引用本文： 陳志達, 吳進, 林斌, 吳松松, 曾文容. 后路傷椎短節段固定治療嚴重不穩的胸腰椎爆裂性骨折. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(1): 59-63. doi: 10.7507/1002-1892.201708082 復制
胸腰椎爆裂性骨折是臨床上常見骨折，占脊柱骨折的 10%～20%[1-2]。根據 McCormack 等[3]提出的載荷分享評分（load sharing classification，LSC），對于 LSC<7 分的骨折，單純后路短節段固定可取得良好療效；而對于嚴重不穩的胸腰椎爆裂性骨折（LSC≥7 分），則建議采用前路手術對椎體進行重建以獲得足夠的穩定性。目前，文獻報道后路傷椎植釘固定能增加生物力學穩定，更有利于骨折復位及后凸矯正，但其對于嚴重不穩的胸腰椎爆裂性骨折的療效未知[4-6]。2008 年 6 月—2013 年 7 月，我們對 52 例嚴重不穩的胸腰椎爆裂性骨折患者行經后路傷椎短節段椎弓根內固定治療，有效克服了前路手術創傷大、并發癥多等缺點，取得了較為滿意的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 33 例，女 19 例；年齡 21～56 歲，平均 37.9 歲。致傷原因：高處墜落傷 32 例，交通事故傷 16 例，其他傷 4 例。均診斷為單節段胸腰椎爆裂性骨折；LSC 評分 7～9 分，平均 7.85 分。累及節段：T11 4 例，T12 19 例，L1 25 例，L2 4 例。Frankel 分級：A 級 2 例，B 級 4 例，C 級 8 例，D 級 11 例，E 級 27 例。傷椎椎管占位 24.2%～76.7%，平均 47.1%。傷后至手術時間 3～5 d，平均 3.6 d。
1.2 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，體位復位成功后，以傷椎為中心，作一長 7～9 cm 的后正中縱切口，依次切開皮膚及皮下筋膜。鈍性分離椎旁肌肉暴露相應關節突關節，胸椎椎弓根釘進針點采用 Weinstein 法，腰椎椎弓根進針點采用“人”字嵴法定位，依次在傷椎上下節段及傷椎植入椎弓根螺釘。對于術前有神經功能損傷（Frankel A～D 級）及傷椎椎管占位超過 50% 的患者（本組 35 例）行椎管減壓。C 臂 X 線機確認螺釘及鋼板固定在位及傷椎復位情況滿意后，安裝連接桿，然后行后外側植骨。最后放置引流管，依次縫合各層組織。
1.3 術后處理及療效評估
術后常規使用抗生素 24 h 預防感染，術后 24～48 h 后拔除引流管，胸腰椎支具固定下逐步下床活動；術后即刻及術后 3、6、12、24 個月攝胸腰椎正側位 X 線片，觀察手術前后及隨訪過程中傷椎 Cobb 角變化、傷椎前緣高度變化及骨折愈合情況；采用 Frankel 分級評價術后神經功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；等級資料手術前后比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 85～127 min，平均 106.5 min；術中出血量 90～155 mL，平均 137.6 mL。術后手術切口均Ⅰ期愈合。47 例患者獲隨訪，隨訪時間 19～27 個月，平均 23.2 個月。隨訪期間均未出現切口感染、椎弓根釘松動和內固定物斷裂等并發癥。患者術后即刻及末次隨訪時的傷椎 Cobb 角及傷椎前緣高度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0. 001）；末次隨訪時較術后即刻均有一定程度丟失，但比較差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時 Frankel 分級均較術前提高 1～2 個等級，差異有統計學意義（Z=15.980，P=0.003）。見表 1、2 及圖 1。
表1
患者手術前后傷椎 Cobb 角及傷椎前緣高度比較（
）
Table1.
Comparison of Cobb angle and anterior vertebral height of the fractured vertebra at pre- and post-operation (
)
表2
患者手術前后 Frankel 分級比較
Table2.
Comparison of Frankel grade at pre- and post-operation
圖1
患者，男，43 歲，高處墜落傷致 L1 椎體爆裂性骨折，LSC 評分 8 分
a、b. 術前 CT 示椎體粉碎程度達 38.3%，骨折片移位 2.7 mm，椎管壓迫 61.5%；c. 術前側位 X 線片示傷椎 Cobb 角 30.1°，傷椎前緣高度 16.8 mm；d. 術后 3 d 側位 X 線片示傷椎 Cobb 角 9.7°，傷椎前緣高度 28.3 mm；e. 術后 20 個月側位 X 線片示傷椎 Cobb 角 13.6°，傷椎前緣高度 22.1 mm
Figure1. A 43-year-old male patient with L1 vertebral burst fracture caused by fall from height (LSC=8)a, b. Preoperative CT, showing vertebral bodies crushing degree was 38.3%, the fracture displacement was 2.7 mm, and the rate of spinal canal occupying was 61.5%; c. Lateral X-ray film before operation, showing injured vertebral Cobb angle was 30.1° and anterior vertebral height was 16.8 mm; d. Lateral X-ray film at 3 days after operation, showing injured vertebral Cobb angle was 9.7° and anterior vertebral height was 28.3 mm; e. Lateral X-ray film at 20 months after operation, showing injured vertebral Cobb angle was 13.6° and anterior vertebral height was 22.1 mm
3 討論
3.1 脊柱載荷分享分類法
McCormack 等[3]于 1994 年根據對椎體前中柱骨折的嚴重程度進行評分，提出一種新的分類方法，以幫助臨床確定患者是否需要手術治療以及手術入路的選擇，即脊柱載荷分享分類法。該分類法包括：椎體粉碎程度、骨折片移位程度和脊柱后凸角度共 3 型，每一分型又分為輕（1 分）、中（2 分）、重（3 分）3 度，綜合得分 4～6 分行后路手術，≥7 分則認為需要同時進行前柱重建手術治療。該分類方法與目前通用的幾種胸腰椎骨折分類法的側重點不同，胸腰椎損傷分類及損傷程度評分（TLICS）側重的是對是否手術進行評估，Dennis 分型及 AO 分型側重的是對骨折的穩定性進行評估[7]。外科臨床醫生主要通過椎體骨折的穩定程度來決定是否需要手術治療，而對于手術入路的選擇則主要參考脊柱 LSC 評分，它將胸腰椎骨折分類與臨床決策相結合，具有重要的臨床指導價值。有學者研究認為，該分類法達到良好的可信度及臨床實用性[8-10]。但該分類法本身也存在缺陷，首先，McCormack 提出此分類法只是基于對 28 例胸腰椎骨折患者的總結，納入病例數太少；此外，文中所提及的術中固定方式是采用老一代的 Steffe 鋼板和螺釘。對于 LSC≥7 分的胸腰椎爆裂性骨折，該固定方式無法提供足夠的穩定性，需要進行前柱的重建。為了防止后路內固定的失敗，許多學者采用椎弓根螺釘、加用橫桿、增加固定節段、椎旁植骨和椎體成形術等方法來增加其穩定性[11-13]。Dick 等[14]首次提出了傷椎植釘的方法來增加后路短節段固定的力學強度。隨后的生物力學試驗及臨床試驗也均證實了傷椎植釘可明顯提高固定的強度及后凸畸形矯正率等優點[6, 15]。隨著后路內固定器械和手術技巧的發展以及傷椎植釘理念的普及，我們認為對于 LSC≥7 分的胸腰椎爆裂性骨折，采用后路傷椎短節段椎弓根內固定治療可提供足夠的穩定性，避免前路的椎體重建。
3.2 后路短節段傷椎植釘的優勢
傳統的后路短節段跨傷椎植釘治療胸腰椎骨折，存在因內固定物承受負荷大、生物力學穩定性較差，術后易出現內固定物松動、斷裂、后凸畸形加重等缺點[16]。而后路短節段傷椎植釘因具有明顯增加力學穩定及后凸矯正率等優勢，在臨床上被廣泛使用。在一項前瞻性的臨床研究中，Farrokhi 等[6]將 80 例胸腰椎骨折患者隨機分為 2 組，一組采用傳統的后路跨傷椎植釘，另一組采用后路短節段傷椎植釘，隨訪結果發現，跨傷椎植釘組的后凸畸形矯正率差于傷椎植釘組，而內固定失敗率卻明顯高于傷椎植釘組。Guven 等[4]對 72 例胸腰椎爆裂性骨折患者分別采用長節段傷椎固定、長節段跨傷椎固定、短節段傷椎固定、短節段跨傷椎固定治療，平均隨訪 50 個月后，相比于跨傷椎固定的 2 組，采用經傷椎植釘的患者均取得了較好的后凸畸形矯正及穩定性重建，而長節段固定與短節段固定無差異。本研究 33 例 LSC≥7 分的胸腰椎爆裂性骨折患者采用經后路傷椎短節段椎弓根內固定，術后及末次隨訪中傷椎 Cobb 角及傷椎前緣高度均獲得良好的恢復，所有患者均未出現內固定物松動、螺釘斷裂及骨折不愈合等現象。
3.3 對椎管壓迫的處理
解除脊髓壓迫是胸腰椎爆裂性骨折的治療原則之一。文獻報道胸腰段創傷性椎管狹窄程度在 25%、50% 和 75% 時，神經損傷癥狀的發生率分別為 12%、41% 和 78%[17]。許多實驗和臨床實踐證明，對于存在受壓的脊髓、馬尾和周圍神經組織的患者進行椎管減壓可以最大限度地增加神經修復的可能性。而對于胸腰椎爆裂性骨折合并椎管壓迫又無神經癥狀的患者，是否進行椎管減壓存在著很大爭議。減壓派認為直接的全椎管減壓能有效恢復椎管容積，防止可能發生的脊髓遲發性損傷。不減壓派認為椎管狹窄程度與神經損傷的嚴重性以及神經恢復情況之間并無確定的相關性。Wood 等[18]也認為對于無神經壓迫癥狀胸腰椎爆裂性骨折，椎管狹窄的程度本身不能作為手術和減壓的指征。此外，Miyashita 等[19]報道了在超過 30% 椎管狹窄中，術后 2 ~ 3 周就有椎管再塑形，術后 13 個月，突出的骨折塊吸收超過原始大小的50%。大量文獻表明椎管具有可塑性，可能與以下因素有關：① 內固定撐開時對后縱韌帶產生張力，使突入的骨塊回縮；② 脊髓在正常情況下有搏動功能，對椎管有塑形作用；③ 骨折在愈合過程中，椎體受到軸向應力的作用，通過骨小梁重塑，不斷吸收重建。對于胸腰椎爆裂性骨折合并椎管壓迫又無神經癥狀的患者，我們的處理方法如下：椎管壓迫< 50% 者，采用間接復位減壓而不進行椎管減壓治療，而對于椎管壓迫>50% 者，則行后方單純椎板切除減壓。
綜上述，經后路傷椎短節段椎弓根內固定治療嚴重不穩的胸腰椎爆裂性骨折（LSC≥7 分），可有效矯正后凸畸形、恢復椎體高度，隨訪過程中未出現內固定失敗者，并且避免了前路的重建。
胸腰椎爆裂性骨折是臨床上常見骨折，占脊柱骨折的 10%～20%[1-2]。根據 McCormack 等[3]提出的載荷分享評分（load sharing classification，LSC），對于 LSC<7 分的骨折，單純后路短節段固定可取得良好療效；而對于嚴重不穩的胸腰椎爆裂性骨折（LSC≥7 分），則建議采用前路手術對椎體進行重建以獲得足夠的穩定性。目前，文獻報道后路傷椎植釘固定能增加生物力學穩定，更有利于骨折復位及后凸矯正，但其對于嚴重不穩的胸腰椎爆裂性骨折的療效未知[4-6]。2008 年 6 月—2013 年 7 月，我們對 52 例嚴重不穩的胸腰椎爆裂性骨折患者行經后路傷椎短節段椎弓根內固定治療，有效克服了前路手術創傷大、并發癥多等缺點，取得了較為滿意的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 33 例，女 19 例；年齡 21～56 歲，平均 37.9 歲。致傷原因：高處墜落傷 32 例，交通事故傷 16 例，其他傷 4 例。均診斷為單節段胸腰椎爆裂性骨折；LSC 評分 7～9 分，平均 7.85 分。累及節段：T11 4 例，T12 19 例，L1 25 例，L2 4 例。Frankel 分級：A 級 2 例，B 級 4 例，C 級 8 例，D 級 11 例，E 級 27 例。傷椎椎管占位 24.2%～76.7%，平均 47.1%。傷后至手術時間 3～5 d，平均 3.6 d。
1.2 手術方法
患者于全麻下取俯臥位，體位復位成功后，以傷椎為中心，作一長 7～9 cm 的后正中縱切口，依次切開皮膚及皮下筋膜。鈍性分離椎旁肌肉暴露相應關節突關節，胸椎椎弓根釘進針點采用 Weinstein 法，腰椎椎弓根進針點采用“人”字嵴法定位，依次在傷椎上下節段及傷椎植入椎弓根螺釘。對于術前有神經功能損傷（Frankel A～D 級）及傷椎椎管占位超過 50% 的患者（本組 35 例）行椎管減壓。C 臂 X 線機確認螺釘及鋼板固定在位及傷椎復位情況滿意后，安裝連接桿，然后行后外側植骨。最后放置引流管，依次縫合各層組織。
1.3 術后處理及療效評估
術后常規使用抗生素 24 h 預防感染，術后 24～48 h 后拔除引流管，胸腰椎支具固定下逐步下床活動；術后即刻及術后 3、6、12、24 個月攝胸腰椎正側位 X 線片，觀察手術前后及隨訪過程中傷椎 Cobb 角變化、傷椎前緣高度變化及骨折愈合情況；采用 Frankel 分級評價術后神經功能恢復情況。
1.4 統計學方法
采用 SPSS18.0 統計軟件進行分析。計量數據以均數±標準差表示，手術前后各時間點間比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用 LSD 檢驗；等級資料手術前后比較采用秩和檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
本組患者手術時間 85～127 min，平均 106.5 min；術中出血量 90～155 mL，平均 137.6 mL。術后手術切口均Ⅰ期愈合。47 例患者獲隨訪，隨訪時間 19～27 個月，平均 23.2 個月。隨訪期間均未出現切口感染、椎弓根釘松動和內固定物斷裂等并發癥。患者術后即刻及末次隨訪時的傷椎 Cobb 角及傷椎前緣高度均較術前顯著改善，差異有統計學意義（P<0. 001）；末次隨訪時較術后即刻均有一定程度丟失，但比較差異無統計學意義（P>0.05）。末次隨訪時 Frankel 分級均較術前提高 1～2 個等級，差異有統計學意義（Z=15.980，P=0.003）。見表 1、2 及圖 1。
表1
患者手術前后傷椎 Cobb 角及傷椎前緣高度比較（
）
Table1.
Comparison of Cobb angle and anterior vertebral height of the fractured vertebra at pre- and post-operation (
)
表2
患者手術前后 Frankel 分級比較
Table2.
Comparison of Frankel grade at pre- and post-operation
圖1
患者，男，43 歲，高處墜落傷致 L1 椎體爆裂性骨折，LSC 評分 8 分
a、b. 術前 CT 示椎體粉碎程度達 38.3%，骨折片移位 2.7 mm，椎管壓迫 61.5%；c. 術前側位 X 線片示傷椎 Cobb 角 30.1°，傷椎前緣高度 16.8 mm；d. 術后 3 d 側位 X 線片示傷椎 Cobb 角 9.7°，傷椎前緣高度 28.3 mm；e. 術后 20 個月側位 X 線片示傷椎 Cobb 角 13.6°，傷椎前緣高度 22.1 mm
Figure1. A 43-year-old male patient with L1 vertebral burst fracture caused by fall from height (LSC=8)a, b. Preoperative CT, showing vertebral bodies crushing degree was 38.3%, the fracture displacement was 2.7 mm, and the rate of spinal canal occupying was 61.5%; c. Lateral X-ray film before operation, showing injured vertebral Cobb angle was 30.1° and anterior vertebral height was 16.8 mm; d. Lateral X-ray film at 3 days after operation, showing injured vertebral Cobb angle was 9.7° and anterior vertebral height was 28.3 mm; e. Lateral X-ray film at 20 months after operation, showing injured vertebral Cobb angle was 13.6° and anterior vertebral height was 22.1 mm
3 討論
3.1 脊柱載荷分享分類法
McCormack 等[3]于 1994 年根據對椎體前中柱骨折的嚴重程度進行評分，提出一種新的分類方法，以幫助臨床確定患者是否需要手術治療以及手術入路的選擇，即脊柱載荷分享分類法。該分類法包括：椎體粉碎程度、骨折片移位程度和脊柱后凸角度共 3 型，每一分型又分為輕（1 分）、中（2 分）、重（3 分）3 度，綜合得分 4～6 分行后路手術，≥7 分則認為需要同時進行前柱重建手術治療。該分類方法與目前通用的幾種胸腰椎骨折分類法的側重點不同，胸腰椎損傷分類及損傷程度評分（TLICS）側重的是對是否手術進行評估，Dennis 分型及 AO 分型側重的是對骨折的穩定性進行評估[7]。外科臨床醫生主要通過椎體骨折的穩定程度來決定是否需要手術治療，而對于手術入路的選擇則主要參考脊柱 LSC 評分，它將胸腰椎骨折分類與臨床決策相結合，具有重要的臨床指導價值。有學者研究認為，該分類法達到良好的可信度及臨床實用性[8-10]。但該分類法本身也存在缺陷，首先，McCormack 提出此分類法只是基于對 28 例胸腰椎骨折患者的總結，納入病例數太少；此外，文中所提及的術中固定方式是采用老一代的 Steffe 鋼板和螺釘。對于 LSC≥7 分的胸腰椎爆裂性骨折，該固定方式無法提供足夠的穩定性，需要進行前柱的重建。為了防止后路內固定的失敗，許多學者采用椎弓根螺釘、加用橫桿、增加固定節段、椎旁植骨和椎體成形術等方法來增加其穩定性[11-13]。Dick 等[14]首次提出了傷椎植釘的方法來增加后路短節段固定的力學強度。隨后的生物力學試驗及臨床試驗也均證實了傷椎植釘可明顯提高固定的強度及后凸畸形矯正率等優點[6, 15]。隨著后路內固定器械和手術技巧的發展以及傷椎植釘理念的普及，我們認為對于 LSC≥7 分的胸腰椎爆裂性骨折，采用后路傷椎短節段椎弓根內固定治療可提供足夠的穩定性，避免前路的椎體重建。
3.2 后路短節段傷椎植釘的優勢
傳統的后路短節段跨傷椎植釘治療胸腰椎骨折，存在因內固定物承受負荷大、生物力學穩定性較差，術后易出現內固定物松動、斷裂、后凸畸形加重等缺點[16]。而后路短節段傷椎植釘因具有明顯增加力學穩定及后凸矯正率等優勢，在臨床上被廣泛使用。在一項前瞻性的臨床研究中，Farrokhi 等[6]將 80 例胸腰椎骨折患者隨機分為 2 組，一組采用傳統的后路跨傷椎植釘，另一組采用后路短節段傷椎植釘，隨訪結果發現，跨傷椎植釘組的后凸畸形矯正率差于傷椎植釘組，而內固定失敗率卻明顯高于傷椎植釘組。Guven 等[4]對 72 例胸腰椎爆裂性骨折患者分別采用長節段傷椎固定、長節段跨傷椎固定、短節段傷椎固定、短節段跨傷椎固定治療，平均隨訪 50 個月后，相比于跨傷椎固定的 2 組，采用經傷椎植釘的患者均取得了較好的后凸畸形矯正及穩定性重建，而長節段固定與短節段固定無差異。本研究 33 例 LSC≥7 分的胸腰椎爆裂性骨折患者采用經后路傷椎短節段椎弓根內固定，術后及末次隨訪中傷椎 Cobb 角及傷椎前緣高度均獲得良好的恢復，所有患者均未出現內固定物松動、螺釘斷裂及骨折不愈合等現象。
3.3 對椎管壓迫的處理
解除脊髓壓迫是胸腰椎爆裂性骨折的治療原則之一。文獻報道胸腰段創傷性椎管狹窄程度在 25%、50% 和 75% 時，神經損傷癥狀的發生率分別為 12%、41% 和 78%[17]。許多實驗和臨床實踐證明，對于存在受壓的脊髓、馬尾和周圍神經組織的患者進行椎管減壓可以最大限度地增加神經修復的可能性。而對于胸腰椎爆裂性骨折合并椎管壓迫又無神經癥狀的患者，是否進行椎管減壓存在著很大爭議。減壓派認為直接的全椎管減壓能有效恢復椎管容積，防止可能發生的脊髓遲發性損傷。不減壓派認為椎管狹窄程度與神經損傷的嚴重性以及神經恢復情況之間并無確定的相關性。Wood 等[18]也認為對于無神經壓迫癥狀胸腰椎爆裂性骨折，椎管狹窄的程度本身不能作為手術和減壓的指征。此外，Miyashita 等[19]報道了在超過 30% 椎管狹窄中，術后 2 ~ 3 周就有椎管再塑形，術后 13 個月，突出的骨折塊吸收超過原始大小的50%。大量文獻表明椎管具有可塑性，可能與以下因素有關：① 內固定撐開時對后縱韌帶產生張力，使突入的骨塊回縮；② 脊髓在正常情況下有搏動功能，對椎管有塑形作用；③ 骨折在愈合過程中，椎體受到軸向應力的作用，通過骨小梁重塑，不斷吸收重建。對于胸腰椎爆裂性骨折合并椎管壓迫又無神經癥狀的患者，我們的處理方法如下：椎管壓迫< 50% 者，采用間接復位減壓而不進行椎管減壓治療，而對于椎管壓迫>50% 者，則行后方單純椎板切除減壓。
綜上述，經后路傷椎短節段椎弓根內固定治療嚴重不穩的胸腰椎爆裂性骨折（LSC≥7 分），可有效矯正后凸畸形、恢復椎體高度，隨訪過程中未出現內固定失敗者，并且避免了前路的重建。
