引用本文： 尹詩九, 李銳博, 牟平, 鐘航, 楊靜. 股骨轉子下截骨聯合人工全髖關節置換術治療 Crowe Ⅳ型先天性髖關節發育不良中期療效 . 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(4): 385-388. doi: 10.7507/1002-1892.201711053 復制
Crowe Ⅳ 型先天性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）成人患者的骨和軟組織畸形明顯，包括股骨頸干角和前傾角增大、臀小肌止點偏前、髓腔呈橢圓形或不規則形、股骨前弓增大、髖臼側真臼發育差、髖部周圍肌肉軟組織攣縮，部分患者股骨側還存在過度生長和合并膝外翻現象[1]。該類患者如果髖部、下腰部或對側膝關節出現疼痛，影響日常生活時，通常采用人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）治療。2009 年 9 月—2014 年 3 月，我們采用股骨轉子下截骨聯合 THA 治療 Crowe Ⅳ 型 DDH 患者 49 例（57 髖），獲得滿意的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 42 例；年齡 20～73 歲，平均 44.6 歲。左髖 26 例、右髖 15 例；雙髖 8 例（分期手術）。術前髖關節 Harris 評分為（44.68±3.39）分。術前攝骨盆正位以及下肢全長負重站立位 X 線片，初步測算轉子下截骨長度、部位，評估股骨近側發育情況及髖臼側發育、缺損情況。術前雙下肢不等長（5.27±0.55）cm。
1.2 手術方法
所有患者均在全麻下手術。采用側臥位，雙下肢呈屈髖 30°、屈膝 60°，對側下肢下方墊軟枕，使雙下肢間隙與身體中軸處于同一水平位。采用后外側入路，縱行切開部分臀大肌纖維束，鈍性分離、切斷外旋肌止點，暴露并切除關節囊。脫位髖關節后，股骨頸截骨，尋找真臼并清理髖臼內軟組織，真臼位置造臼，保持前傾 15～20°、外展約 45° 位磨銼髖臼至髂骨內板，檢查覆蓋程度。若髖臼假體試模覆蓋率<70%，則采用自體股骨頭髖臼頂結構植骨（5 例）或安放鉭金屬塊（1 例）增加髖臼覆蓋率及髖臼杯穩定性。
然后行股骨側處理，本組患者均使用 S-ROM 組配式股骨側髖關節假體（DePuy 公司，美國）。從最小號髓腔鉆開始常規擴髓股骨近端及錐部。安裝股骨柄試模并嘗試復位，經充分松解軟組織后復位仍困難，行股骨轉子下截骨。在下肢牽引狀態下，測量股骨頭假體頂端到髖臼內襯頂部的距離作為截骨參考值。向股骨遠端縱行延長切口，沿股外側肌后緣與股二頭肌間隙向前外掀開股外側肌，保護骨膜及軟組織，充分暴露股骨近端至轉子下達 5 cm，并用擺鋸在股骨后緣作一縱向切割線進行標記，便于截骨后遠近端對合，防止發生旋轉畸形。在轉子下 1 cm 處垂直股骨干橫形截骨，再綜合術前測量的肢體長度、脫位高度，以及截骨前松解周圍軟組織后股骨頭假體頂端到髖臼內襯頂部的距離，確定最終截骨長度并垂直股骨干二次截骨。截骨后對截骨平面遠端再次進行擴髓，確保股骨柄試模可植入遠端髓腔。用 2 把持骨鉗將截骨遠、近端復位，股骨近端植入袖套假體，截骨斷端參考標記線對位，防止旋轉移位，選擇適當的前傾角（15～20°）植入股骨柄假體；假體柄遠端與截骨遠端骨皮質良好嵌合，以防止旋轉不穩。
最后復位髖關節，評估關節不同方向、不同活動度時穩定性，旋轉股骨截骨遠端評估旋轉穩定性；如處理后仍存在不穩，則更換大一號股骨柄進行置換。縫合外旋肌群，適當折疊收緊股外側肌近端止點的腱膜，安置引流管，逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規予以預防感染及下肢深靜脈血栓形成治療，24 h 后拔除引流管。術后第 1 天患者進行床上雙下肢活動，第 2 天在助行器輔助下下地完全負重行走，注意避免過度旋轉患肢。出院后定期門診隨訪，指導關節功能鍛煉。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后切口均 Ⅰ 期愈合，無坐骨神經及股神經牽拉損傷發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 32～87 個月，平均 52.1 個月。末次隨訪時，Harris 評分為（85.67±2.89）分，較術前顯著提高，差異有統計學意義（t=–69.53，P=0.00）。術后肢體延長 3.0～4.3 cm，平均 3.8 cm；末次隨訪時雙下肢不等長（1.12±0.48） cm，與術前比較差異有統計學意義（t=42.94，P=0.00）。末次隨訪時，10 例患者存在輕度跛行，指導使用鞋墊+楔形鞋跟矯正后，患者舒適度提高，本體感覺良好；其余患者無跛行。術后 6 個月 X 線片復查示，患者截骨端均愈合良好；末次隨訪復查示，假體無松動、下沉等發生。見圖 1。
圖1
患者，女，56 歲，左側 Crowe Ⅳ型 DDH 骨盆正位 X 線片
a. 術前；b. 術后第 2 天截骨斷端對合良好；c. 術后 2 個月截骨斷端有連續骨痂形成；d. 術后 6 個月截骨斷端愈合良好；e. 術后 3 年假體無松動、下沉
Figure1. Anteroposterior X-ray films of a 56-year-old female patient with Crowe type Ⅳ DDH of left hipa. Before operation; b. Good combination of osteotomy at immediate after operation; c. Bone formation at the osteotomy ends at 2 months after operation; d. Osteotomy ends healed at 6 months after operation; e. No loosening and subsidence of prosthesis at 3 years after operation
3 討論
3.1 股骨轉子下截骨必要性
Crowe Ⅳ 型 DDH 患者髖關節旋轉中心上移明顯，恢復髖關節正常旋轉中心可以降低關節接觸應力，改善外展肌功能，提高患者本體感受，糾正骨盆傾斜，延長假體使用年限。對于高脫位患者，其肢體相對短縮，真臼位置安放假體復位髖關節必然伴隨著下肢延長。對于此類患者，目前較常用的手術方法為非截骨 THA 和股骨轉子下截骨 THA。
非截骨 THA 保留了骨量，避免骨丟失，在一定程度上保證了肢體短縮長度的恢復，可以基本維持雙下肢肢體絕對長度相等、均衡，無術后截骨端不愈合等并發癥，但術中復位困難，關節周圍血管神經牽拉損傷風險高，周圍軟組織過度松解且張力增加，術后患者本體感覺欠佳[2-3]。有學者認為患者肢體延長 4 cm 左右，坐骨神經牽拉損傷的風險會顯著增加[4-5]。Yan 等[3]對 28 例 Crowe Ⅳ 型 DDH 患者行非截骨 THA，9 例下肢延長超過 4 cm 者中，4 例術后出現小腿麻木等神經癥狀。Hasegawa 等[6]對 20 例 DDH 伴高位脫位患者行 THA，5 例未行短縮截骨者中，1 例患肢延長 5.4 cm 者出現坐骨神經一過性損傷；余 15 例均行股骨轉子下截骨，均未出現神經癥狀。
避免關節周圍神經牽拉損傷的關鍵在于控制下肢延長程度。總結目前臨床研究結果，肢體延長 4 cm 以內相對較安全，超過 4 cm 時可結合術中復位情況，考慮行轉子下截骨，該方法可縮短股骨，避免了對軟組織的過度松解，降低血管神經過度牽拉受損的風險，還有助于假體安放和關節復位。截骨長度由術前肢體長度、脫位高度、術中股骨頭試模頂到內襯頂部的距離，以及截骨前周圍軟組織松解情況共同決定。但應注意此方法會使部分骨質丟失，易引起術后雙下肢不等長發生。雙下肢不等長≤1 cm 一般不會引起癥狀，不需要特殊處理；≤2 cm 時會有輕度跛行，但不會導致髖關節肌力明顯改變，亦不會出現明顯關節疼痛或功能障礙；>2 cm 則會引起明顯跛行、關節疼痛及下肢痛等癥狀[7-10]。術后雙下肢不等長<0.5 cm，可采用有鞋墊的鞋矯正；不等長 1.0～1.5 cm，采用楔形鞋跟并合用 1 個鞋墊矯正；不等長>1.5 cm，可采用鞋跟和楔形鞋底矯正[11]。本組患者均采用股骨轉子下截骨 THA 治療，未出現股神經及坐骨神經牽拉損傷，其中 10 例患者術后存在輕度跛行步態，無明顯關節疼痛等不適癥狀，給予指導使用鞋墊+楔形鞋跟矯正后，患者舒適度提高，本體感覺良好。
3.2 股骨轉子下截骨方式選擇
股骨轉子下截骨常見方式有橫形截骨[12-14]、階梯形截骨[10, 15-16]、V 形截骨[11, 17]及斜形截骨[18]。相對于橫形截骨，很多學者認為階梯形截骨、V 形截骨及斜形截骨可增加截骨端的旋轉穩定性，起到抗扭轉作用。而且 V 形截骨、階梯形截骨增加了截骨斷端的接觸面積，有助于截骨端骨愈合。但這 3 種截骨方法也存在一些不足，例如：增加了手術難度及手術時間，術中骨折發生率也會增加，對醫師技術要求較高；難以對股骨近端的旋轉畸形進行調整糾正。Li 等[19]采用 V 形轉子下短縮截骨 THA 治療 18 例 Crowe Ⅳ 型成人 DDH 患者，截骨端在術后 3～6 個月均獲得了骨性愈合，3 例患者術后出現無癥狀性異位骨化。Ozden 等[4]采用轉子下階梯形截骨 THA 治療 21 例 Crowe Ⅳ 型成人 DDH 患者，術后截骨端均獲得了骨性愈合，平均愈合時間 3.5 個月。階梯形截骨在一定程度上會增加術后截骨端內翻畸形，可能是階梯形截骨股骨柄假體與股骨髓腔接觸面積減少，進而引起假體與股骨之間的穩定性降低所致[5]。Huo 等[18]采用斜形短縮截骨方法治療 25 例高位脫位 DDH 患者，術后 1 例患者出現截骨端骨不愈合。
與階梯形、V 形及斜形截骨相比，橫形截骨較為簡便高效，截骨長度更容易測量，肢體長度的調整也更方便，而且可根據實際情況適當調整前傾角大小。部分學者認為橫形截骨抗扭轉能力不足，易出現截骨遠近端旋轉移位。但 S-ROM 組配式假體股骨柄的遠端刀刃式齒槽設計能夠在髓腔內面切入骨皮質，形成一定把持力，起到良好抗扭轉作用，增加截骨遠端的旋轉穩定性，減少截骨端之間的微動，降低骨不愈合的發生。為進一步增加截骨端的穩定性，防止假體周圍骨折，可使用線纜或鋼絲對截骨近遠端分別進行環扎，或將截下的皮質骨板環扎固定于截骨端周圍，或使用鋼板螺釘系統進行固定。?atma 等[20]使用單皮質鎖定鋼板固定截骨斷端，并與皮質骨板環扎固定的方法進行比較發現，鋼板螺釘固定組骨愈合時間為（152±37）d，皮質骨板環扎固定組為（113±51）d，且兩組中遠期效果無差異。
本組均采用股骨轉子下橫形截骨方式縮短股骨，截骨前用擺鋸在股骨后緣作一縱向切割線進行標記，降低了旋轉對位不良發生率。股骨遠端復位后再次測試其遠端的抗扭轉能力，防止旋轉不穩的發生，術后患者截骨端愈合良好，未出現延遲愈合或骨不愈合的情況。
綜上述，對于 Crowe Ⅳ型患者，股骨轉子下橫形短縮截骨 THA 可獲得滿意的假體穩定性和關節功能，恢復雙下肢不等長的同時最大限度避免股神經及坐股神經牽拉損傷，中期療效滿意。但本研究缺少與其他截骨方式的比較，其遠期效果有待進一步觀察。
Crowe Ⅳ 型先天性髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）成人患者的骨和軟組織畸形明顯，包括股骨頸干角和前傾角增大、臀小肌止點偏前、髓腔呈橢圓形或不規則形、股骨前弓增大、髖臼側真臼發育差、髖部周圍肌肉軟組織攣縮，部分患者股骨側還存在過度生長和合并膝外翻現象[1]。該類患者如果髖部、下腰部或對側膝關節出現疼痛，影響日常生活時，通常采用人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）治療。2009 年 9 月—2014 年 3 月，我們采用股骨轉子下截骨聯合 THA 治療 Crowe Ⅳ 型 DDH 患者 49 例（57 髖），獲得滿意的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 7 例，女 42 例；年齡 20～73 歲，平均 44.6 歲。左髖 26 例、右髖 15 例；雙髖 8 例（分期手術）。術前髖關節 Harris 評分為（44.68±3.39）分。術前攝骨盆正位以及下肢全長負重站立位 X 線片，初步測算轉子下截骨長度、部位，評估股骨近側發育情況及髖臼側發育、缺損情況。術前雙下肢不等長（5.27±0.55）cm。
1.2 手術方法
所有患者均在全麻下手術。采用側臥位，雙下肢呈屈髖 30°、屈膝 60°，對側下肢下方墊軟枕，使雙下肢間隙與身體中軸處于同一水平位。采用后外側入路，縱行切開部分臀大肌纖維束，鈍性分離、切斷外旋肌止點，暴露并切除關節囊。脫位髖關節后，股骨頸截骨，尋找真臼并清理髖臼內軟組織，真臼位置造臼，保持前傾 15～20°、外展約 45° 位磨銼髖臼至髂骨內板，檢查覆蓋程度。若髖臼假體試模覆蓋率<70%，則采用自體股骨頭髖臼頂結構植骨（5 例）或安放鉭金屬塊（1 例）增加髖臼覆蓋率及髖臼杯穩定性。
然后行股骨側處理，本組患者均使用 S-ROM 組配式股骨側髖關節假體（DePuy 公司，美國）。從最小號髓腔鉆開始常規擴髓股骨近端及錐部。安裝股骨柄試模并嘗試復位，經充分松解軟組織后復位仍困難，行股骨轉子下截骨。在下肢牽引狀態下，測量股骨頭假體頂端到髖臼內襯頂部的距離作為截骨參考值。向股骨遠端縱行延長切口，沿股外側肌后緣與股二頭肌間隙向前外掀開股外側肌，保護骨膜及軟組織，充分暴露股骨近端至轉子下達 5 cm，并用擺鋸在股骨后緣作一縱向切割線進行標記，便于截骨后遠近端對合，防止發生旋轉畸形。在轉子下 1 cm 處垂直股骨干橫形截骨，再綜合術前測量的肢體長度、脫位高度，以及截骨前松解周圍軟組織后股骨頭假體頂端到髖臼內襯頂部的距離，確定最終截骨長度并垂直股骨干二次截骨。截骨后對截骨平面遠端再次進行擴髓，確保股骨柄試模可植入遠端髓腔。用 2 把持骨鉗將截骨遠、近端復位，股骨近端植入袖套假體，截骨斷端參考標記線對位，防止旋轉移位，選擇適當的前傾角（15～20°）植入股骨柄假體；假體柄遠端與截骨遠端骨皮質良好嵌合，以防止旋轉不穩。
最后復位髖關節，評估關節不同方向、不同活動度時穩定性，旋轉股骨截骨遠端評估旋轉穩定性；如處理后仍存在不穩，則更換大一號股骨柄進行置換。縫合外旋肌群，適當折疊收緊股外側肌近端止點的腱膜，安置引流管，逐層關閉切口。
1.3 術后處理
術后常規予以預防感染及下肢深靜脈血栓形成治療，24 h 后拔除引流管。術后第 1 天患者進行床上雙下肢活動，第 2 天在助行器輔助下下地完全負重行走，注意避免過度旋轉患肢。出院后定期門診隨訪，指導關節功能鍛煉。
1.4 統計學方法
采用 SPSS19.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，手術前后比較采用配對 t 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
術后切口均 Ⅰ 期愈合，無坐骨神經及股神經牽拉損傷發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 32～87 個月，平均 52.1 個月。末次隨訪時，Harris 評分為（85.67±2.89）分，較術前顯著提高，差異有統計學意義（t=–69.53，P=0.00）。術后肢體延長 3.0～4.3 cm，平均 3.8 cm；末次隨訪時雙下肢不等長（1.12±0.48） cm，與術前比較差異有統計學意義（t=42.94，P=0.00）。末次隨訪時，10 例患者存在輕度跛行，指導使用鞋墊+楔形鞋跟矯正后，患者舒適度提高，本體感覺良好；其余患者無跛行。術后 6 個月 X 線片復查示，患者截骨端均愈合良好；末次隨訪復查示，假體無松動、下沉等發生。見圖 1。
圖1
患者，女，56 歲，左側 Crowe Ⅳ型 DDH 骨盆正位 X 線片
a. 術前；b. 術后第 2 天截骨斷端對合良好；c. 術后 2 個月截骨斷端有連續骨痂形成；d. 術后 6 個月截骨斷端愈合良好；e. 術后 3 年假體無松動、下沉
Figure1. Anteroposterior X-ray films of a 56-year-old female patient with Crowe type Ⅳ DDH of left hipa. Before operation; b. Good combination of osteotomy at immediate after operation; c. Bone formation at the osteotomy ends at 2 months after operation; d. Osteotomy ends healed at 6 months after operation; e. No loosening and subsidence of prosthesis at 3 years after operation
3 討論
3.1 股骨轉子下截骨必要性
Crowe Ⅳ 型 DDH 患者髖關節旋轉中心上移明顯，恢復髖關節正常旋轉中心可以降低關節接觸應力，改善外展肌功能，提高患者本體感受，糾正骨盆傾斜，延長假體使用年限。對于高脫位患者，其肢體相對短縮，真臼位置安放假體復位髖關節必然伴隨著下肢延長。對于此類患者，目前較常用的手術方法為非截骨 THA 和股骨轉子下截骨 THA。
非截骨 THA 保留了骨量，避免骨丟失，在一定程度上保證了肢體短縮長度的恢復，可以基本維持雙下肢肢體絕對長度相等、均衡，無術后截骨端不愈合等并發癥，但術中復位困難，關節周圍血管神經牽拉損傷風險高，周圍軟組織過度松解且張力增加，術后患者本體感覺欠佳[2-3]。有學者認為患者肢體延長 4 cm 左右，坐骨神經牽拉損傷的風險會顯著增加[4-5]。Yan 等[3]對 28 例 Crowe Ⅳ 型 DDH 患者行非截骨 THA，9 例下肢延長超過 4 cm 者中，4 例術后出現小腿麻木等神經癥狀。Hasegawa 等[6]對 20 例 DDH 伴高位脫位患者行 THA，5 例未行短縮截骨者中，1 例患肢延長 5.4 cm 者出現坐骨神經一過性損傷；余 15 例均行股骨轉子下截骨，均未出現神經癥狀。
避免關節周圍神經牽拉損傷的關鍵在于控制下肢延長程度。總結目前臨床研究結果，肢體延長 4 cm 以內相對較安全，超過 4 cm 時可結合術中復位情況，考慮行轉子下截骨，該方法可縮短股骨，避免了對軟組織的過度松解，降低血管神經過度牽拉受損的風險，還有助于假體安放和關節復位。截骨長度由術前肢體長度、脫位高度、術中股骨頭試模頂到內襯頂部的距離，以及截骨前周圍軟組織松解情況共同決定。但應注意此方法會使部分骨質丟失，易引起術后雙下肢不等長發生。雙下肢不等長≤1 cm 一般不會引起癥狀，不需要特殊處理；≤2 cm 時會有輕度跛行，但不會導致髖關節肌力明顯改變，亦不會出現明顯關節疼痛或功能障礙；>2 cm 則會引起明顯跛行、關節疼痛及下肢痛等癥狀[7-10]。術后雙下肢不等長<0.5 cm，可采用有鞋墊的鞋矯正；不等長 1.0～1.5 cm，采用楔形鞋跟并合用 1 個鞋墊矯正；不等長>1.5 cm，可采用鞋跟和楔形鞋底矯正[11]。本組患者均采用股骨轉子下截骨 THA 治療，未出現股神經及坐骨神經牽拉損傷，其中 10 例患者術后存在輕度跛行步態，無明顯關節疼痛等不適癥狀，給予指導使用鞋墊+楔形鞋跟矯正后，患者舒適度提高，本體感覺良好。
3.2 股骨轉子下截骨方式選擇
股骨轉子下截骨常見方式有橫形截骨[12-14]、階梯形截骨[10, 15-16]、V 形截骨[11, 17]及斜形截骨[18]。相對于橫形截骨，很多學者認為階梯形截骨、V 形截骨及斜形截骨可增加截骨端的旋轉穩定性，起到抗扭轉作用。而且 V 形截骨、階梯形截骨增加了截骨斷端的接觸面積，有助于截骨端骨愈合。但這 3 種截骨方法也存在一些不足，例如：增加了手術難度及手術時間，術中骨折發生率也會增加，對醫師技術要求較高；難以對股骨近端的旋轉畸形進行調整糾正。Li 等[19]采用 V 形轉子下短縮截骨 THA 治療 18 例 Crowe Ⅳ 型成人 DDH 患者，截骨端在術后 3～6 個月均獲得了骨性愈合，3 例患者術后出現無癥狀性異位骨化。Ozden 等[4]采用轉子下階梯形截骨 THA 治療 21 例 Crowe Ⅳ 型成人 DDH 患者，術后截骨端均獲得了骨性愈合，平均愈合時間 3.5 個月。階梯形截骨在一定程度上會增加術后截骨端內翻畸形，可能是階梯形截骨股骨柄假體與股骨髓腔接觸面積減少，進而引起假體與股骨之間的穩定性降低所致[5]。Huo 等[18]采用斜形短縮截骨方法治療 25 例高位脫位 DDH 患者，術后 1 例患者出現截骨端骨不愈合。
與階梯形、V 形及斜形截骨相比，橫形截骨較為簡便高效，截骨長度更容易測量，肢體長度的調整也更方便，而且可根據實際情況適當調整前傾角大小。部分學者認為橫形截骨抗扭轉能力不足，易出現截骨遠近端旋轉移位。但 S-ROM 組配式假體股骨柄的遠端刀刃式齒槽設計能夠在髓腔內面切入骨皮質，形成一定把持力，起到良好抗扭轉作用，增加截骨遠端的旋轉穩定性，減少截骨端之間的微動，降低骨不愈合的發生。為進一步增加截骨端的穩定性，防止假體周圍骨折，可使用線纜或鋼絲對截骨近遠端分別進行環扎，或將截下的皮質骨板環扎固定于截骨端周圍，或使用鋼板螺釘系統進行固定。?atma 等[20]使用單皮質鎖定鋼板固定截骨斷端，并與皮質骨板環扎固定的方法進行比較發現，鋼板螺釘固定組骨愈合時間為（152±37）d，皮質骨板環扎固定組為（113±51）d，且兩組中遠期效果無差異。
本組均采用股骨轉子下橫形截骨方式縮短股骨，截骨前用擺鋸在股骨后緣作一縱向切割線進行標記，降低了旋轉對位不良發生率。股骨遠端復位后再次測試其遠端的抗扭轉能力，防止旋轉不穩的發生，術后患者截骨端愈合良好，未出現延遲愈合或骨不愈合的情況。
綜上述，對于 Crowe Ⅳ型患者，股骨轉子下橫形短縮截骨 THA 可獲得滿意的假體穩定性和關節功能，恢復雙下肢不等長的同時最大限度避免股神經及坐股神經牽拉損傷，中期療效滿意。但本研究缺少與其他截骨方式的比較，其遠期效果有待進一步觀察。
