引用本文： 張子陽, 臧建成, 秦泗河. Ilizarov 技術治療燒傷后馬蹄內翻足畸形. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(2): 178-181. doi: 10.7507/1002-1892.201709052 復制
馬蹄內翻足畸形是足踝部燒傷后常見并發癥之一。踝關節皮下脂肪較少，肌腱及韌帶豐富，燒傷后易產生貼骨瘢痕，而皮膚瘢痕攣縮、長期牽拉會導致局部肌腱攣縮，最終引起距骨、跟骨、舟骨等結構改變及位置失常。傳統手術難以矯正畸形，而且并發癥較多、術后復發率較高。2012 年 3 月—2017 年 2 月，國家康復輔具研究中心附屬康復醫院矯形外科收治 12 例（17 足）燒傷后馬蹄內翻足畸形患者，選擇 Ilizarov 技術通過在小腿及足踝部安裝環形外固定支架，逐步糾正馬蹄內翻足畸形，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例（14 足），女 2 例（3 足）；年齡 18～52 歲，平均 38 歲；馬蹄內翻足畸形 3～29 年，平均 14 年。左足 3 例，右足 4 例，雙足 5 例。其中 2 足曾接受軟組織松解術，分別于術后 12 個月及 16 個月畸形復發；其余患者均為初次治療。根據秦氏馬蹄內翻足畸形分度方法[1]: Ⅰ度，足底前外側負重；Ⅱ度，足底前外緣（第 4、5 跖骨部）負重；Ⅲ度，足背外側或背側負重，足極度內翻、內旋，足趾向內后方，足心向上。本組Ⅰ度 5 足、Ⅱ度 9 足、Ⅲ度 3 足。
1.2 術前準備
術前根據患者治療預期、軟組織攣縮情況、足踝部畸形程度，以及有無骨性畸形，制定個體化治療方案。常規攝足踝部 X 線片，觀察有無骨畸形，分別于正側位片測量跟距角、距骨-第 1 跖骨角，并根據測量結果，判斷是否需要行截骨矯形關節融合術。本組 14 足存在骨性畸形行截骨矯形關節融合術，其中 10 足行距下關節融合，4 足行距下關節、距舟關節及跟骰關節融合術。
術前組裝外固定架。根據患側小腿長度、周徑、足大小和畸形程度選擇合適組件，環形結構需與皮膚保持 3～4 cm 間隙，防止術后局部皮膚受壓。矯形外固定架一般由 2 個脛骨圓環、1 個跟骨半環和 1 個跖骨半環組成。選取 4 個螺紋桿，長度較脛骨短 5～10 cm，預先用螺紋桿將 2 個脛骨圓環連接固定，調節并固定兩脛骨圓環平面，分別位于腓骨小頭下方 5 cm 及內踝上 3 cm；由 2 個關節鉸鏈在踝關節兩側連接跟骨半環小腿遠端的圓環，在踝關節后側用 1 個牽拉桿連接；用 2 個較短的螺紋桿將跖骨半環與跟骨半環相連接，跖骨半環與腓骨下圓環用牽拉桿連接。
1.3 手術方法
患者氣管插管全麻下取仰臥位。14 足存在骨性畸形者先行截骨矯形關節融合術，再安裝外固定架；本組 10 足行距下關節融合，4 足行三關節（距下關節、跟骰關節、距舟關節）融合。關節融合術畢，用 1～3 枚 2.0 mm 克氏針暫時固定各關節面；其中，距下關節融合后由跟骨后內側或后外側向距骨方向穿針經皮固定，跟骰關節融合后由骰骨向跟骨方向經皮穿針固定，距舟關節融合后由足舟骨向距骨方向經皮穿針固定。其余 3 足無骨性畸形、僅有軟組織牽拉者，直接安裝外固定架。兩個脛骨圓環分別用 1 枚 4.5 mm 螺紋針及 1 枚 2.5 mm 克氏針（全針）固定；再用 1 枚 2.5 mm 克氏針于跟骨結節前方橫行貫穿跟骨，2 枚 3.5 mm 螺紋針交叉形成 60° 角固定跟骨半環；用 1 枚 2.5 mm 克氏針橫行貫穿第 1 跖骨頭、第 5 跖骨頭及中間 3 個跖骨頭中至少 1 個，用于固定跖骨半環，在第 1、5 跖骨中遠段分別用 1 枚 3.5 mm 螺紋針加強固定跖骨半環。注意每鉆入 1 枚克氏針或螺紋針后，及時用螺帽將外固定架與其固定，以防止外固定架在安裝過程中移位及便于操作。外固定架安裝完畢后，對術前及術中手法復位過程中較為緊張的軟組織進行松解；本組 8 足行跖腱膜松解術，5 足行跟腱及脛后肌腱延長術。
1.4 術后處理
術后第 5 天開始更換針道邊緣紗布，每 2～3 天更換 1 次。小腿側、后方鋼針用 75% 乙醇紗布包裹，紗布需對針道周圍皮膚有一定壓力，以防止皮膚及皮下脂肪在鋼針上滑動進而引起針道感染。術后第 5 天開始調節外固定架，對組織進行牽伸，通過調整前后兩個牽拉桿及連接跟骨半環與跖骨半環螺紋桿的長度，改變外固定架構型，逐漸矯正患足畸形。調整速度一般設定為 1～3 mm/d，并結合患者自身感覺、皮膚血運以及能否安靜入睡進行調整。術后每月復查 X 線片，觀察踝關節間隙變化及有無距骨脫位。待畸形糾正后，繼續逐步牽伸，直至患足達輕微過度牽伸位，該過程一般需 2～3 個月。然后停止調節外固定架，負重行走 4～6 周；之后拆除外固定架，改用支具將患足繼續固定于矯形位，負重行走 4 周后拆除支具。
2 結果
本組患者馬蹄內翻足畸形均獲得完全矯正，可足底負重行走，無跛行等步態改變，無局部皮膚壞死、針道感染、肢端感覺麻木等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 4 個月～3 年，平均 10 個月。末次隨訪時，依據 2008 年國際馬蹄足畸形研究學組（ICFSG）評分系統[2]，根據形態特征、功能狀況、X 線片表現評價療效，本組獲優 7 足、良 7 足、可 3 足，優良率 82.4%。
3 典型病例
患者 男，48 歲。因燒傷致全身多處瘢痕形成、左足馬蹄內翻畸形 29 年入院。蹣跚步態，左足下垂，呈內翻畸形，第 5 跖骨頭負重，局部皮膚胼胝體形成，無潰瘍形成，踝關節僵硬，無骨性畸形，左小腿肌力均達到 4 級及以上。根據秦氏馬蹄內翻足畸形分度方法為Ⅱ度。于左足踝部及小腿安裝 Ilizarov 外固定架，術后逐漸調整外固定架，牽伸左足踝部。術后 3 個月，左足馬蹄內翻畸形完全矯正，適當過度牽伸并負重行走 6 周后，拆除外固定架，改用支具負重行走 4 周后拆除。患者隨訪 10 個月，跛行步態消失，但踝關節僵硬無明顯改善。根據（ICFSG）評分系統評價臨床效果為優。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前左足外觀；b. 術前左足側位 X 線片；c、d. 術后 4.5 個月左足外觀；e. 術后 4.5 個月左足側位X線片；f、g. 術后 10 個月左足功能位
Figure1. Typical casea. Preoperative appearance of the left foot; b. Preoperative lateral X-ray film of the left foot; c, d. Appearance of the left foot at 4.5 months after operation; e. Lateral X-ray film of the left foot at 4.5 months after operation; f, g. Function positions of the left foot at 10 months after operation
4 討論
對于輕度或關節活動度良好的馬蹄內翻足畸形，通過外固定架牽伸即可獲得滿意矯形效果；對于重度馬蹄內翻足畸形，傳統手術松解療效較差[3-5]，本組 2 例患者曾于外院行軟組織松解手術，畸形均復發。特別對于足踝部關節囊及跟腱嚴重攣縮患者，單純軟組織松解（包括跟腱延長）均達不到矯形目的，反而會增加新的瘢痕攣縮畸形[6-7]。因此，此類患者我們不主張大范圍軟組織松解，僅需對重度攣縮且影響畸形矯正的肌腱或腱膜行皮下松解，旨在減小組織牽伸過程中對外固定器的作用力，防止外固定器變形，同時減輕患者疼痛，減少牽伸時間，降低復發率。
目前，術前判斷有無骨性畸形，主要通過觀察雙足正側位 X 線片。雙足 CT 及三維重建圖像更清晰，判斷更準確，但價格較貴，影響了其廣泛臨床應用。患者若有骨性畸形，應行截骨矯形關節融合術，否則會影響畸形矯正效果[8-10]。當選擇截骨矯形關節融合手術時，如果外固定器能順利安裝，可選擇跟距關節融合，其優點是既能最大限度保留踝關節功能，又能減少內翻畸形復發。如果畸形較嚴重，超過了外固定器的可調空間，可選擇三關節融合術，將距下關節、距舟關節、跟骰關節融合，部分矯正足內收、內翻畸形，減少外固定器牽伸時間，遺留畸形由外固定器緩慢牽伸逐漸矯正[11-12]。
應用 Ilizarov 外固定器牽伸時應注意遵循 Ponseti 原則[13-14]。首先，牽伸足內側和踝關節內側螺桿，回縮足外側和踝關節外側的螺桿，矯正足踝部內翻、內旋畸形，同時可適當牽開踝關節間隙。然后，調整足前方與后方螺桿，矯正馬蹄跖屈畸形。適度牽開踝關節間隙，可以保證較好的關節活動度，避免因關節面受壓而損傷關節軟骨[15]。牽伸開始后，應拔除截骨時固定跟距關節或三關節的克氏針，通過行走促使截骨平面加壓，進而促進骨愈合[16-17]。重度馬蹄內翻畸形可在距骨穿入 1 枚 4.5 mm 螺紋針，與遠端脛骨圓環相連，作為矯正內翻、內旋畸形的支點，待馬蹄跖屈畸形矯正后拔除。
綜上述，Ilizarov 技術屬于微創手術，僅需數個皮膚小切口，經皮穿針安裝外固定器即可完成[18]，矯正燒傷后馬蹄內翻畸形效果良好；同時，該技術學習曲線短、矯形過程簡單易學，可由患者自行調節，定期隨訪即可。
馬蹄內翻足畸形是足踝部燒傷后常見并發癥之一。踝關節皮下脂肪較少，肌腱及韌帶豐富，燒傷后易產生貼骨瘢痕，而皮膚瘢痕攣縮、長期牽拉會導致局部肌腱攣縮，最終引起距骨、跟骨、舟骨等結構改變及位置失常。傳統手術難以矯正畸形，而且并發癥較多、術后復發率較高。2012 年 3 月—2017 年 2 月，國家康復輔具研究中心附屬康復醫院矯形外科收治 12 例（17 足）燒傷后馬蹄內翻足畸形患者，選擇 Ilizarov 技術通過在小腿及足踝部安裝環形外固定支架，逐步糾正馬蹄內翻足畸形，獲得較好療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 10 例（14 足），女 2 例（3 足）；年齡 18～52 歲，平均 38 歲；馬蹄內翻足畸形 3～29 年，平均 14 年。左足 3 例，右足 4 例，雙足 5 例。其中 2 足曾接受軟組織松解術，分別于術后 12 個月及 16 個月畸形復發；其余患者均為初次治療。根據秦氏馬蹄內翻足畸形分度方法[1]: Ⅰ度，足底前外側負重；Ⅱ度，足底前外緣（第 4、5 跖骨部）負重；Ⅲ度，足背外側或背側負重，足極度內翻、內旋，足趾向內后方，足心向上。本組Ⅰ度 5 足、Ⅱ度 9 足、Ⅲ度 3 足。
1.2 術前準備
術前根據患者治療預期、軟組織攣縮情況、足踝部畸形程度，以及有無骨性畸形，制定個體化治療方案。常規攝足踝部 X 線片，觀察有無骨畸形，分別于正側位片測量跟距角、距骨-第 1 跖骨角，并根據測量結果，判斷是否需要行截骨矯形關節融合術。本組 14 足存在骨性畸形行截骨矯形關節融合術，其中 10 足行距下關節融合，4 足行距下關節、距舟關節及跟骰關節融合術。
術前組裝外固定架。根據患側小腿長度、周徑、足大小和畸形程度選擇合適組件，環形結構需與皮膚保持 3～4 cm 間隙，防止術后局部皮膚受壓。矯形外固定架一般由 2 個脛骨圓環、1 個跟骨半環和 1 個跖骨半環組成。選取 4 個螺紋桿，長度較脛骨短 5～10 cm，預先用螺紋桿將 2 個脛骨圓環連接固定，調節并固定兩脛骨圓環平面，分別位于腓骨小頭下方 5 cm 及內踝上 3 cm；由 2 個關節鉸鏈在踝關節兩側連接跟骨半環小腿遠端的圓環，在踝關節后側用 1 個牽拉桿連接；用 2 個較短的螺紋桿將跖骨半環與跟骨半環相連接，跖骨半環與腓骨下圓環用牽拉桿連接。
1.3 手術方法
患者氣管插管全麻下取仰臥位。14 足存在骨性畸形者先行截骨矯形關節融合術，再安裝外固定架；本組 10 足行距下關節融合，4 足行三關節（距下關節、跟骰關節、距舟關節）融合。關節融合術畢，用 1～3 枚 2.0 mm 克氏針暫時固定各關節面；其中，距下關節融合后由跟骨后內側或后外側向距骨方向穿針經皮固定，跟骰關節融合后由骰骨向跟骨方向經皮穿針固定，距舟關節融合后由足舟骨向距骨方向經皮穿針固定。其余 3 足無骨性畸形、僅有軟組織牽拉者，直接安裝外固定架。兩個脛骨圓環分別用 1 枚 4.5 mm 螺紋針及 1 枚 2.5 mm 克氏針（全針）固定；再用 1 枚 2.5 mm 克氏針于跟骨結節前方橫行貫穿跟骨，2 枚 3.5 mm 螺紋針交叉形成 60° 角固定跟骨半環；用 1 枚 2.5 mm 克氏針橫行貫穿第 1 跖骨頭、第 5 跖骨頭及中間 3 個跖骨頭中至少 1 個，用于固定跖骨半環，在第 1、5 跖骨中遠段分別用 1 枚 3.5 mm 螺紋針加強固定跖骨半環。注意每鉆入 1 枚克氏針或螺紋針后，及時用螺帽將外固定架與其固定，以防止外固定架在安裝過程中移位及便于操作。外固定架安裝完畢后，對術前及術中手法復位過程中較為緊張的軟組織進行松解；本組 8 足行跖腱膜松解術，5 足行跟腱及脛后肌腱延長術。
1.4 術后處理
術后第 5 天開始更換針道邊緣紗布，每 2～3 天更換 1 次。小腿側、后方鋼針用 75% 乙醇紗布包裹，紗布需對針道周圍皮膚有一定壓力，以防止皮膚及皮下脂肪在鋼針上滑動進而引起針道感染。術后第 5 天開始調節外固定架，對組織進行牽伸，通過調整前后兩個牽拉桿及連接跟骨半環與跖骨半環螺紋桿的長度，改變外固定架構型，逐漸矯正患足畸形。調整速度一般設定為 1～3 mm/d，并結合患者自身感覺、皮膚血運以及能否安靜入睡進行調整。術后每月復查 X 線片，觀察踝關節間隙變化及有無距骨脫位。待畸形糾正后，繼續逐步牽伸，直至患足達輕微過度牽伸位，該過程一般需 2～3 個月。然后停止調節外固定架，負重行走 4～6 周；之后拆除外固定架，改用支具將患足繼續固定于矯形位，負重行走 4 周后拆除支具。
2 結果
本組患者馬蹄內翻足畸形均獲得完全矯正，可足底負重行走，無跛行等步態改變，無局部皮膚壞死、針道感染、肢端感覺麻木等并發癥發生。患者均獲隨訪，隨訪時間 4 個月～3 年，平均 10 個月。末次隨訪時，依據 2008 年國際馬蹄足畸形研究學組（ICFSG）評分系統[2]，根據形態特征、功能狀況、X 線片表現評價療效，本組獲優 7 足、良 7 足、可 3 足，優良率 82.4%。
3 典型病例
患者 男，48 歲。因燒傷致全身多處瘢痕形成、左足馬蹄內翻畸形 29 年入院。蹣跚步態，左足下垂，呈內翻畸形，第 5 跖骨頭負重，局部皮膚胼胝體形成，無潰瘍形成，踝關節僵硬，無骨性畸形，左小腿肌力均達到 4 級及以上。根據秦氏馬蹄內翻足畸形分度方法為Ⅱ度。于左足踝部及小腿安裝 Ilizarov 外固定架，術后逐漸調整外固定架，牽伸左足踝部。術后 3 個月，左足馬蹄內翻畸形完全矯正，適當過度牽伸并負重行走 6 周后，拆除外固定架，改用支具負重行走 4 周后拆除。患者隨訪 10 個月，跛行步態消失，但踝關節僵硬無明顯改善。根據（ICFSG）評分系統評價臨床效果為優。見圖 1。
圖1
典型病例
a. 術前左足外觀；b. 術前左足側位 X 線片；c、d. 術后 4.5 個月左足外觀；e. 術后 4.5 個月左足側位X線片；f、g. 術后 10 個月左足功能位
Figure1. Typical casea. Preoperative appearance of the left foot; b. Preoperative lateral X-ray film of the left foot; c, d. Appearance of the left foot at 4.5 months after operation; e. Lateral X-ray film of the left foot at 4.5 months after operation; f, g. Function positions of the left foot at 10 months after operation
4 討論
對于輕度或關節活動度良好的馬蹄內翻足畸形，通過外固定架牽伸即可獲得滿意矯形效果；對于重度馬蹄內翻足畸形，傳統手術松解療效較差[3-5]，本組 2 例患者曾于外院行軟組織松解手術，畸形均復發。特別對于足踝部關節囊及跟腱嚴重攣縮患者，單純軟組織松解（包括跟腱延長）均達不到矯形目的，反而會增加新的瘢痕攣縮畸形[6-7]。因此，此類患者我們不主張大范圍軟組織松解，僅需對重度攣縮且影響畸形矯正的肌腱或腱膜行皮下松解，旨在減小組織牽伸過程中對外固定器的作用力，防止外固定器變形，同時減輕患者疼痛，減少牽伸時間，降低復發率。
目前，術前判斷有無骨性畸形，主要通過觀察雙足正側位 X 線片。雙足 CT 及三維重建圖像更清晰，判斷更準確，但價格較貴，影響了其廣泛臨床應用。患者若有骨性畸形，應行截骨矯形關節融合術，否則會影響畸形矯正效果[8-10]。當選擇截骨矯形關節融合手術時，如果外固定器能順利安裝，可選擇跟距關節融合，其優點是既能最大限度保留踝關節功能，又能減少內翻畸形復發。如果畸形較嚴重，超過了外固定器的可調空間，可選擇三關節融合術，將距下關節、距舟關節、跟骰關節融合，部分矯正足內收、內翻畸形，減少外固定器牽伸時間，遺留畸形由外固定器緩慢牽伸逐漸矯正[11-12]。
應用 Ilizarov 外固定器牽伸時應注意遵循 Ponseti 原則[13-14]。首先，牽伸足內側和踝關節內側螺桿，回縮足外側和踝關節外側的螺桿，矯正足踝部內翻、內旋畸形，同時可適當牽開踝關節間隙。然后，調整足前方與后方螺桿，矯正馬蹄跖屈畸形。適度牽開踝關節間隙，可以保證較好的關節活動度，避免因關節面受壓而損傷關節軟骨[15]。牽伸開始后，應拔除截骨時固定跟距關節或三關節的克氏針，通過行走促使截骨平面加壓，進而促進骨愈合[16-17]。重度馬蹄內翻畸形可在距骨穿入 1 枚 4.5 mm 螺紋針，與遠端脛骨圓環相連，作為矯正內翻、內旋畸形的支點，待馬蹄跖屈畸形矯正后拔除。
綜上述，Ilizarov 技術屬于微創手術，僅需數個皮膚小切口，經皮穿針安裝外固定器即可完成[18]，矯正燒傷后馬蹄內翻畸形效果良好；同時，該技術學習曲線短、矯形過程簡單易學，可由患者自行調節，定期隨訪即可。
