，進而影響骨段對合。對于此類患者，根據皮膚特性，利用克氏針彎曲、彈性回縮-伸直性能，將軟組織逐步抬高，不影響骨通過通道，以早期處理軟組織凹陷嵌插，從而避免二次手術。根據我科經驗，2.0 mm 克氏針因剛性大，導致穿針時難度較大，易出現皮膚切割，即未將軟組織凹陷糾正，便已將皮膚切破，失去效應；而 1.0 mm 克氏針因彈力小亦不宜使用。骨髓炎患者局部多為大面積瘢痕，皮膚結構破壞，廣泛纖維化，張力差，穿針深度應深于一般皮膚牽張所要求的真皮層下，位于淺筋膜層下，多根克氏針平行、間隔穿入；注意避免克氏針兩端夾角過大，彈性消失。防勝于治，早期行此術優于皮膚凹陷發生后手術調整。
3.2.2 特殊情況、特殊部位軟組織問題
有學者[17]認為，創面周圍皮膚彈性好、無瘢痕、無炎性反應、無水腫等為皮膚牽張的適應證；而皮下穿針困難、抗張力弱、皮膚伸縮性差等均為皮膚牽張的禁忌證或相對禁忌證。對于一些特殊部位如足跟部皮膚缺損應用皮膚牽張鮮有報道[18]。跟骨骨髓炎并皮膚缺損，病灶清除后應用皮瓣修復缺損為臨床常見的手術方式；但術后皮瓣臃腫、耐磨性差、外觀不佳等[19]均難處理。有文獻指出[1]，利用牽拉皮膚修復鄰近缺損更符合生物學特性。而我科應用皮膚緩慢牽張法成功治愈 1 例創傷性馬蹄足、跟骨骨髓炎并足底皮膚缺損患者。有學者[11, 20]認為此為皮膚牽伸的禁忌證，因軟組織感染重，局部血運不佳，往往為貼骨瘢痕，張力差等。以往經驗常為清理病灶，皮瓣轉移修復，二期牽拉背伸踝關節至中立位。此次我們同期應用環形外固定架緩慢牽拉踝關節，待踝背伸至中立位后，即緩慢牽拉軟組織，每日 1～2 mm 至皮膚牽拉通過足跟部負重點并覆蓋缺損部。通過緩慢牽拉，軟組織再生后局部感覺、美觀度、耐磨度均好于皮瓣；應用同樣方式，我們亦成功橫向（即垂直皮膚紋理方向）牽拉小腿部軟組織［包括皮膚、肌肉（腱）］覆蓋局部缺損。有別于我們常說的皮膚牽張法[21]，考慮此為 Ilizarov 技術組織牽拉再生。
3.2.3 軟組織缺損面積小、局部張力大問題
慢性骨髓炎周圍軟組織常因長期慢性炎癥浸潤粘連嚴重，彈性差，皮膚、皮下分界不清，發生貼骨瘢痕等；術后常因張力大不能一期縫合；傳統方法常采用皮瓣移植、封閉式負壓吸引二期植皮或開放換藥等[22]，治療周期長，費用高。利用克氏針彈性回縮能力可一期縫合或逐步縫合，耗時短、費用低，可反復操作；對于軟組織缺損小于骨缺損患者，隨搬移過程，軟組織缺損會逐步解決，必要時可將軟組織與搬移骨段固定，此已被學者[23]證實。El-Alfy 等[24]亦認為 Ilizarov 技術是治療骨及軟組織缺損的理想方法。
3.3 軟組織牽張處理局部缺損的優勢及要點分析
① 搬移部軟組織凹陷嵌插常需二次手術處理，而應用克氏針彈性回縮逐步提拉軟組織致其抬高，可不阻擋搬移骨段通過，同時軟組織厚度增加，降低再次手術率；即使出現遠期骨愈合不佳，植骨時亦可提供相對多的軟組織覆蓋量；操作簡便，可反復應用，成本低，且對于慢性炎癥浸潤的瘢痕樣皮膚，此方法同樣適用；需進針較深，避免皮膚切割造成失敗。② 垂直皮紋的軟組織牽拉、皮膚角質厚、彈性差等復雜皮膚問題，常被認為是皮膚牽拉的相對禁忌證甚至禁忌證，我科成功完成小腿部越過脛骨橫向皮膚牽拉 1 例，足底皮膚牽拉 1 例，且缺損面積較大，此為積極的一次嘗試，理論基礎為 Ilizarov 組織再生技術，改變以往需皮瓣修復的思維定式；而且此方法操作簡便，可反復操作，無需特別的外科技術，借助外固定架連接，根據情況適度調整，成功率較高，經濟成本極低。③ 軟組織處理過程中，單純 Ilizarov 技術緩慢牽拉較彈性緩慢牽拉效果不佳，易出現軟組織切割撕脫。我們常使用彈簧作為緩沖物，緩慢牽拉，軟組織撕脫率明顯降低。④ 皮膚牽拉過程中，牽拉時間常在皮膚腫脹開始消退后實施，即 4～7 d[21]。牽拉速度非一成不變，早期 1～3 mm/d[25]；因炎癥浸潤皮膚質地較脆，血供稍差，建議一般不超過 2 mm/d，分 4 次完成；2～3 周后速度放緩，需觀察軟組織張力情況，牽拉速度<1 mm/d，均分 3～4 次完成；皮膚伸展在術后 2～3 周[26]增生明顯，過后減緩。⑤ 對于皮膚條件好的患者，優先使用皮膚牽張即牽拉皮膚深度位于皮下，皮膚易擴張，速度快；長期炎癥浸潤瘢痕皮膚則需進針點深，應用牽拉再生技術。⑥ 對于皮膚凹陷嵌插，搬移骨段通過后即可去除克氏針；而行軟組織牽拉時，待軟組織覆蓋后牽拉裝置不可急于去除，建議維持 2～3 周，避免彈性回縮造成軟組織再次缺損。
3.4 目前存在的問題
① 橫向軟組織牽拉、特殊部位如足底組織牽拉，樣本量小，不排除偶然成功性，需進一步驗證；② 慢性骨髓炎瘢痕皮膚彈性張力均不佳，應用軟組織牽拉的經驗報道極少，牽拉速度、進針深度均需多次嘗試方能量化明確；③ 牽引針感染、脫落、疼痛等情況時有發生；④ 皮膚、軟組織的伸展范圍以及不同軟組織的擴張速度等理論問題尚不明確；⑤ 牽拉后的軟組織如肌肉、肌腱功能往往受到影響；⑥ 本組均行外固定架固定，外固定架為必要載體等。
綜上述，應用 Ilizarov 技術治療骨髓炎中出現復雜軟組織問題，往往可以通過一些簡單、有效、經濟的技巧解決，可減少二次手術，為臨床提供了新的治療思路及方法。
