引用本文： 李文慶, 張作君, 劉云龍. 肱骨近端脫套樣骨折治療體會. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(12): 1540-1544. doi: 10.7507/1002-1892.201804057 復制
肱骨近端骨折是上肢較常見骨折類型之一，因損傷情況相對復雜、預后差，成為創傷骨科治療難點。目前，臨床常用 Neer 分型法對肱骨近端骨折進行分型。但實際工作中我們發現了一種特殊類型肱骨近端骨折，特點為肱骨大、小結節薄片狀撕脫骨折，肱骨頭、干連續性好，形似肩袖附著部位脫套，我們稱之為“肱骨近端脫套樣骨折”。根據損傷情況，該類骨折可歸屬于 Neer Ⅳ、Ⅴ型骨折，但因其受傷機制、治療方法及預后與其他肱骨近端骨折有較大區別，嚴格按照 Neer 分型不能充分體現其骨折特點。為此，我們分析了肱骨近端脫套樣骨折受傷機制、骨折移位及肩袖損傷情況，在此基礎上將其分為內旋型、外旋型及外展型，并根據骨折分型選擇治療方法。2009 年 9 月—2016 年 9 月，我們共收治 23 例肱骨近端脫套樣骨折患者，采用自定骨折分型標準進行分型并選擇對應治療方法。現總結治療經驗，分析自定骨折分型標準的可行性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 9 例；年齡 21～66 歲，平均 39.7 歲。致傷原因：扭傷 2 例，高處跌落傷 8 例，交通事故傷 13 例。受傷至手術時間 3～116 d，平均 17.1 d。入院檢查：肱骨頭后脫位 2 例、前脫位 3 例，其余患者肱骨頭無脫位；伴其他部位骨折 3 例，其中同側橈骨遠端骨折 2 例、肩胛骨骨折 1 例；臂叢損傷 2 例；患者均伴有不同程度肩袖損傷。根據自定骨折分型標準：內旋型 6 例，外旋型 14 例，外展型 3 例。13 例傷后曾于外院接受治療，其中 9 例診斷為肩關節脫位行手法復位，4 例僅行肩肘帶臨時固定，均因治療后肩關節仍疼痛及活動受限來我院就診。
1.2 手術方法
采用全麻（7 例）或臂叢阻滯麻醉（16 例）下，患者取仰臥位；20 例采用肩關節前方胸大肌、三角肌間隙入路，3 例采用肩關節外上方的肩峰前入路。暴露骨折部位后，先尋找肱骨大、小結節位置；術中可見內旋型骨折患者肱骨大、小結節均一致性向后移位；外旋型骨折患者肱骨大、小結節均一致性向前移位；外展型骨折患者肱骨大結節后下移位，小結節向內下移位。本組 1 例患者未找到骨折塊，但能辨認肩袖撕脫殘端；2 例患者肱骨大、小結節骨折塊相連。本組所有患者肱骨頭、干連續性完好，肱骨頭極度旋后或旋前，甚至脫位，肩袖止點附著完整，但均伴有部分肩袖挫傷。
徹底清除骨折端凝血塊，盡量保留肱骨大、小結節骨性部分，為便于復位可于結節間溝處將大、小結節分離，并向兩側牽開。直視下，先復位恢復盂肱關節對應關系，再復位大、小結節，以克氏針臨時固定；然后，根據骨折塊大小及形態選用拉力螺釘（帶墊片）（10 例）、張力帶鋼絲（2 例）、可吸收螺釘（7 例）、錨釘（3 例）、肱骨近端鋼板（1 例）固定。本組 2 例骨塊太薄、太小，切除大、小結節骨塊，用錨釘將肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌依次固定于肱骨近端該肌止點部位。最后，檢查骨折塊復位良好、肩袖固定穩妥，C 臂 X 線機透視下確認關節對應關系良好后，關閉切口。5 例伴肩關節脫位患者關閉切口后，以克氏針經皮固定盂肱關節。2 例伴臂叢損傷者術中給予探查，均無神經斷裂，未行特殊處理。
1.3 術后處理
術后常規換藥、給予抗生素，預防感染。患肩以外展支架固定于前屈 30°、外展 60° 位，6～8 周后去除外固定，開始從被動到主動肩關節功能鍛煉。
2 結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間 9～24 個月，平均 17 個月。切口均Ⅰ期愈合，無術后感染發生。X 線片復查示骨折均愈合，愈合時間 3～5 個月，平均 3.6 個月。術后 6 個月采用 Neer 標準進行肩關節功能評定[1]，優 16 例、良 5 例、可 1 例、差 1 例，優良率 84.6%。見圖 1。其中 1 例因早期活動發生肩袖再次撕裂，行二次手術修補，術后肩關節功能恢復良好。2 例合并臂叢損傷者術后 6 個月時神經功能恢復正常。
圖1
患者，女，66歲，交通事故傷致右側盂肱關節前脫位、肱骨大結節骨折，閉合復位3個月后，右肩關節仍疼痛、活動受限，行手術治療
a. 閉合復位前 X 線片；b. 閉合復位后 X 線片；c～e. 術前（閉合復位后 3 個月）X 線片及 CT；f、g. 開放復位內固定術后 3 個月 X 線片；h～j. 術后 9 個月肩關節功能
Figure1. A 66-year-old female patient with anterior dislocation of the right glenohumeral joint and fracture of great tuberosity by a traffic accident, who was treated with operation at 3 months after closed reduction because of the pain and activity limitationa. X-ray film before closed reduction; b. X-ray film after closed reduction; c-e. X-ray film and CT before operation (at 3 months after closed reduction); f, g. X-ray films at 3 months after operation; h-j. The shoulder function at 9 months after operation
3 討論
3.1 肱骨近端脫套樣骨折受傷機制
肩袖由包繞于肩關節周圍的岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌組成，前三者止于肱骨大結節，肩胛下肌止于肱骨小結節。臨床上肱骨大結節骨折相對常見，占肱骨近端骨折的 15%～20%[2]。目前對肱骨大結節骨折受傷機制仍存在爭議，主要觀點包括肩袖肌肉強力收縮時對大結節的牽拉、大結節與肩峰撞擊、肩關節前脫位時大結節與關節盂之間的剪切和壓縮等。大多數學者傾向于是肩關節在特定位置下受到較強的內、外旋暴力，進而導致肩袖止點即肱骨大結節骨折[3-5]。單純肱骨小結節撕脫骨折臨床較少見，多合并肩關節脫位及肱骨近端骨折，由于早期影像學檢查很難發現典型的骨折表現，故初診漏診率相對較高，占肱骨近端各型骨折第 1 位[6]。本組 17 例術前影像學檢查未發現肱骨小結節骨折。同時合并大、小結節骨折的肱骨近端脫套樣骨折臨床更罕見，黃久勤[7]曾報道肩關節后脫位合并肱骨大、小結節骨折 1 例，與本組患者類似，但其受傷機制尚不清楚。
本組 23 例患者均有上臂強烈被動扭轉史，術中見骨折塊菲薄，大小不一，形似肩袖止點處骨質脫套，并且均伴有部分肩袖不同程度挫傷。根據術中所見，結合肱骨大、小結節骨折機制，我們分析該類型骨折的受傷機制可能為肩關節受到強大內旋暴力而快速極度內旋，小圓肌、岡下肌、岡上肌受到猛烈牽拉而強力收縮，致肱骨大結節部位撕脫骨折；暴力繼續作用使肱骨頭超范圍極度后旋，甚至脫位，而此時肩胛下肌受到方向牽拉而強力收縮，加之肱骨小結節連帶肩胛下肌腱與關節盂前唇形成剪切，最終導致肱骨小結節撕脫骨折，同時造成肩胛下肌腱的挫傷（圖 2a）。同理，肩關節受到強大外旋暴力而極度外旋時，肱骨小、大結節相繼撕脫骨折，但此時往往伴隨盂肱關節前脫位，存在岡下肌腱和小圓肌腱挫傷，肱骨頭極度旋前，甚至前脫位（圖 2b）。在手術過程中，我們發現 3 例患者除了肱骨大、小結節骨折外，岡上肌腱在肱骨大結節止點附近有明顯挫傷，分析可能為肩關節極度外展時肩峰與肱骨近端撞擊而產生。由此，我們認為在肩關節極度外展時也有可能發生該類型骨折，肩關節受強大外展暴力而極度外展，此時肩袖受到牽拉而強力收縮，加之肩峰對肱骨大結節的撞擊，導致肱骨大、小結節同時骨折（圖 2c）。本組術中發現 2 例患者肱骨大、小結節間仍有骨性連接，類似于該部位皮質骨脫套，考慮與大、小結節解剖特征有關。有學者曾報道，肩胛下肌腱至肱骨小結節后繼續向外延伸為肱骨橫韌帶，越過結節間溝表面，與岡上肌腱止點融合[8]。
圖2
肱骨大、小結節撕脫骨折機制示意圖
a. 肩關節極度內旋；b. 肩關節極度外旋；c. 肩關節極度外展
Figure2. The schematic diagram of fracture mechanism of the greater tuberosity and lesser tuberositya. Extreme internal rotation; b. Extreme external rotation; c. Extreme abduction
依上推斷，肱骨近端脫套樣骨折內旋型、外旋型形成原因可能與 Hill-Sachs 骨折脫位有相似之處，都是受到強力旋轉暴力所致，都可能并發脫位。但區別之處在于該類型骨折以肱骨大、小結節骨折（或肩袖止點撕脫）為主，而后者是肱骨頭前方或后方骨質壓縮為主。
3.2 肱骨近端脫套樣骨折分型標準
根據上述分析的受傷機制、骨折移位方向及肩袖損傷情況，我們將肱骨近端脫套樣骨折分為內旋型、外旋型、外展型 3 種類型。根據受傷機制，其為較大外力導致肩關節被動極度內旋、外旋或外展等超范圍活動時，肩袖強力收縮和肱骨大、小結節連帶附著于其上的肩袖與肩胛盂（內旋型、外旋型）或肩峰（外展型）之間產生剪切，兩者協同作用，進而導致肱骨大、小結節撕脫骨折。因此，我們將致傷暴力作為分型的一個重要依據。
另外，結合術前影像學檢查及術中所見，3 種類型骨折移位方向也各有特點。內旋型：多伴肱骨頭極度后旋，甚至肱骨頭后脫位，大結節撕脫后因受肩袖牽拉向后上移位，而小結節則相對于肱骨頭向后下移位，或肱骨大、小結節整體向后移位。外旋型：多伴肱骨頭極度外旋，甚至肱骨頭前脫位，肱骨小結節撕脫后向前下移位，肱骨大結節則相對于肱骨頭向前上移位，或肱骨大、小結節整體向前移位。外展型：肱骨小結節移位情況與外旋型類似，但肱骨大結節則向后下移位，或肱骨大、小結節整體向下移位。因該類型骨折致傷過程中存在肱骨大、小結節連帶附著于其上的肩袖與肩胛盂唇或肩峰之間的剪切，因此本組均有部分肩袖不同程度挫傷，內旋型為肩胛下肌，外旋型為岡下肌和小圓肌，外展型則主要為岡上肌。
但因本組病例有限，尚不足以據此制定嚴格分型標準，需要在今后工作中進一步收集相應病例及影像資料進行完善。
3.3 肱骨近端脫套樣骨折治療方法選擇
肩關節是人體最靈活、活動范圍最大的關節，附著于肱骨大、小結節上的肩袖是肩關節功能及維持其穩定性的關鍵結構。因肱骨近端脫套樣骨折致傷暴力相對較大，病理基礎為肱骨大、小結節骨折及肩袖挫傷。因此，治療時肱骨大、小結節解剖復位、牢靠固定、損傷肩袖的修復及功能重建至關重要。國內外研究表明，肱骨大、小結節骨折在解剖狀態下愈合，附著于其上的肌肉才能恢復正常長度、張力和彈性以及收縮力度，進而促進肩關節功能的恢復；如肱骨大、小結節骨折塊異位愈合、畸形愈合，甚至不愈合，最終將損害肩袖功能，產生諸如肩部活動受限、無力、疼痛等并發癥，造成肩關節功能障礙[9-10]。而大、小結節的解剖復位也能使骨折一期愈合，減少了骨痂對肱二頭肌長頭肌腱的摩擦，最大程度避免后期并發肱二頭肌長頭肌腱炎，甚至長頭肌腱斷裂的可能。
在內固定方式選擇方面，應結合骨折特點，采用普通螺釘、拉力螺釘（帶墊片）、張力帶鋼絲、可吸收釘、錨釘和鋼板。章偉等[11]在 18 具保留肩袖肌的新鮮冰凍成人肱骨尸體標本上建立肱骨大結節骨折模型，分別采用螺釘、張力帶及肱骨大結節鎖定鋼板技術固定大結節骨折塊，牽拉岡上肌，并測試力-位移曲線，結果顯示相對于螺釘組及張力帶組，肱骨大結節鎖定鋼板組表現出明顯的生物力學優勢。但在臨床工作中，我們認為鋼板固定存在諸多不便。首先，因為肱骨大、小結節骨塊較寬，而且多有肩袖附著，鋼板完全壓及骨折塊可能對肩袖產生摩擦，不完全壓及則影響固定牢固性；其次，因為骨塊較薄，普通螺釘固定易導致骨塊粉碎。郭剛等[12]主張根據患者骨折具體情況選擇合適固定方式，甚至可采用多種固定方式組合。本組根據骨折塊大小及形態，采用了不同內固定方式，主要骨折塊固定穩妥后，周圍小骨塊均采用可吸收縫線進行縫合固定。另外，肩袖修復成功與否也直接決定肩關節功能的恢復 [13]。損傷的肩袖可在修整后進行原位縫合，當原位縫合受到肱骨大、小結節骨折塊影響或原位縫合不牢靠時，可于肱骨大、小結節固定后在其周圍適當位置再進行縫合固定。
近年來，隨著微創理念的發展，關節鏡技術也逐漸應用于肱骨大結節骨折的治療中。但有學者認為，關節鏡技術治療單純肱骨大結節骨折的適應證為骨折塊不大且完整、骨折線靠近近端及移位較小者[12]。我們在臨床中也發現，因手術視野限制，關節鏡技術在治療骨折塊較大的肱骨大、小結節骨折時有局限性。而本組肱骨大、小結節骨折的特征為骨折塊大，且較為菲薄，因此均采用開放手術治療。
術后因骨塊固定相對不穩，需要采用外展架行外固定，以維持肩袖肌群相對松弛狀態，為骨折愈合及肩袖自我修復創造一個良好環境。
綜上述，肱骨近端脫套樣骨折臨床較罕見，受傷機制可能為肩關節極度內旋、極度外旋和極度外展，常合并肩關節脫位；根據骨折情況選擇合適的內固定方法，可獲得較好療效。但應注意除骨折復位固定外，損傷肩袖修復及功能重建也是關鍵。
肱骨近端骨折是上肢較常見骨折類型之一，因損傷情況相對復雜、預后差，成為創傷骨科治療難點。目前，臨床常用 Neer 分型法對肱骨近端骨折進行分型。但實際工作中我們發現了一種特殊類型肱骨近端骨折，特點為肱骨大、小結節薄片狀撕脫骨折，肱骨頭、干連續性好，形似肩袖附著部位脫套，我們稱之為“肱骨近端脫套樣骨折”。根據損傷情況，該類骨折可歸屬于 Neer Ⅳ、Ⅴ型骨折，但因其受傷機制、治療方法及預后與其他肱骨近端骨折有較大區別，嚴格按照 Neer 分型不能充分體現其骨折特點。為此，我們分析了肱骨近端脫套樣骨折受傷機制、骨折移位及肩袖損傷情況，在此基礎上將其分為內旋型、外旋型及外展型，并根據骨折分型選擇治療方法。2009 年 9 月—2016 年 9 月，我們共收治 23 例肱骨近端脫套樣骨折患者，采用自定骨折分型標準進行分型并選擇對應治療方法。現總結治療經驗，分析自定骨折分型標準的可行性。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 9 例；年齡 21～66 歲，平均 39.7 歲。致傷原因：扭傷 2 例，高處跌落傷 8 例，交通事故傷 13 例。受傷至手術時間 3～116 d，平均 17.1 d。入院檢查：肱骨頭后脫位 2 例、前脫位 3 例，其余患者肱骨頭無脫位；伴其他部位骨折 3 例，其中同側橈骨遠端骨折 2 例、肩胛骨骨折 1 例；臂叢損傷 2 例；患者均伴有不同程度肩袖損傷。根據自定骨折分型標準：內旋型 6 例，外旋型 14 例，外展型 3 例。13 例傷后曾于外院接受治療，其中 9 例診斷為肩關節脫位行手法復位，4 例僅行肩肘帶臨時固定，均因治療后肩關節仍疼痛及活動受限來我院就診。
1.2 手術方法
采用全麻（7 例）或臂叢阻滯麻醉（16 例）下，患者取仰臥位；20 例采用肩關節前方胸大肌、三角肌間隙入路，3 例采用肩關節外上方的肩峰前入路。暴露骨折部位后，先尋找肱骨大、小結節位置；術中可見內旋型骨折患者肱骨大、小結節均一致性向后移位；外旋型骨折患者肱骨大、小結節均一致性向前移位；外展型骨折患者肱骨大結節后下移位，小結節向內下移位。本組 1 例患者未找到骨折塊，但能辨認肩袖撕脫殘端；2 例患者肱骨大、小結節骨折塊相連。本組所有患者肱骨頭、干連續性完好，肱骨頭極度旋后或旋前，甚至脫位，肩袖止點附著完整，但均伴有部分肩袖挫傷。
徹底清除骨折端凝血塊，盡量保留肱骨大、小結節骨性部分，為便于復位可于結節間溝處將大、小結節分離，并向兩側牽開。直視下，先復位恢復盂肱關節對應關系，再復位大、小結節，以克氏針臨時固定；然后，根據骨折塊大小及形態選用拉力螺釘（帶墊片）（10 例）、張力帶鋼絲（2 例）、可吸收螺釘（7 例）、錨釘（3 例）、肱骨近端鋼板（1 例）固定。本組 2 例骨塊太薄、太小，切除大、小結節骨塊，用錨釘將肩胛下肌、岡上肌、岡下肌、小圓肌依次固定于肱骨近端該肌止點部位。最后，檢查骨折塊復位良好、肩袖固定穩妥，C 臂 X 線機透視下確認關節對應關系良好后，關閉切口。5 例伴肩關節脫位患者關閉切口后，以克氏針經皮固定盂肱關節。2 例伴臂叢損傷者術中給予探查，均無神經斷裂，未行特殊處理。
1.3 術后處理
術后常規換藥、給予抗生素，預防感染。患肩以外展支架固定于前屈 30°、外展 60° 位，6～8 周后去除外固定，開始從被動到主動肩關節功能鍛煉。
2 結果
本組患者均獲隨訪，隨訪時間 9～24 個月，平均 17 個月。切口均Ⅰ期愈合，無術后感染發生。X 線片復查示骨折均愈合，愈合時間 3～5 個月，平均 3.6 個月。術后 6 個月采用 Neer 標準進行肩關節功能評定[1]，優 16 例、良 5 例、可 1 例、差 1 例，優良率 84.6%。見圖 1。其中 1 例因早期活動發生肩袖再次撕裂，行二次手術修補，術后肩關節功能恢復良好。2 例合并臂叢損傷者術后 6 個月時神經功能恢復正常。
圖1
患者，女，66歲，交通事故傷致右側盂肱關節前脫位、肱骨大結節骨折，閉合復位3個月后，右肩關節仍疼痛、活動受限，行手術治療
a. 閉合復位前 X 線片；b. 閉合復位后 X 線片；c～e. 術前（閉合復位后 3 個月）X 線片及 CT；f、g. 開放復位內固定術后 3 個月 X 線片；h～j. 術后 9 個月肩關節功能
Figure1. A 66-year-old female patient with anterior dislocation of the right glenohumeral joint and fracture of great tuberosity by a traffic accident, who was treated with operation at 3 months after closed reduction because of the pain and activity limitationa. X-ray film before closed reduction; b. X-ray film after closed reduction; c-e. X-ray film and CT before operation (at 3 months after closed reduction); f, g. X-ray films at 3 months after operation; h-j. The shoulder function at 9 months after operation
3 討論
3.1 肱骨近端脫套樣骨折受傷機制
肩袖由包繞于肩關節周圍的岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌組成，前三者止于肱骨大結節，肩胛下肌止于肱骨小結節。臨床上肱骨大結節骨折相對常見，占肱骨近端骨折的 15%～20%[2]。目前對肱骨大結節骨折受傷機制仍存在爭議，主要觀點包括肩袖肌肉強力收縮時對大結節的牽拉、大結節與肩峰撞擊、肩關節前脫位時大結節與關節盂之間的剪切和壓縮等。大多數學者傾向于是肩關節在特定位置下受到較強的內、外旋暴力，進而導致肩袖止點即肱骨大結節骨折[3-5]。單純肱骨小結節撕脫骨折臨床較少見，多合并肩關節脫位及肱骨近端骨折，由于早期影像學檢查很難發現典型的骨折表現，故初診漏診率相對較高，占肱骨近端各型骨折第 1 位[6]。本組 17 例術前影像學檢查未發現肱骨小結節骨折。同時合并大、小結節骨折的肱骨近端脫套樣骨折臨床更罕見，黃久勤[7]曾報道肩關節后脫位合并肱骨大、小結節骨折 1 例，與本組患者類似，但其受傷機制尚不清楚。
本組 23 例患者均有上臂強烈被動扭轉史，術中見骨折塊菲薄，大小不一，形似肩袖止點處骨質脫套，并且均伴有部分肩袖不同程度挫傷。根據術中所見，結合肱骨大、小結節骨折機制，我們分析該類型骨折的受傷機制可能為肩關節受到強大內旋暴力而快速極度內旋，小圓肌、岡下肌、岡上肌受到猛烈牽拉而強力收縮，致肱骨大結節部位撕脫骨折；暴力繼續作用使肱骨頭超范圍極度后旋，甚至脫位，而此時肩胛下肌受到方向牽拉而強力收縮，加之肱骨小結節連帶肩胛下肌腱與關節盂前唇形成剪切，最終導致肱骨小結節撕脫骨折，同時造成肩胛下肌腱的挫傷（圖 2a）。同理，肩關節受到強大外旋暴力而極度外旋時，肱骨小、大結節相繼撕脫骨折，但此時往往伴隨盂肱關節前脫位，存在岡下肌腱和小圓肌腱挫傷，肱骨頭極度旋前，甚至前脫位（圖 2b）。在手術過程中，我們發現 3 例患者除了肱骨大、小結節骨折外，岡上肌腱在肱骨大結節止點附近有明顯挫傷，分析可能為肩關節極度外展時肩峰與肱骨近端撞擊而產生。由此，我們認為在肩關節極度外展時也有可能發生該類型骨折，肩關節受強大外展暴力而極度外展，此時肩袖受到牽拉而強力收縮，加之肩峰對肱骨大結節的撞擊，導致肱骨大、小結節同時骨折（圖 2c）。本組術中發現 2 例患者肱骨大、小結節間仍有骨性連接，類似于該部位皮質骨脫套，考慮與大、小結節解剖特征有關。有學者曾報道，肩胛下肌腱至肱骨小結節后繼續向外延伸為肱骨橫韌帶，越過結節間溝表面，與岡上肌腱止點融合[8]。
圖2
肱骨大、小結節撕脫骨折機制示意圖
a. 肩關節極度內旋；b. 肩關節極度外旋；c. 肩關節極度外展
Figure2. The schematic diagram of fracture mechanism of the greater tuberosity and lesser tuberositya. Extreme internal rotation; b. Extreme external rotation; c. Extreme abduction
依上推斷，肱骨近端脫套樣骨折內旋型、外旋型形成原因可能與 Hill-Sachs 骨折脫位有相似之處，都是受到強力旋轉暴力所致，都可能并發脫位。但區別之處在于該類型骨折以肱骨大、小結節骨折（或肩袖止點撕脫）為主，而后者是肱骨頭前方或后方骨質壓縮為主。
3.2 肱骨近端脫套樣骨折分型標準
根據上述分析的受傷機制、骨折移位方向及肩袖損傷情況，我們將肱骨近端脫套樣骨折分為內旋型、外旋型、外展型 3 種類型。根據受傷機制，其為較大外力導致肩關節被動極度內旋、外旋或外展等超范圍活動時，肩袖強力收縮和肱骨大、小結節連帶附著于其上的肩袖與肩胛盂（內旋型、外旋型）或肩峰（外展型）之間產生剪切，兩者協同作用，進而導致肱骨大、小結節撕脫骨折。因此，我們將致傷暴力作為分型的一個重要依據。
另外，結合術前影像學檢查及術中所見，3 種類型骨折移位方向也各有特點。內旋型：多伴肱骨頭極度后旋，甚至肱骨頭后脫位，大結節撕脫后因受肩袖牽拉向后上移位，而小結節則相對于肱骨頭向后下移位，或肱骨大、小結節整體向后移位。外旋型：多伴肱骨頭極度外旋，甚至肱骨頭前脫位，肱骨小結節撕脫后向前下移位，肱骨大結節則相對于肱骨頭向前上移位，或肱骨大、小結節整體向前移位。外展型：肱骨小結節移位情況與外旋型類似，但肱骨大結節則向后下移位，或肱骨大、小結節整體向下移位。因該類型骨折致傷過程中存在肱骨大、小結節連帶附著于其上的肩袖與肩胛盂唇或肩峰之間的剪切，因此本組均有部分肩袖不同程度挫傷，內旋型為肩胛下肌，外旋型為岡下肌和小圓肌，外展型則主要為岡上肌。
但因本組病例有限，尚不足以據此制定嚴格分型標準，需要在今后工作中進一步收集相應病例及影像資料進行完善。
3.3 肱骨近端脫套樣骨折治療方法選擇
肩關節是人體最靈活、活動范圍最大的關節，附著于肱骨大、小結節上的肩袖是肩關節功能及維持其穩定性的關鍵結構。因肱骨近端脫套樣骨折致傷暴力相對較大，病理基礎為肱骨大、小結節骨折及肩袖挫傷。因此，治療時肱骨大、小結節解剖復位、牢靠固定、損傷肩袖的修復及功能重建至關重要。國內外研究表明，肱骨大、小結節骨折在解剖狀態下愈合，附著于其上的肌肉才能恢復正常長度、張力和彈性以及收縮力度，進而促進肩關節功能的恢復；如肱骨大、小結節骨折塊異位愈合、畸形愈合，甚至不愈合，最終將損害肩袖功能，產生諸如肩部活動受限、無力、疼痛等并發癥，造成肩關節功能障礙[9-10]。而大、小結節的解剖復位也能使骨折一期愈合，減少了骨痂對肱二頭肌長頭肌腱的摩擦，最大程度避免后期并發肱二頭肌長頭肌腱炎，甚至長頭肌腱斷裂的可能。
在內固定方式選擇方面，應結合骨折特點，采用普通螺釘、拉力螺釘（帶墊片）、張力帶鋼絲、可吸收釘、錨釘和鋼板。章偉等[11]在 18 具保留肩袖肌的新鮮冰凍成人肱骨尸體標本上建立肱骨大結節骨折模型，分別采用螺釘、張力帶及肱骨大結節鎖定鋼板技術固定大結節骨折塊，牽拉岡上肌，并測試力-位移曲線，結果顯示相對于螺釘組及張力帶組，肱骨大結節鎖定鋼板組表現出明顯的生物力學優勢。但在臨床工作中，我們認為鋼板固定存在諸多不便。首先，因為肱骨大、小結節骨塊較寬，而且多有肩袖附著，鋼板完全壓及骨折塊可能對肩袖產生摩擦，不完全壓及則影響固定牢固性；其次，因為骨塊較薄，普通螺釘固定易導致骨塊粉碎。郭剛等[12]主張根據患者骨折具體情況選擇合適固定方式，甚至可采用多種固定方式組合。本組根據骨折塊大小及形態，采用了不同內固定方式，主要骨折塊固定穩妥后，周圍小骨塊均采用可吸收縫線進行縫合固定。另外，肩袖修復成功與否也直接決定肩關節功能的恢復 [13]。損傷的肩袖可在修整后進行原位縫合，當原位縫合受到肱骨大、小結節骨折塊影響或原位縫合不牢靠時，可于肱骨大、小結節固定后在其周圍適當位置再進行縫合固定。
近年來，隨著微創理念的發展，關節鏡技術也逐漸應用于肱骨大結節骨折的治療中。但有學者認為，關節鏡技術治療單純肱骨大結節骨折的適應證為骨折塊不大且完整、骨折線靠近近端及移位較小者[12]。我們在臨床中也發現，因手術視野限制，關節鏡技術在治療骨折塊較大的肱骨大、小結節骨折時有局限性。而本組肱骨大、小結節骨折的特征為骨折塊大，且較為菲薄，因此均采用開放手術治療。
術后因骨塊固定相對不穩，需要采用外展架行外固定，以維持肩袖肌群相對松弛狀態，為骨折愈合及肩袖自我修復創造一個良好環境。
綜上述，肱骨近端脫套樣骨折臨床較罕見，受傷機制可能為肩關節極度內旋、極度外旋和極度外展，常合并肩關節脫位；根據骨折情況選擇合適的內固定方法，可獲得較好療效。但應注意除骨折復位固定外，損傷肩袖修復及功能重建也是關鍵。
