引用本文： 董其強, 谷國俊, 王禮軍, 付科達, 謝書強, 張松建, 張華峰, 吳召森. 改良可調式皮膚牽張閉合器在皮膚及軟組織缺損修復中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(12): 1481-1484. doi: 10.7507/1002-1892.201707103 復制
臨床上對于創傷后皮膚及軟組織缺損創面，多采用植皮、皮瓣來修復。但植皮及皮瓣修復方法對術者顯微外科操作技術水平有較高要求，并且術后風險相對較大（如感染或皮瓣壞死），常出現供區瘢痕較大、受區感覺恢復差及局部色素沉著等問題[1]。因此，臨床在治療皮膚缺損中，如何避免使用植皮或皮瓣，采用牽拉皮膚方法修復，一直是重要研究內容[2]。經過幾十年研究與實踐，目前已有很多種皮膚牽張閉合器[3-7]應用于臨床修復皮膚及軟組織缺損。2016 年 3 月—2017 年 4 月我院采用一種改良可調式皮膚牽張閉合器修復 21 例皮膚及軟組織缺損，該閉合器可根據皮膚邊緣的顏色、溫度、毛細血管反應、腫脹程度決定調節壓力及調節次數，取得了滿意臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 10 例；年齡 21～67 歲，平均 49.2 歲。小腿截肢術后遺留創面 1 例；創傷性外傷術后 18 例，其中位于小腿 4 例、膝關節 3 例、上肢 7 例、足部 4 例；糖尿病足 2 例。皮膚缺損范圍 4.0 cm×2.5 cm～21.0 cm×10.0 cm。
1.2 改良可調式皮膚牽張閉合器結構
改良可調式皮膚牽張閉合器[醫療器械產品技術要求編號：豫（漯）械備 20150004 號；河南科科生物科技有限公司]由限位螺母、限位螺釘、固定鉤、調節螺桿、刻度管、彈簧、調節螺套、固定螺釘、排鉤、拉鉤、夾塊、鎖緊螺釘等部件選配組合而成，各零部件均采用 GB1220-2007 中規定的 30Cr13、20Cr13、12Cr13 型不銹鋼材料制成。該皮膚牽張閉合器可根據皮膚邊緣的顏色、溫度、毛細血管反應、腫脹程度決定調節壓力及調節次數，分為單桿式和排鉤式兩種，組合式即單桿式+排鉤式。見圖 1。
1.3 治療方法
常規創面清創后，在缺損創面縱向長軸兩側距創緣 1.0 ～1.5 cm 部位，于皮下平行穿入直徑 2.0 ～2.5 mm 克氏針（無需潛行游離創周皮膚）。將克氏針的兩端握彎，然后在兩端安裝可調式皮膚牽張閉合器時，調整閉合器之間的距離，使創面兩側皮緣處于適度緊張狀態。術后嚴密觀察創面皮膚邊緣血運，根據皮膚邊緣的顏色、溫度、毛細血管反應、腫脹程度決定調節壓力及調節次數（ 4～6 次/d），以避免皮膚邊緣壞死；術中調節壓力一般為 4～5 kg/次，術后改為 3 kg/次。術中較小創面經 40～90 min 間斷合攏后直接閉合；較大創面術中不能完全閉合，術后皮膚牽張閉合器持續拉伸，當創面兩側皮緣距離<1 cm 時，去除裝置，直接縫合；當創面兩側皮緣出現水皰或發現血運障礙時，應去除裝置改為植皮、皮瓣方法修復剩余創面。本組應用單桿式 14 例，排鉤式 6 例，組合式 1 例。
1.4 術后處理
術中創面一期閉合者定期換藥，給予預防感染藥物，待創面愈合后拆線；未一期閉合者，術后依據其皮緣血運等情況，給予 4～6 次/d 的拉力調節，定期換藥，應用預防感染、消腫止痛藥物。
2 結果
本組 4 例創面術中一期閉合；12 例創面經術后持續牽拉 5～14 d，平均 10 d 后閉合；5 例創面縮小為原 1/2 以內，經植皮（4 例）或皮瓣（1 例）修復后愈合良好。21 例患者均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 5.2 個月。創緣皮膚呈線性愈合，瘢痕小，無創緣血運不暢、壞死、皮膚感覺差等并發癥發生。見圖 2、3。
圖1
改良可調式皮膚牽張閉合器結構圖
a. 單桿式 1：調節螺桿，2：限位螺母，3：刻度管，4：調節螺套，5：固定螺釘，6：固定鉤，7：扳手；b. 排鉤式 1：調節螺桿，2：限位螺母，3：刻度管，4：調節螺套，5：扳手，6：拉鉤，7：排鉤
Figure1. Structure diagram of modified adjustable skin stretching and secure wound-closure systema. Single rod type 1: Adjusting screw, 2: Limit nut, 3: Scale tube, 4: Adjusting screw sleeve, 5: Fixed screw, 6: Fixed hook, 7: Wrench; b. Multiple claws type 1: Adjusting screw, 2: Limit nut, 3: Scale tube, 4: Adjusting screw sleeve, 5: Wrench, 6: Hook, 7: Line hook
圖2
患者，男，39 歲，小腿截肢術后遺留 21 cm×10 cm 大小創面
a. 術前創面；b. 術中安裝組合式改良可調式皮膚牽張閉合器后；c、d. 術后牽拉 12 d；e. 植皮后 13 d
Figure2. A 39-year-old male patient with a wound of 21 cm×10 cm in size after leg amputationa. Preoperative wound; b. Installation of combined modified adjustable skin stretching and secure wound-closure system during operation; c, d. After 12 days of stretching; e. After 13 days of skin grafting
圖3
患者，男，25 歲，左膝關節周圍創傷性外傷術后遺留 15 cm×11 cm 大小創面
a. 術前創面；b. 術前測量膝關節的皮膚及軟組織缺損面積；c. 術中經單桿式改良可調式皮膚牽張閉合器牽拉后創面直接閉合
Figure3. A 25-year-old male patient with a wound of 15 cm×11 cm in size around the left knee joint after traumatic injury operationa. Preoperative wound; b. The area of skin and soft tissue defect was measured before operation; c. During the operation, the wound was closed directly after stretching with a single rod modified adjustable skin stretching and secure wound-closure system
3 討論
皮膚伸展術亦稱外擴張術、牽引術，即通過外力將創緣兩邊正常皮膚向中央牽拉，利用皮膚黏彈性、機械伸展性，通過線性負載產生“額外”皮膚，從而閉合軟組織缺損創面[8-12]。本研究報道的改良可調式皮膚牽張閉合器也是基于皮膚伸展術的基本原理應運而生，其最大優點在于牽拉過程中依據創面皮緣血運情況，可適當調整拉力大小，以避免發生創緣血運不暢、壞死等并發癥。本組采用此皮膚牽張閉合器治療的 21 例患者中，4 例創面在術中直接閉合，12 例術后經一段時間持續牽拉后閉合，5 例經牽拉縮小后二期植皮或皮瓣方式修復。我們認為能術中直接閉合的創面一般較小（但又無法直接縫合），周圍皮緣較為松弛，拉攏閉合無需太多額外皮膚，因此術中一般經拉伸 1～3 h 即可完成閉合；對于相對較大創面，則需要進行更長時間牽引以獲得更多額外皮膚閉合創面； 5 例最終放棄皮膚閉合器牽拉者，與其創面太大，同時牽拉時引起的疼痛感患者無法耐受有關，最終二期行植皮和皮瓣修復。
本裝置與其他皮膚牽張閉合器最大的不同點在于，安裝后在每天牽拉過程中，可依據患者疼痛耐受度、皮膚邊緣的顏色、溫度、毛細血管反應、腫脹程度等決定調節拉力大小及調節次數。調節拉力術后一般 3 kg/次，因為當牽力為 3 kg 左右時，創周皮緣血運可，一般不會造成皮膚撕裂；如果過小不利于創面愈合；過大則會導致血供差，創周皮緣可能發生壞死，且容易撕裂皮緣[13]。調節次數一般 4～6 次/d，以避免皮膚邊緣壞死等并發癥的發生。
改良可調式皮膚牽張閉合器在應用過程中的注意事項：① 一般選擇直徑 2.0 mm 的創面骨牽引針較合適，如果創面大于 10 cm×10 cm 可選用 2.5 mm 骨牽引針；② 骨牽引針距創緣最佳距離為 1 cm 左右，因穿針呈直線，進出針位置可增加寬度；③ 骨牽引針進出點距離創面長軸頂點需有 1～2 cm 距離，穿入深度不能進入深筋膜層；④ 為減少骨牽引針引起皮緣腫脹或減少對皮緣血運影響，建議皮內穿針（真皮層）；⑤ 若創面寬度較大，中間可加用 1 個牽張桿；⑥ 由于足踝、手指、面部及淺表器官的特殊生理結構，不適合用此裝置進行牽張；⑦ 牽張皮緣不宜游離，以免影響血運及皮內穿針。
改良可調式皮膚牽張閉合器適用于創傷、炎癥、腫瘤切除、褥瘡等引起的皮膚缺損遺留創面[14-15]。禁忌證[16-17]：① 對于面積較大的創面，牽張同時無法實施負壓吸引，不利于炎癥控制；② 牽張會引起疼痛，對于耐受疼痛能力特別差的患者，治療效果較差；③ 對于創傷造成的皮緣挫傷較重者，如牽拉力度不當，易造成皮緣壞死。
綜上述，改良可調式皮膚牽張閉合器結構簡單，術中及術后操作簡便，容易熟練掌握，是一種很好的皮膚缺損修復裝置；而且其符合 Wolff 定律及組織自然重建理念[18]，雖然不能完全取代植皮或皮瓣修復，但為治療皮膚及軟組織缺損提供了一種可供選擇的方法。
臨床上對于創傷后皮膚及軟組織缺損創面，多采用植皮、皮瓣來修復。但植皮及皮瓣修復方法對術者顯微外科操作技術水平有較高要求，并且術后風險相對較大（如感染或皮瓣壞死），常出現供區瘢痕較大、受區感覺恢復差及局部色素沉著等問題[1]。因此，臨床在治療皮膚缺損中，如何避免使用植皮或皮瓣，采用牽拉皮膚方法修復，一直是重要研究內容[2]。經過幾十年研究與實踐，目前已有很多種皮膚牽張閉合器[3-7]應用于臨床修復皮膚及軟組織缺損。2016 年 3 月—2017 年 4 月我院采用一種改良可調式皮膚牽張閉合器修復 21 例皮膚及軟組織缺損，該閉合器可根據皮膚邊緣的顏色、溫度、毛細血管反應、腫脹程度決定調節壓力及調節次數，取得了滿意臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 11 例，女 10 例；年齡 21～67 歲，平均 49.2 歲。小腿截肢術后遺留創面 1 例；創傷性外傷術后 18 例，其中位于小腿 4 例、膝關節 3 例、上肢 7 例、足部 4 例；糖尿病足 2 例。皮膚缺損范圍 4.0 cm×2.5 cm～21.0 cm×10.0 cm。
1.2 改良可調式皮膚牽張閉合器結構
改良可調式皮膚牽張閉合器[醫療器械產品技術要求編號：豫（漯）械備 20150004 號；河南科科生物科技有限公司]由限位螺母、限位螺釘、固定鉤、調節螺桿、刻度管、彈簧、調節螺套、固定螺釘、排鉤、拉鉤、夾塊、鎖緊螺釘等部件選配組合而成，各零部件均采用 GB1220-2007 中規定的 30Cr13、20Cr13、12Cr13 型不銹鋼材料制成。該皮膚牽張閉合器可根據皮膚邊緣的顏色、溫度、毛細血管反應、腫脹程度決定調節壓力及調節次數，分為單桿式和排鉤式兩種，組合式即單桿式+排鉤式。見圖 1。
1.3 治療方法
常規創面清創后，在缺損創面縱向長軸兩側距創緣 1.0 ～1.5 cm 部位，于皮下平行穿入直徑 2.0 ～2.5 mm 克氏針（無需潛行游離創周皮膚）。將克氏針的兩端握彎，然后在兩端安裝可調式皮膚牽張閉合器時，調整閉合器之間的距離，使創面兩側皮緣處于適度緊張狀態。術后嚴密觀察創面皮膚邊緣血運，根據皮膚邊緣的顏色、溫度、毛細血管反應、腫脹程度決定調節壓力及調節次數（ 4～6 次/d），以避免皮膚邊緣壞死；術中調節壓力一般為 4～5 kg/次，術后改為 3 kg/次。術中較小創面經 40～90 min 間斷合攏后直接閉合；較大創面術中不能完全閉合，術后皮膚牽張閉合器持續拉伸，當創面兩側皮緣距離<1 cm 時，去除裝置，直接縫合；當創面兩側皮緣出現水皰或發現血運障礙時，應去除裝置改為植皮、皮瓣方法修復剩余創面。本組應用單桿式 14 例，排鉤式 6 例，組合式 1 例。
1.4 術后處理
術中創面一期閉合者定期換藥，給予預防感染藥物，待創面愈合后拆線；未一期閉合者，術后依據其皮緣血運等情況，給予 4～6 次/d 的拉力調節，定期換藥，應用預防感染、消腫止痛藥物。
2 結果
本組 4 例創面術中一期閉合；12 例創面經術后持續牽拉 5～14 d，平均 10 d 后閉合；5 例創面縮小為原 1/2 以內，經植皮（4 例）或皮瓣（1 例）修復后愈合良好。21 例患者均獲隨訪，隨訪時間 3～12 個月，平均 5.2 個月。創緣皮膚呈線性愈合，瘢痕小，無創緣血運不暢、壞死、皮膚感覺差等并發癥發生。見圖 2、3。
圖1
改良可調式皮膚牽張閉合器結構圖
a. 單桿式 1：調節螺桿，2：限位螺母，3：刻度管，4：調節螺套，5：固定螺釘，6：固定鉤，7：扳手；b. 排鉤式 1：調節螺桿，2：限位螺母，3：刻度管，4：調節螺套，5：扳手，6：拉鉤，7：排鉤
Figure1. Structure diagram of modified adjustable skin stretching and secure wound-closure systema. Single rod type 1: Adjusting screw, 2: Limit nut, 3: Scale tube, 4: Adjusting screw sleeve, 5: Fixed screw, 6: Fixed hook, 7: Wrench; b. Multiple claws type 1: Adjusting screw, 2: Limit nut, 3: Scale tube, 4: Adjusting screw sleeve, 5: Wrench, 6: Hook, 7: Line hook
圖2
患者，男，39 歲，小腿截肢術后遺留 21 cm×10 cm 大小創面
a. 術前創面；b. 術中安裝組合式改良可調式皮膚牽張閉合器后；c、d. 術后牽拉 12 d；e. 植皮后 13 d
Figure2. A 39-year-old male patient with a wound of 21 cm×10 cm in size after leg amputationa. Preoperative wound; b. Installation of combined modified adjustable skin stretching and secure wound-closure system during operation; c, d. After 12 days of stretching; e. After 13 days of skin grafting
圖3
患者，男，25 歲，左膝關節周圍創傷性外傷術后遺留 15 cm×11 cm 大小創面
a. 術前創面；b. 術前測量膝關節的皮膚及軟組織缺損面積；c. 術中經單桿式改良可調式皮膚牽張閉合器牽拉后創面直接閉合
Figure3. A 25-year-old male patient with a wound of 15 cm×11 cm in size around the left knee joint after traumatic injury operationa. Preoperative wound; b. The area of skin and soft tissue defect was measured before operation; c. During the operation, the wound was closed directly after stretching with a single rod modified adjustable skin stretching and secure wound-closure system
3 討論
皮膚伸展術亦稱外擴張術、牽引術，即通過外力將創緣兩邊正常皮膚向中央牽拉，利用皮膚黏彈性、機械伸展性，通過線性負載產生“額外”皮膚，從而閉合軟組織缺損創面[8-12]。本研究報道的改良可調式皮膚牽張閉合器也是基于皮膚伸展術的基本原理應運而生，其最大優點在于牽拉過程中依據創面皮緣血運情況，可適當調整拉力大小，以避免發生創緣血運不暢、壞死等并發癥。本組采用此皮膚牽張閉合器治療的 21 例患者中，4 例創面在術中直接閉合，12 例術后經一段時間持續牽拉后閉合，5 例經牽拉縮小后二期植皮或皮瓣方式修復。我們認為能術中直接閉合的創面一般較小（但又無法直接縫合），周圍皮緣較為松弛，拉攏閉合無需太多額外皮膚，因此術中一般經拉伸 1～3 h 即可完成閉合；對于相對較大創面，則需要進行更長時間牽引以獲得更多額外皮膚閉合創面； 5 例最終放棄皮膚閉合器牽拉者，與其創面太大，同時牽拉時引起的疼痛感患者無法耐受有關，最終二期行植皮和皮瓣修復。
本裝置與其他皮膚牽張閉合器最大的不同點在于，安裝后在每天牽拉過程中，可依據患者疼痛耐受度、皮膚邊緣的顏色、溫度、毛細血管反應、腫脹程度等決定調節拉力大小及調節次數。調節拉力術后一般 3 kg/次，因為當牽力為 3 kg 左右時，創周皮緣血運可，一般不會造成皮膚撕裂；如果過小不利于創面愈合；過大則會導致血供差，創周皮緣可能發生壞死，且容易撕裂皮緣[13]。調節次數一般 4～6 次/d，以避免皮膚邊緣壞死等并發癥的發生。
改良可調式皮膚牽張閉合器在應用過程中的注意事項：① 一般選擇直徑 2.0 mm 的創面骨牽引針較合適，如果創面大于 10 cm×10 cm 可選用 2.5 mm 骨牽引針；② 骨牽引針距創緣最佳距離為 1 cm 左右，因穿針呈直線，進出針位置可增加寬度；③ 骨牽引針進出點距離創面長軸頂點需有 1～2 cm 距離，穿入深度不能進入深筋膜層；④ 為減少骨牽引針引起皮緣腫脹或減少對皮緣血運影響，建議皮內穿針（真皮層）；⑤ 若創面寬度較大，中間可加用 1 個牽張桿；⑥ 由于足踝、手指、面部及淺表器官的特殊生理結構，不適合用此裝置進行牽張；⑦ 牽張皮緣不宜游離，以免影響血運及皮內穿針。
改良可調式皮膚牽張閉合器適用于創傷、炎癥、腫瘤切除、褥瘡等引起的皮膚缺損遺留創面[14-15]。禁忌證[16-17]：① 對于面積較大的創面，牽張同時無法實施負壓吸引，不利于炎癥控制；② 牽張會引起疼痛，對于耐受疼痛能力特別差的患者，治療效果較差；③ 對于創傷造成的皮緣挫傷較重者，如牽拉力度不當，易造成皮緣壞死。
綜上述，改良可調式皮膚牽張閉合器結構簡單，術中及術后操作簡便，容易熟練掌握，是一種很好的皮膚缺損修復裝置；而且其符合 Wolff 定律及組織自然重建理念[18]，雖然不能完全取代植皮或皮瓣修復，但為治療皮膚及軟組織缺損提供了一種可供選擇的方法。
