引用本文： 王斌, 王輝, 孟釗, 劉偉, 郝睿崢, 張薦, 霍永新, 陳超, 賈松. Ilizarov 技術在拇指脫套傷截指術后功能重建中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(12): 1545-1548. doi: 10.7507/1002-1892.201803047 復制
拇指脫套傷是臨床較嚴重的損傷，由于手指皮膚具有耐磨、觸覺靈敏的特殊性，故一直是臨床修復難題，這也是行截指手術的重要原因。截指手術后由于長度缺失，拇指功能受到較大影響，給患者生活帶來不便。對于拇指截指術后缺損，二期修復有多種方法，如行?甲瓣或第 2 足趾移植，但存在損失足趾、需要較高的顯微外科技巧、不適合年齡較大患者等問題。目前，Ilizarov 技術得到廣泛應用，在骨質延長的過程中，皮膚及軟組織也同步延長，因此同樣也適用于手指脫套傷截指術后重建拇指功能的治療。2011 年 6 月—2016 年 9 月，我們應用 Ilizarov 技術行拇指脫套傷截指術后拇指功能重建 9 例，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 1 例；年齡 18～52 歲，平均 34.7 歲。左側 4 例，右側 5 例。拇指脫套傷致傷原因：機器傷 5 例，鋼絲繩絞傷 4 例。4 例曾于基層醫院行截指手術，術后至入院時間 3～5 d，平均 4 d；3 例因高齡或不愿意行皮瓣修復，于我院行截指手術。截指平面為掌指關節水平 5 例，掌指關節以近 0.5～1.0 cm 水平 2 例，近節指骨基底水平（近節指骨長度<1 cm）2 例。6 例為單純拇指缺損，3 例合并其他手指骨折。截指手術后患指較健側指短縮 4.0～7.5 cm，平均 5.7 cm。
1.2 治療方法
在預定的截骨平面逐層切開皮膚、皮下組織顯露肌腱，一般于伸肌腱背側正中縱行切開肌腱、骨膜，采用擺鋸或線鋸在骨膜下截骨并保留完整骨膜；為防止掌指骨在延長過程中有軸向偏移及掌指關節屈曲攣縮，一般選用 1.5 mm 克氏針沿髓腔固定截骨遠近端，同時有穩定骨折端作用。截骨遠近端各植入 2 枚交叉克氏針，縫合骨膜及切口；術中截骨兩端加壓。術中常規攝 X 線片，調整骨斷端和克氏針于最佳位置。為了保留掌指關節，1 例一期采用示指背側島狀皮瓣移植覆蓋截指殘端；1 例截指術后拇掌骨中遠 1/3 背側皮膚壞死，行腹部皮瓣移植術。術后常規應用抗生素，24 h 內拔出引流管；常規針道護理，指導患者功能鍛煉。術后第 5 天開始應用半環式外固定延長器延長，每天延長 0.5 mm，每 6 小時延長 1 次。如延長時出現疼痛難忍、指端感覺異常、延長指血運障礙時，可根據具體情況適當減慢延長速度。延長期內每周復查 1 次 X 線片，礦化期每 3 周復查 1 次 X 線片，根據 X 線片觀察骨痂生長情況動態調整延長速度。延長間隙充滿骨礦化影、正側位 X 線片可見三皮質影時，可去除外固定延長器。
2 結果
骨延長術后 8 例出現虎口抬高和攣縮，其中 6 例行拇指內在肌止點切斷和虎口“Z”字成型術，術后拇指功能恢復良好；余 2 例自覺功能能夠滿足要求，拒絕手術。9 例均獲隨訪，隨訪時間 14～47 個月，平均 33 個月。骨延長時間 64～122 d，平均 86 d。骨延長長度 3.0～5.9 cm，平均 4.1 cm；平均延長長度為平均短縮長度的 71.9%。外固定延長器固定時間 169～342 d，平均 231 d。愈合指數 43.2～59.1 d/cm，平均 53.4 d/cm。1 例出現延長段礦化延遲，行“手風琴”技術治療后痊愈。患者均獲骨性愈合，愈合時間 169～342 d，平均 231 d。無重新植骨內固定及掌指關節屈曲攣縮發生。延長指端的兩點辨別覺與同水平健側指相似，達 6~8 mm；握力達健側的 53%～89%，平均 72%；捏力達健側的 59%～91%，平均 77%。患者對功能和外觀均較滿意。見圖 1。
圖1
患者，男，45 歲，右拇指脫套傷截指術后拇指缺損
a. 骨延長前外觀；b. 骨延長前 X 線片；c. 術后第 5 天開始骨延長；d. 骨延長過程中 X 線片；e. 去除外固定延長器后 30 d X 線片；f、g. 去除外固定延長器后 30 d 拇指外觀及功能
Figure1. A 45-year-old male patient with thumb defect after amputation of the right thumba. Appearance before bone lengthening; b. X-ray film before bone lengthening; c. Bone lengthening began on the fifth day after amputation; d. X-ray film during bone lengthening process; e. X-ray film at 30 days after removal of fixed extender; f, g. Appearance and function at 30 days after removal of external fixation
3 討論
3.1 拇指脫套傷的治療選擇
拇指脫套傷是拇指套狀樣撕脫損傷，深部肌腱、韌帶、骨關節相對完整，由于拇指掌背側皮膚結構的特殊性，一直是臨床修復難題。拇指功能占整個手功能的 40%～50%，缺損后手功能明顯受累，必須修復[1]。常用修復方法：① 采用血管吻合方法將脫套皮膚原位回植；② 遠位皮管移植修復，二期感覺重建；③ 手部單一皮瓣修復；④ 手部兩種皮瓣的瓦合修復；⑤ 足部單一或聯合皮甲瓣修復[2]；⑥ 第 2 足趾背甲皮瓣聯合手部皮瓣修復[3]。通過上述方法，可以恢復拇指的大部分功能。但對于年齡大、有全身疾病、多發損傷有生命危險、依從性差的患者，一期行截指可能是最佳的選擇。對于截指術后拇指缺損的處理，臨床上有多種方法。
3.2 拇掌骨延長在拇指功能重建中的優勢
對掌是拇指的主要功能，完成對掌功能要求拇指有一定長度、穩定性、力量和活動。腕掌關節對于拇指最為重要，即使缺乏掌指關節和指間關節，也可以保留拇指一定功能[4]。大多數情況下，脫套傷所致拇指缺損，其腕掌關節是完整的，所以如何重建拇指長度尤為重要。應用牽拉延長方法來重建拇指功能首先由 Matev[5]報道，Manktelow 等[6]于 1984 年首先報道了不應用植骨的手部骨延長。目前，緩慢牽拉延長是公認的治療創傷性和先天性手指短縮的方法，并能獲得滿意結果[7-8]。優點：① 不需要植骨；② 無供區損害；③ 對于條件欠佳皮膚軟組織亦可延長；④ 在治療創傷感染所致的手指短縮方面具有優勢；⑤ 操作簡便易行；⑥ 指端無感覺障礙。缺點主要是攜帶外固定延長器時間較長、虎口抬高與攣縮。但大多數患者認為值得花費這么長時間治療，沒有嚴重并發癥，而且通過二期鋼板固定可以縮短攜帶外固定延長器時間[9]。
3.3 拇掌骨延長相關問題探討
① 潛伏期：Bozan 等[10]建議術后第 4 天開始延長，Hosny 等[11]建議術后第 10 天開始延長。本組于術后 5 d 延長。② 延長頻率：一般每天 2～4 次，每次 0.125～0.250 mm。③ 延長速度：長骨延長速度一般為 1 mm/d，但對于短骨延長，該速度可能導致延遲愈合、不愈合以及延長骨骨折[12-13]。Hosny 等[11]建議 0.75 mm/d。本組延長速度均為 0.5 mm/d。④ 延長長度：掌骨殘端長度應該超過 3 cm，延長的極限是原掌骨長度的 100%，延長至健側拇指末節中段水平有利于拇指功能恢復等[14]。Bozan 等[10]建議延長長度不能大于原骨長度的 40%；Vekris 等[15]認為延長為原掌骨長度或殘端骨長度的 68% 亦可獲得良好效果。本組平均延長長度為平均缺損長度的 71.9%。⑤ 截骨部位：干骺端截骨優于骨干截骨，近干骺端截骨優于遠干骺端截骨[11]。近節指骨基底長度如果超過 1 cm 則采用近節指骨基底截骨，如果不足 1 cm 則采用第 1 掌骨截骨[11]。⑥ 骨愈合指數：愈合指數是指延長 1 cm 至新骨完全礦化，立即去除外固定器所需時間。愈合指數與患者年齡、病理特點、截骨位置、輔助治療方法和延長總長度有密切關系。外固定去除需根據 X 線片觀察牽拉間隙充滿礦化影，并且正側位 X 線片可見 3 個骨皮質影[15]。由于正常掌骨具有豐富血運，掌骨截骨的愈合指數優于近節指骨基底截骨的愈合指數[11]。Bozan 等[10]報道愈合指數和延長區骨愈合時間與牽拉速度無關。本組采用掌骨截骨，愈合指數為 53.4 d/cm。⑦ 并發癥及處理：最常出現的并發癥為虎口抬高及攣縮，原因是拇指的內在肌止于近節指骨基底，而這正位于截骨遠端，所以內在肌止點移位和虎口成型是解決該并發癥的良好方法[16-17]。本組 8 例出現了虎口抬高和攣縮，其中 6 例行內在肌止點切斷并應用“Z”字虎口成型術，均獲得了滿意效果。我們常規應用 1 枚克氏針縱向貫穿截骨遠近端，可防止掌指關節屈曲攣縮、防止軸向偏移和增加骨斷端穩定性，故延長過程中未出現掌指關節屈曲畸形及軸向偏移情況。
3.4 拇掌骨延長注意事項
① 應采用骨膜下截骨延長，保留骨膜的完整性。本組均采用微創截骨術。② 截骨平面位于干骺端較好，容易牽拉成骨。③ 截骨平面不能距骨殘端太近，因殘指骨往往伴有骨質疏松，牽拉過程中易出現拉豁殘端骨現象。④ 為了防止屈曲攣縮及在延長過程中軸線不偏移，可在部分截骨后縱向貫穿 1 枚 1.5 mm 克氏針。⑤ 延長速度以不影響手指血管神經功能為度。⑥ 如果延長區域骨愈合緩慢，可用“手風琴”技術處理；如仍不愈合可考慮植骨內固定。⑦ 掌骨延長過程中，虎口和指蹼會隨之向遠側牽伸，故可在一期延長時即切斷部分內在肌止點，或在二期手術時行內在肌止點切斷同時虎口成型。⑧ 可以采用早晨擰松螺母、晚上擰緊螺母動力化方式加強骨愈合[11]。
綜上述，應用 Ilizarov 半環式外固定延長器行拇指掌骨延長，操作簡便易行、無供區損害、不需要植骨，且恢復了良好感覺和對掌功能，為臨床拇指脫套傷截指術后拇指功能重建提供了一種新方法。
拇指脫套傷是臨床較嚴重的損傷，由于手指皮膚具有耐磨、觸覺靈敏的特殊性，故一直是臨床修復難題，這也是行截指手術的重要原因。截指手術后由于長度缺失，拇指功能受到較大影響，給患者生活帶來不便。對于拇指截指術后缺損，二期修復有多種方法，如行?甲瓣或第 2 足趾移植，但存在損失足趾、需要較高的顯微外科技巧、不適合年齡較大患者等問題。目前，Ilizarov 技術得到廣泛應用，在骨質延長的過程中，皮膚及軟組織也同步延長，因此同樣也適用于手指脫套傷截指術后重建拇指功能的治療。2011 年 6 月—2016 年 9 月，我們應用 Ilizarov 技術行拇指脫套傷截指術后拇指功能重建 9 例，獲滿意療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 8 例，女 1 例；年齡 18～52 歲，平均 34.7 歲。左側 4 例，右側 5 例。拇指脫套傷致傷原因：機器傷 5 例，鋼絲繩絞傷 4 例。4 例曾于基層醫院行截指手術，術后至入院時間 3～5 d，平均 4 d；3 例因高齡或不愿意行皮瓣修復，于我院行截指手術。截指平面為掌指關節水平 5 例，掌指關節以近 0.5～1.0 cm 水平 2 例，近節指骨基底水平（近節指骨長度<1 cm）2 例。6 例為單純拇指缺損，3 例合并其他手指骨折。截指手術后患指較健側指短縮 4.0～7.5 cm，平均 5.7 cm。
1.2 治療方法
在預定的截骨平面逐層切開皮膚、皮下組織顯露肌腱，一般于伸肌腱背側正中縱行切開肌腱、骨膜，采用擺鋸或線鋸在骨膜下截骨并保留完整骨膜；為防止掌指骨在延長過程中有軸向偏移及掌指關節屈曲攣縮，一般選用 1.5 mm 克氏針沿髓腔固定截骨遠近端，同時有穩定骨折端作用。截骨遠近端各植入 2 枚交叉克氏針，縫合骨膜及切口；術中截骨兩端加壓。術中常規攝 X 線片，調整骨斷端和克氏針于最佳位置。為了保留掌指關節，1 例一期采用示指背側島狀皮瓣移植覆蓋截指殘端；1 例截指術后拇掌骨中遠 1/3 背側皮膚壞死，行腹部皮瓣移植術。術后常規應用抗生素，24 h 內拔出引流管；常規針道護理，指導患者功能鍛煉。術后第 5 天開始應用半環式外固定延長器延長，每天延長 0.5 mm，每 6 小時延長 1 次。如延長時出現疼痛難忍、指端感覺異常、延長指血運障礙時，可根據具體情況適當減慢延長速度。延長期內每周復查 1 次 X 線片，礦化期每 3 周復查 1 次 X 線片，根據 X 線片觀察骨痂生長情況動態調整延長速度。延長間隙充滿骨礦化影、正側位 X 線片可見三皮質影時，可去除外固定延長器。
2 結果
骨延長術后 8 例出現虎口抬高和攣縮，其中 6 例行拇指內在肌止點切斷和虎口“Z”字成型術，術后拇指功能恢復良好；余 2 例自覺功能能夠滿足要求，拒絕手術。9 例均獲隨訪，隨訪時間 14～47 個月，平均 33 個月。骨延長時間 64～122 d，平均 86 d。骨延長長度 3.0～5.9 cm，平均 4.1 cm；平均延長長度為平均短縮長度的 71.9%。外固定延長器固定時間 169～342 d，平均 231 d。愈合指數 43.2～59.1 d/cm，平均 53.4 d/cm。1 例出現延長段礦化延遲，行“手風琴”技術治療后痊愈。患者均獲骨性愈合，愈合時間 169～342 d，平均 231 d。無重新植骨內固定及掌指關節屈曲攣縮發生。延長指端的兩點辨別覺與同水平健側指相似，達 6~8 mm；握力達健側的 53%～89%，平均 72%；捏力達健側的 59%～91%，平均 77%。患者對功能和外觀均較滿意。見圖 1。
圖1
患者，男，45 歲，右拇指脫套傷截指術后拇指缺損
a. 骨延長前外觀；b. 骨延長前 X 線片；c. 術后第 5 天開始骨延長；d. 骨延長過程中 X 線片；e. 去除外固定延長器后 30 d X 線片；f、g. 去除外固定延長器后 30 d 拇指外觀及功能
Figure1. A 45-year-old male patient with thumb defect after amputation of the right thumba. Appearance before bone lengthening; b. X-ray film before bone lengthening; c. Bone lengthening began on the fifth day after amputation; d. X-ray film during bone lengthening process; e. X-ray film at 30 days after removal of fixed extender; f, g. Appearance and function at 30 days after removal of external fixation
3 討論
3.1 拇指脫套傷的治療選擇
拇指脫套傷是拇指套狀樣撕脫損傷，深部肌腱、韌帶、骨關節相對完整，由于拇指掌背側皮膚結構的特殊性，一直是臨床修復難題。拇指功能占整個手功能的 40%～50%，缺損后手功能明顯受累，必須修復[1]。常用修復方法：① 采用血管吻合方法將脫套皮膚原位回植；② 遠位皮管移植修復，二期感覺重建；③ 手部單一皮瓣修復；④ 手部兩種皮瓣的瓦合修復；⑤ 足部單一或聯合皮甲瓣修復[2]；⑥ 第 2 足趾背甲皮瓣聯合手部皮瓣修復[3]。通過上述方法，可以恢復拇指的大部分功能。但對于年齡大、有全身疾病、多發損傷有生命危險、依從性差的患者，一期行截指可能是最佳的選擇。對于截指術后拇指缺損的處理，臨床上有多種方法。
3.2 拇掌骨延長在拇指功能重建中的優勢
對掌是拇指的主要功能，完成對掌功能要求拇指有一定長度、穩定性、力量和活動。腕掌關節對于拇指最為重要，即使缺乏掌指關節和指間關節，也可以保留拇指一定功能[4]。大多數情況下，脫套傷所致拇指缺損，其腕掌關節是完整的，所以如何重建拇指長度尤為重要。應用牽拉延長方法來重建拇指功能首先由 Matev[5]報道，Manktelow 等[6]于 1984 年首先報道了不應用植骨的手部骨延長。目前，緩慢牽拉延長是公認的治療創傷性和先天性手指短縮的方法，并能獲得滿意結果[7-8]。優點：① 不需要植骨；② 無供區損害；③ 對于條件欠佳皮膚軟組織亦可延長；④ 在治療創傷感染所致的手指短縮方面具有優勢；⑤ 操作簡便易行；⑥ 指端無感覺障礙。缺點主要是攜帶外固定延長器時間較長、虎口抬高與攣縮。但大多數患者認為值得花費這么長時間治療，沒有嚴重并發癥，而且通過二期鋼板固定可以縮短攜帶外固定延長器時間[9]。
3.3 拇掌骨延長相關問題探討
① 潛伏期：Bozan 等[10]建議術后第 4 天開始延長，Hosny 等[11]建議術后第 10 天開始延長。本組于術后 5 d 延長。② 延長頻率：一般每天 2～4 次，每次 0.125～0.250 mm。③ 延長速度：長骨延長速度一般為 1 mm/d，但對于短骨延長，該速度可能導致延遲愈合、不愈合以及延長骨骨折[12-13]。Hosny 等[11]建議 0.75 mm/d。本組延長速度均為 0.5 mm/d。④ 延長長度：掌骨殘端長度應該超過 3 cm，延長的極限是原掌骨長度的 100%，延長至健側拇指末節中段水平有利于拇指功能恢復等[14]。Bozan 等[10]建議延長長度不能大于原骨長度的 40%；Vekris 等[15]認為延長為原掌骨長度或殘端骨長度的 68% 亦可獲得良好效果。本組平均延長長度為平均缺損長度的 71.9%。⑤ 截骨部位：干骺端截骨優于骨干截骨，近干骺端截骨優于遠干骺端截骨[11]。近節指骨基底長度如果超過 1 cm 則采用近節指骨基底截骨，如果不足 1 cm 則采用第 1 掌骨截骨[11]。⑥ 骨愈合指數：愈合指數是指延長 1 cm 至新骨完全礦化，立即去除外固定器所需時間。愈合指數與患者年齡、病理特點、截骨位置、輔助治療方法和延長總長度有密切關系。外固定去除需根據 X 線片觀察牽拉間隙充滿礦化影，并且正側位 X 線片可見 3 個骨皮質影[15]。由于正常掌骨具有豐富血運，掌骨截骨的愈合指數優于近節指骨基底截骨的愈合指數[11]。Bozan 等[10]報道愈合指數和延長區骨愈合時間與牽拉速度無關。本組采用掌骨截骨，愈合指數為 53.4 d/cm。⑦ 并發癥及處理：最常出現的并發癥為虎口抬高及攣縮，原因是拇指的內在肌止于近節指骨基底，而這正位于截骨遠端，所以內在肌止點移位和虎口成型是解決該并發癥的良好方法[16-17]。本組 8 例出現了虎口抬高和攣縮，其中 6 例行內在肌止點切斷并應用“Z”字虎口成型術，均獲得了滿意效果。我們常規應用 1 枚克氏針縱向貫穿截骨遠近端，可防止掌指關節屈曲攣縮、防止軸向偏移和增加骨斷端穩定性，故延長過程中未出現掌指關節屈曲畸形及軸向偏移情況。
3.4 拇掌骨延長注意事項
① 應采用骨膜下截骨延長，保留骨膜的完整性。本組均采用微創截骨術。② 截骨平面位于干骺端較好，容易牽拉成骨。③ 截骨平面不能距骨殘端太近，因殘指骨往往伴有骨質疏松，牽拉過程中易出現拉豁殘端骨現象。④ 為了防止屈曲攣縮及在延長過程中軸線不偏移，可在部分截骨后縱向貫穿 1 枚 1.5 mm 克氏針。⑤ 延長速度以不影響手指血管神經功能為度。⑥ 如果延長區域骨愈合緩慢，可用“手風琴”技術處理；如仍不愈合可考慮植骨內固定。⑦ 掌骨延長過程中，虎口和指蹼會隨之向遠側牽伸，故可在一期延長時即切斷部分內在肌止點，或在二期手術時行內在肌止點切斷同時虎口成型。⑧ 可以采用早晨擰松螺母、晚上擰緊螺母動力化方式加強骨愈合[11]。
綜上述，應用 Ilizarov 半環式外固定延長器行拇指掌骨延長，操作簡便易行、無供區損害、不需要植骨，且恢復了良好感覺和對掌功能，為臨床拇指脫套傷截指術后拇指功能重建提供了一種新方法。
