引用本文： 路遙, 楊潤功, 朱加亮. 慢性創面清創技術的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(8): 1096-1101. doi: 10.7507/1002-1892.201801126 復制
慢性創面，又稱難愈性創面，多發生于伴有糖尿病、靜脈曲張等慢性基礎疾病的患者。慢性創面愈合延遲的機制復雜，其中細菌生物膜的形成是影響創面愈合的重要因素之一。研究發現，65%～80% 的人類感染與生物膜形成有關[1-2]。細菌吸附在創面組織或醫學材料表面后，會分泌多糖基質、纖維蛋白等多糖蛋白復合物，將細菌相互聚集并纏繞其中形成生物膜[3]。生物膜可顯著增強細菌對宿主自身免疫的耐受，還能降低微生物對藥物的敏感性。Mah 等[4]發現生物膜內細菌的抗藥性比浮游狀態細菌提高了 10～1 000 倍。生物膜會不斷釋放出浮游細菌，持續刺激免疫系統產生炎性反應，創面也因此長期停滯于炎性反應期而愈合延遲[5]。常規全身或局部應用抗生素均無法清除生物膜，而清創是去除和破壞生物膜最有效的方式[6]。
清創最早由法國醫生 Henri Fran?ois Le Dran 提出，早期僅表示“切開減壓，徹底引流”[7]。隨著醫學的發展，尤其是“創面床準備”概念[8]及“TIME”原則[9]的提出，學者們提出了新的清創概念，該概念更強調保持創面處于密閉、濕潤的環境，創緣衰老細胞的去除[10]。治療組織壞死感染、獲得健康肉芽組織的核心手段是規律、反復而有效的清創。尤其對于慢性創面來說，采用長期反復清創的治療效果要明顯優于單次“徹底”清創[11]。臨床可供選擇的創面清創技術很多，常見的有自溶性清創、酶清創、生物清創、機械清創以及銳性手術清創[12-14]。近年來，超聲清創、水刀清創及等離子介導的雙極射頻消融清創作為全新的清創方法，也逐漸應用于臨床。本文旨在對目前臨床中常用的各類創面清創技術進行綜述。
1 自溶性清創
自溶性清創是基于創面“濕性愈合理論”的一種清創技術，指用封閉或半封閉的保濕敷料（水膠體/水凝膠敷料、藻酸鹽敷料等）封閉創面，讓機體自身產生的巨噬細胞和內源性酶（如蛋白溶解酶）來溶解創面內失活組織，并促進肉芽組織生長[15]。
自溶性清創的主要優點包括：① 操作簡單；② 高選擇性，對正常組織幾乎無損傷，無明顯副作用；③ 無痛性；④ 濕潤環境可促進創面上皮生長、減少纖維化、創面愈合后外形更美觀[16]。然而，自溶性清創的缺點也很明顯，包括：① 效率低、耗時長；② 自溶過程產生的水分易浸漬皮膚；③ 不適用于深部創面及感染創面，可能引起創面感染加重；④ 由于創面密閉，無法及時準確評估創面變化等[17]。
因此，在臨床實踐中自溶性清創常與其他清創方式（如酶清創、保守銳性清創等）聯合應用，在保證無疼痛無損傷的同時，提高整體清創效率和安全性。特別適用于高齡、基礎疾病復雜患者。
2 酶清創
酶清創與自溶性清創非常相似，二者唯一不同之處在于，酶清創是采用“外源性”酶類來水解清除壞死及失活組織，并且由于正常組織細胞產生抑制因子使“外源性”酶類不會損害鄰近正常組織[18]。如今，已被證實了安全性、有效性并應用于臨床的清創酶有膠原酶、菠蘿蛋白酶、木瓜蛋白酶等[19-20]。
酶清創的優點在于：① 操作簡單；② 高選擇性，清創安全，對于壞死組織的清除有效，不良反應小[21]。酶清創的不足之處在于：① 清創效率低、耗費時間長。② 可能引發或加重感染，因為外源性酶可能抑制機體巨噬細胞功能。③ 外源性酶可能受創面局部因素影響，使清創效力減低。因此，清創前需清除可能影響蛋白酶的各種局部因素（如黑痂等），確保外源性酶與創面充分接觸。在進行消毒和沖洗時，也需要選擇合適的消毒劑和沖洗液，防止消毒液中特殊的金屬離子抑制外源性蛋白酶活性。④ 外源性酶對傷口邊緣及底部組織有一定刺激作用，可引起疼痛、燒灼感和紅斑，可外用氧化鋅制劑保護創面周圍組織，必要時口服止痛藥物，一般不需麻醉[19]。
酶清創常作為老年或基礎疾病復雜患者、貫通傷復雜傷道、大面積燒傷的除痂等特殊情況下的補充或手術替代方案。
3 生物清創
生物清創又稱蛆蟲清創療法或幼蟲清創，是一種利用蛆蟲以壞死失活組織為食，但不消化正常組織的特性，來清除創面壞死組織的古老方式。由于大量多重耐藥菌株的出現，如今生物清創重新受到關注。目前，臨床上用于清創的蛆蟲主要是嚴格腐生的絲光綠蠅的幼蟲，這種幼蟲不會消化人體健康組織[22]。用于生物清創的蛆蟲必須經過蟲卵、蟲體雙重消毒，并通過細菌學、病毒學雙重檢驗[23]。蛆蟲口器可刮食腐敗變性組織和細菌生物膜，同時蛆蟲不斷爬行可以刺激新鮮肉芽組織形成，促進創面愈合[24]。此外，蛆蟲還能夠分泌多種蛋白水解酶（如膠原酶、亮氨酸氨基肽酶、羧肽酶 A 和 B 等），從而有效分解清除壞死組織[25]。蛆蟲的腸分泌物還含有多種生長因子（如 VEGF、IL-6 等），能夠促進組織生長[26]。相關研究還發現，蛆蟲的分泌物能有效阻止細菌生物膜的形成，加速了細菌的清除，降低了創面感染風險[27]。
生物清創的優點：① 清創治療迅速；② 選擇性及安全性高；③ 疼痛不明顯、患者耐受性好。但生物清創也有明顯的缺點：① 蠅蛆的外觀以及蠅蛆蠕動會產生令人難以忍受的瘙癢感，部分患者不易接受；② 蠅蛆本身作為異種蛋白可引起過敏反應；③ 蠅蛆療法在應用過程中存在被梭狀芽孢桿菌、產氣莢膜桿菌污染的可能；④ 不能用于損傷或裸露的血管周圍，不適于凝血功能異常的患者，也不適于較深的隧道創口；⑤ 需要經專業培訓的醫務人員操作。
因此，盡管生物清創具有高選擇性和治療迅速的優點，但是臨床上很難被患者接受，而且往往需要在生物清創后再輔助以其他的清創方式[28]。
4 機械清創
機械清創，也叫物理清創，主要指應用濕-干敷料來清除創面感染、失活及壞死組織。“濕-干敷料法”，即是用生理鹽水濕潤的紗布覆蓋創面，待紗布變干后取出，粘在紗布上的壞死組織隨著紗布一同被清除。濕-干敷料法清創過程中，徹底取出紗布十分重要，因為只要有少量的紗布殘留，就會被機體視為異物，繼發創面進一步感染[29]。
機械清創方式的優點是簡單易行，操作無需麻醉，甚至無需進手術室，花費較少。不足之處在于濕-干敷料取出時，會不規則撕開創面組織，引起疼痛，耗時長、效率低，而且無法進行充分的創面床準備。同時，還常引起創面水分蒸發丟失、表面溫度下降、局部血管收縮、損傷免疫反應以及局部組織缺氧，從而使得創面更容易發生感染，如今臨床使用越來越少[30]。大多僅用于無法進行手術患者的替代性姑息性處理。
5 銳性手術清創
作為最常用、最有效的清創手段，銳性手術清創是指使用手術刀、組織剪、刮勺、咬骨鉗、磨鉆、擺鋸等手術器械清除創面壞死組織。銳性手術清創的優點是清創快、相對徹底，被認為是臨床清創方式的“金標準”[22]。但其缺點也比較明顯：① 對手術醫生的要求較高；② 清創效果高度依賴于操作醫師的經驗及主觀判斷，常出現清創不徹底，或清創過度破壞了組織屏障或血運，從而加重感染壞死；③ 創傷大、出血多，年老、體弱、病情危重、基礎病復雜、凝血障礙或處于抗凝治療過程中的患者，常無法耐受銳性手術清創。
為了更好解決傳統銳性清創不徹底的問題，有學者提出了“保守性銳器清創”的新概念[31]，主要是指使用手術器械分次清除壞死或失活組織，以不引起疼痛和出血為目標。較之傳統“徹底”清創，保守性銳器清創的優點在于：① 疼痛輕，常無需麻醉或進入手術室操作；② 出血少，創傷小，患者耐受性好。其缺點是同樣要求操作醫師的專業知識和經驗。
但是需要專門指出的是，銳性清創本身很難徹底清除生物膜[32-33]。所以，在應用手術刀、刮勺等進行銳性清創時，很可能將原本定植在表淺部位的細菌及生物膜帶到更深層的組織中[34]。
6 高頻電刀清創
Harvey Cushing 教授于 1926 年首次成功應用單極電刀為 1 例 64 歲血管瘤患者切除了腫瘤[35]。經過數十年的發展，如今高頻電刀已成為外科醫生手術時應用最廣泛的設備之一。高頻電刀的設計是基于高頻電流只沿人體表面流動而不會流過內臟器官的特性，電流在電刀尖端產生高溫電火花，使創面組織迅速脫水、分解、凝固，達到切割和止血的目的。
高頻電刀清創的優勢是操作簡單，可同時進行切割止血，止血效果好，能顯著縮短手術時間，減少失血及輸血量。但其不足之處為：① 電刀的熱效應呈放射狀影響周圍正常組織細胞，使得清創準確性降低；② 組織凝固產生的黑痂不僅影響術野，還會影響痂下感染壞死組織的清創處理；③ 電刀高溫切割組織時產生的煙霧中含有大量致畸、致癌有害成分，如芳烴類、吡啶、丙烯醛等。
7 超聲清創
超聲清創是利用超聲波的熱效應和非熱（機械）效應對創面進行清創[36]。高頻超聲中熱效應為主要作用，而低頻超聲中機械效應（非熱效應）為主要作用，即形成空腔以及聲流作用[37]。在創面治療方面，低頻超聲效果優于高頻超聲。低頻超聲不僅具有抗菌效應[38]，還能在體外加速纖維蛋白溶解[39]。20 世紀末低頻超聲清創開始用于腿部潰瘍創面的治療。Peschen 等[40]研究發現應用低頻（30 kHz）、低強度（0.1 W/cm2）超聲治療腿部慢性靜脈性潰瘍，效果明顯好于常規標準治療。近年的一項 Meta 分析[41]也提示，低頻高強度（20～30 kHz，50～60 W/cm2）超聲清創后早期創面愈合率明顯高于銳性清創創面。
超聲清創的優點在于：① 操作簡便；② 對壞死組織進行空腔化爆破，而對正常組織影響較小，提高了清創的安全性，降低了清創手術難度。但超聲清創有引起細菌霧化播散的風險[30]，且用于創面清創有效性的證據目前仍有限。Ramundo 等[42]指出超聲在促進創面愈合方面的效果更確實，而非創面清創。
8 水刀清創
作為一種全新的水流手術系統，水刀清創的原理是通過刀頭狹小的噴嘴將無菌生理鹽水水流加壓，產生高強度和高速度的水流，水流接觸創面時將機械能傳遞到組織中以實現清創的目的。
水刀清創的優點很多，包括：① 清創不僅迅速高效，而且精準安全；② 與傳統電刀相比，可以提供更好的手術視野；③ 可以顯著清除細菌生物膜，降低創面細菌負載[43]；④ 與傳統清創方法相比，水刀清創不僅能明顯縮短創面床準備時間，而且患者對水刀的耐受性更好，大部分患者可以在門診或床旁不作麻醉狀態下完成治療[44]。相關實驗研究結果表明，水刀清創可以顯著減少患者治療花費、治療時間以及清創次數[45-46]。
然而，水刀清創存在兩方面缺點：① 應用水刀清創會顯著增加術中細菌霧化播散的風險[47]。2004 年，Maragakis 等[48]報道在該院的手術室中，由于應用水刀清創時沒有進行充分保護，導致在患者間產生了細菌交叉感染，最終引起醫院多重耐藥菌株的爆發。相關研究發現如未采取足夠保護措施，水刀清創過程中會引起包括多重耐藥菌株在內的各類細菌的播散，存在顯著增加醫患感染和污染的風險[49-50]。② 由于水刀清創過程無法有效止血，創面出血較多，不適用于凝血功能異常或正在進行抗凝治療的患者，這也在一定程度上限制了水刀在創面治療的應用。
9 低溫等離子體射頻消融清創
低溫等離子體射頻消融（簡稱等離子刀），也叫等離子介導的雙極射頻消融，其工作原理是通過頻率為 100 kHz 的特殊電場，將刀頭和組織之問的電解液激發為等離子體蒸汽層，利用等離子體高頻運動所產生的能量，打開細胞間分子結合鍵，使細胞逐漸分解為碳水化合物等，對靶組織進行準確和有限的消融，讓水分蒸發，蛋白變性壞死，使組織周圍的血管及組織收縮封閉、凝固，實現軟組織的消融。操作過程中，局部溫度控制在 40～70℃ 范圍，以保證有效清創的同時最大程度減小對正常組織的損傷[51]。
目前，等離子刀已廣泛應用于許多外科領域中，包括耳鼻喉科、整形外科及關節脊柱外科等，被許多國家推薦為扁桃體切除手術和肩關節鏡手術的標準手術方法[52-54]。2008 年，Kramer 等[55]提出將等離子刀用于慢性創面清創治療的設想。他們認為該技術同時具有有效徹底和安全精準兩大優勢，能在切割時讓小血管皺縮達到止血目的，還有促進創面細胞增殖和肉芽形成的功能，是理想的清創技術。相關研究也發現，與常規創面清創將創面細菌移除不同，等離子刀清創是直接殺滅慢性創面中的各類菌種，且其直接滅菌效果與熱效應無關，而與等離子體本身的性質和特點相關[56]。隨后，Nusbaum 等[57]研究發現，與傳統銳性清創及水刀清創相比，等離子刀能更顯著降低創面細菌負載。Yang 等[58]通過動物實驗測試了等離子刀清創的最佳工作功率和創面作用時間，并驗證了等離子刀的清創效果明顯優于傳統手術刀及電刀清創。
等離子刀主要優勢在于：① 能直接殺滅創面細菌和生物膜，這種直接殺滅作用并非熱效應，而是與等離子體本身的性質和特點有關，這是水刀、電刀等其他清創方式所不具備的；② 由于局部溫度不高，因此能兼顧清創“有效徹底”和“微創精準”；③ 具備止血功能，與不具備止血功能的水刀和銳性情創相比，可顯著降低手術時間和出血量；④ 不會引起任何致病菌的霧化播撒，明顯優于超聲清創和水刀清創[59-60]。
主要不足：① 等離子刀刀頭電極絲容易損壞。② 缺乏專門針對創面治療設計的等離子刀頭。在使用傳統微創等離子刀頭進行創面清創時，存在刀頭面積小、清創效率低、手術時間長、刀頭機械強度不足且吸引孔易堵塞等不足。③ 低溫等離子體射頻消融清創應用于創面治療的循證醫學證據有限，需要更多的研究來評估和驗證。
10 結論及展望
清創是清除創面細菌負載和壞死組織的重要手段，也是創面床準備這一理念的基礎，需要貫穿整個創面治療策略的始終。目前，國際上用于慢性創面的清創方法很多，每種清創方法都有各自的優缺點、適應證和操作風險。為了確保安全有效、減少操作風險和并發癥，清創方法的選擇應以治療效果最佳為中心，綜合考慮患者創面的類型、創面位置和大小、滲出物的量和性質、患者的耐受力、各種清創方法的優缺點及成本收益、手術醫生的經驗以及醫院的設備。
為了實現徹底清創，常常需要同時應用多種清創方式，嚴格遵循創面床準備的“TIME”原則。許多創面都需要反復清除不斷出現的壞死組織和生物膜。近年來，雖然出現了超聲清創、水刀清創等全新的清創技術，但由于這些新技術同時具有明顯的缺點，因此尚不能代替傳統清創。相比之下，等離子刀清創具有更明顯的優勢和更大的發展潛力，等離子創面手術系統的研發有望進一步提升慢性創面治療效果。
慢性創面，又稱難愈性創面，多發生于伴有糖尿病、靜脈曲張等慢性基礎疾病的患者。慢性創面愈合延遲的機制復雜，其中細菌生物膜的形成是影響創面愈合的重要因素之一。研究發現，65%～80% 的人類感染與生物膜形成有關[1-2]。細菌吸附在創面組織或醫學材料表面后，會分泌多糖基質、纖維蛋白等多糖蛋白復合物，將細菌相互聚集并纏繞其中形成生物膜[3]。生物膜可顯著增強細菌對宿主自身免疫的耐受，還能降低微生物對藥物的敏感性。Mah 等[4]發現生物膜內細菌的抗藥性比浮游狀態細菌提高了 10～1 000 倍。生物膜會不斷釋放出浮游細菌，持續刺激免疫系統產生炎性反應，創面也因此長期停滯于炎性反應期而愈合延遲[5]。常規全身或局部應用抗生素均無法清除生物膜，而清創是去除和破壞生物膜最有效的方式[6]。
清創最早由法國醫生 Henri Fran?ois Le Dran 提出，早期僅表示“切開減壓，徹底引流”[7]。隨著醫學的發展，尤其是“創面床準備”概念[8]及“TIME”原則[9]的提出，學者們提出了新的清創概念，該概念更強調保持創面處于密閉、濕潤的環境，創緣衰老細胞的去除[10]。治療組織壞死感染、獲得健康肉芽組織的核心手段是規律、反復而有效的清創。尤其對于慢性創面來說，采用長期反復清創的治療效果要明顯優于單次“徹底”清創[11]。臨床可供選擇的創面清創技術很多，常見的有自溶性清創、酶清創、生物清創、機械清創以及銳性手術清創[12-14]。近年來，超聲清創、水刀清創及等離子介導的雙極射頻消融清創作為全新的清創方法，也逐漸應用于臨床。本文旨在對目前臨床中常用的各類創面清創技術進行綜述。
1 自溶性清創
自溶性清創是基于創面“濕性愈合理論”的一種清創技術，指用封閉或半封閉的保濕敷料（水膠體/水凝膠敷料、藻酸鹽敷料等）封閉創面，讓機體自身產生的巨噬細胞和內源性酶（如蛋白溶解酶）來溶解創面內失活組織，并促進肉芽組織生長[15]。
自溶性清創的主要優點包括：① 操作簡單；② 高選擇性，對正常組織幾乎無損傷，無明顯副作用；③ 無痛性；④ 濕潤環境可促進創面上皮生長、減少纖維化、創面愈合后外形更美觀[16]。然而，自溶性清創的缺點也很明顯，包括：① 效率低、耗時長；② 自溶過程產生的水分易浸漬皮膚；③ 不適用于深部創面及感染創面，可能引起創面感染加重；④ 由于創面密閉，無法及時準確評估創面變化等[17]。
因此，在臨床實踐中自溶性清創常與其他清創方式（如酶清創、保守銳性清創等）聯合應用，在保證無疼痛無損傷的同時，提高整體清創效率和安全性。特別適用于高齡、基礎疾病復雜患者。
2 酶清創
酶清創與自溶性清創非常相似，二者唯一不同之處在于，酶清創是采用“外源性”酶類來水解清除壞死及失活組織，并且由于正常組織細胞產生抑制因子使“外源性”酶類不會損害鄰近正常組織[18]。如今，已被證實了安全性、有效性并應用于臨床的清創酶有膠原酶、菠蘿蛋白酶、木瓜蛋白酶等[19-20]。
酶清創的優點在于：① 操作簡單；② 高選擇性，清創安全，對于壞死組織的清除有效，不良反應小[21]。酶清創的不足之處在于：① 清創效率低、耗費時間長。② 可能引發或加重感染，因為外源性酶可能抑制機體巨噬細胞功能。③ 外源性酶可能受創面局部因素影響，使清創效力減低。因此，清創前需清除可能影響蛋白酶的各種局部因素（如黑痂等），確保外源性酶與創面充分接觸。在進行消毒和沖洗時，也需要選擇合適的消毒劑和沖洗液，防止消毒液中特殊的金屬離子抑制外源性蛋白酶活性。④ 外源性酶對傷口邊緣及底部組織有一定刺激作用，可引起疼痛、燒灼感和紅斑，可外用氧化鋅制劑保護創面周圍組織，必要時口服止痛藥物，一般不需麻醉[19]。
酶清創常作為老年或基礎疾病復雜患者、貫通傷復雜傷道、大面積燒傷的除痂等特殊情況下的補充或手術替代方案。
3 生物清創
生物清創又稱蛆蟲清創療法或幼蟲清創，是一種利用蛆蟲以壞死失活組織為食，但不消化正常組織的特性，來清除創面壞死組織的古老方式。由于大量多重耐藥菌株的出現，如今生物清創重新受到關注。目前，臨床上用于清創的蛆蟲主要是嚴格腐生的絲光綠蠅的幼蟲，這種幼蟲不會消化人體健康組織[22]。用于生物清創的蛆蟲必須經過蟲卵、蟲體雙重消毒，并通過細菌學、病毒學雙重檢驗[23]。蛆蟲口器可刮食腐敗變性組織和細菌生物膜，同時蛆蟲不斷爬行可以刺激新鮮肉芽組織形成，促進創面愈合[24]。此外，蛆蟲還能夠分泌多種蛋白水解酶（如膠原酶、亮氨酸氨基肽酶、羧肽酶 A 和 B 等），從而有效分解清除壞死組織[25]。蛆蟲的腸分泌物還含有多種生長因子（如 VEGF、IL-6 等），能夠促進組織生長[26]。相關研究還發現，蛆蟲的分泌物能有效阻止細菌生物膜的形成，加速了細菌的清除，降低了創面感染風險[27]。
生物清創的優點：① 清創治療迅速；② 選擇性及安全性高；③ 疼痛不明顯、患者耐受性好。但生物清創也有明顯的缺點：① 蠅蛆的外觀以及蠅蛆蠕動會產生令人難以忍受的瘙癢感，部分患者不易接受；② 蠅蛆本身作為異種蛋白可引起過敏反應；③ 蠅蛆療法在應用過程中存在被梭狀芽孢桿菌、產氣莢膜桿菌污染的可能；④ 不能用于損傷或裸露的血管周圍，不適于凝血功能異常的患者，也不適于較深的隧道創口；⑤ 需要經專業培訓的醫務人員操作。
因此，盡管生物清創具有高選擇性和治療迅速的優點，但是臨床上很難被患者接受，而且往往需要在生物清創后再輔助以其他的清創方式[28]。
4 機械清創
機械清創，也叫物理清創，主要指應用濕-干敷料來清除創面感染、失活及壞死組織。“濕-干敷料法”，即是用生理鹽水濕潤的紗布覆蓋創面，待紗布變干后取出，粘在紗布上的壞死組織隨著紗布一同被清除。濕-干敷料法清創過程中，徹底取出紗布十分重要，因為只要有少量的紗布殘留，就會被機體視為異物，繼發創面進一步感染[29]。
機械清創方式的優點是簡單易行，操作無需麻醉，甚至無需進手術室，花費較少。不足之處在于濕-干敷料取出時，會不規則撕開創面組織，引起疼痛，耗時長、效率低，而且無法進行充分的創面床準備。同時，還常引起創面水分蒸發丟失、表面溫度下降、局部血管收縮、損傷免疫反應以及局部組織缺氧，從而使得創面更容易發生感染，如今臨床使用越來越少[30]。大多僅用于無法進行手術患者的替代性姑息性處理。
5 銳性手術清創
作為最常用、最有效的清創手段，銳性手術清創是指使用手術刀、組織剪、刮勺、咬骨鉗、磨鉆、擺鋸等手術器械清除創面壞死組織。銳性手術清創的優點是清創快、相對徹底，被認為是臨床清創方式的“金標準”[22]。但其缺點也比較明顯：① 對手術醫生的要求較高；② 清創效果高度依賴于操作醫師的經驗及主觀判斷，常出現清創不徹底，或清創過度破壞了組織屏障或血運，從而加重感染壞死；③ 創傷大、出血多，年老、體弱、病情危重、基礎病復雜、凝血障礙或處于抗凝治療過程中的患者，常無法耐受銳性手術清創。
為了更好解決傳統銳性清創不徹底的問題，有學者提出了“保守性銳器清創”的新概念[31]，主要是指使用手術器械分次清除壞死或失活組織，以不引起疼痛和出血為目標。較之傳統“徹底”清創，保守性銳器清創的優點在于：① 疼痛輕，常無需麻醉或進入手術室操作；② 出血少，創傷小，患者耐受性好。其缺點是同樣要求操作醫師的專業知識和經驗。
但是需要專門指出的是，銳性清創本身很難徹底清除生物膜[32-33]。所以，在應用手術刀、刮勺等進行銳性清創時，很可能將原本定植在表淺部位的細菌及生物膜帶到更深層的組織中[34]。
6 高頻電刀清創
Harvey Cushing 教授于 1926 年首次成功應用單極電刀為 1 例 64 歲血管瘤患者切除了腫瘤[35]。經過數十年的發展，如今高頻電刀已成為外科醫生手術時應用最廣泛的設備之一。高頻電刀的設計是基于高頻電流只沿人體表面流動而不會流過內臟器官的特性，電流在電刀尖端產生高溫電火花，使創面組織迅速脫水、分解、凝固，達到切割和止血的目的。
高頻電刀清創的優勢是操作簡單，可同時進行切割止血，止血效果好，能顯著縮短手術時間，減少失血及輸血量。但其不足之處為：① 電刀的熱效應呈放射狀影響周圍正常組織細胞，使得清創準確性降低；② 組織凝固產生的黑痂不僅影響術野，還會影響痂下感染壞死組織的清創處理；③ 電刀高溫切割組織時產生的煙霧中含有大量致畸、致癌有害成分，如芳烴類、吡啶、丙烯醛等。
7 超聲清創
超聲清創是利用超聲波的熱效應和非熱（機械）效應對創面進行清創[36]。高頻超聲中熱效應為主要作用，而低頻超聲中機械效應（非熱效應）為主要作用，即形成空腔以及聲流作用[37]。在創面治療方面，低頻超聲效果優于高頻超聲。低頻超聲不僅具有抗菌效應[38]，還能在體外加速纖維蛋白溶解[39]。20 世紀末低頻超聲清創開始用于腿部潰瘍創面的治療。Peschen 等[40]研究發現應用低頻（30 kHz）、低強度（0.1 W/cm2）超聲治療腿部慢性靜脈性潰瘍，效果明顯好于常規標準治療。近年的一項 Meta 分析[41]也提示，低頻高強度（20～30 kHz，50～60 W/cm2）超聲清創后早期創面愈合率明顯高于銳性清創創面。
超聲清創的優點在于：① 操作簡便；② 對壞死組織進行空腔化爆破，而對正常組織影響較小，提高了清創的安全性，降低了清創手術難度。但超聲清創有引起細菌霧化播散的風險[30]，且用于創面清創有效性的證據目前仍有限。Ramundo 等[42]指出超聲在促進創面愈合方面的效果更確實，而非創面清創。
8 水刀清創
作為一種全新的水流手術系統，水刀清創的原理是通過刀頭狹小的噴嘴將無菌生理鹽水水流加壓，產生高強度和高速度的水流，水流接觸創面時將機械能傳遞到組織中以實現清創的目的。
水刀清創的優點很多，包括：① 清創不僅迅速高效，而且精準安全；② 與傳統電刀相比，可以提供更好的手術視野；③ 可以顯著清除細菌生物膜，降低創面細菌負載[43]；④ 與傳統清創方法相比，水刀清創不僅能明顯縮短創面床準備時間，而且患者對水刀的耐受性更好，大部分患者可以在門診或床旁不作麻醉狀態下完成治療[44]。相關實驗研究結果表明，水刀清創可以顯著減少患者治療花費、治療時間以及清創次數[45-46]。
然而，水刀清創存在兩方面缺點：① 應用水刀清創會顯著增加術中細菌霧化播散的風險[47]。2004 年，Maragakis 等[48]報道在該院的手術室中，由于應用水刀清創時沒有進行充分保護，導致在患者間產生了細菌交叉感染，最終引起醫院多重耐藥菌株的爆發。相關研究發現如未采取足夠保護措施，水刀清創過程中會引起包括多重耐藥菌株在內的各類細菌的播散，存在顯著增加醫患感染和污染的風險[49-50]。② 由于水刀清創過程無法有效止血，創面出血較多，不適用于凝血功能異常或正在進行抗凝治療的患者，這也在一定程度上限制了水刀在創面治療的應用。
9 低溫等離子體射頻消融清創
低溫等離子體射頻消融（簡稱等離子刀），也叫等離子介導的雙極射頻消融，其工作原理是通過頻率為 100 kHz 的特殊電場，將刀頭和組織之問的電解液激發為等離子體蒸汽層，利用等離子體高頻運動所產生的能量，打開細胞間分子結合鍵，使細胞逐漸分解為碳水化合物等，對靶組織進行準確和有限的消融，讓水分蒸發，蛋白變性壞死，使組織周圍的血管及組織收縮封閉、凝固，實現軟組織的消融。操作過程中，局部溫度控制在 40～70℃ 范圍，以保證有效清創的同時最大程度減小對正常組織的損傷[51]。
目前，等離子刀已廣泛應用于許多外科領域中，包括耳鼻喉科、整形外科及關節脊柱外科等，被許多國家推薦為扁桃體切除手術和肩關節鏡手術的標準手術方法[52-54]。2008 年，Kramer 等[55]提出將等離子刀用于慢性創面清創治療的設想。他們認為該技術同時具有有效徹底和安全精準兩大優勢，能在切割時讓小血管皺縮達到止血目的，還有促進創面細胞增殖和肉芽形成的功能，是理想的清創技術。相關研究也發現，與常規創面清創將創面細菌移除不同，等離子刀清創是直接殺滅慢性創面中的各類菌種，且其直接滅菌效果與熱效應無關，而與等離子體本身的性質和特點相關[56]。隨后，Nusbaum 等[57]研究發現，與傳統銳性清創及水刀清創相比，等離子刀能更顯著降低創面細菌負載。Yang 等[58]通過動物實驗測試了等離子刀清創的最佳工作功率和創面作用時間，并驗證了等離子刀的清創效果明顯優于傳統手術刀及電刀清創。
等離子刀主要優勢在于：① 能直接殺滅創面細菌和生物膜，這種直接殺滅作用并非熱效應，而是與等離子體本身的性質和特點有關，這是水刀、電刀等其他清創方式所不具備的；② 由于局部溫度不高，因此能兼顧清創“有效徹底”和“微創精準”；③ 具備止血功能，與不具備止血功能的水刀和銳性情創相比，可顯著降低手術時間和出血量；④ 不會引起任何致病菌的霧化播撒，明顯優于超聲清創和水刀清創[59-60]。
主要不足：① 等離子刀刀頭電極絲容易損壞。② 缺乏專門針對創面治療設計的等離子刀頭。在使用傳統微創等離子刀頭進行創面清創時，存在刀頭面積小、清創效率低、手術時間長、刀頭機械強度不足且吸引孔易堵塞等不足。③ 低溫等離子體射頻消融清創應用于創面治療的循證醫學證據有限，需要更多的研究來評估和驗證。
10 結論及展望
清創是清除創面細菌負載和壞死組織的重要手段，也是創面床準備這一理念的基礎，需要貫穿整個創面治療策略的始終。目前，國際上用于慢性創面的清創方法很多，每種清創方法都有各自的優缺點、適應證和操作風險。為了確保安全有效、減少操作風險和并發癥，清創方法的選擇應以治療效果最佳為中心，綜合考慮患者創面的類型、創面位置和大小、滲出物的量和性質、患者的耐受力、各種清創方法的優缺點及成本收益、手術醫生的經驗以及醫院的設備。
為了實現徹底清創，常常需要同時應用多種清創方式，嚴格遵循創面床準備的“TIME”原則。許多創面都需要反復清除不斷出現的壞死組織和生物膜。近年來，雖然出現了超聲清創、水刀清創等全新的清創技術，但由于這些新技術同時具有明顯的缺點，因此尚不能代替傳統清創。相比之下，等離子刀清創具有更明顯的優勢和更大的發展潛力，等離子創面手術系統的研發有望進一步提升慢性創面治療效果。