引用本文： 楊虎, 李鵬飛, 賈楠, 靳憲輝, 丁文元, 張為. 椎間孔鏡不同入路方式對髓核摘除量的影響及臨床療效分析. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(7): 933-940. doi: 10.7507/1002-1892.201711039 復制
椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥目前已在全國廣泛開展。其主要入路方式包括后外側入路（Yeung 技術）、經典椎間孔入路［經椎間孔內窺鏡脊柱系統（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技術］、改良椎間孔入路（improved transforaminal endoscopic access，ITEA）、椎板間入路[1]。但關于入路方式的選擇對探查椎間盤及摘除髓核體積的影響尚存在爭議[2]。本研究回顧分析了 2011 年 8 月—2014 年 12 月因腰椎間盤突出癥行腰椎側后路椎間孔鏡髓核摘除術的 165 例隨訪完整患者臨床資料，旨在進一步研究不同入路方式的選擇對探查椎間盤及摘除髓核體積的影響及臨床意義。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
根據術中椎間孔鏡不同入路方式將患者分為 4 組：A 組 42 例采用 Yeung 技術，B 組 40 例采用 TESSYS 技術，C 組 43 例采用 ITEA 技術，D 組 40 例采用椎板間入路。
A 組：男 20 例，女 22 例；年齡 24～56 歲，平均 38.1 歲。病程 4 個月～5 年，平均 2 年。左側 20 例，右側 22 例。病變節段：L3、4 10 例，L4、5 24 例，L5、S1 8 例。B 組：男 19 例，女 21 例；年齡 18～58 歲，平均 36.6 歲。病程 2 個月～7 年，平均 2 年。左側 19 例，右側 21 例。病變節段：L3、4 11 例，L4、5 22 例，L5、S1 7 例。C 組：男 21 例，女 22 例；年齡 20～60 歲，平均 36.1 歲。病程 4 個月～10 年，平均 2 年。左側 20 例，右側 23 例。病變節段：L3、4 12 例，L4、5 21 例，L5、S1 10 例。D 組：男 20 例，女 20 例；年齡 22～60 歲，平均 37.1 歲。病程 5 個月～9 年，平均 2 年。左側 18 例，右側 22 例。病變節段：L3、4 9 例，L4、5 23 例，L5、S1 8 例。
所有患者主要癥狀為腰痛，下肢放射痛、憋脹、麻木，行走困難。查體：主要體征為腰部明顯壓痛、叩擊痛，下肢相應神經支配區域肌力減弱、皮膚感覺減退，跟腱反射減弱，直腿抬高試驗均為陽性。X 線片、CT、MRI 影像學檢查示腰椎間盤明顯退變、髓核脫出、壓迫神經根。臨床診斷為腰椎間盤突出癥，均行腰椎側后路椎間孔鏡髓核摘除術治療。各組患者性別、年齡、病程、側別、病變節段等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
所有患者于局麻下取俯臥位。手術設備為高清椎間孔鏡影像系統及手術器械（JoiMax 公司，德國）。
A 組：術前常規椎間盤造影并注射亞甲藍對退變髓核染色。中線旁開 8～12 cm，突破纖維環，通過安全三角進入椎間盤。鏡下摘除被染色的髓核，椎間盤內觀察纖維環破裂情況，射頻電極進行纖維環成型和環狀神經分支阻斷。移動套管和內窺鏡至椎間盤外，在椎間孔外側觀察神經根和硬膜囊，清理游離髓核組織。
B 組：首先使用定位針插入小關節突外沿；之后應用弧形導桿插入神經弓上方保護下行神經并避免擴孔時損傷硬膜。逐級使用擴孔鉆，磨削小關節突，擴大神經孔。工作套管沿纖維環表面進入椎管前方，在內窺鏡直視下摘除突出髓核組織。使用鏡下骨鑿和擴孔鉆處理椎管狹窄、增生骨刺及鈣化組織。根據病情可調整套管位置進入椎間盤內，處理變性髓核或清理椎間盤。
C 組：首先，縮短其側方開口距中軸長度，即 L3、4 旁開 8～9 cm，L4、5 旁開 10～11 cm，L5、S1 旁開 12～13 cm。其次，ITEA 術前穿刺定位的頭傾角和外展角更大，即 L3、4 頭傾角和外展角均為 30～40°，L4、5 頭傾角 40～50°、外展角 35～45°，L5、S1 頭傾角 50～60°、外展角 40～50°。并且在穿刺過程中要求術中正位片定位穿刺針頂點于棘突連線，側位片定位穿刺針頂點于下位椎體后上緣，即穿刺針定位時更偏向椎間孔結構的底部和背側；之后椎間孔鏡套筒可更深置入。
D 組：X 線攝像觀察下行棘突旁患側開口，穿刺成功后置入工作通道，連接內鏡，探查椎間盤及神經根管，摘除游離及退變髓核組織。患者患肢癥狀明顯減輕，運動、感覺無明顯障礙，直腿抬高試驗陰性，提示手術效果滿意。撤出椎間孔鏡系統。
1.3 術后處理
患者術后口服廣譜抗生素預防感染，傷口常規換藥，術后第 2 天拔除引流管，在康復醫師指導下逐步鍛煉及下地活動。術后 3～5 d 出院，術后 10 d 門診拆線。術后每 3 個月進行隨訪，并攝腰椎正側位 X 線片。
1.4 觀測指標
髓核摘除體積測量與計算均由專人完成。在溫度 20℃、濕度 40%～50% 條件下，使用滴管（5 mL）與量筒（10 mL，精確度 0.1 mL）進行測量。首先用滴管吸取林格液，小心滴入量筒中，此時讀數為 Va；收集術中所摘除的髓核組織置入量筒中，讀數為 Vb；髓核摘除體積即為 Vb–Va。
患者手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）和 Oswestry 功能障礙指數（ODI）評估下腰痛癥狀，雙下肢疼痛癥狀采用 VAS 評估，并計算改善值。應用 Photoshop CS5 測量椎體間距離的均值為椎間隙高度。同時測量腰椎曲度指數（lumbar curvature index，LCI），其中 LCI=100×（d1+d2+d3+d4）/D，測量方法為：取 L1 椎體后上角至 L5 椎體后下角作一連線，距離為 D；L1～4 椎體后下角至上述連線的垂直距離分別為 d1～d4；見圖 1。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用 t 檢驗或 SNK 檢驗；計數資料組間比較采用秩和檢驗或 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A、B、C、D 組術中髓核摘除體積分別為（3.7±0.8）、（3.6±0.7）、（4.5±1.1）、（3.0±0.8）cm3，C 組體積顯著大于其余 3 組，D 組體積顯著小于其余 3 組，差異均有統計學意義（P<0.05）；A、B 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術中出現腦脊液漏 1 例，無術后椎間隙感染、硬膜外血腫等并發癥發生。術后患者切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 18 個月；隨訪期間無典型術后髓核突出復發癥狀。見圖 2～5。術前各組間 ODI 評分、下腰痛 VAS 評分及雙下肢 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；末次隨訪時各組上述評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；各組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；各評分改善值各組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術前及末次隨訪時各組間比較 LCI 及椎間隙高度差異均無統計學意義（P>0.05）；各組末次隨訪時與術前比較以及末次隨訪時各組間 LCI 變化值和椎間隙高度丟失比較差異亦無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表1
各組患者臨床評分比較（
）
Table1.
Comparision of the clinical scores between pre- and post-operation in 4 groups (
)
表2
各組患者 LCI 及椎間隙高度比較（
）
Table2.
Comparision of the LCI and intervertebral height between pre- and post-operation in 4 groups (
)
圖1
LCI 測量
Figure1.
Measurement of LCI
圖2
A 組患者，女，46 歲，L5、S1 腰椎間盤突出癥
a. 術前矢狀面 MRI；b. 術前橫截面 MRI；c. 術中椎間盤造影；d. 髓核摘除量；e. 術后即刻側位 X 線片；f. 術后 1 年側位 X 線片
Figure2. A 46-year-old female patient with lumbar disc herniation at L5, S1 in group Aa. Sagittal MRI before operation; b. Coronal MRI before operation; c. Lumbar discography; d. Volume of nucleus pulposus; e. Lateral X-ray film at immediate after operation; f. Lateral X-ray film at 1 year after operation
圖3
B 組患者，男，42 歲，L4、5 腰椎間盤突出癥
a. 術前矢狀面 MRI；b. 術前橫截面 MRI；c. 術中椎間盤造影；d. 髓核摘除量；e. 術后即刻側位 X 線片；f. 術后 1 年側位 X 線片
Figure3. A 42-year-old male patient with lumbar disc herniation at L4, 5 in group Ba. Sagittal MRI before operation; b. Coronal MRI before operation; c. Lumbar discography; d. Volume of nucleus pulposus; e. Lateral X-ray film at immediate after operation; f. Lateral X-ray film at 1 year after operation
圖4
C 組患者，女，33 歲，L5、S1 腰椎間盤突出癥
a. 術前矢狀面 MRI；b. 術前橫截面 MRI；c. 術中椎間盤造影；d. 髓核摘除量；e. 術后即刻側位 X 線片；f. 術后 1 年側位 X 線片
Figure4. A 33-year-old female patient with lumbar disc herniation at L5, S1 in group Ca. Sagittal MRI before operation; b. Coronal MRI before operation; c. Lumbar discography; d. Volume of nucleus pulposus; e. Lateral X-ray film at immediate after operation; f. Lateral X-ray film at 1 year after operation
圖5
D 組患者，男，50 歲，L4、5 腰椎間盤突出癥
a. 術前矢狀面 MRI；b. 術前橫截面 MRI；c. 術中椎間盤造影；d. 髓核摘除量；e. 術后即刻側位 X 線片；f. 術后 1 年側位 X 線片
Figure5. A 50-year-old male patient with lumbar disc herniation at L4, 5 in group Da. Sagittal MRI before operation; b. Coronal MRI before operation; c. Lumbar discography; d. Volume of nucleus pulposus; e. Lateral X-ray film at immediate after operation; f. Lateral X-ray film at 1 year after operation
3 討論
Yeung 技術的適應證主要包括：包容型椎間盤突出，與椎間盤內髓核有牽連的脫出型、極外側型突出，椎間盤源性疼痛等[2-3]。后外側入路具有術中 X 線攝像頻率相對較低，對椎管內結構騷擾小，對神經根、硬膜囊、椎間靜脈叢損傷幾率小等突出優點[2, 4]。并且，此入路在手術過程中不容易損傷髂骨[5]。但是，后外側入路亦具有一定局限性[6]。通過后外側入路進入椎管內操作相對較困難，對于髂嵴位置較高的 L5、S1 病變患者尤甚。同時，當患者存在橫突較寬、骨贅形成壓迫神經根、椎管狹窄、椎間孔小、椎間盤游離、巨大椎間盤脫出（超過椎管 50%）、中央型椎間盤突出、鈣化椎間盤等情況時，采用后外側入路手術難度相對較大[7]。滿意解決以上問題顯得較為棘手。
TESSYS 技術在 2002 年首先被報道并開展應用[8]。此方法便于摘除脫出和游離的髓核及處理椎間孔狹窄[9]，并且對于巨大型椎間盤突出的治療效果良好[10]，目前在我國開展較為廣泛。但由于此方法設計之初是針對歐洲人種的腰椎間盤突出癥進行治療[11]，對于體型相對較小的亞洲人種，其各項技術參數值顯得較大[12]。所以，對于穿刺旁開距離、進針角度及工作通道靶點等立體參數，需要進一步研究設計及改進。本研究中發現此項技術的學習曲線較長，在遇到關節突明顯增生、骨贅形成、神經根管骨性狹窄等情況時，手術操作往往較為困難[13]。在本研究中，對 TESSYS 技術入路與 Yeung 技術入路的髓核摘除量進行比較，發現無統計學意義；對術后癥狀的緩解及神經功能的恢復等方面也無統計學意義。說明兩種入路方式盡管不相同，但兩者的手術基本理念相同，目標均為摘除責任髓核，最終都可達到緩解患者臨床癥狀的要求。
ITEA 技術是我國在引入 TESSYS 技術的同時，根據手術器械原理及亞洲人種的體型和解剖學特點所進行的技術改良。經過我國脊柱外科醫師反復的實踐摸索，逐漸技術成型。TESSYS 技術要求側方開口距離中線長度為：L3、4 旁開 8～10 cm，L4、5 旁開 11～14 cm，L5、S1 旁開 12～16 cm[14]。ITEA 技術入路與 TESSYS 技術入路不同：首先，其側方開口距離中線長度縮短；其次，ITEA 術前穿刺定位的頭傾角和外展角更大；并且，在穿刺過程中要求術中正位片定位穿刺針頂點于棘突連線，側位片定位穿刺針頂點于下位椎體后上緣。與 TESSYS 技術入路進行比較，ITEA 技術除具有 TESSYS 技術的優點外，手術中發現其操作空間更大，對于神經根管處的減壓操作更為方便，對于神經根腹側及背側的髓核摘除更徹底；并且，此入路的操作可以探查至椎管內病變結構，在處理游離鈣化的髓核以及骨贅時視野更好。ITEA 技術手術理念與 TESSYS 技術、Yeung 技術相同，但 ITEA 技術更側重于全面減壓，尤其是解決神經根管處的壓迫。正是由于此理念的支持，使 ITEA 技術在手術操作中具有更深和更寬的通道活動范圍；去除突出、游離、鈣化的髓核更為徹底。
與以上 3 種方法比較，椎板間入路的手術操作相對簡便[15]。在手術過程中，此種入路為垂直于患者腰背部建立椎間孔鏡通道[16]，其定位及建立工作通道過程中不必考慮髂嵴的影響[17]；同時，X 線透射次數較少，因此建立工作通道時間相對縮短[18]。椎板間入路較多適用于 L5、S1 單純椎間盤突出，其手術入路與椎間盤鏡相似，需要術中精準定位及穿刺，使置入的通道可以直接摘除責任髓核。但是，由于椎板間隙較小，造成椎間孔鏡通道置入后，其旋轉位移的操作空間相對狹窄，適用于中央型椎間盤突出患者。對于進入椎管內游離較遠的髓核、神經根管壓迫及狹窄等情況操作較困難[19]。本研究課題組認為椎板間入路僅適合中央型椎間盤突出及髂嵴較高的患者；并且，在操作過程中由于工作通道活動范圍較小，對于椎間盤內部的對側退變髓核摘除較困難。手術過程中發現，此入路對于神經根管壓迫及狹窄的滿意減壓亦是捉襟見肘。本研究中，通過進行組間比較發現，椎板間入路組髓核摘除量顯著少于其余 3 組，差異有統計學意義。說明操作空間對于退變、游離、鈣化髓核的完全摘除及椎管、神經根管的徹底減壓有重要意義。在操作過程中，必須反復檢查椎管及神經根管內是否已完全摘除退變、游離、鈣化的髓核組織[20]。反復探查椎間孔鏡的邊緣視野，及時發現遺漏的游離髓核[21]。但是嚴禁反復牽拉神經根進行探查及操作，防止其刺激神經根，導致手術效果不理想[22]。
本研究結果表明采用 ITEA 技術探查范圍廣，髓核摘除量大于 Yeung 技術、TESSYS 技術與椎板間入路，差異有統計學意義。但在對術后療效及隨訪神經功能恢復、椎間高度丟失、曲度改變等情況進行量化比較時，結果無明顯統計學意義。說明不同手術入路方案的術中髓核摘除量與術后臨床療效之間無明顯關聯。
綜上述，脊柱科醫師在手術前需依據患者的腰椎間盤突出癥狀、查體、影像學所示病變部位等病情制定手術方案。應科學選擇手術入路方式，術中完整摘除退變、脫出、游離、鈣化的髓核組織，并且充分減壓椎管及神經根管，松解神經根；但嚴禁反復牽拉神經根進行探查，滿意減壓才是手術的目的。同時亦需要不斷更新手術理念、改進手術技巧，以提高手術安全性并增加治療效果。我們認為接受椎間孔鏡手術理念并熟練掌握此項技術后，融會貫通，四種入路方式均可以達到滿意的臨床療效。但由于遠外側或水平入路甚至前側入路開展極少，樣本量極小，不足以將其納入本研究；若國內外學者開展以上入路的樣本例數較多，可以共同合作，以補充本研究的不足。
椎間孔鏡下髓核摘除術治療腰椎間盤突出癥目前已在全國廣泛開展。其主要入路方式包括后外側入路（Yeung 技術）、經典椎間孔入路［經椎間孔內窺鏡脊柱系統（transforaminal endoscopic spine system，TESSYS）技術］、改良椎間孔入路（improved transforaminal endoscopic access，ITEA）、椎板間入路[1]。但關于入路方式的選擇對探查椎間盤及摘除髓核體積的影響尚存在爭議[2]。本研究回顧分析了 2011 年 8 月—2014 年 12 月因腰椎間盤突出癥行腰椎側后路椎間孔鏡髓核摘除術的 165 例隨訪完整患者臨床資料，旨在進一步研究不同入路方式的選擇對探查椎間盤及摘除髓核體積的影響及臨床意義。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
根據術中椎間孔鏡不同入路方式將患者分為 4 組：A 組 42 例采用 Yeung 技術，B 組 40 例采用 TESSYS 技術，C 組 43 例采用 ITEA 技術，D 組 40 例采用椎板間入路。
A 組：男 20 例，女 22 例；年齡 24～56 歲，平均 38.1 歲。病程 4 個月～5 年，平均 2 年。左側 20 例，右側 22 例。病變節段：L3、4 10 例，L4、5 24 例，L5、S1 8 例。B 組：男 19 例，女 21 例；年齡 18～58 歲，平均 36.6 歲。病程 2 個月～7 年，平均 2 年。左側 19 例，右側 21 例。病變節段：L3、4 11 例，L4、5 22 例，L5、S1 7 例。C 組：男 21 例，女 22 例；年齡 20～60 歲，平均 36.1 歲。病程 4 個月～10 年，平均 2 年。左側 20 例，右側 23 例。病變節段：L3、4 12 例，L4、5 21 例，L5、S1 10 例。D 組：男 20 例，女 20 例；年齡 22～60 歲，平均 37.1 歲。病程 5 個月～9 年，平均 2 年。左側 18 例，右側 22 例。病變節段：L3、4 9 例，L4、5 23 例，L5、S1 8 例。
所有患者主要癥狀為腰痛，下肢放射痛、憋脹、麻木，行走困難。查體：主要體征為腰部明顯壓痛、叩擊痛，下肢相應神經支配區域肌力減弱、皮膚感覺減退，跟腱反射減弱，直腿抬高試驗均為陽性。X 線片、CT、MRI 影像學檢查示腰椎間盤明顯退變、髓核脫出、壓迫神經根。臨床診斷為腰椎間盤突出癥，均行腰椎側后路椎間孔鏡髓核摘除術治療。各組患者性別、年齡、病程、側別、病變節段等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
所有患者于局麻下取俯臥位。手術設備為高清椎間孔鏡影像系統及手術器械（JoiMax 公司，德國）。
A 組：術前常規椎間盤造影并注射亞甲藍對退變髓核染色。中線旁開 8～12 cm，突破纖維環，通過安全三角進入椎間盤。鏡下摘除被染色的髓核，椎間盤內觀察纖維環破裂情況，射頻電極進行纖維環成型和環狀神經分支阻斷。移動套管和內窺鏡至椎間盤外，在椎間孔外側觀察神經根和硬膜囊，清理游離髓核組織。
B 組：首先使用定位針插入小關節突外沿；之后應用弧形導桿插入神經弓上方保護下行神經并避免擴孔時損傷硬膜。逐級使用擴孔鉆，磨削小關節突，擴大神經孔。工作套管沿纖維環表面進入椎管前方，在內窺鏡直視下摘除突出髓核組織。使用鏡下骨鑿和擴孔鉆處理椎管狹窄、增生骨刺及鈣化組織。根據病情可調整套管位置進入椎間盤內，處理變性髓核或清理椎間盤。
C 組：首先，縮短其側方開口距中軸長度，即 L3、4 旁開 8～9 cm，L4、5 旁開 10～11 cm，L5、S1 旁開 12～13 cm。其次，ITEA 術前穿刺定位的頭傾角和外展角更大，即 L3、4 頭傾角和外展角均為 30～40°，L4、5 頭傾角 40～50°、外展角 35～45°，L5、S1 頭傾角 50～60°、外展角 40～50°。并且在穿刺過程中要求術中正位片定位穿刺針頂點于棘突連線，側位片定位穿刺針頂點于下位椎體后上緣，即穿刺針定位時更偏向椎間孔結構的底部和背側；之后椎間孔鏡套筒可更深置入。
D 組：X 線攝像觀察下行棘突旁患側開口，穿刺成功后置入工作通道，連接內鏡，探查椎間盤及神經根管，摘除游離及退變髓核組織。患者患肢癥狀明顯減輕，運動、感覺無明顯障礙，直腿抬高試驗陰性，提示手術效果滿意。撤出椎間孔鏡系統。
1.3 術后處理
患者術后口服廣譜抗生素預防感染，傷口常規換藥，術后第 2 天拔除引流管，在康復醫師指導下逐步鍛煉及下地活動。術后 3～5 d 出院，術后 10 d 門診拆線。術后每 3 個月進行隨訪，并攝腰椎正側位 X 線片。
1.4 觀測指標
髓核摘除體積測量與計算均由專人完成。在溫度 20℃、濕度 40%～50% 條件下，使用滴管（5 mL）與量筒（10 mL，精確度 0.1 mL）進行測量。首先用滴管吸取林格液，小心滴入量筒中，此時讀數為 Va；收集術中所摘除的髓核組織置入量筒中，讀數為 Vb；髓核摘除體積即為 Vb–Va。
患者手術前后采用疼痛視覺模擬評分（VAS）和 Oswestry 功能障礙指數（ODI）評估下腰痛癥狀，雙下肢疼痛癥狀采用 VAS 評估，并計算改善值。應用 Photoshop CS5 測量椎體間距離的均值為椎間隙高度。同時測量腰椎曲度指數（lumbar curvature index，LCI），其中 LCI=100×（d1+d2+d3+d4）/D，測量方法為：取 L1 椎體后上角至 L5 椎體后下角作一連線，距離為 D；L1～4 椎體后下角至上述連線的垂直距離分別為 d1～d4；見圖 1。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用方差分析，兩兩比較采用 t 檢驗或 SNK 檢驗；計數資料組間比較采用秩和檢驗或 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
A、B、C、D 組術中髓核摘除體積分別為（3.7±0.8）、（3.6±0.7）、（4.5±1.1）、（3.0±0.8）cm3，C 組體積顯著大于其余 3 組，D 組體積顯著小于其余 3 組，差異均有統計學意義（P<0.05）；A、B 組間比較差異無統計學意義（P>0.05）。術中出現腦脊液漏 1 例，無術后椎間隙感染、硬膜外血腫等并發癥發生。術后患者切口均Ⅰ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 12～24 個月，平均 18 個月；隨訪期間無典型術后髓核突出復發癥狀。見圖 2～5。術前各組間 ODI 評分、下腰痛 VAS 評分及雙下肢 VAS 評分比較差異均無統計學意義（P>0.05）；末次隨訪時各組上述評分均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0.05）；各組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）；各評分改善值各組間比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表 1。術前及末次隨訪時各組間比較 LCI 及椎間隙高度差異均無統計學意義（P>0.05）；各組末次隨訪時與術前比較以及末次隨訪時各組間 LCI 變化值和椎間隙高度丟失比較差異亦無統計學意義（P>0.05）。見表 2。
表1
各組患者臨床評分比較（
）
Table1.
Comparision of the clinical scores between pre- and post-operation in 4 groups (
)
表2
各組患者 LCI 及椎間隙高度比較（
）
Table2.
Comparision of the LCI and intervertebral height between pre- and post-operation in 4 groups (
)
圖1
LCI 測量
Figure1.
Measurement of LCI
圖2
A 組患者，女，46 歲，L5、S1 腰椎間盤突出癥
a. 術前矢狀面 MRI；b. 術前橫截面 MRI；c. 術中椎間盤造影；d. 髓核摘除量；e. 術后即刻側位 X 線片；f. 術后 1 年側位 X 線片
Figure2. A 46-year-old female patient with lumbar disc herniation at L5, S1 in group Aa. Sagittal MRI before operation; b. Coronal MRI before operation; c. Lumbar discography; d. Volume of nucleus pulposus; e. Lateral X-ray film at immediate after operation; f. Lateral X-ray film at 1 year after operation
圖3
B 組患者，男，42 歲，L4、5 腰椎間盤突出癥
a. 術前矢狀面 MRI；b. 術前橫截面 MRI；c. 術中椎間盤造影；d. 髓核摘除量；e. 術后即刻側位 X 線片；f. 術后 1 年側位 X 線片
Figure3. A 42-year-old male patient with lumbar disc herniation at L4, 5 in group Ba. Sagittal MRI before operation; b. Coronal MRI before operation; c. Lumbar discography; d. Volume of nucleus pulposus; e. Lateral X-ray film at immediate after operation; f. Lateral X-ray film at 1 year after operation
圖4
C 組患者，女，33 歲，L5、S1 腰椎間盤突出癥
a. 術前矢狀面 MRI；b. 術前橫截面 MRI；c. 術中椎間盤造影；d. 髓核摘除量；e. 術后即刻側位 X 線片；f. 術后 1 年側位 X 線片
Figure4. A 33-year-old female patient with lumbar disc herniation at L5, S1 in group Ca. Sagittal MRI before operation; b. Coronal MRI before operation; c. Lumbar discography; d. Volume of nucleus pulposus; e. Lateral X-ray film at immediate after operation; f. Lateral X-ray film at 1 year after operation
圖5
D 組患者，男，50 歲，L4、5 腰椎間盤突出癥
a. 術前矢狀面 MRI；b. 術前橫截面 MRI；c. 術中椎間盤造影；d. 髓核摘除量；e. 術后即刻側位 X 線片；f. 術后 1 年側位 X 線片
Figure5. A 50-year-old male patient with lumbar disc herniation at L4, 5 in group Da. Sagittal MRI before operation; b. Coronal MRI before operation; c. Lumbar discography; d. Volume of nucleus pulposus; e. Lateral X-ray film at immediate after operation; f. Lateral X-ray film at 1 year after operation
3 討論
Yeung 技術的適應證主要包括：包容型椎間盤突出，與椎間盤內髓核有牽連的脫出型、極外側型突出，椎間盤源性疼痛等[2-3]。后外側入路具有術中 X 線攝像頻率相對較低，對椎管內結構騷擾小，對神經根、硬膜囊、椎間靜脈叢損傷幾率小等突出優點[2, 4]。并且，此入路在手術過程中不容易損傷髂骨[5]。但是，后外側入路亦具有一定局限性[6]。通過后外側入路進入椎管內操作相對較困難，對于髂嵴位置較高的 L5、S1 病變患者尤甚。同時，當患者存在橫突較寬、骨贅形成壓迫神經根、椎管狹窄、椎間孔小、椎間盤游離、巨大椎間盤脫出（超過椎管 50%）、中央型椎間盤突出、鈣化椎間盤等情況時，采用后外側入路手術難度相對較大[7]。滿意解決以上問題顯得較為棘手。
TESSYS 技術在 2002 年首先被報道并開展應用[8]。此方法便于摘除脫出和游離的髓核及處理椎間孔狹窄[9]，并且對于巨大型椎間盤突出的治療效果良好[10]，目前在我國開展較為廣泛。但由于此方法設計之初是針對歐洲人種的腰椎間盤突出癥進行治療[11]，對于體型相對較小的亞洲人種，其各項技術參數值顯得較大[12]。所以，對于穿刺旁開距離、進針角度及工作通道靶點等立體參數，需要進一步研究設計及改進。本研究中發現此項技術的學習曲線較長，在遇到關節突明顯增生、骨贅形成、神經根管骨性狹窄等情況時，手術操作往往較為困難[13]。在本研究中，對 TESSYS 技術入路與 Yeung 技術入路的髓核摘除量進行比較，發現無統計學意義；對術后癥狀的緩解及神經功能的恢復等方面也無統計學意義。說明兩種入路方式盡管不相同，但兩者的手術基本理念相同，目標均為摘除責任髓核，最終都可達到緩解患者臨床癥狀的要求。
ITEA 技術是我國在引入 TESSYS 技術的同時，根據手術器械原理及亞洲人種的體型和解剖學特點所進行的技術改良。經過我國脊柱外科醫師反復的實踐摸索，逐漸技術成型。TESSYS 技術要求側方開口距離中線長度為：L3、4 旁開 8～10 cm，L4、5 旁開 11～14 cm，L5、S1 旁開 12～16 cm[14]。ITEA 技術入路與 TESSYS 技術入路不同：首先，其側方開口距離中線長度縮短；其次，ITEA 術前穿刺定位的頭傾角和外展角更大；并且，在穿刺過程中要求術中正位片定位穿刺針頂點于棘突連線，側位片定位穿刺針頂點于下位椎體后上緣。與 TESSYS 技術入路進行比較，ITEA 技術除具有 TESSYS 技術的優點外，手術中發現其操作空間更大，對于神經根管處的減壓操作更為方便，對于神經根腹側及背側的髓核摘除更徹底；并且，此入路的操作可以探查至椎管內病變結構，在處理游離鈣化的髓核以及骨贅時視野更好。ITEA 技術手術理念與 TESSYS 技術、Yeung 技術相同，但 ITEA 技術更側重于全面減壓，尤其是解決神經根管處的壓迫。正是由于此理念的支持，使 ITEA 技術在手術操作中具有更深和更寬的通道活動范圍；去除突出、游離、鈣化的髓核更為徹底。
與以上 3 種方法比較，椎板間入路的手術操作相對簡便[15]。在手術過程中，此種入路為垂直于患者腰背部建立椎間孔鏡通道[16]，其定位及建立工作通道過程中不必考慮髂嵴的影響[17]；同時，X 線透射次數較少，因此建立工作通道時間相對縮短[18]。椎板間入路較多適用于 L5、S1 單純椎間盤突出，其手術入路與椎間盤鏡相似，需要術中精準定位及穿刺，使置入的通道可以直接摘除責任髓核。但是，由于椎板間隙較小，造成椎間孔鏡通道置入后，其旋轉位移的操作空間相對狹窄，適用于中央型椎間盤突出患者。對于進入椎管內游離較遠的髓核、神經根管壓迫及狹窄等情況操作較困難[19]。本研究課題組認為椎板間入路僅適合中央型椎間盤突出及髂嵴較高的患者；并且，在操作過程中由于工作通道活動范圍較小，對于椎間盤內部的對側退變髓核摘除較困難。手術過程中發現，此入路對于神經根管壓迫及狹窄的滿意減壓亦是捉襟見肘。本研究中，通過進行組間比較發現，椎板間入路組髓核摘除量顯著少于其余 3 組，差異有統計學意義。說明操作空間對于退變、游離、鈣化髓核的完全摘除及椎管、神經根管的徹底減壓有重要意義。在操作過程中，必須反復檢查椎管及神經根管內是否已完全摘除退變、游離、鈣化的髓核組織[20]。反復探查椎間孔鏡的邊緣視野，及時發現遺漏的游離髓核[21]。但是嚴禁反復牽拉神經根進行探查及操作，防止其刺激神經根，導致手術效果不理想[22]。
本研究結果表明采用 ITEA 技術探查范圍廣，髓核摘除量大于 Yeung 技術、TESSYS 技術與椎板間入路，差異有統計學意義。但在對術后療效及隨訪神經功能恢復、椎間高度丟失、曲度改變等情況進行量化比較時，結果無明顯統計學意義。說明不同手術入路方案的術中髓核摘除量與術后臨床療效之間無明顯關聯。
綜上述，脊柱科醫師在手術前需依據患者的腰椎間盤突出癥狀、查體、影像學所示病變部位等病情制定手術方案。應科學選擇手術入路方式，術中完整摘除退變、脫出、游離、鈣化的髓核組織，并且充分減壓椎管及神經根管，松解神經根；但嚴禁反復牽拉神經根進行探查，滿意減壓才是手術的目的。同時亦需要不斷更新手術理念、改進手術技巧，以提高手術安全性并增加治療效果。我們認為接受椎間孔鏡手術理念并熟練掌握此項技術后，融會貫通，四種入路方式均可以達到滿意的臨床療效。但由于遠外側或水平入路甚至前側入路開展極少，樣本量極小，不足以將其納入本研究；若國內外學者開展以上入路的樣本例數較多，可以共同合作，以補充本研究的不足。
