引用本文： 胡博文, 周春光, 楊曦, 劉立岷, 宋躍明. 經后路超聲骨刀雙側切除齒狀突治療顱底凹陷癥合并不可復性寰樞關節脫位一例. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(12): 1523-1525. doi: 10.7507/1002-1892.201711133 復制
顱底凹陷癥常合并寰樞關節脫位，病史較長患者可出現寰樞關節自發融合，呈現為固定性脫位，即使進行大質量牽引也無法復位，可采用前路經口松解或齒狀突切除減壓聯合后路固定融合術治療[1]；但這種手術方式系兩次手術，手術時間長、創傷大，且經口手術空間狹小，感染風險高。2017 年 10 月 25 日，我科采用經后路超聲骨刀雙側切除齒狀突治療 1 例顱底凹陷癥合并不可復性寰樞關節脫位患者，取得了滿意臨床療效。報告如下。
1 病例介紹
患者 女，40 歲。因“四肢麻木 2 年，加重伴四肢感覺、運動障礙 6 個月”入院。體格檢查：雙側 C2 平面以下感覺減退，鞍區感覺減退，右側明顯；四肢肌力：右側 1～2 級，左側約 4 級；肌張力增高，雙側肱二、三頭肌腱反射、雙側膝跳反射亢進，雙側 Babinski 征（+），Hoffman 征（+），踝陣攣（+）。X 線片及 CT 示：寰枕融合，寰樞關節脫位，寰樞關節融合，頸椎過伸過屈位片示寰樞脫位不能復位，C2～4、C5、6 椎體融合，齒狀突超過 Chamberlain 線 10 mm，超過 McGregor 線 15 mm；MRI 示：延髓脊髓角 102°，延髓腹側受壓變細，脊髓信號異常，椎管狹窄。診斷：顱底凹陷癥合并寰樞關節脫位伴不全四肢癱（Frankel C 級）；枕寰、寰樞融合；Klippel-Feil 綜合征。
患者曾于外院行顱骨牽引，牽引質量最大達 9 kg，復查 X 線片示齒狀突略下移，但寰樞脫位不能復位，而且臨床癥狀無緩解。鑒于患者有顱底凹陷癥合并寰樞關節脫位，且寰樞關節已融合，無法復位，需行齒狀突切除才能改善患者神經癥狀，因此本次采用經后路超聲骨刀雙側切除齒狀突，同時行枕頸融合術。全麻后安放頭架，患者取俯臥位。沿枕頸部后正中作 L 形切口約 12 cm，于 C2 左側植入椎弓根螺釘，預彎鈦棒，使用鈦棒連接 C2 及枕骨，植入枕骨釘并鎖緊，固定 C2 及枕骨。將手術床向左傾斜約 30°，使用超聲骨刀適當切除 C2 右側狹部骨質以暴露操作空間；適當牽開脊髓，使用超聲骨刀經 C2 狹部內側向上切除齒狀突。C2 右側無法植入椎弓根螺釘，故改植入椎板螺釘，使用鈦棒連接 C2 及枕骨，植入枕骨釘并鎖緊。取出左側鈦棒，將手術床右傾約 30°，與右側操作相同，使用超聲骨刀經左側 C2 峽部內側向上切除齒狀突。見圖 1。徹底減壓后固定枕骨及 C2，取髂骨植于植骨床，逐層關閉切口。
圖1
手術過程
a. 后路手術切口；b、c. 右側齒狀突切除；d. 左側齒狀突切除
2 結果
術中出血約 200 mL；經右側切除齒狀突時 C2 神經根袖破裂，裂口約 2 mm，出現腦脊液漏，使用明膠海綿填塞。術后拔除氣管插管后轉入 ICU 觀察 48 h，因出現腦脊液漏延長引流管留置時間，于術后 5 d 拔除。術后第 2 天患者自覺四肢麻木癥狀緩解，右側肢體癥狀改善明顯。術后 15 d 出院時左側肢體各關鍵肌肌力 4～5 級，右側 2～3 級，均較術前改善；復查三維 CT 示齒狀突已徹底切除，MRI 示延髓脊髓角增大至 117°，達到減壓目的。見圖 2。
圖2
患者手術前后影像學圖片
a. 術前 X 線片示顱底凹陷合并寰樞關節脫位；b、c. 術前 CT 示寰樞融合（箭頭）；d. 術前 MRI 矢狀位 T2WI 示延髓脊髓角 102°；e. 術后 1 周 X 線片示齒狀突已完整切除，內固定位置良好；f. 術后 1 周 CT 示齒狀突完整切除；g. 術后 1 周 MRI 示延髓脊髓角 117°
3 討論
顱底凹陷癥合并寰樞關節脫位的患者，其齒狀突向上陷入枕骨大孔內且寰齒間距增大，形成縱向和水平脫位。如單純行后路減壓而不能良好地復位，脊髓前方受壓仍不能解除[1]。對于牽引不能復位的顱底凹陷癥合并寰樞關節脫位，手術方式文獻報道多種。Peng 等[2]認為如果牽引數周都無法達到部分復位，則必須行前路手術，手術方式主要為前方齒狀突松解或切除聯合后方融合固定[1, 3]，單純后路復位對于寰樞關節已融合的患者并不適用。但前、后聯合入路增加了手術風險和創傷，如發生口腔咽后壁感染可導致災難性的后果[4-5]。Xia 等[5]采用前路寰椎前弓切除復位寰樞椎固定融合術取得良好療效，但該手術對術者技術要求較高、術前準備復雜，使用前路內固定會進一步提高感染風險，限制了其廣泛開展。對于寰椎前弓與齒狀突之間或寰樞椎側塊關節間存在骨性連接的患者，需行經前方松解齒狀突切除[1, 3, 5]或經后路齒狀突切除[6-7]。
我科團隊首先報道了經枕頸后外側入路行齒狀突切除術[6]。Türe 和 Oya 等相繼完成了該入路的齒狀突切除并取得了良好療效，10 年隨訪結果顯示有良好的融合與神經功能改善[7]。但該術式需使用磨鉆磨除齒狀突，高速旋轉的鉆頭對手柄的反作用力較大，鉆頭容易打滑而損傷脊髓，同時還存在局部高溫等問題，發生脊髓損傷等嚴重并發癥的風險較高。近年來，超聲骨刀在骨科的應用越來越廣泛[8]，大大提高了截骨的安全性，采用超聲骨刀從雙側切除齒狀突，減壓徹底，安全性良好。Zenga 等[3]使用超聲骨刀完成了多例經口齒狀突切除手術，但前路直視下減壓和止血較容易，超聲骨刀較磨鉆未體現出優勢。而經后路齒狀突切除，切口視野大，便于操作，超聲骨刀較高速磨鉆有明顯的優勢：超聲骨刀只切質地堅硬的骨組織，對軟組織影響較小，安全性大幅提高；而且超聲骨刀切骨面出血很少[8]，有利于手術的順利完成。
與經口齒狀突切除術相比，經后路齒狀突切除出現切口感染的比例更低。口咽部手術為 Ⅱ 類手術切口，較后路手術 Ⅰ 類切口有更高的感染風險。Shousha 等[4]報道的前路手術感染率為 3.6%，Xia 等[5]報道中的前路 172 例手術中 6 例（3.5%）出現切口感染，其中 4 例為植入前路內固定裝置后。經口入路感染后，抗感染時間較長，切口愈合緩慢，且手術部位較高，易伴發顱內感染。前路齒狀突切除后如需使用內固定裝置，將面臨更高的感染風險。相較而言后路手術感染風險較低，且后路切口感染所需抗感染時間更短，擴創引流等操作也更加容易。
本例患者的治療表明采用經后路超聲骨刀雙側潛行切除齒狀突可行，可作為治療顱底凹陷癥合并不可復性寰樞關節脫位的治療方法之一。
顱底凹陷癥常合并寰樞關節脫位，病史較長患者可出現寰樞關節自發融合，呈現為固定性脫位，即使進行大質量牽引也無法復位，可采用前路經口松解或齒狀突切除減壓聯合后路固定融合術治療[1]；但這種手術方式系兩次手術，手術時間長、創傷大，且經口手術空間狹小，感染風險高。2017 年 10 月 25 日，我科采用經后路超聲骨刀雙側切除齒狀突治療 1 例顱底凹陷癥合并不可復性寰樞關節脫位患者，取得了滿意臨床療效。報告如下。
1 病例介紹
患者 女，40 歲。因“四肢麻木 2 年，加重伴四肢感覺、運動障礙 6 個月”入院。體格檢查：雙側 C2 平面以下感覺減退，鞍區感覺減退，右側明顯；四肢肌力：右側 1～2 級，左側約 4 級；肌張力增高，雙側肱二、三頭肌腱反射、雙側膝跳反射亢進，雙側 Babinski 征（+），Hoffman 征（+），踝陣攣（+）。X 線片及 CT 示：寰枕融合，寰樞關節脫位，寰樞關節融合，頸椎過伸過屈位片示寰樞脫位不能復位，C2～4、C5、6 椎體融合，齒狀突超過 Chamberlain 線 10 mm，超過 McGregor 線 15 mm；MRI 示：延髓脊髓角 102°，延髓腹側受壓變細，脊髓信號異常，椎管狹窄。診斷：顱底凹陷癥合并寰樞關節脫位伴不全四肢癱（Frankel C 級）；枕寰、寰樞融合；Klippel-Feil 綜合征。
患者曾于外院行顱骨牽引，牽引質量最大達 9 kg，復查 X 線片示齒狀突略下移，但寰樞脫位不能復位，而且臨床癥狀無緩解。鑒于患者有顱底凹陷癥合并寰樞關節脫位，且寰樞關節已融合，無法復位，需行齒狀突切除才能改善患者神經癥狀，因此本次采用經后路超聲骨刀雙側切除齒狀突，同時行枕頸融合術。全麻后安放頭架，患者取俯臥位。沿枕頸部后正中作 L 形切口約 12 cm，于 C2 左側植入椎弓根螺釘，預彎鈦棒，使用鈦棒連接 C2 及枕骨，植入枕骨釘并鎖緊，固定 C2 及枕骨。將手術床向左傾斜約 30°，使用超聲骨刀適當切除 C2 右側狹部骨質以暴露操作空間；適當牽開脊髓，使用超聲骨刀經 C2 狹部內側向上切除齒狀突。C2 右側無法植入椎弓根螺釘，故改植入椎板螺釘，使用鈦棒連接 C2 及枕骨，植入枕骨釘并鎖緊。取出左側鈦棒，將手術床右傾約 30°，與右側操作相同，使用超聲骨刀經左側 C2 峽部內側向上切除齒狀突。見圖 1。徹底減壓后固定枕骨及 C2，取髂骨植于植骨床，逐層關閉切口。
圖1
手術過程
a. 后路手術切口；b、c. 右側齒狀突切除；d. 左側齒狀突切除
2 結果
術中出血約 200 mL；經右側切除齒狀突時 C2 神經根袖破裂，裂口約 2 mm，出現腦脊液漏，使用明膠海綿填塞。術后拔除氣管插管后轉入 ICU 觀察 48 h，因出現腦脊液漏延長引流管留置時間，于術后 5 d 拔除。術后第 2 天患者自覺四肢麻木癥狀緩解，右側肢體癥狀改善明顯。術后 15 d 出院時左側肢體各關鍵肌肌力 4～5 級，右側 2～3 級，均較術前改善；復查三維 CT 示齒狀突已徹底切除，MRI 示延髓脊髓角增大至 117°，達到減壓目的。見圖 2。
圖2
患者手術前后影像學圖片
a. 術前 X 線片示顱底凹陷合并寰樞關節脫位；b、c. 術前 CT 示寰樞融合（箭頭）；d. 術前 MRI 矢狀位 T2WI 示延髓脊髓角 102°；e. 術后 1 周 X 線片示齒狀突已完整切除，內固定位置良好；f. 術后 1 周 CT 示齒狀突完整切除；g. 術后 1 周 MRI 示延髓脊髓角 117°
3 討論
顱底凹陷癥合并寰樞關節脫位的患者，其齒狀突向上陷入枕骨大孔內且寰齒間距增大，形成縱向和水平脫位。如單純行后路減壓而不能良好地復位，脊髓前方受壓仍不能解除[1]。對于牽引不能復位的顱底凹陷癥合并寰樞關節脫位，手術方式文獻報道多種。Peng 等[2]認為如果牽引數周都無法達到部分復位，則必須行前路手術，手術方式主要為前方齒狀突松解或切除聯合后方融合固定[1, 3]，單純后路復位對于寰樞關節已融合的患者并不適用。但前、后聯合入路增加了手術風險和創傷，如發生口腔咽后壁感染可導致災難性的后果[4-5]。Xia 等[5]采用前路寰椎前弓切除復位寰樞椎固定融合術取得良好療效，但該手術對術者技術要求較高、術前準備復雜，使用前路內固定會進一步提高感染風險，限制了其廣泛開展。對于寰椎前弓與齒狀突之間或寰樞椎側塊關節間存在骨性連接的患者，需行經前方松解齒狀突切除[1, 3, 5]或經后路齒狀突切除[6-7]。
我科團隊首先報道了經枕頸后外側入路行齒狀突切除術[6]。Türe 和 Oya 等相繼完成了該入路的齒狀突切除并取得了良好療效，10 年隨訪結果顯示有良好的融合與神經功能改善[7]。但該術式需使用磨鉆磨除齒狀突，高速旋轉的鉆頭對手柄的反作用力較大，鉆頭容易打滑而損傷脊髓，同時還存在局部高溫等問題，發生脊髓損傷等嚴重并發癥的風險較高。近年來，超聲骨刀在骨科的應用越來越廣泛[8]，大大提高了截骨的安全性，采用超聲骨刀從雙側切除齒狀突，減壓徹底，安全性良好。Zenga 等[3]使用超聲骨刀完成了多例經口齒狀突切除手術，但前路直視下減壓和止血較容易，超聲骨刀較磨鉆未體現出優勢。而經后路齒狀突切除，切口視野大，便于操作，超聲骨刀較高速磨鉆有明顯的優勢：超聲骨刀只切質地堅硬的骨組織，對軟組織影響較小，安全性大幅提高；而且超聲骨刀切骨面出血很少[8]，有利于手術的順利完成。
與經口齒狀突切除術相比，經后路齒狀突切除出現切口感染的比例更低。口咽部手術為 Ⅱ 類手術切口，較后路手術 Ⅰ 類切口有更高的感染風險。Shousha 等[4]報道的前路手術感染率為 3.6%，Xia 等[5]報道中的前路 172 例手術中 6 例（3.5%）出現切口感染，其中 4 例為植入前路內固定裝置后。經口入路感染后，抗感染時間較長，切口愈合緩慢，且手術部位較高，易伴發顱內感染。前路齒狀突切除后如需使用內固定裝置，將面臨更高的感染風險。相較而言后路手術感染風險較低，且后路切口感染所需抗感染時間更短，擴創引流等操作也更加容易。
本例患者的治療表明采用經后路超聲骨刀雙側潛行切除齒狀突可行，可作為治療顱底凹陷癥合并不可復性寰樞關節脫位的治療方法之一。
