引用本文： 孫菁陽, 周勇剛, 高志森, 馬海洋, 樸尚, 杜銀橋, 吳文明, 彭亞文. 人工全髖關節置換術治療 Crowe Ⅳ型髖關節發育不良術中應用粗隆下截骨的相關研究. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(2): 152-156. doi: 10.7507/1002-1892.201708004 復制
Crowe Ⅳ型髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）患者行人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）時，安全復位是股骨側處理的一大難題。此類患者股骨脫位較高，近端髓腔發育不良，無明顯上寬下窄的空間，使得 SROM 近端假體植入困難；此外術中采取解剖原位安放小號臼杯，使得旋轉中心下移，以上因素最終導致術后肢體相對延長[1-2]。肢體的相對延長改變了神經、血管、肌肉的位置及狀態，使軟組織受到過度牽拉，進而可能出現以股神經、坐骨神經為主的感覺、運動功能異常，下肢血循環不佳，肌肉牽拉痛，膝關節外翻畸形，活動受限等癥狀[3-4]。
關于 THA 術中是否行粗隆下截骨尚存在爭議[5]。THA 術中可以通過靜脈注射骨骼肌松弛藥、軟組織松解，甚至切斷髂腰肌腱等方法達到復位，避免粗隆下截骨，但易發生神經血管癥狀，并且因術后需要保持較長時間屈髖屈膝位而延長了臥床時間[6-7]。與之相比，粗隆下截骨是安全復位的有效措施，但也存在手術難度大、時間長、出血量多、術后截骨處不愈合、假體松動、關節脫位等問題[8-9]。
本研究對 2008 年 4 月—2016 年 6 月收治的 71 例單側 Crowe Ⅳ型 DDH 患者隨訪結果進行分析，旨在探討粗隆下截骨對 TKA 手術療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 參照 Crowe 分型標準為Ⅳ型的 DDH 患者，即頭頸結合部至淚滴連線的垂直距離與骨盆高度的距離之比超過 20%；② THA 采用陶瓷對陶瓷界面，股骨側使用 SROM 假體。研究共納入 71 例患者，其中 44 例術中行粗隆下截骨（截骨組），27 例未行粗隆下截骨（未截骨組）。
截骨組：男 3 例，女 41 例；年齡 20～64 歲，平均 38.05 歲。體質量（58.98±11.31）kg，身高（1.59±0.07）m，體質量指數（23.0±3.26）kg/m2。左髖 22 例，右髖 22 例。術前 Harris 評分為（58.38±15.75）分。未截骨組：男 1 例，女 26 例；年齡 25～57 歲，平均 39.52 歲。體質量（56.66±8.60）kg，身高（1.58±0.08）m，體質量指數（22.7±3.03）kg/m2。左髖 13 例，右髖 14 例。術前 Harris 評分為（54.90±16.97）分。
兩組患者性別、年齡、體質量、身高、體質量指數、側別以及術前 Harris 評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一名高年資外科醫生完成。未截骨組：患者全麻后取側臥位，作后外側入路，尋找高脫位股骨頭，初步截頸。尋找解剖真臼，在真臼偏后下方重建髖臼。股骨開口擴髓，髓腔狹窄者需預捆鋼絲，放置合適型號的 SROM 假體和股骨頭試模，適當松解軟組織，嘗試復位，并進行穩定性測試，屈髖 90°，內旋 45°，極度后伸外旋，無脫位；比對雙下肢長度，取出試模，安裝假體。關閉切口后若外展受限，行內收肌松解。截骨組：術中松解軟組織后仍復位困難，則測量牽拉下肢時股骨頭試模中心與臼杯中心距離。向下延長手術切口，根據測量距離在小粗隆下標記截骨位置，于截骨處近端及遠端捆扎鋼絲，保守橫形截除一段長度的股骨，安放試模再次嘗試復位，評估軟組織緊張度，若仍不能復位，可再次少量截骨。其余手術操作同未截骨組。
1.3 術后處理
兩組患者術后均屈髖、屈膝 50° 體位，次日開始逐漸將下肢放平。若出現麻木及運動功能減退等神經癥狀，需給予激素及甲鈷胺對癥處理。術后 3 d 復查 X 線片后患者開始扶雙拐部分負重行走，部分截骨組患者根據術中情況可適當延長臥床時間。扶雙拐 7 周后改為扶單拐全負重行走，8 周后棄拐行走。
1.4 療效評價指標
記錄截骨組患者術中截骨長度，兩組有無臀中肌撕裂、髖臼骨折、股骨骨折、血管神經損傷等術中并發癥發生；兩組患者術后是否出現運動及感覺障礙的神經癥狀，如下肢皮膚麻木、伸膝無力等，有無下肢腫脹、脫位、關節假體周圍感染等并發癥發生。采用 Harris 評分評價髖關節功能恢復情況。
兩組攝骨盆正位 X 線片，采用 Digimizer 軟件于術前 X 線片測量大粗隆尖至淚滴連線距離以及術后 X 線片測量 SROM 近端假體上緣至大粗隆尖距離，并以患者身高進行校正，計算術前股骨脫位高度和 SROM 近端假體植入深度；同時觀察術后有無關節脫位、假體周圍骨折以及假體松動等并發癥發生。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；采用 Pearson 相關分析截骨組截骨長度與 SROM 近端假體植入深度之間的關系。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
截骨組隨訪時間 12～90 個月，平均 34.77 個月；未截骨組為 12～79 個月，平均 34.33 個月。兩組隨訪時間比較差異無統計學意義（t=–0.088，P=0.930）。末次隨訪時，截骨組及未截骨組 Harris 評分分別為（89.72±4.75）、（87.52±9.17）分；兩組與術前比較關節功能均改善，且差異有統計學意義（t=–12.382，P=0.000；t=–9.310，P=0.000）；末次隨訪時兩組間比較差異無統計學意義（t=–1.160，P=0.254）。
相關并發癥：截骨組術中發生髖臼假體及股骨假體周圍骨折各 1 例，其中 1 例恥骨支微骨折、1 例股骨遠端縱裂，均未特殊處理，復查見愈合良好。術后出現運動及感覺障礙的神經癥狀 3 例，給予營養神經對癥處理后恢復；下肢腫脹 1 例，口服地奧司明 3 周后消退；髖部疼痛 1 例，膝關節疼痛 3 例，加強行走鍛煉后，疼痛減輕。1 例因屎腸球菌感染，截骨處不愈合，于術后 20 個月行翻修術，翻修術后 1 年截骨處愈合。未截骨組術中無假體周圍骨折發生；術后出現運動及感覺障礙的神經癥狀 1 例，給予營養神經對癥處理后恢復；膝關節疼痛 2 例，加強行走鍛煉后，疼痛減輕。
隨訪復查 X 線片示，截骨組除 1 例患者因感染致截骨處不愈合外，余截骨處均愈合。兩組患者假體位置良好、無松動（圖 1、2）。截骨組術前股骨脫位高度及 SROM 近端假體植入深度分別為（4.65±0.76）、（1.08±0.33）cm，未截骨組分別為（3.05±0.80）cm、（1.65±0.36）cm，組間比較差異均有統計學意義（t=–8.452，P=0.000；t=6.783，P=0.000）。截骨組患者術中截骨長度為（3.19±0.15）cm； SROM 近端假體植入深度與截骨長度無相關（r=–0.038，P=0.806）。
圖1
截骨組患者，女，28 歲，左側 Crowe Ⅳ型 DDH X 線片
a. 術前；b. 術后 3 d；c. 術后 3 年
Figure1. X-ray films of a 28-year-old female patient with left DDH of Crowe type Ⅳ in osteotomy groupa. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 3 years after operation
圖2
未截骨組患者，女，40 歲，左側 Crowe Ⅳ型 DDH X 線片
a. 術前；b. 術后 3 d；c. 術后 4 年
Figure2. X-ray films of a 40-year-old female patient with left DDH of Crowe type Ⅳ in non-osteotomy groupa. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 4 years after operation
3 討論
3.1 粗隆下截骨的安全性
Ollivier 等[10]對 28 例生物型 THA 術中行粗隆下截骨的 Crowe Ⅳ型 DDH 患者進行了平均 10 年的隨訪，結果顯示假體在位率達 89%。Wang 等[11]對 62 例行生物型 THA 合并粗隆下截骨的 CroweⅣ型 DDH 患者進行了平均 10 年的隨訪，術中 4 例發生骨折，術后3 例發生關節脫位、2 例神經癥狀、1 例截骨不愈合，2 例分別因為髖臼和股骨假體松動而行翻修術。本研究中，截骨組 1 例因感染致截骨處不愈合而行翻修術；術中 2 例發生假體周圍骨折，但與截骨操作無關。此外，截骨組神經肌肉相關并發癥發生例數多于未截骨組，可能與截骨組患者術前肌肉攣縮程度較嚴重有關，并且術中僅通過軟組織松解難以達到復位。對于截骨術后脫位的可能性，我們認為術中安裝試模復位后，截骨組患者軟組織仍具有較好張力，可以維持髖關節穩定性。本研究截骨組術后均未出現關節脫位。
為保證粗隆下截骨患者假體初始穩定性，傳統觀點認為需要相對延長患者術后臥床時間。但我們選擇的 SROM 假體，能依靠自身近端袖套、柄遠端脊和音叉結構，使股骨假體獲得較好旋轉穩定性[12]，進而穩定遠、近端截骨塊，允許患者早期下地鍛煉，并且下地負重帶來的股骨軸向壓應力有益于截骨處愈合[13]，有效解決了臥床時間延長的問題。
3.2 粗隆下截骨的選擇
對于復位困難的患者，我們建議選擇粗隆下截骨。而判斷是否需要行粗隆下截骨是術前計劃的重要環節。馬海洋等[14]報道無繼發臼形成的 Crowe Ⅳ型 DDH 患者，股骨脫位相對較高，髓腔閃爍指數較小，不利于近端袖套向髓腔深銼，建議術中行粗隆下截骨。本研究測量發現，截骨組術前股骨脫位高度、術后 SROM 近端假體植入深度與未截骨組比較，差異均有統計學意義。因此，THA 術中是否需行粗隆下截骨，我們認為需要考慮以下兩方面因素：其一，髖關節長期高脫位使連接于骨盆和股骨之間的肌肉和軟組織攣縮，導致術中復位困難，為避免因過度松解影響關節的穩定性，以及因過度牽拉損傷神經肌肉血管，需要行粗隆下截骨[15-16]。其二，大部分 Crowe Ⅳ型 DDH 患者股骨近端髓腔狹細，無法使 SROM 近端假體植入更深，假體高懸導致股骨旋轉中心上移，此時即使通過軟組織松解達到復位，術后亦可能出現雙下肢不等長。故對此類患者術中需要行粗隆下截骨。反之，對于股骨脫位相對較低、股骨近端髓腔發育良好的患者，則不需要行粗隆下截骨即可復位。
本研究結果提示，截骨組截骨長度與假體植入深度無相關性，因為粗隆下截骨作為簡化復位和達到雙下肢等長的方法，其截骨長度一方面受到肌肉軟組織緊張程度的影響，另一方面還應考慮到術前患者脊柱、骨盆的平衡及代償能力[17-18]。
3.3 研究局限性
本研究存在以下局限性：① 缺乏兩組患者術后步態和下肢長度平衡情況的比較；② 樣本量不足；③ 存在測量誤差，一方面部分 X 線片不夠標準，另一方面使用 Digimizer 軟件測量長度本身也存在誤差；④ 鑒于骨骼大小存在個體差異，本研究測量指標以身高進行校正，其代表性有待進一步證實；⑤ 本研究以術后 X 線片測量的 SROM 近端假體植入深度間接反映股骨近端髓腔發育狀況，存在一定局限性，但較髓腔閃爍指數更能反映術中實際情況。
綜上述，對 Crowe Ⅳ型 DDH 患者 THA 術中應用粗隆下截骨可以獲良好臨床療效；對于術前股骨脫位較高和股骨近端髓腔嚴重狹窄的患者，建議術中行粗隆下截骨。
Crowe Ⅳ型髖關節發育不良（developmental dysplasia of the hip，DDH）患者行人工全髖關節置換術（total hip arthroplasty，THA）時，安全復位是股骨側處理的一大難題。此類患者股骨脫位較高，近端髓腔發育不良，無明顯上寬下窄的空間，使得 SROM 近端假體植入困難；此外術中采取解剖原位安放小號臼杯，使得旋轉中心下移，以上因素最終導致術后肢體相對延長[1-2]。肢體的相對延長改變了神經、血管、肌肉的位置及狀態，使軟組織受到過度牽拉，進而可能出現以股神經、坐骨神經為主的感覺、運動功能異常，下肢血循環不佳，肌肉牽拉痛，膝關節外翻畸形，活動受限等癥狀[3-4]。
關于 THA 術中是否行粗隆下截骨尚存在爭議[5]。THA 術中可以通過靜脈注射骨骼肌松弛藥、軟組織松解，甚至切斷髂腰肌腱等方法達到復位，避免粗隆下截骨，但易發生神經血管癥狀，并且因術后需要保持較長時間屈髖屈膝位而延長了臥床時間[6-7]。與之相比，粗隆下截骨是安全復位的有效措施，但也存在手術難度大、時間長、出血量多、術后截骨處不愈合、假體松動、關節脫位等問題[8-9]。
本研究對 2008 年 4 月—2016 年 6 月收治的 71 例單側 Crowe Ⅳ型 DDH 患者隨訪結果進行分析，旨在探討粗隆下截骨對 TKA 手術療效的影響。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
納入標準：① 參照 Crowe 分型標準為Ⅳ型的 DDH 患者，即頭頸結合部至淚滴連線的垂直距離與骨盆高度的距離之比超過 20%；② THA 采用陶瓷對陶瓷界面，股骨側使用 SROM 假體。研究共納入 71 例患者，其中 44 例術中行粗隆下截骨（截骨組），27 例未行粗隆下截骨（未截骨組）。
截骨組：男 3 例，女 41 例；年齡 20～64 歲，平均 38.05 歲。體質量（58.98±11.31）kg，身高（1.59±0.07）m，體質量指數（23.0±3.26）kg/m2。左髖 22 例，右髖 22 例。術前 Harris 評分為（58.38±15.75）分。未截骨組：男 1 例，女 26 例；年齡 25～57 歲，平均 39.52 歲。體質量（56.66±8.60）kg，身高（1.58±0.08）m，體質量指數（22.7±3.03）kg/m2。左髖 13 例，右髖 14 例。術前 Harris 評分為（54.90±16.97）分。
兩組患者性別、年齡、體質量、身高、體質量指數、側別以及術前 Harris 評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 手術方法
兩組手術均由同一名高年資外科醫生完成。未截骨組：患者全麻后取側臥位，作后外側入路，尋找高脫位股骨頭，初步截頸。尋找解剖真臼，在真臼偏后下方重建髖臼。股骨開口擴髓，髓腔狹窄者需預捆鋼絲，放置合適型號的 SROM 假體和股骨頭試模，適當松解軟組織，嘗試復位，并進行穩定性測試，屈髖 90°，內旋 45°，極度后伸外旋，無脫位；比對雙下肢長度，取出試模，安裝假體。關閉切口后若外展受限，行內收肌松解。截骨組：術中松解軟組織后仍復位困難，則測量牽拉下肢時股骨頭試模中心與臼杯中心距離。向下延長手術切口，根據測量距離在小粗隆下標記截骨位置，于截骨處近端及遠端捆扎鋼絲，保守橫形截除一段長度的股骨，安放試模再次嘗試復位，評估軟組織緊張度，若仍不能復位，可再次少量截骨。其余手術操作同未截骨組。
1.3 術后處理
兩組患者術后均屈髖、屈膝 50° 體位，次日開始逐漸將下肢放平。若出現麻木及運動功能減退等神經癥狀，需給予激素及甲鈷胺對癥處理。術后 3 d 復查 X 線片后患者開始扶雙拐部分負重行走，部分截骨組患者根據術中情況可適當延長臥床時間。扶雙拐 7 周后改為扶單拐全負重行走，8 周后棄拐行走。
1.4 療效評價指標
記錄截骨組患者術中截骨長度，兩組有無臀中肌撕裂、髖臼骨折、股骨骨折、血管神經損傷等術中并發癥發生；兩組患者術后是否出現運動及感覺障礙的神經癥狀，如下肢皮膚麻木、伸膝無力等，有無下肢腫脹、脫位、關節假體周圍感染等并發癥發生。采用 Harris 評分評價髖關節功能恢復情況。
兩組攝骨盆正位 X 線片，采用 Digimizer 軟件于術前 X 線片測量大粗隆尖至淚滴連線距離以及術后 X 線片測量 SROM 近端假體上緣至大粗隆尖距離，并以患者身高進行校正，計算術前股骨脫位高度和 SROM 近端假體植入深度；同時觀察術后有無關節脫位、假體周圍骨折以及假體松動等并發癥發生。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；采用 Pearson 相關分析截骨組截骨長度與 SROM 近端假體植入深度之間的關系。檢驗水準 α=0.05。
2 結果
截骨組隨訪時間 12～90 個月，平均 34.77 個月；未截骨組為 12～79 個月，平均 34.33 個月。兩組隨訪時間比較差異無統計學意義（t=–0.088，P=0.930）。末次隨訪時，截骨組及未截骨組 Harris 評分分別為（89.72±4.75）、（87.52±9.17）分；兩組與術前比較關節功能均改善，且差異有統計學意義（t=–12.382，P=0.000；t=–9.310，P=0.000）；末次隨訪時兩組間比較差異無統計學意義（t=–1.160，P=0.254）。
相關并發癥：截骨組術中發生髖臼假體及股骨假體周圍骨折各 1 例，其中 1 例恥骨支微骨折、1 例股骨遠端縱裂，均未特殊處理，復查見愈合良好。術后出現運動及感覺障礙的神經癥狀 3 例，給予營養神經對癥處理后恢復；下肢腫脹 1 例，口服地奧司明 3 周后消退；髖部疼痛 1 例，膝關節疼痛 3 例，加強行走鍛煉后，疼痛減輕。1 例因屎腸球菌感染，截骨處不愈合，于術后 20 個月行翻修術，翻修術后 1 年截骨處愈合。未截骨組術中無假體周圍骨折發生；術后出現運動及感覺障礙的神經癥狀 1 例，給予營養神經對癥處理后恢復；膝關節疼痛 2 例，加強行走鍛煉后，疼痛減輕。
隨訪復查 X 線片示，截骨組除 1 例患者因感染致截骨處不愈合外，余截骨處均愈合。兩組患者假體位置良好、無松動（圖 1、2）。截骨組術前股骨脫位高度及 SROM 近端假體植入深度分別為（4.65±0.76）、（1.08±0.33）cm，未截骨組分別為（3.05±0.80）cm、（1.65±0.36）cm，組間比較差異均有統計學意義（t=–8.452，P=0.000；t=6.783，P=0.000）。截骨組患者術中截骨長度為（3.19±0.15）cm； SROM 近端假體植入深度與截骨長度無相關（r=–0.038，P=0.806）。
圖1
截骨組患者，女，28 歲，左側 Crowe Ⅳ型 DDH X 線片
a. 術前；b. 術后 3 d；c. 術后 3 年
Figure1. X-ray films of a 28-year-old female patient with left DDH of Crowe type Ⅳ in osteotomy groupa. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 3 years after operation
圖2
未截骨組患者，女，40 歲，左側 Crowe Ⅳ型 DDH X 線片
a. 術前；b. 術后 3 d；c. 術后 4 年
Figure2. X-ray films of a 40-year-old female patient with left DDH of Crowe type Ⅳ in non-osteotomy groupa. Before operation; b. At 3 days after operation; c. At 4 years after operation
3 討論
3.1 粗隆下截骨的安全性
Ollivier 等[10]對 28 例生物型 THA 術中行粗隆下截骨的 Crowe Ⅳ型 DDH 患者進行了平均 10 年的隨訪，結果顯示假體在位率達 89%。Wang 等[11]對 62 例行生物型 THA 合并粗隆下截骨的 CroweⅣ型 DDH 患者進行了平均 10 年的隨訪，術中 4 例發生骨折，術后3 例發生關節脫位、2 例神經癥狀、1 例截骨不愈合，2 例分別因為髖臼和股骨假體松動而行翻修術。本研究中，截骨組 1 例因感染致截骨處不愈合而行翻修術；術中 2 例發生假體周圍骨折，但與截骨操作無關。此外，截骨組神經肌肉相關并發癥發生例數多于未截骨組，可能與截骨組患者術前肌肉攣縮程度較嚴重有關，并且術中僅通過軟組織松解難以達到復位。對于截骨術后脫位的可能性，我們認為術中安裝試模復位后，截骨組患者軟組織仍具有較好張力，可以維持髖關節穩定性。本研究截骨組術后均未出現關節脫位。
為保證粗隆下截骨患者假體初始穩定性，傳統觀點認為需要相對延長患者術后臥床時間。但我們選擇的 SROM 假體，能依靠自身近端袖套、柄遠端脊和音叉結構，使股骨假體獲得較好旋轉穩定性[12]，進而穩定遠、近端截骨塊，允許患者早期下地鍛煉，并且下地負重帶來的股骨軸向壓應力有益于截骨處愈合[13]，有效解決了臥床時間延長的問題。
3.2 粗隆下截骨的選擇
對于復位困難的患者，我們建議選擇粗隆下截骨。而判斷是否需要行粗隆下截骨是術前計劃的重要環節。馬海洋等[14]報道無繼發臼形成的 Crowe Ⅳ型 DDH 患者，股骨脫位相對較高，髓腔閃爍指數較小，不利于近端袖套向髓腔深銼，建議術中行粗隆下截骨。本研究測量發現，截骨組術前股骨脫位高度、術后 SROM 近端假體植入深度與未截骨組比較，差異均有統計學意義。因此，THA 術中是否需行粗隆下截骨，我們認為需要考慮以下兩方面因素：其一，髖關節長期高脫位使連接于骨盆和股骨之間的肌肉和軟組織攣縮，導致術中復位困難，為避免因過度松解影響關節的穩定性，以及因過度牽拉損傷神經肌肉血管，需要行粗隆下截骨[15-16]。其二，大部分 Crowe Ⅳ型 DDH 患者股骨近端髓腔狹細，無法使 SROM 近端假體植入更深，假體高懸導致股骨旋轉中心上移，此時即使通過軟組織松解達到復位，術后亦可能出現雙下肢不等長。故對此類患者術中需要行粗隆下截骨。反之，對于股骨脫位相對較低、股骨近端髓腔發育良好的患者，則不需要行粗隆下截骨即可復位。
本研究結果提示，截骨組截骨長度與假體植入深度無相關性，因為粗隆下截骨作為簡化復位和達到雙下肢等長的方法，其截骨長度一方面受到肌肉軟組織緊張程度的影響，另一方面還應考慮到術前患者脊柱、骨盆的平衡及代償能力[17-18]。
3.3 研究局限性
本研究存在以下局限性：① 缺乏兩組患者術后步態和下肢長度平衡情況的比較；② 樣本量不足；③ 存在測量誤差，一方面部分 X 線片不夠標準，另一方面使用 Digimizer 軟件測量長度本身也存在誤差；④ 鑒于骨骼大小存在個體差異，本研究測量指標以身高進行校正，其代表性有待進一步證實；⑤ 本研究以術后 X 線片測量的 SROM 近端假體植入深度間接反映股骨近端髓腔發育狀況，存在一定局限性，但較髓腔閃爍指數更能反映術中實際情況。
綜上述，對 Crowe Ⅳ型 DDH 患者 THA 術中應用粗隆下截骨可以獲良好臨床療效；對于術前股骨脫位較高和股骨近端髓腔嚴重狹窄的患者，建議術中行粗隆下截骨。
