引用本文： 龍能吉, 何樹坤, 吳仕舟, 黃富國. 肘關節后內側旋轉不穩的研究進展. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(4): 505-510. doi: 10.7507/1002-1892.201710101 復制
2003 年 O’Driscoll 等[1]首次提出了肘關節后內側旋轉不穩（posteromedial rotatory instability，PMRI）的概念，即冠突前內側面骨折合并外側韌帶復合體（lateral collateral ligament complex，LCLC）損傷。該疾病的臨床表現是肘關節在軸向、內翻、前臂旋前應力時發生肱尺關節半脫位，但其關節面對合關系尚好，很少完全脫位，因此容易漏診，導致嚴重并發癥，如肘關節持續不穩、肘內翻、肘關節異位骨化、尺神經炎和退變性關節炎等。目前關于肘關節 PMRI 的研究相對較少，為了更好地理解和治療該類損傷，現對其病理解剖、生物力學、診斷及治療研究進展作一綜述。
1 肘關節 PMRI 的病理解剖及生物力學研究進展
肘關節主要穩定結構包括肱尺關節、尺骨冠突、LCLC 及內側韌帶復合體（medial collateral ligament complex，MCLC），次要穩定結構包括橈骨頭、屈肌總腱、伸肌總腱及關節囊等。O’Driscoll 等[1]研究提出，尺骨冠突前內側面骨折及 LCLC 撕裂損傷是肘關節 PMRI 發生的主要因素，但目前新的生物力學研究表明 MCLC 后束在肘關節 PMRI 發生過程中也起到了重要作用。
1.1 尺骨冠突
尺骨冠突是肱尺關節主要的穩定結構，主要提供軸向穩定性，防止尺骨向后脫位及對抗后內側與后外側旋轉應力[2]。Beingessner 等[3]研究顯示，冠突前內側的高聳結節平均高出尺骨內側平面 7 mm，同時該結構也是內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）前束的止點，冠突前內側面 72% 位于尺骨縱軸面內側，但其寬度的 53% 缺乏尺骨干骺端的支撐，因此冠突前內側易發生骨折。Hull 等[4]研究表明，完整的冠突可對抗肱二頭肌及三頭肌產生的力矩，而當冠突 50% 以上受到破壞時，MCLC 前束往往會損傷，從而導致肘關節穩定性降低 28%。董洪先等[5]研究顯示，單純冠突前內側骨折組與單純切斷 LCLC 組在應力加載后期才開始出現小幅度半脫位，只有當兩者同時損傷時才出現明顯的肘關節后內側旋轉半脫位。上述研究證實尺骨冠突及 LCLC 共同損傷導致了肘關節 PMRI 的發生。
1.2 LCLC
LCLC 由外側尺骨副韌帶、橈骨副韌帶、環狀韌帶和附屬韌帶構成。外側尺骨副韌帶是對抗后外側旋轉不穩定的主要結構，起自肱骨外上髁沿尺骨的旋后肌嵴，止于環狀韌帶后方，是肘關節 PMRI 中撕脫的解剖學基礎[6]；橈骨副韌帶主要對抗肘內翻應力；環狀韌帶主要維持上尺橈關節穩定。Bellato 等[7]研究顯示在 LCLC 完整的情況下，不論是單純的冠突前內側骨折還是合并 MCLC 撕裂的損傷，均不會出現肘關節向后半脫位；而切斷 LCLC 后，肘關節在屈伸活動時發生向后半脫位，進一步證實了 LCLC 在肘關節 PMRI 發生過程中的作用。
1.3 MCLC
MCLC 是肘關節抵抗外翻應力的重要結構，由前束、后束及橫束構成。前束略呈扇形，起自肱骨內上髁前下方，止于冠突前內緣的高聳結節，在肘關節屈曲 30～110° 時繃緊，摔傷時該結構易撕裂；后束在肘關節屈曲 50～70° 時繃緊，肘部外翻應力損傷時常和內側關節囊一起撕裂；多數文獻強調前束在肘關節穩定中起首要作用，而后束起次要作用，橫束因不跨關節故在穩定肘關節上暫未發現起重要作用[8-10]。Pollock 等[11]研究顯示，單純切斷后束會導致肘關節在內翻及旋轉時角度增大。Golan 等[12]研究顯示，單純切斷后束時，不同角度屈伸均導致肱尺關節活動時的旋轉及位移幅度增大，認為肘關節 PMRI 可單獨繼發于后束損傷。Sard 等[13]研究也顯示，后束在抗外翻及后內側旋轉脫位中也起首要作用，而單純切斷 MCLC 前束只造成外翻不穩但不會誘發后脫位，只有同時切斷后束才會發生后脫位。Shukla 等[10]也同樣發現，將前后束同時切斷后，肘關節在屈曲 30～90° 均出現半脫位。
2 冠突骨折分型及受傷機制
冠突骨折依據骨折塊的位置及大小分型，包括 Regan-Morrey 分型[14]及 O’Driscoll 分型[1]系統。Regan-Morrey 分型：Ⅰ型，冠突尖端撕脫骨折；Ⅱ型，<50% 冠突高度受累及；Ⅲ型，>50% 冠突高度受累及。O’Driscoll 分型從總體損傷模式予以細分，更有利于指導治療，分為：Ⅰ型，冠突尖端骨折；Ⅱ型，冠突前內側骨折；Ⅲ型，冠突基底部骨折。其中 O’DriscollⅡ型又分為 3 種亞型：亞Ⅰ型，邊緣部骨折；亞Ⅱ型，邊緣部+尖部骨折；亞Ⅲ型，邊緣部+尖部+內側高聳結節骨折。O’Driscoll 分型系統將肘關節 PMRI 中這類冠突前內側面骨折類型歸為Ⅱ型骨折。
肘關節 PMRI 的受傷原因多數為摔傷，機制多為摔傷時肩關節外展上肢向前或向后伸直位著地。具體損傷機制為摔傷時 LCLC 在軸向、內翻及前臂旋前應力下從肱骨外髁撕脫，導致肘關節內翻穩定性下降，同時冠突前內側面與肱骨遠端撞擊而導致骨折，進一步加重了內翻不穩；該損傷偶伴鷹嘴骨折，而骨折累及冠突高聳結節時，MCLC 前束將牽拉骨折塊發生移位。摔傷時受到的旋轉應力可導致 MCLC 后束及關節囊撕裂，出現外翻穩定性下降[1, 15]。肘關節周圍多個穩定結構破壞后共同作用導致了肘關節 PMRI 的發生。
3 肘關節 PMRI 的診斷
3.1 臨床檢查
急性期可見患側肘關節周圍腫脹，皮下可見散在或大片瘀斑，在肘關節內外側局部可觸及壓痛。急性期患者因疼痛不能忍受有效查體，因此需在術前麻醉狀態下行相應檢查，以提高傷情診斷準確性。慢性損傷患者肘關節屈伸活動時可捫及機械性彈響及滑動感。LCLC 損傷檢查包括內翻應力試驗、撐椅試驗、軸移實驗等[16]；MCLC 損傷檢查包括“擠奶”試驗[17]、外翻應力試驗及動態外翻應力試驗等[18]。由于內外翻應力試驗在患者清醒狀態及麻醉狀態下均具有較高可操作性及可靠性，因此在臨床上最常用。尺神經位于皮下位置表淺，肘部外傷后常會累及，因此前臂神經查體必不可少，包括遠端肢體觸診及 Tinel 試驗[19]。
3.2 輔助檢查
肘關節正側位 X 線片檢查能顯示肘關節 PMRI 內外髁小撕脫骨折塊及冠突前內側面骨折塊，懷疑肘關節 PMRI 的患者可行雙側內外翻應力位 X 線片檢查，可發現肱橈關節間隙的增寬及橈骨頭后移；急性脫位后 X 線片上肱尺關節變寬（下垂征）提示肘關節韌帶和軟組織損傷，有復發性不穩的風險[20]。CT 檢查尤其是三維重建可以清楚顯示肘關節 PMRI 內外髁小撕脫骨折塊及冠突前內側面骨折塊的大小、形狀及其移位情況。MRI 冠狀位可顯示 MCL 與外側副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）及屈肌總腱等的完整性，肘關節 PMRI 往往表現出軟骨及肘關節韌帶損傷后的信號改變，臨床多應用于慢性損傷患者，因急性腫脹期不能辨別正常與損傷的軟組織結構，故在急性損傷患者診斷中作用不明確[21]。肘關節鏡檢查可以觀察到冠突的撕脫、LCLC 松弛或損傷以及增寬的外側關節間隙，發現損傷的同時還能予以修復，因此肘關節鏡在肘部疾病的診斷和治療中應用越來越廣泛[22]。超聲檢查能準確識別并測量正常的內外側尺副韌帶，顯示側副韌帶、肌肉及肌腱損傷情況[23]，動態超聲檢查能夠發現肘關節 PMRI 內外翻不穩時韌帶松弛度增加等改變[24]。
4 肘關節 PMRI 的治療
在 Regan-Morrey 分型及 O’Driscoll 分型中，因Ⅲ型骨折會導致肘關節嚴重不穩，需要手術復位內固定；但對于Ⅰ型及Ⅱ型冠突骨折在重建肘關節穩定性時是否需要修復仍存有爭議。
4.1 保守治療
有學者認為保守治療也能取得滿意的療效。Pollock 等[25]研究指出，冠突骨折塊大小與肘關節穩定性間關系密切，作者認為骨折塊較小時可予以保守治療，骨折塊較大時除修復韌帶外還應固定骨折的冠突。據此多位學者通過嚴格適應證篩選患者后，保守治療也取得了良好功能預后。
Chan 等[26]對 10 例冠突前內側面骨折患者（O’Driscoll 亞Ⅱ型 9 例，亞Ⅲ型 1 例）采取閉合復位后石膏固定保守治療，平均隨訪 50 個月，所有患者均取得了滿意的臨床預后，未發生創傷后關節炎、術后肘關節持續性不穩和骨不愈合需要手術的情況。Moon 等[27]對 3 例冠突前內側面骨折患者（O’Driscoll 亞Ⅱ型 2 例，亞Ⅲ型 1 例）采取中立位夾板固定保守治療，平均隨訪 2 年均取得了良好的功能預后。Van Der Werf 等[28]對 6 例 O’Driscoll 亞Ⅱ型骨折采取三角巾懸吊保守治療，最終 3 例獲 2 年隨訪，均獲得了近乎完全的屈伸及旋轉活動度，采用 Mayo 評分系統評價肘關節功能獲優 2 例、良 1 例。以上研究認為保守治療對冠突前內側面骨折是有效治療方法，通過術后功能鍛煉能獲得滿意預后。保守治療的適應證：骨折碎片較小（<5 mm），無移位或微小移位（<3 mm），且靜態下不伴有肘關節向后半脫位或完全脫位的 O’Driscoll 亞Ⅱ型骨折患者。
4.2 手術治療
有研究認為[1, 29-31]保守治療可能導致肘關節持續出現內翻不穩及肘關節功能預后較差等結果，因此推薦手術治療。冠突前內側面骨折屬于關節內骨折，因其特殊解剖特點，針對該型骨折的治療需要與普通冠突骨折有所區別，但基本原則均為盡可能恢復關節面的解剖關系及牢固內固定。
4.2.1 手術入路選擇
冠突骨折手術入路包括后側入路、外側入路、前內側入路、內側入路、肘前方入路等[32]，各種入路均有其手術適應證。因肘前內側入路（Hotchkiss 入路）可有效避開肘關節周圍重要神經血管，并能充分顯露冠突前內側骨折部位，同時也可在尺側腕屈肌深面充分顯露 MCL，術中探查明確 MCL 損傷時可同時予以修復或重建，因此在處理冠突骨折時多數學者推薦該手術入路[33]。而肘關節 PMRI 往往需要修復 LCL 才能恢復肘關節的穩定性，因此常聯合應用后外側入路（Kochor 入路）。
4.2.2 冠突骨折的治療
目前對冠突骨折的主要固定方式包括張力帶鋼絲固定、螺釘固定、鋼板固定、克氏針固定、不可吸收線縫合固定[34-35]及關節鏡技術等，文獻報道多采用 T 型支撐鋼板及可預彎的小型鋼板固定。對于冠突骨折塊較小不易固定時，可用不可吸收線將其與鄰近關節囊縫合后固定于鉆孔的尺骨上；若骨折塊較大可單獨使用拉力螺釘固定，既可從前方固定，也有報道[36]可從后方向前方予以固定；對于粉碎性冠突前內側面骨折，也有學者[37]推薦應用支撐鋼板結合螺釘予以固定骨折塊。Sanchez-Sotelo 等[38]對 2 例 O’Driscoll Ⅱ型冠突骨折患者予以支撐板內固定骨折同時修復 LCL，隨訪顯示 2 例均取得了優秀預后，肘關節屈伸活動度 130～180°，前臂旋轉不受限。Park 等[39]報道了 11 例冠突前內面骨折患者（O’Driscoll 亞Ⅰ型 2 例，亞Ⅱ型 4 例，亞Ⅲ型 5 例），對小骨折塊僅予以錨釘修復 LCL，對較大骨折塊予以支撐鋼板內固定同時修復 LCL，平均隨訪 31 個月，患者屈伸活動范圍為（128±12）°，Mayo 肘關節功能評分為（89±11）分，獲優 4 例、良 6 例、中 1 例。Ouyang 等[40]采用關節鏡技術對 6 例冠突骨折患者（O’Driscoll 亞Ⅰ型 2 例，亞Ⅱ型 4 例）予以復位空心螺釘內固定治療，術后隨訪顯示所有骨折線均愈合，未見相關手術并發癥，Mayo 肘關節評分均為優，作者認為與傳統手術相比，關節鏡在治療冠突骨折方面具有出血少、軟組織剝離少、恢復快，術后肘關節異位骨化、神經血管損傷等并發癥少等優勢。
4.2.3 LCLC 及 MCLC 損傷的治療
肘關節 PMRI 患者因合并冠突前內側面骨折，生物力學研究顯示，單純固定骨折往往不能獲得足夠穩定性[5, 7, 30-31]，需在術前及術中麻醉狀態下行肘內外翻應力試驗明確 LCLC 與 MCLC 是否撕裂，內側肱尺關節是否匹配。目前多數學者建議修復 LCLC 以恢復肘關節內翻及旋轉穩定性[38-40]，且在堅強內固定冠突骨折塊及修復 LCLC 后再次行肘內外翻應力試驗，若仍有肘關節不穩定則需要修復 MCLC。韌帶損傷早期可予以手術修復，包括直接縫合、鉆孔修復、帶線錨釘修復、移植修補等[41]，但不論采用何種方式，保持合適張力是防止關節不穩或僵硬的關鍵。
若損傷嚴重不能實施修復則需要功能重建，包括“Jobe”技術[42]、“Nestor”技術[43]、“Docking”技術[44]、“Olsen”技術[45]和“Yoke”技術[46]。目前改良的“Jobe”技術和“Docking”技術是主要重建方式，其中“Docking”技術具有骨量丟失少、等長重建更符合生物力學等優點，廣泛應用于 LCLC 及 MCLC 損傷的重建，取得了良好效果。而各種重建術間的差異主要集中于移植物的選擇及移植物如何固定到內外側髁的韌帶起點[44]。肌腱重建材料選擇上既可以是自體掌長肌腱、半腱肌和股薄肌等，也可以是同種異體肌腱及人工合成材料[47-48]。Jones 等[49]對 8 例肘關節 PMRI 患者給予“Docking”技術修復 LCL，平均隨訪 7.1 年，其中 6 例完全恢復了肘關節穩定性，2 例在日常生活中偶而出現不穩，Mayo 肘關節功能評分為 75～100 分（平均 87.5 分），作者認為該技術和既往重建技術相比，具有良好預后及低手術相關并發癥的優勢，在側副韌帶重建上可作為首選方式。Camp 等[48]進一步闡述了“Docking”技術，認為該技術具有骨量丟失少、軟組織破壞小、術中能精確調控移植物張力等諸多優點，因此推薦使用該技術重建側副韌帶。
此外，隨著關節鏡技術的發展，該技術也越來越多地應用于肘關節損傷治療中。Kim 等[50]采用關節鏡技術對 13 例肘關節 PMRI 患者修復側副韌帶，平均隨訪 18 個月，術后平均 MEPS 評分為 92 分，獲優 12 例、良 1 例。O’Brien 等[51]對比研究了關節鏡技術與切開修復，結果顯示給予關節鏡修復 LCLC 的 14 例肘關節 PMRI 患者，術后 Mayo 肘關節評分均為優，Andrews-Carson 評分關節鏡組 146～176 分，而切開修復組為 144～182 分，兩組比較差異無統計學意義。作者認為關節鏡技術及切開修復均可用于肘關節 PMRI 患者韌帶的修復。
5 術后康復鍛煉
對于肘關節 PMRI 患者，術后康復早期以促進組織愈合防止粘連為目標。術后第 1 天開始主動握拳，第 1 周肘關節中立位屈曲 90° 固定，第 2 周開始在鉸鏈式外固定支具保護下主動活動肘關節，并逐漸增加活動度至正常活動范圍，支具保留 6 周，視具體情況調整。4～6 周開始進行腕及前臂肌力鍛煉，并逐步增加肩肘穩定結構的力量鍛煉，需特別注意 12 周內避免承受肘部內外翻應力，以防修復的韌帶再次撕裂[52-53]。
6 小結與展望
肘關節 PMRI 發病率不高且易漏診，常導致嚴重后果，因此在早期病情判斷上十分關鍵。相應輔助檢查十分重要，尤其是 CT 三維重建有助于對損傷分型；而清醒及麻醉狀態下的體格檢查有助于輔助判斷韌帶損傷情況，對手術方案的制定具有指導意義。肘關節 PMRI 的治療原則是修復損傷結構以恢復肘關節穩定性，從而利于早期功能鍛煉。但并非所有冠突骨折塊均需切開復位內固定，也并非所有損傷韌帶均需要修復才能恢復肘關節穩定性，需要術者根據受傷機制及傷情采用個體化治療方案，以有效減少軟組織損傷、降低術后并發癥及提高功能預后，最終改善患者生活質量。隨著對生物力學研究的深入和新的手術技術出現，內固定物將更符合相關生物力學原理，但仍需大宗病例隨訪及生物力學研究來證實，臨床醫務工作者需要及時掌握最新的動向給予患者最合適的治療。
2003 年 O’Driscoll 等[1]首次提出了肘關節后內側旋轉不穩（posteromedial rotatory instability，PMRI）的概念，即冠突前內側面骨折合并外側韌帶復合體（lateral collateral ligament complex，LCLC）損傷。該疾病的臨床表現是肘關節在軸向、內翻、前臂旋前應力時發生肱尺關節半脫位，但其關節面對合關系尚好，很少完全脫位，因此容易漏診，導致嚴重并發癥，如肘關節持續不穩、肘內翻、肘關節異位骨化、尺神經炎和退變性關節炎等。目前關于肘關節 PMRI 的研究相對較少，為了更好地理解和治療該類損傷，現對其病理解剖、生物力學、診斷及治療研究進展作一綜述。
1 肘關節 PMRI 的病理解剖及生物力學研究進展
肘關節主要穩定結構包括肱尺關節、尺骨冠突、LCLC 及內側韌帶復合體（medial collateral ligament complex，MCLC），次要穩定結構包括橈骨頭、屈肌總腱、伸肌總腱及關節囊等。O’Driscoll 等[1]研究提出，尺骨冠突前內側面骨折及 LCLC 撕裂損傷是肘關節 PMRI 發生的主要因素，但目前新的生物力學研究表明 MCLC 后束在肘關節 PMRI 發生過程中也起到了重要作用。
1.1 尺骨冠突
尺骨冠突是肱尺關節主要的穩定結構，主要提供軸向穩定性，防止尺骨向后脫位及對抗后內側與后外側旋轉應力[2]。Beingessner 等[3]研究顯示，冠突前內側的高聳結節平均高出尺骨內側平面 7 mm，同時該結構也是內側副韌帶（medial collateral ligament，MCL）前束的止點，冠突前內側面 72% 位于尺骨縱軸面內側，但其寬度的 53% 缺乏尺骨干骺端的支撐，因此冠突前內側易發生骨折。Hull 等[4]研究表明，完整的冠突可對抗肱二頭肌及三頭肌產生的力矩，而當冠突 50% 以上受到破壞時，MCLC 前束往往會損傷，從而導致肘關節穩定性降低 28%。董洪先等[5]研究顯示，單純冠突前內側骨折組與單純切斷 LCLC 組在應力加載后期才開始出現小幅度半脫位，只有當兩者同時損傷時才出現明顯的肘關節后內側旋轉半脫位。上述研究證實尺骨冠突及 LCLC 共同損傷導致了肘關節 PMRI 的發生。
1.2 LCLC
LCLC 由外側尺骨副韌帶、橈骨副韌帶、環狀韌帶和附屬韌帶構成。外側尺骨副韌帶是對抗后外側旋轉不穩定的主要結構，起自肱骨外上髁沿尺骨的旋后肌嵴，止于環狀韌帶后方，是肘關節 PMRI 中撕脫的解剖學基礎[6]；橈骨副韌帶主要對抗肘內翻應力；環狀韌帶主要維持上尺橈關節穩定。Bellato 等[7]研究顯示在 LCLC 完整的情況下，不論是單純的冠突前內側骨折還是合并 MCLC 撕裂的損傷，均不會出現肘關節向后半脫位；而切斷 LCLC 后，肘關節在屈伸活動時發生向后半脫位，進一步證實了 LCLC 在肘關節 PMRI 發生過程中的作用。
1.3 MCLC
MCLC 是肘關節抵抗外翻應力的重要結構，由前束、后束及橫束構成。前束略呈扇形，起自肱骨內上髁前下方，止于冠突前內緣的高聳結節，在肘關節屈曲 30～110° 時繃緊，摔傷時該結構易撕裂；后束在肘關節屈曲 50～70° 時繃緊，肘部外翻應力損傷時常和內側關節囊一起撕裂；多數文獻強調前束在肘關節穩定中起首要作用，而后束起次要作用，橫束因不跨關節故在穩定肘關節上暫未發現起重要作用[8-10]。Pollock 等[11]研究顯示，單純切斷后束會導致肘關節在內翻及旋轉時角度增大。Golan 等[12]研究顯示，單純切斷后束時，不同角度屈伸均導致肱尺關節活動時的旋轉及位移幅度增大，認為肘關節 PMRI 可單獨繼發于后束損傷。Sard 等[13]研究也顯示，后束在抗外翻及后內側旋轉脫位中也起首要作用，而單純切斷 MCLC 前束只造成外翻不穩但不會誘發后脫位，只有同時切斷后束才會發生后脫位。Shukla 等[10]也同樣發現，將前后束同時切斷后，肘關節在屈曲 30～90° 均出現半脫位。
2 冠突骨折分型及受傷機制
冠突骨折依據骨折塊的位置及大小分型，包括 Regan-Morrey 分型[14]及 O’Driscoll 分型[1]系統。Regan-Morrey 分型：Ⅰ型，冠突尖端撕脫骨折；Ⅱ型，<50% 冠突高度受累及；Ⅲ型，>50% 冠突高度受累及。O’Driscoll 分型從總體損傷模式予以細分，更有利于指導治療，分為：Ⅰ型，冠突尖端骨折；Ⅱ型，冠突前內側骨折；Ⅲ型，冠突基底部骨折。其中 O’DriscollⅡ型又分為 3 種亞型：亞Ⅰ型，邊緣部骨折；亞Ⅱ型，邊緣部+尖部骨折；亞Ⅲ型，邊緣部+尖部+內側高聳結節骨折。O’Driscoll 分型系統將肘關節 PMRI 中這類冠突前內側面骨折類型歸為Ⅱ型骨折。
肘關節 PMRI 的受傷原因多數為摔傷，機制多為摔傷時肩關節外展上肢向前或向后伸直位著地。具體損傷機制為摔傷時 LCLC 在軸向、內翻及前臂旋前應力下從肱骨外髁撕脫，導致肘關節內翻穩定性下降，同時冠突前內側面與肱骨遠端撞擊而導致骨折，進一步加重了內翻不穩；該損傷偶伴鷹嘴骨折，而骨折累及冠突高聳結節時，MCLC 前束將牽拉骨折塊發生移位。摔傷時受到的旋轉應力可導致 MCLC 后束及關節囊撕裂，出現外翻穩定性下降[1, 15]。肘關節周圍多個穩定結構破壞后共同作用導致了肘關節 PMRI 的發生。
3 肘關節 PMRI 的診斷
3.1 臨床檢查
急性期可見患側肘關節周圍腫脹，皮下可見散在或大片瘀斑，在肘關節內外側局部可觸及壓痛。急性期患者因疼痛不能忍受有效查體，因此需在術前麻醉狀態下行相應檢查，以提高傷情診斷準確性。慢性損傷患者肘關節屈伸活動時可捫及機械性彈響及滑動感。LCLC 損傷檢查包括內翻應力試驗、撐椅試驗、軸移實驗等[16]；MCLC 損傷檢查包括“擠奶”試驗[17]、外翻應力試驗及動態外翻應力試驗等[18]。由于內外翻應力試驗在患者清醒狀態及麻醉狀態下均具有較高可操作性及可靠性，因此在臨床上最常用。尺神經位于皮下位置表淺，肘部外傷后常會累及，因此前臂神經查體必不可少，包括遠端肢體觸診及 Tinel 試驗[19]。
3.2 輔助檢查
肘關節正側位 X 線片檢查能顯示肘關節 PMRI 內外髁小撕脫骨折塊及冠突前內側面骨折塊，懷疑肘關節 PMRI 的患者可行雙側內外翻應力位 X 線片檢查，可發現肱橈關節間隙的增寬及橈骨頭后移；急性脫位后 X 線片上肱尺關節變寬（下垂征）提示肘關節韌帶和軟組織損傷，有復發性不穩的風險[20]。CT 檢查尤其是三維重建可以清楚顯示肘關節 PMRI 內外髁小撕脫骨折塊及冠突前內側面骨折塊的大小、形狀及其移位情況。MRI 冠狀位可顯示 MCL 與外側副韌帶（lateral collateral ligament，LCL）及屈肌總腱等的完整性，肘關節 PMRI 往往表現出軟骨及肘關節韌帶損傷后的信號改變，臨床多應用于慢性損傷患者，因急性腫脹期不能辨別正常與損傷的軟組織結構，故在急性損傷患者診斷中作用不明確[21]。肘關節鏡檢查可以觀察到冠突的撕脫、LCLC 松弛或損傷以及增寬的外側關節間隙，發現損傷的同時還能予以修復，因此肘關節鏡在肘部疾病的診斷和治療中應用越來越廣泛[22]。超聲檢查能準確識別并測量正常的內外側尺副韌帶，顯示側副韌帶、肌肉及肌腱損傷情況[23]，動態超聲檢查能夠發現肘關節 PMRI 內外翻不穩時韌帶松弛度增加等改變[24]。
4 肘關節 PMRI 的治療
在 Regan-Morrey 分型及 O’Driscoll 分型中，因Ⅲ型骨折會導致肘關節嚴重不穩，需要手術復位內固定；但對于Ⅰ型及Ⅱ型冠突骨折在重建肘關節穩定性時是否需要修復仍存有爭議。
4.1 保守治療
有學者認為保守治療也能取得滿意的療效。Pollock 等[25]研究指出，冠突骨折塊大小與肘關節穩定性間關系密切，作者認為骨折塊較小時可予以保守治療，骨折塊較大時除修復韌帶外還應固定骨折的冠突。據此多位學者通過嚴格適應證篩選患者后，保守治療也取得了良好功能預后。
Chan 等[26]對 10 例冠突前內側面骨折患者（O’Driscoll 亞Ⅱ型 9 例，亞Ⅲ型 1 例）采取閉合復位后石膏固定保守治療，平均隨訪 50 個月，所有患者均取得了滿意的臨床預后，未發生創傷后關節炎、術后肘關節持續性不穩和骨不愈合需要手術的情況。Moon 等[27]對 3 例冠突前內側面骨折患者（O’Driscoll 亞Ⅱ型 2 例，亞Ⅲ型 1 例）采取中立位夾板固定保守治療，平均隨訪 2 年均取得了良好的功能預后。Van Der Werf 等[28]對 6 例 O’Driscoll 亞Ⅱ型骨折采取三角巾懸吊保守治療，最終 3 例獲 2 年隨訪，均獲得了近乎完全的屈伸及旋轉活動度，采用 Mayo 評分系統評價肘關節功能獲優 2 例、良 1 例。以上研究認為保守治療對冠突前內側面骨折是有效治療方法，通過術后功能鍛煉能獲得滿意預后。保守治療的適應證：骨折碎片較小（<5 mm），無移位或微小移位（<3 mm），且靜態下不伴有肘關節向后半脫位或完全脫位的 O’Driscoll 亞Ⅱ型骨折患者。
4.2 手術治療
有研究認為[1, 29-31]保守治療可能導致肘關節持續出現內翻不穩及肘關節功能預后較差等結果，因此推薦手術治療。冠突前內側面骨折屬于關節內骨折，因其特殊解剖特點，針對該型骨折的治療需要與普通冠突骨折有所區別，但基本原則均為盡可能恢復關節面的解剖關系及牢固內固定。
4.2.1 手術入路選擇
冠突骨折手術入路包括后側入路、外側入路、前內側入路、內側入路、肘前方入路等[32]，各種入路均有其手術適應證。因肘前內側入路（Hotchkiss 入路）可有效避開肘關節周圍重要神經血管，并能充分顯露冠突前內側骨折部位，同時也可在尺側腕屈肌深面充分顯露 MCL，術中探查明確 MCL 損傷時可同時予以修復或重建，因此在處理冠突骨折時多數學者推薦該手術入路[33]。而肘關節 PMRI 往往需要修復 LCL 才能恢復肘關節的穩定性，因此常聯合應用后外側入路（Kochor 入路）。
4.2.2 冠突骨折的治療
目前對冠突骨折的主要固定方式包括張力帶鋼絲固定、螺釘固定、鋼板固定、克氏針固定、不可吸收線縫合固定[34-35]及關節鏡技術等，文獻報道多采用 T 型支撐鋼板及可預彎的小型鋼板固定。對于冠突骨折塊較小不易固定時，可用不可吸收線將其與鄰近關節囊縫合后固定于鉆孔的尺骨上；若骨折塊較大可單獨使用拉力螺釘固定，既可從前方固定，也有報道[36]可從后方向前方予以固定；對于粉碎性冠突前內側面骨折，也有學者[37]推薦應用支撐鋼板結合螺釘予以固定骨折塊。Sanchez-Sotelo 等[38]對 2 例 O’Driscoll Ⅱ型冠突骨折患者予以支撐板內固定骨折同時修復 LCL，隨訪顯示 2 例均取得了優秀預后，肘關節屈伸活動度 130～180°，前臂旋轉不受限。Park 等[39]報道了 11 例冠突前內面骨折患者（O’Driscoll 亞Ⅰ型 2 例，亞Ⅱ型 4 例，亞Ⅲ型 5 例），對小骨折塊僅予以錨釘修復 LCL，對較大骨折塊予以支撐鋼板內固定同時修復 LCL，平均隨訪 31 個月，患者屈伸活動范圍為（128±12）°，Mayo 肘關節功能評分為（89±11）分，獲優 4 例、良 6 例、中 1 例。Ouyang 等[40]采用關節鏡技術對 6 例冠突骨折患者（O’Driscoll 亞Ⅰ型 2 例，亞Ⅱ型 4 例）予以復位空心螺釘內固定治療，術后隨訪顯示所有骨折線均愈合，未見相關手術并發癥，Mayo 肘關節評分均為優，作者認為與傳統手術相比，關節鏡在治療冠突骨折方面具有出血少、軟組織剝離少、恢復快，術后肘關節異位骨化、神經血管損傷等并發癥少等優勢。
4.2.3 LCLC 及 MCLC 損傷的治療
肘關節 PMRI 患者因合并冠突前內側面骨折，生物力學研究顯示，單純固定骨折往往不能獲得足夠穩定性[5, 7, 30-31]，需在術前及術中麻醉狀態下行肘內外翻應力試驗明確 LCLC 與 MCLC 是否撕裂，內側肱尺關節是否匹配。目前多數學者建議修復 LCLC 以恢復肘關節內翻及旋轉穩定性[38-40]，且在堅強內固定冠突骨折塊及修復 LCLC 后再次行肘內外翻應力試驗，若仍有肘關節不穩定則需要修復 MCLC。韌帶損傷早期可予以手術修復，包括直接縫合、鉆孔修復、帶線錨釘修復、移植修補等[41]，但不論采用何種方式，保持合適張力是防止關節不穩或僵硬的關鍵。
若損傷嚴重不能實施修復則需要功能重建，包括“Jobe”技術[42]、“Nestor”技術[43]、“Docking”技術[44]、“Olsen”技術[45]和“Yoke”技術[46]。目前改良的“Jobe”技術和“Docking”技術是主要重建方式，其中“Docking”技術具有骨量丟失少、等長重建更符合生物力學等優點，廣泛應用于 LCLC 及 MCLC 損傷的重建，取得了良好效果。而各種重建術間的差異主要集中于移植物的選擇及移植物如何固定到內外側髁的韌帶起點[44]。肌腱重建材料選擇上既可以是自體掌長肌腱、半腱肌和股薄肌等，也可以是同種異體肌腱及人工合成材料[47-48]。Jones 等[49]對 8 例肘關節 PMRI 患者給予“Docking”技術修復 LCL，平均隨訪 7.1 年，其中 6 例完全恢復了肘關節穩定性，2 例在日常生活中偶而出現不穩，Mayo 肘關節功能評分為 75～100 分（平均 87.5 分），作者認為該技術和既往重建技術相比，具有良好預后及低手術相關并發癥的優勢，在側副韌帶重建上可作為首選方式。Camp 等[48]進一步闡述了“Docking”技術，認為該技術具有骨量丟失少、軟組織破壞小、術中能精確調控移植物張力等諸多優點，因此推薦使用該技術重建側副韌帶。
此外，隨著關節鏡技術的發展，該技術也越來越多地應用于肘關節損傷治療中。Kim 等[50]采用關節鏡技術對 13 例肘關節 PMRI 患者修復側副韌帶，平均隨訪 18 個月，術后平均 MEPS 評分為 92 分，獲優 12 例、良 1 例。O’Brien 等[51]對比研究了關節鏡技術與切開修復，結果顯示給予關節鏡修復 LCLC 的 14 例肘關節 PMRI 患者，術后 Mayo 肘關節評分均為優，Andrews-Carson 評分關節鏡組 146～176 分，而切開修復組為 144～182 分，兩組比較差異無統計學意義。作者認為關節鏡技術及切開修復均可用于肘關節 PMRI 患者韌帶的修復。
5 術后康復鍛煉
對于肘關節 PMRI 患者，術后康復早期以促進組織愈合防止粘連為目標。術后第 1 天開始主動握拳，第 1 周肘關節中立位屈曲 90° 固定，第 2 周開始在鉸鏈式外固定支具保護下主動活動肘關節，并逐漸增加活動度至正常活動范圍，支具保留 6 周，視具體情況調整。4～6 周開始進行腕及前臂肌力鍛煉，并逐步增加肩肘穩定結構的力量鍛煉，需特別注意 12 周內避免承受肘部內外翻應力，以防修復的韌帶再次撕裂[52-53]。
6 小結與展望
肘關節 PMRI 發病率不高且易漏診，常導致嚴重后果，因此在早期病情判斷上十分關鍵。相應輔助檢查十分重要，尤其是 CT 三維重建有助于對損傷分型；而清醒及麻醉狀態下的體格檢查有助于輔助判斷韌帶損傷情況，對手術方案的制定具有指導意義。肘關節 PMRI 的治療原則是修復損傷結構以恢復肘關節穩定性，從而利于早期功能鍛煉。但并非所有冠突骨折塊均需切開復位內固定，也并非所有損傷韌帶均需要修復才能恢復肘關節穩定性，需要術者根據受傷機制及傷情采用個體化治療方案，以有效減少軟組織損傷、降低術后并發癥及提高功能預后，最終改善患者生活質量。隨著對生物力學研究的深入和新的手術技術出現，內固定物將更符合相關生物力學原理，但仍需大宗病例隨訪及生物力學研究來證實，臨床醫務工作者需要及時掌握最新的動向給予患者最合適的治療。