引用本文： 何濤貞, 劉文英, 徐冰. 微創一期治療兒童雞胸合并胸骨后疝一例. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(5): 638-640. doi: 10.7507/1002-1892.201711060 復制
1 病例介紹
患兒 男，3 歲 1 個月。因出生后發現胸壁凸起畸形于 2016 年 3 月入院。入院檢查：前胸壁正中胸骨中下段區域向前凸起，面積約 7 cm×8 cm，下壓凸起區域患兒無明顯不適。胸壁凸起區域呈鼓音。雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心臟聽診無特殊。胸壁凸起處可聞及腸鳴音 3～5 次/min。實驗室檢查：血鈣、血磷分別為 2.37、1.41 mmol/L，均在正常范圍。胸部 X 線片及 CT 示，胸廓形態呈雞胸改變，胸骨后可見腸氣影，考慮胸骨后疝可能。全麻下，行腹腔鏡胸骨后疝修補術聯合反 Nuss 法雞胸矯正術。術中見胸骨向前凸出約 6 cm，以中下份為甚；腹腔鏡下見胸骨后存在一 6 cm×8 cm 膈肌缺損，形成膈疝，可見完整疝囊形成，未見腹腔內容物疝入。在腹腔鏡下使用雪橇針帶線經劍突下小切口進針，間斷縫扎疝囊，進針點出針，收緊縫合線前填入可吸收止血紗布。手術轉至體外，采用反 Nuss 法完成雞胸矯正。手術時間 50 min，術中出血 5 mL。術后 6 h 患兒開始進水和流質飲食，第 1 天可床上坐起，第 2 天開始下床活動。術后第 8 天復查 CT 示雞胸矯正術后狀態，Nuss 鋼板無移位。與術前比較，胸骨后未見腸氣影。患兒獲隨訪 2 年，患兒家屬對其胸廓外形滿意，胸部 X 線片復查示 Nuss 鋼板無移動，胸骨后疝無復發。見圖 1。
圖1
患兒手術前后胸廓外觀及 X 線片
a. 術前胸廓側面外觀；b. 術前 X 線片示胸骨后有腸氣影（箭頭）；c. 術后 2 年胸廓側面外觀；d. 術后 2 年 X 線片
2 討論
胸骨后疝是腹腔內容物通過胸骨后與膈肌間的缺損疝入胸腔形成，屬于膈疝的一種，相對少見。胸骨后疝主要通過胸部 X 線片、CT 或者消化道造影診斷，本例患兒為胸部 X 線片和 CT 檢查時偶然發現。胸骨后疝有發生腸管嵌頓壞死可能，因此兒童胸骨后疝一旦發現宜行手術治療。但如不發生腸管嵌頓，也可終身無癥狀。胸骨后疝可經腹與經胸修補，其中經腹途徑可以修補任意一側胸骨后疝，而經胸途徑一般只能選擇患側并修補患側。但經胸途徑更利于膈肌缺損部位的顯露，同時也能松解心包周圍粘連。目前，經腹或經胸修補均可在腔鏡下完成手術。
雞胸是小兒胸外科常見疾病之一，因雞胸患兒骨質軟、順應性好、易復發，故目前多主張患兒 10～14 歲后行矯形術。但是雞胸與漏斗胸同屬于胸壁畸形，患兒易自卑，影響身心健康。而且隨著兒童外科微創理念和技術的發展，雞胸也能行微創手術，低齡患兒也能耐受手術。為此，我們傾向于在患兒有完整心理認知前行雞胸矯正術，對本例患兒行一期腹腔鏡下胸骨后疝修補術聯合反 Nuss 法雞胸矯正術。手術順利完成，經 2 年隨訪獲得較好療效，避免了二次手術風險，減輕了患兒家庭經濟負擔，但遠期療效有待進一步隨訪觀察。另外，值得注意的是，本例術中胸骨后疝修補時，借鑒了腹腔鏡疝囊高位結扎術中使用的雪橇針帶線縫合，縫合線經劍突下皮膚小切口導出并在體外打結，較傳統手術在腹腔內針持打結方便、省時。
1 病例介紹
患兒 男，3 歲 1 個月。因出生后發現胸壁凸起畸形于 2016 年 3 月入院。入院檢查：前胸壁正中胸骨中下段區域向前凸起，面積約 7 cm×8 cm，下壓凸起區域患兒無明顯不適。胸壁凸起區域呈鼓音。雙肺呼吸音清，未聞及啰音，心臟聽診無特殊。胸壁凸起處可聞及腸鳴音 3～5 次/min。實驗室檢查：血鈣、血磷分別為 2.37、1.41 mmol/L，均在正常范圍。胸部 X 線片及 CT 示，胸廓形態呈雞胸改變，胸骨后可見腸氣影，考慮胸骨后疝可能。全麻下，行腹腔鏡胸骨后疝修補術聯合反 Nuss 法雞胸矯正術。術中見胸骨向前凸出約 6 cm，以中下份為甚；腹腔鏡下見胸骨后存在一 6 cm×8 cm 膈肌缺損，形成膈疝，可見完整疝囊形成，未見腹腔內容物疝入。在腹腔鏡下使用雪橇針帶線經劍突下小切口進針，間斷縫扎疝囊，進針點出針，收緊縫合線前填入可吸收止血紗布。手術轉至體外，采用反 Nuss 法完成雞胸矯正。手術時間 50 min，術中出血 5 mL。術后 6 h 患兒開始進水和流質飲食，第 1 天可床上坐起，第 2 天開始下床活動。術后第 8 天復查 CT 示雞胸矯正術后狀態，Nuss 鋼板無移位。與術前比較，胸骨后未見腸氣影。患兒獲隨訪 2 年，患兒家屬對其胸廓外形滿意，胸部 X 線片復查示 Nuss 鋼板無移動，胸骨后疝無復發。見圖 1。
圖1
患兒手術前后胸廓外觀及 X 線片
a. 術前胸廓側面外觀；b. 術前 X 線片示胸骨后有腸氣影（箭頭）；c. 術后 2 年胸廓側面外觀；d. 術后 2 年 X 線片
2 討論
胸骨后疝是腹腔內容物通過胸骨后與膈肌間的缺損疝入胸腔形成，屬于膈疝的一種，相對少見。胸骨后疝主要通過胸部 X 線片、CT 或者消化道造影診斷，本例患兒為胸部 X 線片和 CT 檢查時偶然發現。胸骨后疝有發生腸管嵌頓壞死可能，因此兒童胸骨后疝一旦發現宜行手術治療。但如不發生腸管嵌頓，也可終身無癥狀。胸骨后疝可經腹與經胸修補，其中經腹途徑可以修補任意一側胸骨后疝，而經胸途徑一般只能選擇患側并修補患側。但經胸途徑更利于膈肌缺損部位的顯露，同時也能松解心包周圍粘連。目前，經腹或經胸修補均可在腔鏡下完成手術。
雞胸是小兒胸外科常見疾病之一，因雞胸患兒骨質軟、順應性好、易復發，故目前多主張患兒 10～14 歲后行矯形術。但是雞胸與漏斗胸同屬于胸壁畸形，患兒易自卑，影響身心健康。而且隨著兒童外科微創理念和技術的發展，雞胸也能行微創手術，低齡患兒也能耐受手術。為此，我們傾向于在患兒有完整心理認知前行雞胸矯正術，對本例患兒行一期腹腔鏡下胸骨后疝修補術聯合反 Nuss 法雞胸矯正術。手術順利完成，經 2 年隨訪獲得較好療效，避免了二次手術風險，減輕了患兒家庭經濟負擔，但遠期療效有待進一步隨訪觀察。另外，值得注意的是，本例術中胸骨后疝修補時，借鑒了腹腔鏡疝囊高位結扎術中使用的雪橇針帶線縫合，縫合線經劍突下皮膚小切口導出并在體外打結，較傳統手術在腹腔內針持打結方便、省時。
