引用本文： 佘康, 張憲生, 尹杰, 成功, 陳相蓉. 胸壁人工血管透析通路的遠期療效報道. 中國修復重建外科雜志, 2019, 33(2): 227-231. doi: 10.7507/1002-1892.201802003 復制
隨著血液透析技術的不斷進步，慢性腎衰竭患者壽命顯著延長，也有更多高齡終末期腎病患者需要進行血液透析治療。雙上肢的自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）和人工血管動靜脈內瘺（arteriovenous graft，AVG）在透析過程中會逐漸出現狹窄或血栓形成等并發癥，最終導致通路閉塞且無法修復，造成上肢血管資源耗竭，這類患者以及少量自身血管條件極差的患者面臨著無上肢血透通路可行的困境[1]。為了避免血液透析導管相關并發癥[2]，胸壁人工血管透析通路（chest wall arteriovenous graft，CWAVG）是上肢血管資源耗竭情況下，上肢動靜脈內瘺的最終選擇之一[3-4]。我們既往研究提示，CWAVG 的近、中期療效滿意[5-6]，但 CWAVG 術后超過 1 年的遠期療效國內外研究極其有限[2, 7]。現回顧分析 2014 年 1 月—2015 年 6 月我院行 CWAVG 手術的 12 例患者臨床資料，總結其術后遠期通暢率、并發癥發生率和處理方法，為臨床該類患者的診治策略選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 3 例，女 9 例；年齡 54～82 歲，平均 63.6 歲。慢性腎病病因：慢性腎小球腎炎 2 例，高血壓腎損害 4 例，糖尿病腎病 1 例，泌尿系腫瘤、雙腎切除術后 3 例，不詳 2 例。血液透析時間 1～144 個月，平均 38.4 個月。在行 CWAVG 手術前，通路失功次數 1～14 次，平均 4.2 次；失功的血液透析通路手術方式包括：雙側頸內靜脈長期、臨時透析導管，股靜脈臨時透析導管，腕部和前臂中段的橈動脈-頭靜脈 AVF，上臂肱動脈-頭靜脈 AVF，肱動脈-頭靜脈 AVG，肱動脈-貴要靜脈 AVG，肱動脈-腋靜脈 AVG、肱動脈-肱靜脈 AVG 等。患者均為上肢通路反復閉塞或上肢血管條件極差造成上肢血管通路耗竭。
1.2 手術方法
本組患者均行胸壁袢式鎖骨下動脈-鎖骨下靜脈 AVG。患者于全麻下取仰臥位，墊肩并上肢外展位，麻醉誘導時預防性應用抗生素。選擇鎖骨下橫切口，沿肌纖維間隙鈍性分離胸大肌，切斷縫扎胸小肌。剪開鎖骨下血管鞘，游離顯露鎖骨下動脈及靜脈，保護臂叢。靜脈肝素化后阻斷鎖骨下動靜脈，用不可吸收縫線將有/無支撐環的直徑 6 mm、長 40 cm 的膨體聚四氟乙烯人工血管（Gore 公司，美國）與鎖骨下靜脈行端側吻合。于乳頭上方行小切口，使用隧道器于胸壁皮下建立襻式隧道，將人工血管經皮下引至鎖骨下動脈處，并行人工血管-鎖骨下動脈端側吻合。逐層縫合切口。本組 4 例于右側胸壁、8 例于左側胸壁建立 CWAVG。見圖 1。
圖1
CWAVG 示意圖及臨床應用
a. 袢形 CWAVG 示意圖；b. CWAVG 術中應用鎖骨下切口暴露血管，分別行人工血管-鎖骨下動/靜脈端側吻合；c. CWAVG 術后外觀（箭頭方向為血流走行方向）；d. CWAVG 術后即刻血管造影，可見左側胸壁前袢形人工血管
Figure1. CWAVG schematic diagram and its clinical applicationa. Loops shaped CWAVG; b. End-to-side anastomosis of graft with subclavian artery and vein through subclavian incision in the operation of CWAVG; c. Postoperative appearance of CWAVG (Arrows represented the direction of blood flow); d. Immediately postoperative angiography of CWAVG, showing loops shaped graft on the left side of the chest wall
1.3 術后隨訪及并發癥處理
術后常規低分子肝素每日 1 次抗凝及靜脈應用抗生素 1 周。觀察患者生命體征及透析通路震顫及波動。術后 6 周門診復查 CWAVG，并行 B 超檢查評估是否可以應用透析；如血管感染或出現血清腫時，禁止透析穿刺 CWAVG；透析時血流量達 300 mL/min 以上提示手術成功；透析使用期間由專科護士評估并監測血流量。如超聲測量自然血流量<600 mL/min 或震顫音明顯變化時考慮狹窄可能，行彩色超聲多普勒檢查人工血管及動、靜脈端吻合口；一旦人工血管通路出現血栓形成等并發癥導致通路失功，由腎內科及介入血管外科醫生會診協商治療方法。
計算本組患者術后 6、12、18、24、30 個月時的初級通暢率和累計通暢率。其中初級通暢率指人工血管通路通暢患者數（不包括術后首次干預維持通暢者）與總例數的百分比；累計通暢率指人工血管通路通暢患者數（包括術后通路血栓形成經干預后重新恢復通路功能者）與總例數的百分比。記錄本組患者術后并發癥發生率、處理方法及結果；如放棄 CWAVG，記錄使用何種透析通路延續透析。同時統計本組患者死亡率及死亡原因。
2 結果
本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 30～48 個月，平均 35.4 個月。隨訪期間共 2 例患者（16.7%）死亡：其中 1 例術后 2 周因上消化道大出血死亡，其 CWAVG 尚未開始透析穿刺；1 例術后 6 周因發熱、傷口滲出，考慮人工血管感染，行局部引流、抗感染治療后癥狀穩定，雖 CWAVG 通暢，但仍改行血液透析管進行透析，術后 17 個月因心力衰竭死亡。余 10 例患者均于術后 6 周開始應用 CWAVG 進行血液透析；每周 2～3 次透析，透析時血流量 250～350 mL/min。術后 6、12、18、24、30 個月的初級通暢率分別為 83.3%、75.0%、33.3%、33.3%、16.7%，累計通暢率分別為 83.3%、75.0%、50%、33.3%、16.7%。末次隨訪時，2 例患者仍可應用 CWAVG 規律透析。余 8 例 CWAVG 失功患者中，6 例（50%）術后出現 CWAVG 血栓形成，其中 1 例于導管室行雜交手術治療，于 CWAVG 處行人工血管切開、Forgarty 導管取栓、鎖骨下靜脈及上腔靜脈造影、靜脈端球囊擴張術，術后 CWAVG 恢復通暢，術后 CWAVG 通暢時間 5 個月，再次失功后改行對側上臂 AVG（圖 2）；2 例局部溶栓失敗后改行下肢 AVG，其中 1 例通暢至今，1 例發生下肢 AVG 血栓形成，最終行左側頸外靜脈透析管透析；2 例改行對側上臂 AVF，1 例改行右側頸內靜脈透析管，均通暢至今。2 例（16.7%）因其他原因導致 CWAVG 失功，其中 1 例術后 1 年內應用 CWAVG 透析過程中，反復發生癲癇及意識喪失，考慮 CWAVG 對側的頸動脈、錐動脈狹窄后，CWAVG 應用期間造成同側椎動脈竊血，繼發顱內后循環缺血，遂停止應用 CWAVG 透析，改行頸內靜脈透析管；1 例術后 4 個月因局部血清腫嚴重，致低白蛋白血癥，在保守治療無效后手術切除 CWAVG，改行血液透析導管進行透析。
圖2
患者，女，58 歲，糖尿病腎病行左側 CWAVG，術后初期通暢時間 15 個月，因血栓形成失功，行雜交手術處理
a. 于導管室行雜交手術；b. 于人工血管靜脈端行小切口，直視下置入導絲及造影鞘管；c. 鎖骨下靜脈及上腔靜脈造影示，CWAVG 靜脈吻合口近心端鎖骨下靜脈狹窄；d. 6 mm×4 cm 高壓球囊擴張靜脈狹窄；e. 用 Forgarty 導管向人工血管靜脈端取栓；f. 造影下向人工血管動脈端取栓；g. 取出的血栓
Figure2. A 58-year-old female patient of diabetic nephropathy underwent left CWAVG, and the primary unassisted patency was 15 months after operation. She underwent hybrid surgery because of thrombosisa. Surgery in the hybrid operating room; b. Place the thread and imaging sheath pipe through the small incision near the anastomosis of graft and the subclavian vein under direct vision; c. Angiography of subclavian vein and the superior vena cava prompted stenosis of subclavian vein near the anastomosis of CWAVG; d. Expansion of stenosis segment by using high pressure balloon of 6 mm×4 cm; e. Forgarty catheter embolectomy through the venous side of graft; f. Embolus removal from artery end of artificial blood vessel under angiography; g. Blood clots removed intraoperatively
3 討論
3.1 不同類型的 CWAVG 通暢率
目前，對前臂和上臂自體血管資源耗竭的患者，CWAVG 是作為上肢血液透析通路的最終選擇之一[3-4]。相較于下肢人工血管透析通路，CWAVG 的優勢在于相對低的感染發生率和疼痛耐受性[8-9]，同時對于患有周圍血管病、糖尿病患者來說，不必擔心內瘺術后下肢遠端缺血的風險[10]。
CWAVG 的經典手術方式分為鏈式和袢式兩種，鏈式指一側鎖骨下動脈或腋動脈至對側鎖骨下靜脈或腋靜脈（少數為頸內靜脈）的人工血管動靜脈搭橋，血管走行類似于“項鏈”；袢式指同側鎖骨下動脈或腋動脈至鎖骨下靜脈或腋靜脈搭橋，血管走行類似于 U 形。這兩種術式的遠期通暢率和優劣尚有爭議。McCann[11]報道 26 例鏈式 CWAVG 患者術后 2 年累計通暢率為 60%；Gale-Grant 等[2]報道的 35 例鏈式 CWAVG 患者術后 4 年累計通暢率高達 54%。在相似病例數情況下，Otani 等[12]和 Jean-Baptiste 等[13]報道的袢式 CWAVG，其術后 2 年累計通暢率分別為 57% 和 80%。本研究患者均為袢式 CWAVG，術后 2 年累計通暢率低于國外報道，主要原因在于絕大多數 CWAVG 閉塞患者均未接受修復手術，而直接改行其他類型透析通路。袢式 CWAVG 與鏈式 CWAVG 相比，其主要優勢在于保留對側腋血管以便未來手術使用；透析穿刺方向與經典的 AVG 類似，方便護理人員操作；在透析后患者能夠自行單手壓迫 2 個人工血管穿刺點。但也有學者認為，鏈式 CWAVG 處理并發癥更容易，更便于導管取栓及球囊擴張[4]，在通路廢棄后也可改行袢式 CWAVG[14]。
3.2 CWAVG 的術后并發癥及處理方法
同其他人工血管透析通路類似，CWAVG 術后的主要并發癥包括局部腫脹、血栓形成、感染、出血、靜脈狹窄、高輸出量心衰等[8, 13]。最常見的并發癥是局部腫脹，一般在術后 6 周左右逐漸消退[6]。最影響遠期通暢率的并發癥是血栓形成，往往合并靜脈吻合口或中心靜脈狹窄。CWAVG 與其他上肢人工血管透析通路不同，難以在原瘺基礎上采用跨越式搭橋的手術方式解決靜脈流出道狹窄，往往需要 Forgarty 導管取栓結合靜脈流出道擴張的雜交手術治療。本組 1 例行雜交手術治療的 CWAVG 急性血栓形成導致閉塞患者，造影顯示狹窄存在于人工血管-靜脈吻合口近心端的鎖骨下靜脈，在 Forgarty 導管取栓后，我們應用直徑 6 mm 高壓球囊擴張鎖骨下靜脈狹窄段。與上肢內瘺可在 B 超引導下手術不同，CWAVG 因為位置較深，B 超探查困難，行修復手術需要數字減影血管造影引導，在取栓的同期解決靜脈吻合口或中心靜脈狹窄，才能提高術后二期通暢時間[15-16]。同其他 AVG 或中心靜脈狹窄的腔內治療類似，如果單純球囊擴張效果不明顯或不持久，可以通過支架植入術提高遠期通暢率[17]。本研究中，共 6 例患者最終出現了 CWAVG 血栓形成，但受限于經濟因素、手術條件及患者主觀意愿，5 例患者未行 CWAVG 取栓或修復手術，而直接改行其他類型血透通路，其中 2 例改行下肢 AVG，2 例改行對側上肢 AVF，1 例應用血液透析管作為長期透析通路。僅有 1 例患者行 CWAVG 雜交手術，術后二期原發通暢時間 5 個月，再次血栓形成后放棄 CWAVG，改行對側上臂 AVG。雜交手術的客觀條件和經濟因素極大限制了 CWAVG 通路急性血栓形成時的治療決策，進而導致了本研究患者近期通暢率良好，而遠期通暢率明顯降低的臨床結局。隨著雜交手術室的條件完善及高壓球囊、藥物球囊或藥物涂層支架等血透通路專用介入技術材料的進步，CWAVG 遠期血栓形成的手術治療效果可能得到提高。
其他 CWAVG 的并發癥包括血清腫、感染、出血、竊血綜合征等。本研究中，1 例患者（8.3%）術后發生血清腫，繼發低白蛋白血癥，因鎖骨下區域難以應用壓迫治療，在引流、改善營養狀態等保守治療無效的情況下，我們手術切除了 CWAVG，患者最終改行透析管透析。CWAVG 流量較大，動靜脈壓力差較大[5]，我們建議在 CWAVG 患者中應用帶內置環的人工血管，且在手術中避免過度拉伸血管、避免高壓液體預沖人工血管，以降低術后血清腫的發生。另外 1 例患者（8.3%）發生人工血管感染，應用局部切開引流并抗感染治療后好轉，但患者未應用 CWAVG 透析，于術后 17 個月死于心力衰竭。本研究的感染發生率與國外研究類似[9]。CWAVG 出血往往因為壓迫方法不當導致[6]，本研究中 1 例死亡患者術前即存在食管胃底靜脈曲張導致的間斷消化道出血，術后未予以抗凝治療，CWAVG 通暢，但術后 1 周因急性上消化道大出血死亡。需要特別注意的是，CWAVG 由于血流量較大，對心輸出量和外周循環阻力的影響較上肢 AVG 更大。由于 CWAVG 的動脈吻合口位于鎖骨下動脈分出椎動脈的遠端，內瘺高速血流可能導致顱內血管的血流動力學改變，進而導致椎動脈竊血。因此，建議在行 CWAVG 術前完善評估心臟功能及頸動脈、椎動脈超聲，以避免術后心腦血管嚴重并發癥的發生。
3.3 提高 CWAVG 遠期通暢率的策略
雖然我們的既往研究和國外類似研究均顯示，CWAVG 術后 6、12 個月的近期通暢率滿意，高于上肢 AVG[2, 5]，但本研究顯示其遠期通暢率不盡如人意。隨著 AVG 技術和材料的不斷進步，CWAVG 的遠期通暢率可能通過如下改進策略得到提高：① 手術時注意吻合口修剪，以獲得局部更加良好的血流動力學結構[13]；② 術中應用肝素藥物涂層血管；③ 術中應用非穿透血管壁的血管吻合器技術吻合[18]；④ 術后長期使用抗血栓藥物[19]；⑤ 堅持使用繩梯法穿刺；⑥ 定期監測通路流量變化及血管 B 超檢查結果，如有通路狹窄性病變及時處理；⑦ 完善雜交手術客觀條件、工具及技術，以便及時處理 CWAVG 急性血栓形成。
綜上述，本研究顯示 CWAVG 是一種安全有效的人工血管血液透析通路，其近、中期通暢率良好，并發癥發生率較低，但遠期通暢率及累計通暢率尚待提高。在上肢自體血管資源耗竭的情況下，CWAVG 是上肢血液透析通路的重要手術備選方案之一。
隨著血液透析技術的不斷進步，慢性腎衰竭患者壽命顯著延長，也有更多高齡終末期腎病患者需要進行血液透析治療。雙上肢的自體動靜脈內瘺（arteriovenous fistula，AVF）和人工血管動靜脈內瘺（arteriovenous graft，AVG）在透析過程中會逐漸出現狹窄或血栓形成等并發癥，最終導致通路閉塞且無法修復，造成上肢血管資源耗竭，這類患者以及少量自身血管條件極差的患者面臨著無上肢血透通路可行的困境[1]。為了避免血液透析導管相關并發癥[2]，胸壁人工血管透析通路（chest wall arteriovenous graft，CWAVG）是上肢血管資源耗竭情況下，上肢動靜脈內瘺的最終選擇之一[3-4]。我們既往研究提示，CWAVG 的近、中期療效滿意[5-6]，但 CWAVG 術后超過 1 年的遠期療效國內外研究極其有限[2, 7]。現回顧分析 2014 年 1 月—2015 年 6 月我院行 CWAVG 手術的 12 例患者臨床資料，總結其術后遠期通暢率、并發癥發生率和處理方法，為臨床該類患者的診治策略選擇提供參考。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 3 例，女 9 例；年齡 54～82 歲，平均 63.6 歲。慢性腎病病因：慢性腎小球腎炎 2 例，高血壓腎損害 4 例，糖尿病腎病 1 例，泌尿系腫瘤、雙腎切除術后 3 例，不詳 2 例。血液透析時間 1～144 個月，平均 38.4 個月。在行 CWAVG 手術前，通路失功次數 1～14 次，平均 4.2 次；失功的血液透析通路手術方式包括：雙側頸內靜脈長期、臨時透析導管，股靜脈臨時透析導管，腕部和前臂中段的橈動脈-頭靜脈 AVF，上臂肱動脈-頭靜脈 AVF，肱動脈-頭靜脈 AVG，肱動脈-貴要靜脈 AVG，肱動脈-腋靜脈 AVG、肱動脈-肱靜脈 AVG 等。患者均為上肢通路反復閉塞或上肢血管條件極差造成上肢血管通路耗竭。
1.2 手術方法
本組患者均行胸壁袢式鎖骨下動脈-鎖骨下靜脈 AVG。患者于全麻下取仰臥位，墊肩并上肢外展位，麻醉誘導時預防性應用抗生素。選擇鎖骨下橫切口，沿肌纖維間隙鈍性分離胸大肌，切斷縫扎胸小肌。剪開鎖骨下血管鞘，游離顯露鎖骨下動脈及靜脈，保護臂叢。靜脈肝素化后阻斷鎖骨下動靜脈，用不可吸收縫線將有/無支撐環的直徑 6 mm、長 40 cm 的膨體聚四氟乙烯人工血管（Gore 公司，美國）與鎖骨下靜脈行端側吻合。于乳頭上方行小切口，使用隧道器于胸壁皮下建立襻式隧道，將人工血管經皮下引至鎖骨下動脈處，并行人工血管-鎖骨下動脈端側吻合。逐層縫合切口。本組 4 例于右側胸壁、8 例于左側胸壁建立 CWAVG。見圖 1。
圖1
CWAVG 示意圖及臨床應用
a. 袢形 CWAVG 示意圖；b. CWAVG 術中應用鎖骨下切口暴露血管，分別行人工血管-鎖骨下動/靜脈端側吻合；c. CWAVG 術后外觀（箭頭方向為血流走行方向）；d. CWAVG 術后即刻血管造影，可見左側胸壁前袢形人工血管
Figure1. CWAVG schematic diagram and its clinical applicationa. Loops shaped CWAVG; b. End-to-side anastomosis of graft with subclavian artery and vein through subclavian incision in the operation of CWAVG; c. Postoperative appearance of CWAVG (Arrows represented the direction of blood flow); d. Immediately postoperative angiography of CWAVG, showing loops shaped graft on the left side of the chest wall
1.3 術后隨訪及并發癥處理
術后常規低分子肝素每日 1 次抗凝及靜脈應用抗生素 1 周。觀察患者生命體征及透析通路震顫及波動。術后 6 周門診復查 CWAVG，并行 B 超檢查評估是否可以應用透析；如血管感染或出現血清腫時，禁止透析穿刺 CWAVG；透析時血流量達 300 mL/min 以上提示手術成功；透析使用期間由專科護士評估并監測血流量。如超聲測量自然血流量<600 mL/min 或震顫音明顯變化時考慮狹窄可能，行彩色超聲多普勒檢查人工血管及動、靜脈端吻合口；一旦人工血管通路出現血栓形成等并發癥導致通路失功，由腎內科及介入血管外科醫生會診協商治療方法。
計算本組患者術后 6、12、18、24、30 個月時的初級通暢率和累計通暢率。其中初級通暢率指人工血管通路通暢患者數（不包括術后首次干預維持通暢者）與總例數的百分比；累計通暢率指人工血管通路通暢患者數（包括術后通路血栓形成經干預后重新恢復通路功能者）與總例數的百分比。記錄本組患者術后并發癥發生率、處理方法及結果；如放棄 CWAVG，記錄使用何種透析通路延續透析。同時統計本組患者死亡率及死亡原因。
2 結果
本組患者術后均獲隨訪，隨訪時間 30～48 個月，平均 35.4 個月。隨訪期間共 2 例患者（16.7%）死亡：其中 1 例術后 2 周因上消化道大出血死亡，其 CWAVG 尚未開始透析穿刺；1 例術后 6 周因發熱、傷口滲出，考慮人工血管感染，行局部引流、抗感染治療后癥狀穩定，雖 CWAVG 通暢，但仍改行血液透析管進行透析，術后 17 個月因心力衰竭死亡。余 10 例患者均于術后 6 周開始應用 CWAVG 進行血液透析；每周 2～3 次透析，透析時血流量 250～350 mL/min。術后 6、12、18、24、30 個月的初級通暢率分別為 83.3%、75.0%、33.3%、33.3%、16.7%，累計通暢率分別為 83.3%、75.0%、50%、33.3%、16.7%。末次隨訪時，2 例患者仍可應用 CWAVG 規律透析。余 8 例 CWAVG 失功患者中，6 例（50%）術后出現 CWAVG 血栓形成，其中 1 例于導管室行雜交手術治療，于 CWAVG 處行人工血管切開、Forgarty 導管取栓、鎖骨下靜脈及上腔靜脈造影、靜脈端球囊擴張術，術后 CWAVG 恢復通暢，術后 CWAVG 通暢時間 5 個月，再次失功后改行對側上臂 AVG（圖 2）；2 例局部溶栓失敗后改行下肢 AVG，其中 1 例通暢至今，1 例發生下肢 AVG 血栓形成，最終行左側頸外靜脈透析管透析；2 例改行對側上臂 AVF，1 例改行右側頸內靜脈透析管，均通暢至今。2 例（16.7%）因其他原因導致 CWAVG 失功，其中 1 例術后 1 年內應用 CWAVG 透析過程中，反復發生癲癇及意識喪失，考慮 CWAVG 對側的頸動脈、錐動脈狹窄后，CWAVG 應用期間造成同側椎動脈竊血，繼發顱內后循環缺血，遂停止應用 CWAVG 透析，改行頸內靜脈透析管；1 例術后 4 個月因局部血清腫嚴重，致低白蛋白血癥，在保守治療無效后手術切除 CWAVG，改行血液透析導管進行透析。
圖2
患者，女，58 歲，糖尿病腎病行左側 CWAVG，術后初期通暢時間 15 個月，因血栓形成失功，行雜交手術處理
a. 于導管室行雜交手術；b. 于人工血管靜脈端行小切口，直視下置入導絲及造影鞘管；c. 鎖骨下靜脈及上腔靜脈造影示，CWAVG 靜脈吻合口近心端鎖骨下靜脈狹窄；d. 6 mm×4 cm 高壓球囊擴張靜脈狹窄；e. 用 Forgarty 導管向人工血管靜脈端取栓；f. 造影下向人工血管動脈端取栓；g. 取出的血栓
Figure2. A 58-year-old female patient of diabetic nephropathy underwent left CWAVG, and the primary unassisted patency was 15 months after operation. She underwent hybrid surgery because of thrombosisa. Surgery in the hybrid operating room; b. Place the thread and imaging sheath pipe through the small incision near the anastomosis of graft and the subclavian vein under direct vision; c. Angiography of subclavian vein and the superior vena cava prompted stenosis of subclavian vein near the anastomosis of CWAVG; d. Expansion of stenosis segment by using high pressure balloon of 6 mm×4 cm; e. Forgarty catheter embolectomy through the venous side of graft; f. Embolus removal from artery end of artificial blood vessel under angiography; g. Blood clots removed intraoperatively
3 討論
3.1 不同類型的 CWAVG 通暢率
目前，對前臂和上臂自體血管資源耗竭的患者，CWAVG 是作為上肢血液透析通路的最終選擇之一[3-4]。相較于下肢人工血管透析通路，CWAVG 的優勢在于相對低的感染發生率和疼痛耐受性[8-9]，同時對于患有周圍血管病、糖尿病患者來說，不必擔心內瘺術后下肢遠端缺血的風險[10]。
CWAVG 的經典手術方式分為鏈式和袢式兩種，鏈式指一側鎖骨下動脈或腋動脈至對側鎖骨下靜脈或腋靜脈（少數為頸內靜脈）的人工血管動靜脈搭橋，血管走行類似于“項鏈”；袢式指同側鎖骨下動脈或腋動脈至鎖骨下靜脈或腋靜脈搭橋，血管走行類似于 U 形。這兩種術式的遠期通暢率和優劣尚有爭議。McCann[11]報道 26 例鏈式 CWAVG 患者術后 2 年累計通暢率為 60%；Gale-Grant 等[2]報道的 35 例鏈式 CWAVG 患者術后 4 年累計通暢率高達 54%。在相似病例數情況下，Otani 等[12]和 Jean-Baptiste 等[13]報道的袢式 CWAVG，其術后 2 年累計通暢率分別為 57% 和 80%。本研究患者均為袢式 CWAVG，術后 2 年累計通暢率低于國外報道，主要原因在于絕大多數 CWAVG 閉塞患者均未接受修復手術，而直接改行其他類型透析通路。袢式 CWAVG 與鏈式 CWAVG 相比，其主要優勢在于保留對側腋血管以便未來手術使用；透析穿刺方向與經典的 AVG 類似，方便護理人員操作；在透析后患者能夠自行單手壓迫 2 個人工血管穿刺點。但也有學者認為，鏈式 CWAVG 處理并發癥更容易，更便于導管取栓及球囊擴張[4]，在通路廢棄后也可改行袢式 CWAVG[14]。
3.2 CWAVG 的術后并發癥及處理方法
同其他人工血管透析通路類似，CWAVG 術后的主要并發癥包括局部腫脹、血栓形成、感染、出血、靜脈狹窄、高輸出量心衰等[8, 13]。最常見的并發癥是局部腫脹，一般在術后 6 周左右逐漸消退[6]。最影響遠期通暢率的并發癥是血栓形成，往往合并靜脈吻合口或中心靜脈狹窄。CWAVG 與其他上肢人工血管透析通路不同，難以在原瘺基礎上采用跨越式搭橋的手術方式解決靜脈流出道狹窄，往往需要 Forgarty 導管取栓結合靜脈流出道擴張的雜交手術治療。本組 1 例行雜交手術治療的 CWAVG 急性血栓形成導致閉塞患者，造影顯示狹窄存在于人工血管-靜脈吻合口近心端的鎖骨下靜脈，在 Forgarty 導管取栓后，我們應用直徑 6 mm 高壓球囊擴張鎖骨下靜脈狹窄段。與上肢內瘺可在 B 超引導下手術不同，CWAVG 因為位置較深，B 超探查困難，行修復手術需要數字減影血管造影引導，在取栓的同期解決靜脈吻合口或中心靜脈狹窄，才能提高術后二期通暢時間[15-16]。同其他 AVG 或中心靜脈狹窄的腔內治療類似，如果單純球囊擴張效果不明顯或不持久，可以通過支架植入術提高遠期通暢率[17]。本研究中，共 6 例患者最終出現了 CWAVG 血栓形成，但受限于經濟因素、手術條件及患者主觀意愿，5 例患者未行 CWAVG 取栓或修復手術，而直接改行其他類型血透通路，其中 2 例改行下肢 AVG，2 例改行對側上肢 AVF，1 例應用血液透析管作為長期透析通路。僅有 1 例患者行 CWAVG 雜交手術，術后二期原發通暢時間 5 個月，再次血栓形成后放棄 CWAVG，改行對側上臂 AVG。雜交手術的客觀條件和經濟因素極大限制了 CWAVG 通路急性血栓形成時的治療決策，進而導致了本研究患者近期通暢率良好，而遠期通暢率明顯降低的臨床結局。隨著雜交手術室的條件完善及高壓球囊、藥物球囊或藥物涂層支架等血透通路專用介入技術材料的進步，CWAVG 遠期血栓形成的手術治療效果可能得到提高。
其他 CWAVG 的并發癥包括血清腫、感染、出血、竊血綜合征等。本研究中，1 例患者（8.3%）術后發生血清腫，繼發低白蛋白血癥，因鎖骨下區域難以應用壓迫治療，在引流、改善營養狀態等保守治療無效的情況下，我們手術切除了 CWAVG，患者最終改行透析管透析。CWAVG 流量較大，動靜脈壓力差較大[5]，我們建議在 CWAVG 患者中應用帶內置環的人工血管，且在手術中避免過度拉伸血管、避免高壓液體預沖人工血管，以降低術后血清腫的發生。另外 1 例患者（8.3%）發生人工血管感染，應用局部切開引流并抗感染治療后好轉，但患者未應用 CWAVG 透析，于術后 17 個月死于心力衰竭。本研究的感染發生率與國外研究類似[9]。CWAVG 出血往往因為壓迫方法不當導致[6]，本研究中 1 例死亡患者術前即存在食管胃底靜脈曲張導致的間斷消化道出血，術后未予以抗凝治療，CWAVG 通暢，但術后 1 周因急性上消化道大出血死亡。需要特別注意的是，CWAVG 由于血流量較大，對心輸出量和外周循環阻力的影響較上肢 AVG 更大。由于 CWAVG 的動脈吻合口位于鎖骨下動脈分出椎動脈的遠端，內瘺高速血流可能導致顱內血管的血流動力學改變，進而導致椎動脈竊血。因此，建議在行 CWAVG 術前完善評估心臟功能及頸動脈、椎動脈超聲，以避免術后心腦血管嚴重并發癥的發生。
3.3 提高 CWAVG 遠期通暢率的策略
雖然我們的既往研究和國外類似研究均顯示，CWAVG 術后 6、12 個月的近期通暢率滿意，高于上肢 AVG[2, 5]，但本研究顯示其遠期通暢率不盡如人意。隨著 AVG 技術和材料的不斷進步，CWAVG 的遠期通暢率可能通過如下改進策略得到提高：① 手術時注意吻合口修剪，以獲得局部更加良好的血流動力學結構[13]；② 術中應用肝素藥物涂層血管；③ 術中應用非穿透血管壁的血管吻合器技術吻合[18]；④ 術后長期使用抗血栓藥物[19]；⑤ 堅持使用繩梯法穿刺；⑥ 定期監測通路流量變化及血管 B 超檢查結果，如有通路狹窄性病變及時處理；⑦ 完善雜交手術客觀條件、工具及技術，以便及時處理 CWAVG 急性血栓形成。
綜上述，本研究顯示 CWAVG 是一種安全有效的人工血管血液透析通路，其近、中期通暢率良好，并發癥發生率較低，但遠期通暢率及累計通暢率尚待提高。在上肢自體血管資源耗竭的情況下，CWAVG 是上肢血液透析通路的重要手術備選方案之一。
