引用本文： 施劍雄, 郭曉華, 初同偉. 疊加現象致翻修特發性脊柱側凸一例. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(12): 1526-1526. doi: 10.7507/1002-1892.201703098 復制
1 病例介紹
患兒 男，13 歲。因“發現右背部畸形 1 周余”于 2013 年 8 月 28 日就診。體格檢查：無疼痛及胸腰椎后凸，雙肩平衡；胸鎖乳突肌松弛；右背部局部膨隆，脊柱檢查陰性。實驗室檢查：血常規、肝腎功能、凝血、紅細胞沉降率等未見明顯異常。胸腰段脊柱 MRI 檢查未見明顯異常；CT 三維重建未見半椎體畸形；脊柱全長正位 X 線片示胸段脊柱向右側偏離骶骨中垂線（center sacral vertical line，CSVL），Cobb 角 45.2°，代償性腰彎 22.1°，Risser 征 0 級，下端椎為 L2，中立椎為 L2，穩定椎為 L3，最后觸及椎為 L1（圖 1a）；右側曲 Bending 像示主胸彎 22.6°，主胸彎柔韌性 50%；左側曲 Bending 像示主胸彎 7.4°，代償性腰彎柔韌性 67.3%。診斷：Lenke1A 型（ALR：L4 亞分型，L4 向右傾斜）特發性脊柱側凸。
于全麻下行后路椎弓根螺釘節段性植釘、選擇性胸彎融合矯正手術治療。上端固定融合椎在 T5，下端固定椎在 T12。術后即刻主胸彎 2.4°，手術矯正率為 94.7%；腰彎為 3.5°，自發性矯正率為 84.2%；Cobb 角糾正至 2.4°。術后 12 個月隨訪時出現疊加現象，上 3 塊腰椎（L1～L3）進入主彎，Cobb 角增大至 29.3°，T12、L1 椎間盤夾角為 16.7°（圖 1b）。無明顯疼痛及不適感，自訴因“畸形影響外貌”就診，要求行手術翻修。下端固定椎選在 L3，行延長矯正手術。第 2 次術后即刻主胸彎為 2.1°，腰彎為 1.8°，脊柱整體平衡無疊加現象（圖 1c）；第 2 次術后 31 個月，主胸彎為 3.2°，較第 1 次術后矯正丟失 0.8°；腰彎為 12.8°，較第 1 次術后進展 9.3°（圖 1d）。
圖1
手術前后脊柱全長正位 X 線片
a. 術前；b. 第 1 次術后 12 個月出現疊加現象；c. 第 2 次術后即刻；d. 第 2 次術后 31 個月
2 討論
青少年特發性脊柱側凸以高發病率、高畸形率、原因不明為主要特點，嚴重影響患者身心健康。疊加現象作為選 擇性融合術的并發癥而備受關注。目前主要觀點認為，下端固定椎選擇失誤是導致疊加現象的主要因素，但原因不明。而且，有關疊加現象所致翻修的研究更少。本例患兒第 1 次手術選擇 T12 作為下端固定椎，術后矯形效果良好，術后 12 個月發生疊加現象，導致了第 2 次手術。通過本例患者的診治，我們有以下體會：① 下端固定椎的選擇與疊加現象密切相關；② 患者生長潛能越大，越容易出現疊加現象。該例患兒 Risser 征為 0 級，預示生長潛能大，更容易出現疊加現象。但目前對于生長潛能的評估尚無確切方法。
目前，對于疊加現象的手術時機及手術指征均不明確。該例患兒術后一般狀況較好，疊加現象出現后外貌對其心理的影響是進行第 2 次手術的重要原因，而非疼痛，提醒需關注疊加現象對于患者生活質量及心理健康影響的重要性。
1 病例介紹
患兒 男，13 歲。因“發現右背部畸形 1 周余”于 2013 年 8 月 28 日就診。體格檢查：無疼痛及胸腰椎后凸，雙肩平衡；胸鎖乳突肌松弛；右背部局部膨隆，脊柱檢查陰性。實驗室檢查：血常規、肝腎功能、凝血、紅細胞沉降率等未見明顯異常。胸腰段脊柱 MRI 檢查未見明顯異常；CT 三維重建未見半椎體畸形；脊柱全長正位 X 線片示胸段脊柱向右側偏離骶骨中垂線（center sacral vertical line，CSVL），Cobb 角 45.2°，代償性腰彎 22.1°，Risser 征 0 級，下端椎為 L2，中立椎為 L2，穩定椎為 L3，最后觸及椎為 L1（圖 1a）；右側曲 Bending 像示主胸彎 22.6°，主胸彎柔韌性 50%；左側曲 Bending 像示主胸彎 7.4°，代償性腰彎柔韌性 67.3%。診斷：Lenke1A 型（ALR：L4 亞分型，L4 向右傾斜）特發性脊柱側凸。
于全麻下行后路椎弓根螺釘節段性植釘、選擇性胸彎融合矯正手術治療。上端固定融合椎在 T5，下端固定椎在 T12。術后即刻主胸彎 2.4°，手術矯正率為 94.7%；腰彎為 3.5°，自發性矯正率為 84.2%；Cobb 角糾正至 2.4°。術后 12 個月隨訪時出現疊加現象，上 3 塊腰椎（L1～L3）進入主彎，Cobb 角增大至 29.3°，T12、L1 椎間盤夾角為 16.7°（圖 1b）。無明顯疼痛及不適感，自訴因“畸形影響外貌”就診，要求行手術翻修。下端固定椎選在 L3，行延長矯正手術。第 2 次術后即刻主胸彎為 2.1°，腰彎為 1.8°，脊柱整體平衡無疊加現象（圖 1c）；第 2 次術后 31 個月，主胸彎為 3.2°，較第 1 次術后矯正丟失 0.8°；腰彎為 12.8°，較第 1 次術后進展 9.3°（圖 1d）。
圖1
手術前后脊柱全長正位 X 線片
a. 術前；b. 第 1 次術后 12 個月出現疊加現象；c. 第 2 次術后即刻；d. 第 2 次術后 31 個月
2 討論
青少年特發性脊柱側凸以高發病率、高畸形率、原因不明為主要特點，嚴重影響患者身心健康。疊加現象作為選 擇性融合術的并發癥而備受關注。目前主要觀點認為，下端固定椎選擇失誤是導致疊加現象的主要因素，但原因不明。而且，有關疊加現象所致翻修的研究更少。本例患兒第 1 次手術選擇 T12 作為下端固定椎，術后矯形效果良好，術后 12 個月發生疊加現象，導致了第 2 次手術。通過本例患者的診治，我們有以下體會：① 下端固定椎的選擇與疊加現象密切相關；② 患者生長潛能越大，越容易出現疊加現象。該例患兒 Risser 征為 0 級，預示生長潛能大，更容易出現疊加現象。但目前對于生長潛能的評估尚無確切方法。
目前，對于疊加現象的手術時機及手術指征均不明確。該例患兒術后一般狀況較好，疊加現象出現后外貌對其心理的影響是進行第 2 次手術的重要原因，而非疼痛，提醒需關注疊加現象對于患者生活質量及心理健康影響的重要性。
