引用本文： 劉宏遠, 熊燕, 方向, 段宏. 經 Watson-Jones 入路股骨近端防旋髓內釘聯合病灶刮除植骨治療股骨近端良性病變. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(7): 893-898. doi: 10.7507/1002-1892.201801128 復制
股骨近端是骨良性腫瘤和瘤樣病變的好發部位，其解剖區域有股骨頭、股骨頸、轉子間和轉子下[1-3]。病變多起源于髓內，呈隱匿性、膨脹性生長，干擾并破壞正常骨質的形成，造成骨強度下降，進而導致病理性骨折的發生[4-5]。合理的手術干預是重塑骨質強度和恢復肢體正常活動的有效手段，而如何選擇一個有效的內固定裝置直接關系著患者術后的肢體功能[6-10]。股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）是近年來廣泛應用于股骨轉子間骨折治療的中心性髓內固定裝置，相比于偏心性的髓外固定，其更符合股骨的解剖力線，因而更加穩固，而且微創操作更有利于患者術后快速康復[11-12]。對于股骨近端良性病變的治療，充分的刮除植骨是公認手術方式，但在手術時機和內固定方式的選擇上尚無統一標準。現回顧分析 2008 年 1 月—2015 年 1 月采用經 Watson-Jones 入路 PFNA 聯合病灶刮除植骨治療的 38 例股骨近端良性病變患者臨床資料，評估該術式可行性及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡<65 歲；② 病理結果證實為良性病變；③ 髖關節無嚴重活動受限；④ 無嚴重骨質疏松或髖關節退變；⑤ 病變范圍累及股骨頸直徑橫截面的 75% 以上，且骨皮質變薄程度>1/2。排除未完成完整隨訪的患者。
1.2 一般資料
本組男 24 例，女 14 例；年齡 15～57 歲，平均 28 歲。病變均為累及單側股骨，左側 18 例，右側 20 例。病理類型：纖維結構不良 20 例，骨囊腫 7 例，動脈瘤樣骨囊腫 5 例，骨巨細胞瘤 3 例，內生軟骨瘤 2 例，非骨化性纖維瘤 1 例。其中除 8 例纖維結構不良患者術前未行活檢外，余 30 例術前均經活檢病理結果證實為良性病變。臨床表現：髖關節疼痛 19 例，病理性骨折 12 例，肢體短縮、髖關節內翻畸形 4 例，出現原有病灶復發 3 例。見表 1。所有患者術前均行骨盆 X 線片，股骨近端正側位 X 線片、CT、MRI 和骨掃描檢查，評估病損位置、病灶范圍和全身骨質情況；4 例畸形患者行雙下肢全長 X 線片輔助術前對比測量。
表1
病理類型和臨床表現
Table1.
Tumor type and clinical characteristic
1.3 手術方法
患者于全麻下仰臥于牽引床上，健側肢體外展，患側髖關節內收 10～15°。沿大轉子頂點外側皮膚向下作切口，切口長度因病變部位而異，依次切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，向遠端顯露至股外側肌；鈍性分離臀中肌和闊筋膜張肌，顯露大轉子及關節囊，根據病變范圍分離股外側肌向遠端進行顯露；于前方骨皮質開窗后刮匙徹底刮除病變組織，高速磨鉆打磨瘤壁至光滑，無水乙醇、蒸餾水浸泡；取同側自體髂骨松質骨和人工骨（商品名：納艾康，四川國納科技有限公司）混合植骨，用取下的自體髂骨皮質骨封閉骨窗。然后于大轉子頂點鉆入導針，C 臂 X 線機證實導針位于髓腔內，近端開口空心鉆擴髓，安放長度合適的主釘，C 臂 X 線機定位深度；近端在瞄準器導引下旋入螺旋導針，調整到合適前傾角；調整滿意后測深鉆孔旋入合適的螺旋刀片。遠端鎖入鎖釘 1～2 枚，鎖定刀片并安置主釘尾帽。C 臂 X 線機下定位內固定物位置滿意。大量生理鹽水沖洗創面，切口內放置引流管，逐層關閉切口，敷料包扎。
1.4 術后處理
術后預防性使用抗生素 2 d，低分子肝素鈣抗凝直至出院前 1 d。患者在醫護人員指導下，于床上每天行踝關節活動鍛煉和股四頭肌等長訓練。引流量<50 mL 即可拔除引流管。拔管后根據骨缺損程度決定下地時間，缺損程度輕者拔除引流管后即可開始下地活動，缺損程度重者術后 1 個月開始下地活動，根據骨質愈合程度逐漸從部分負重過渡到完全負重。傷口愈合良好者 1 周出院，愈合不良者加強換藥至傷口愈合后出院。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量、術后完全負重時間。術后第 1 年內每 3 個月隨訪 1 次，第 2 年內每 6 個月隨訪 1 次，2 年后每年隨訪 1 次。隨訪復查 X 線片和 CT，了解骨質愈合情況，局部有無復發及內固定物有無松動斷裂。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛緩解情況，國際骨與軟組織腫瘤協會（MSTS93）評分標準評估下肢功能[13]，Harris 評分評估髖關節功能。
1.6 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間為 130～280 min，平均 182 min；術中出血量為 300～1 500 mL，平均 764 mL。術后 3 例出現切口脂肪液化，均經正規換藥順利愈合，未造成深部感染；其余患者切口均Ⅰ期愈合。所有患者均于術后 2～4 周開始部分負重，完全負重時間為 3～6 個月，平均 4.2 個月。38 例均獲隨訪，隨訪時間 24～108 個月，中位隨訪時間 60 個月。影像學檢查提示植骨均融合，融合時間為 8～18 個月，平均 11.4 個月。隨訪期間無病理性骨折、股骨頭缺血壞死、關節脫位、內固定物松動斷裂等并發癥發生，無腫瘤復發和遠處轉移。末次隨訪時，VAS 評分、MSTS93 評分和 Harris 評分分別為（0.3±0.5）、（28.8±3.1）、（88.6±5.1）分，均較術前評分［分別為（3.4±1.3）、（21.7±5.7）、（67.8±8.6）分］顯著改善，差異有統計學意義（t=14.310，P=0.000；t=7.315，P=0.000；t=12.853，P=0.000）。見圖 1、2。
圖1
患者，女，29 歲，右股骨近端纖維結構不良，行刮除植骨 PFNA 內固定術
a. 術前正位 X 線片示右股骨頸、轉子間及轉子下一橢圓形低密度區，邊緣皮質骨變薄，硬化緣可見；b、c. 術后 3 d 正側位 X 線片；d、e. 術后 6 個月可完全負重，右髖關節功能良好；f. 術后 1 年正位 X 線片示新骨形成良好，內固定物位置良好；g. 術后 2 年正位 X 線片示新骨整合，內固定物無松動斷裂
Figure1. A 29-year-old female patient with a fibrous dysplasia at right proximal femur, undergoing internal fixation with PFNA and implanted synthetic bone after intralesional curettagea. Anteroposterior X-ray film before operation, showing an oval low-density area at femoral neck, intertrochanteric and subtrochanteric with thin cortical bone and sclerotic margin; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; d, e. The patient could bear the weight completely and the right hip joint function was good at 6 months after operation; f. Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation, showing satisfactory bone graft fusion and new bone formation; g. Anteroposterior X-ray film at 2 years after operation, showing obvious bone remodeling
圖2
患者，男，34 歲，左股骨轉子下纖維結構不良伴病理性骨折，行刮除植骨 PFNA 內固定術
a. 術前正位 X 線片示轉子下骨折端呈分離短縮移位；b. 術前 CT 顯示病變范圍累及大部分股骨頭、頸，骨皮質菲薄；c. 術前骨掃描顯示左股骨轉子下病變濃聚明顯，合并全身多處病灶；d、e. 術后 3 d 正側位 X 線片；f～h. 術后 6 個月可完全負重，左髖關節功能良好；i. 術后 1 年正位 X 線片示骨折端連續，骨髓腔內可見新骨長入
Figure2. A 34-year-old male patient with a fibrous dysplasia combined pathological fracture at left proximal femur, undergoing internal fixation with PFNA and implanted synthetic bone after intralesional curettagea. Anteroposterior X-ray film before operation, showing subtrochanteric fracture was separated by short contraction; b. CT before operation, showing the lesions involved most of the femoral head and neck, and the cortical bone was thin; c. Bone scan before operation, showing the left femoral subtrochanteric lesions were obviously thickening, with multiple lesions throughout the body; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; f-h. Satisfactory hip function at 6 months after operation; i. Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation, showing obvious bone graft fusion
3 討論
3.1 股骨近端良性腫瘤的活檢必要性
股骨近端良性腫瘤和瘤樣病變的病理類型多樣，單從影像資料表現上常常難以區分，給臨床診斷和治療帶來了挑戰[14]。如果術前誤判了腫瘤性質，往往會導致保肢手術的失敗和腫瘤的轉移。如動脈瘤樣骨囊腫和早期的血管擴張性骨肉瘤影像學和組織學表現極為相似，常常誤診[15]。纖維結構不良的影像特點雖然比較典型，但若伴有局部肉瘤變易被忽視[16]。此外，內生軟骨瘤和軟骨肉瘤Ⅰ級的鑒別也是一大難題[17]。所以對于骨掃描檢查中放射性核素異常的病變應引起高度重視，優先行術前活檢排除惡性腫瘤可能。
3.2 股骨近端良性腫瘤的臨床特點及手術指征
股骨近端是下肢重要負重結構，也是良性腫瘤和瘤樣病變的好發部位。良性病變雖然癥狀輕微，進展緩慢，但常因合并病理性骨折導致患者生活質量嚴重下降。外科干預的目的就是通過完整清除病變組織，阻止病變的繼續進展，進而再通過充分植骨恢復理想的骨質強度，以求恢復下肢正常功能活動[2]。然而，對于這類病變在植骨同時是否加用內固定一直存有爭議，目前普遍認可的觀點是如果病變累及范圍超過股骨頸直徑的 50% 或者有超過 50% 以上的皮質受累，表示存在高骨折風險，需要植骨同時加用內固定支撐[18]。Shin 等[19]也建議手術指征不但包括病變大小，還應包括靜息痛、進行性加重的疼痛以及無明顯硬化緣。雖然目前對于手術指征的研究較多，但對于內固定的指征選擇尚不明確。尤其在髓內固定出現后，擴大了原有髓外固定裝置的治療范圍，但治療效果的報道并不多見。本研究納入患者的病變范圍均為累及股骨頸直徑的 75% 以上且骨皮質變薄>1/2 的高骨折風險患者。同時對已出現病理性骨折的患者盡早手術并給予內固定支撐，對合并短縮畸形的患者可在成年后根據畸形情況和患者意愿綜合決定手術方案。
3.3 手術方式選擇
目前可用于治療股骨近端骨折的內固定裝置包括股骨近端鎖定鋼板（proximal femoral locking plate，LCP）、普通型髖螺釘（cannulated hip screw，CHS）、動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、動力髁螺釘、Gamma 釘、InterTAN、重建釘、股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）以及 PFNA 等。而其中應用于股骨近端良性腫瘤植骨固定的裝置報道較多的是 LCP、CHS、DHS 以及 PFN，而 PFNA 的報道相對較少。我們認為 PFNA 相較于前幾種固定方式更具優勢，主要體現在：① 與 LCP、CHS、DHS 相比，PFNA 屬于中心性固定，更符合股骨的力學解剖，能承受更多應力負荷，具有更短的力臂，對頭頸起到更好支撐，有效降低了髖內翻發生率和斷釘風險，尤其適用于累及內側壁如股骨距或轉子下區域的病變，而且在術中無需做過多軟組織剝離，可以更好地保持植骨區域血供，為骨質愈合創造條件[11-12, 20]；② 與 PFN 相比，PFNA 的頭釘是抗旋轉的螺旋刀片，可以避免加用抗旋轉螺釘，簡化了操作步驟，而且在擰入過程中避免骨質丟失同時還能對周圍骨質或植入骨起到加壓作用，主釘遠端的鎖定孔和滑動孔可以滿足滑動加壓的需要[11-12, 20]；③ 與 InterTAN 和重建釘相比，操作更為簡單，手術時間、X 線照射時間更短，可減少患者術中出血量，有利于患者術后康復[21]。李巖等[22]報道了 217 例股骨轉子間不穩定骨折的治療效果，其中采用髓外固定 85 例，髓內固定 132 例，通過比較術后并發癥和功能得出髓內系統較髓外系統更為穩定，可有效縮短手術時間，減少出血量，術后可早期鍛煉，縮短臥床時間，更適合治療股骨轉子間不穩定骨折。Yu 等[23]通過包含 17 個隨機對照研究的 Meta 分析，同樣得出了髓內固定在治療股骨轉子間不穩定骨折時具有更低的內固定相關并發癥發生率、再手術率以及更好的術后功能的結論，但兩者在其他術后并發癥方面并無顯著差異。Steensma 等[24]報道在治療股骨近端病理性骨折時，82 例患者采用髓內固定，19 例患者采用髓外固定，雖然在再手術概率上髓內固定顯著低于髓外固定（6.1% vs. 42.1%），但兩者再手術的原因基本相同，分別為疼痛進行性加重、骨不連、內固定物斷裂和螺釘切出。
3.4 入路選擇及植骨分析
Watson-Jones 入路能同時顯露 PFNA 的入點和病灶，十分適用于本組患者。通過股骨近端前外側皮質開窗，絕大多數病灶可以得到完整刮除，對于極少部分通過外側不能顯露的病灶，可以將切口向前方延長，或者輔助 S-P 切口或內側切口暴露[25-26]。由于本組患者的病變范圍廣泛，單純取自體骨植骨在數量上無法滿足需要，因此我們在植骨材料的選擇上采用自體松質骨聯合人工骨混合植入。該人工骨具有良好的生物安全性、相容性和骨傳導性，術后 3～5.5 個月可見新骨長入，聯合自體骨植入后可以得到更好的成骨效應[27-28]。在植骨操作上，尤其注意要在股骨頸和股骨距區域進行充分植骨，因為這是股骨近端最重要的負重區域，是要優先保證愈合的部位，所以我們在這些區域會選擇植入更多自體松質骨，復查結果表明這些區域的成骨情況優于其他植骨區域。
3.5 治療效果及主要并發癥
本組 4 例患者術前出現明顯的肢體短縮和髖內翻畸形，PFNA 固定外側楔形截骨可以很好地糾正畸形，相比 DHS 具有更好的力學穩定性，降低了再發髖內翻的概率，遠期愈合效果更好[29-30]。而對于部分畸形嚴重的患者，分期截骨聯合 PFNA 也是可以嘗試的手段[31]。
目前，文獻報道的 PFNA 主要并發癥是頭釘切割，可能的主要原因如下：① 病變范圍廣泛導致骨量丟失過多；② 植骨不充分導致頭釘和主釘松動；③ 外側壁薄弱導致髖內翻幾率增加，導致螺旋刀片切割股骨頭[32-34]。所以術中在充分植骨同時還要注意對外側壁的保護，入點盡量靠近大轉子，但要小心操作避免大轉子劈裂，可以有效避免術后頭釘切出和主釘遠端應力骨折的發生。雖然關節置換可以避免使用內固定帶來的術后并發癥，可在術后早期獲得良好的術后關節功能，能夠早期負重，但由于關節本身的使用壽命和相關術后并發癥的限制，僅適用于高齡且合并嚴重骨關節炎、嚴重侵襲性腫瘤或內固定失效的患者[35-36]。
綜上述，經 Watson-Jones 入路刮除植骨后聯合 PFNA 內固定治療股骨近端良性病變，能夠在徹底清除病灶的同時獲得良好的即刻穩定性，且術后并發癥少，是一種安全有效的治療方法。但本研究僅為單中心的回顧性研究，病例數量、觀察指標、隨訪時間有限，需要更進一步的前瞻性研究加以論證。
股骨近端是骨良性腫瘤和瘤樣病變的好發部位，其解剖區域有股骨頭、股骨頸、轉子間和轉子下[1-3]。病變多起源于髓內，呈隱匿性、膨脹性生長，干擾并破壞正常骨質的形成，造成骨強度下降，進而導致病理性骨折的發生[4-5]。合理的手術干預是重塑骨質強度和恢復肢體正常活動的有效手段，而如何選擇一個有效的內固定裝置直接關系著患者術后的肢體功能[6-10]。股骨近端防旋髓內釘（proximal femoral nail anti-rotation，PFNA）是近年來廣泛應用于股骨轉子間骨折治療的中心性髓內固定裝置，相比于偏心性的髓外固定，其更符合股骨的解剖力線，因而更加穩固，而且微創操作更有利于患者術后快速康復[11-12]。對于股骨近端良性病變的治療，充分的刮除植骨是公認手術方式，但在手術時機和內固定方式的選擇上尚無統一標準。現回顧分析 2008 年 1 月—2015 年 1 月采用經 Watson-Jones 入路 PFNA 聯合病灶刮除植骨治療的 38 例股骨近端良性病變患者臨床資料，評估該術式可行性及療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡<65 歲；② 病理結果證實為良性病變；③ 髖關節無嚴重活動受限；④ 無嚴重骨質疏松或髖關節退變；⑤ 病變范圍累及股骨頸直徑橫截面的 75% 以上，且骨皮質變薄程度>1/2。排除未完成完整隨訪的患者。
1.2 一般資料
本組男 24 例，女 14 例；年齡 15～57 歲，平均 28 歲。病變均為累及單側股骨，左側 18 例，右側 20 例。病理類型：纖維結構不良 20 例，骨囊腫 7 例，動脈瘤樣骨囊腫 5 例，骨巨細胞瘤 3 例，內生軟骨瘤 2 例，非骨化性纖維瘤 1 例。其中除 8 例纖維結構不良患者術前未行活檢外，余 30 例術前均經活檢病理結果證實為良性病變。臨床表現：髖關節疼痛 19 例，病理性骨折 12 例，肢體短縮、髖關節內翻畸形 4 例，出現原有病灶復發 3 例。見表 1。所有患者術前均行骨盆 X 線片，股骨近端正側位 X 線片、CT、MRI 和骨掃描檢查，評估病損位置、病灶范圍和全身骨質情況；4 例畸形患者行雙下肢全長 X 線片輔助術前對比測量。
表1
病理類型和臨床表現
Table1.
Tumor type and clinical characteristic
1.3 手術方法
患者于全麻下仰臥于牽引床上，健側肢體外展，患側髖關節內收 10～15°。沿大轉子頂點外側皮膚向下作切口，切口長度因病變部位而異，依次切開皮膚、皮下組織和闊筋膜，向遠端顯露至股外側肌；鈍性分離臀中肌和闊筋膜張肌，顯露大轉子及關節囊，根據病變范圍分離股外側肌向遠端進行顯露；于前方骨皮質開窗后刮匙徹底刮除病變組織，高速磨鉆打磨瘤壁至光滑，無水乙醇、蒸餾水浸泡；取同側自體髂骨松質骨和人工骨（商品名：納艾康，四川國納科技有限公司）混合植骨，用取下的自體髂骨皮質骨封閉骨窗。然后于大轉子頂點鉆入導針，C 臂 X 線機證實導針位于髓腔內，近端開口空心鉆擴髓，安放長度合適的主釘，C 臂 X 線機定位深度；近端在瞄準器導引下旋入螺旋導針，調整到合適前傾角；調整滿意后測深鉆孔旋入合適的螺旋刀片。遠端鎖入鎖釘 1～2 枚，鎖定刀片并安置主釘尾帽。C 臂 X 線機下定位內固定物位置滿意。大量生理鹽水沖洗創面，切口內放置引流管，逐層關閉切口，敷料包扎。
1.4 術后處理
術后預防性使用抗生素 2 d，低分子肝素鈣抗凝直至出院前 1 d。患者在醫護人員指導下，于床上每天行踝關節活動鍛煉和股四頭肌等長訓練。引流量<50 mL 即可拔除引流管。拔管后根據骨缺損程度決定下地時間，缺損程度輕者拔除引流管后即可開始下地活動，缺損程度重者術后 1 個月開始下地活動，根據骨質愈合程度逐漸從部分負重過渡到完全負重。傷口愈合良好者 1 周出院，愈合不良者加強換藥至傷口愈合后出院。
1.5 療效評價指標
記錄手術時間、術中出血量、術后完全負重時間。術后第 1 年內每 3 個月隨訪 1 次，第 2 年內每 6 個月隨訪 1 次，2 年后每年隨訪 1 次。隨訪復查 X 線片和 CT，了解骨質愈合情況，局部有無復發及內固定物有無松動斷裂。采用疼痛視覺模擬評分（VAS）評價疼痛緩解情況，國際骨與軟組織腫瘤協會（MSTS93）評分標準評估下肢功能[13]，Harris 評分評估髖關節功能。
1.6 統計學方法
采用 SPSS23.0 統計軟件進行分析。正態分布計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；計數資料比較采用 χ2 檢驗或 Fisher 確切概率法；檢驗水準取雙側 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間為 130～280 min，平均 182 min；術中出血量為 300～1 500 mL，平均 764 mL。術后 3 例出現切口脂肪液化，均經正規換藥順利愈合，未造成深部感染；其余患者切口均Ⅰ期愈合。所有患者均于術后 2～4 周開始部分負重，完全負重時間為 3～6 個月，平均 4.2 個月。38 例均獲隨訪，隨訪時間 24～108 個月，中位隨訪時間 60 個月。影像學檢查提示植骨均融合，融合時間為 8～18 個月，平均 11.4 個月。隨訪期間無病理性骨折、股骨頭缺血壞死、關節脫位、內固定物松動斷裂等并發癥發生，無腫瘤復發和遠處轉移。末次隨訪時，VAS 評分、MSTS93 評分和 Harris 評分分別為（0.3±0.5）、（28.8±3.1）、（88.6±5.1）分，均較術前評分［分別為（3.4±1.3）、（21.7±5.7）、（67.8±8.6）分］顯著改善，差異有統計學意義（t=14.310，P=0.000；t=7.315，P=0.000；t=12.853，P=0.000）。見圖 1、2。
圖1
患者，女，29 歲，右股骨近端纖維結構不良，行刮除植骨 PFNA 內固定術
a. 術前正位 X 線片示右股骨頸、轉子間及轉子下一橢圓形低密度區，邊緣皮質骨變薄，硬化緣可見；b、c. 術后 3 d 正側位 X 線片；d、e. 術后 6 個月可完全負重，右髖關節功能良好；f. 術后 1 年正位 X 線片示新骨形成良好，內固定物位置良好；g. 術后 2 年正位 X 線片示新骨整合，內固定物無松動斷裂
Figure1. A 29-year-old female patient with a fibrous dysplasia at right proximal femur, undergoing internal fixation with PFNA and implanted synthetic bone after intralesional curettagea. Anteroposterior X-ray film before operation, showing an oval low-density area at femoral neck, intertrochanteric and subtrochanteric with thin cortical bone and sclerotic margin; b, c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; d, e. The patient could bear the weight completely and the right hip joint function was good at 6 months after operation; f. Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation, showing satisfactory bone graft fusion and new bone formation; g. Anteroposterior X-ray film at 2 years after operation, showing obvious bone remodeling
圖2
患者，男，34 歲，左股骨轉子下纖維結構不良伴病理性骨折，行刮除植骨 PFNA 內固定術
a. 術前正位 X 線片示轉子下骨折端呈分離短縮移位；b. 術前 CT 顯示病變范圍累及大部分股骨頭、頸，骨皮質菲薄；c. 術前骨掃描顯示左股骨轉子下病變濃聚明顯，合并全身多處病灶；d、e. 術后 3 d 正側位 X 線片；f～h. 術后 6 個月可完全負重，左髖關節功能良好；i. 術后 1 年正位 X 線片示骨折端連續，骨髓腔內可見新骨長入
Figure2. A 34-year-old male patient with a fibrous dysplasia combined pathological fracture at left proximal femur, undergoing internal fixation with PFNA and implanted synthetic bone after intralesional curettagea. Anteroposterior X-ray film before operation, showing subtrochanteric fracture was separated by short contraction; b. CT before operation, showing the lesions involved most of the femoral head and neck, and the cortical bone was thin; c. Bone scan before operation, showing the left femoral subtrochanteric lesions were obviously thickening, with multiple lesions throughout the body; d, e. Anteroposterior and lateral X-ray films at 3 days after operation; f-h. Satisfactory hip function at 6 months after operation; i. Anteroposterior X-ray film at 1 year after operation, showing obvious bone graft fusion
3 討論
3.1 股骨近端良性腫瘤的活檢必要性
股骨近端良性腫瘤和瘤樣病變的病理類型多樣，單從影像資料表現上常常難以區分，給臨床診斷和治療帶來了挑戰[14]。如果術前誤判了腫瘤性質，往往會導致保肢手術的失敗和腫瘤的轉移。如動脈瘤樣骨囊腫和早期的血管擴張性骨肉瘤影像學和組織學表現極為相似，常常誤診[15]。纖維結構不良的影像特點雖然比較典型，但若伴有局部肉瘤變易被忽視[16]。此外，內生軟骨瘤和軟骨肉瘤Ⅰ級的鑒別也是一大難題[17]。所以對于骨掃描檢查中放射性核素異常的病變應引起高度重視，優先行術前活檢排除惡性腫瘤可能。
3.2 股骨近端良性腫瘤的臨床特點及手術指征
股骨近端是下肢重要負重結構，也是良性腫瘤和瘤樣病變的好發部位。良性病變雖然癥狀輕微，進展緩慢，但常因合并病理性骨折導致患者生活質量嚴重下降。外科干預的目的就是通過完整清除病變組織，阻止病變的繼續進展，進而再通過充分植骨恢復理想的骨質強度，以求恢復下肢正常功能活動[2]。然而，對于這類病變在植骨同時是否加用內固定一直存有爭議，目前普遍認可的觀點是如果病變累及范圍超過股骨頸直徑的 50% 或者有超過 50% 以上的皮質受累，表示存在高骨折風險，需要植骨同時加用內固定支撐[18]。Shin 等[19]也建議手術指征不但包括病變大小，還應包括靜息痛、進行性加重的疼痛以及無明顯硬化緣。雖然目前對于手術指征的研究較多，但對于內固定的指征選擇尚不明確。尤其在髓內固定出現后，擴大了原有髓外固定裝置的治療范圍，但治療效果的報道并不多見。本研究納入患者的病變范圍均為累及股骨頸直徑的 75% 以上且骨皮質變薄>1/2 的高骨折風險患者。同時對已出現病理性骨折的患者盡早手術并給予內固定支撐，對合并短縮畸形的患者可在成年后根據畸形情況和患者意愿綜合決定手術方案。
3.3 手術方式選擇
目前可用于治療股骨近端骨折的內固定裝置包括股骨近端鎖定鋼板（proximal femoral locking plate，LCP）、普通型髖螺釘（cannulated hip screw，CHS）、動力髖螺釘（dynamic hip screw，DHS）、動力髁螺釘、Gamma 釘、InterTAN、重建釘、股骨近端髓內釘（proximal femoral nail，PFN）以及 PFNA 等。而其中應用于股骨近端良性腫瘤植骨固定的裝置報道較多的是 LCP、CHS、DHS 以及 PFN，而 PFNA 的報道相對較少。我們認為 PFNA 相較于前幾種固定方式更具優勢，主要體現在：① 與 LCP、CHS、DHS 相比，PFNA 屬于中心性固定，更符合股骨的力學解剖，能承受更多應力負荷，具有更短的力臂，對頭頸起到更好支撐，有效降低了髖內翻發生率和斷釘風險，尤其適用于累及內側壁如股骨距或轉子下區域的病變，而且在術中無需做過多軟組織剝離，可以更好地保持植骨區域血供，為骨質愈合創造條件[11-12, 20]；② 與 PFN 相比，PFNA 的頭釘是抗旋轉的螺旋刀片，可以避免加用抗旋轉螺釘，簡化了操作步驟，而且在擰入過程中避免骨質丟失同時還能對周圍骨質或植入骨起到加壓作用，主釘遠端的鎖定孔和滑動孔可以滿足滑動加壓的需要[11-12, 20]；③ 與 InterTAN 和重建釘相比，操作更為簡單，手術時間、X 線照射時間更短，可減少患者術中出血量，有利于患者術后康復[21]。李巖等[22]報道了 217 例股骨轉子間不穩定骨折的治療效果，其中采用髓外固定 85 例，髓內固定 132 例，通過比較術后并發癥和功能得出髓內系統較髓外系統更為穩定，可有效縮短手術時間，減少出血量，術后可早期鍛煉，縮短臥床時間，更適合治療股骨轉子間不穩定骨折。Yu 等[23]通過包含 17 個隨機對照研究的 Meta 分析，同樣得出了髓內固定在治療股骨轉子間不穩定骨折時具有更低的內固定相關并發癥發生率、再手術率以及更好的術后功能的結論，但兩者在其他術后并發癥方面并無顯著差異。Steensma 等[24]報道在治療股骨近端病理性骨折時，82 例患者采用髓內固定，19 例患者采用髓外固定，雖然在再手術概率上髓內固定顯著低于髓外固定（6.1% vs. 42.1%），但兩者再手術的原因基本相同，分別為疼痛進行性加重、骨不連、內固定物斷裂和螺釘切出。
3.4 入路選擇及植骨分析
Watson-Jones 入路能同時顯露 PFNA 的入點和病灶，十分適用于本組患者。通過股骨近端前外側皮質開窗，絕大多數病灶可以得到完整刮除，對于極少部分通過外側不能顯露的病灶，可以將切口向前方延長，或者輔助 S-P 切口或內側切口暴露[25-26]。由于本組患者的病變范圍廣泛，單純取自體骨植骨在數量上無法滿足需要，因此我們在植骨材料的選擇上采用自體松質骨聯合人工骨混合植入。該人工骨具有良好的生物安全性、相容性和骨傳導性，術后 3～5.5 個月可見新骨長入，聯合自體骨植入后可以得到更好的成骨效應[27-28]。在植骨操作上，尤其注意要在股骨頸和股骨距區域進行充分植骨，因為這是股骨近端最重要的負重區域，是要優先保證愈合的部位，所以我們在這些區域會選擇植入更多自體松質骨，復查結果表明這些區域的成骨情況優于其他植骨區域。
3.5 治療效果及主要并發癥
本組 4 例患者術前出現明顯的肢體短縮和髖內翻畸形，PFNA 固定外側楔形截骨可以很好地糾正畸形，相比 DHS 具有更好的力學穩定性，降低了再發髖內翻的概率，遠期愈合效果更好[29-30]。而對于部分畸形嚴重的患者，分期截骨聯合 PFNA 也是可以嘗試的手段[31]。
目前，文獻報道的 PFNA 主要并發癥是頭釘切割，可能的主要原因如下：① 病變范圍廣泛導致骨量丟失過多；② 植骨不充分導致頭釘和主釘松動；③ 外側壁薄弱導致髖內翻幾率增加，導致螺旋刀片切割股骨頭[32-34]。所以術中在充分植骨同時還要注意對外側壁的保護，入點盡量靠近大轉子，但要小心操作避免大轉子劈裂，可以有效避免術后頭釘切出和主釘遠端應力骨折的發生。雖然關節置換可以避免使用內固定帶來的術后并發癥，可在術后早期獲得良好的術后關節功能，能夠早期負重，但由于關節本身的使用壽命和相關術后并發癥的限制，僅適用于高齡且合并嚴重骨關節炎、嚴重侵襲性腫瘤或內固定失效的患者[35-36]。
綜上述，經 Watson-Jones 入路刮除植骨后聯合 PFNA 內固定治療股骨近端良性病變，能夠在徹底清除病灶的同時獲得良好的即刻穩定性，且術后并發癥少，是一種安全有效的治療方法。但本研究僅為單中心的回顧性研究，病例數量、觀察指標、隨訪時間有限，需要更進一步的前瞻性研究加以論證。
