引用本文： 李劍簫, 歐云生, 高永建, 鄧乾興, 朱勇, 趙增輝, 陳艷陽. 腰椎間隙鶉雞腸球菌感染一例. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(1): 128-128. doi: 10.7507/1002-1892.201706003 復制
1 病例介紹
患者 男，70 歲。因“腰痛伴發熱 1 月余”于 2016 年 1 月 11 日入院。患者 1 個月前無明顯誘因出現腰部疼痛不適，活動受限，間斷發熱，最高體溫 38.5℃，伴全身酸痛，畏寒流涕。于當地醫院住院治療，予以消炎止痛等對癥治療（頭孢唑肟 1 g/次，2 次/d）后，畏寒流涕癥狀好轉，但腰痛逐漸加重，伴右足?趾區疼痛麻木感，MRI 提示腰椎感染可能，硬膜受壓，遂轉入我院。入院查體：痛苦面容，體溫 37℃，腰部壓痛、叩擊痛明顯，腰椎活動受限；拾物試驗陽性，右側直腿抬高試驗陽性，右足?背伸肌力 4 級，病理征未引出。腰椎 X 線片 L3、4 失穩，L4、5 椎間隙狹窄；腰椎 MRI 示 L4、5 椎體破壞并椎間盤信號異常，硬膜囊受壓，椎旁軟組織腫脹（圖 1a）；腰椎 CT 示 L4、5 椎間隙狹窄，L5 椎體上緣骨質破壞（圖 1b）。實驗室檢查：紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）46 mm/1 h，C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）34.8 mg/L，白細胞、中性粒細胞正常，血培養陰性。追問病史，患者訴發病前 3 d 曾在硬膜外麻醉下行痔切除術，術后第 2 天因腹瀉解稀水樣便污染背部麻醉穿刺點。
圖1
患者手術前后圖片
a. 術前 MRI；b. 術前 CT；c. 術后病理檢查（HE×400）；d. 術后 9 個月正側位 X 線片
入院后予以頭孢呋辛鈉 1.5 g/次、2 次/d，左氧氟沙星 0.4 g/次、1 次/d 靜脈滴注。治療 1 周后復查 ESR 26 mm/1 h、CRP 15.8 mg/L，體溫 36.5℃，但腰痛仍無緩解。考慮 ESR、CRP 呈下降趨勢，為避免神經損害加重，遂于全麻下行腰后路病灶清除、植骨融合內固定術。術中見 L4、5 椎間隙破壞、較多炎性肉芽組織形成伴局部膿液滲出，L4 椎體下終板、L5 椎體上半部分骨質明顯破壞，術中取病灶組織送病理，結果示：組織局灶大量急慢性炎性細胞浸潤（圖 1c）；病灶組織培養示鶉雞腸球菌。術后予以左氧氟沙星 0.4 g/次、1 次/d 及去甲萬古霉素 1.6 g/次、1 次/d 靜脈滴注。術后第 2 天患者腰痛即緩解，右足?背伸肌力 4 ~5 級。術后 1 周支具輔助下可下床活動。術后復查血培養為鶉雞腸球菌陽性，藥敏結果提示萬古霉素耐藥。根據藥敏結果調整為莫西沙星 0.4 g/次、1 次/d 靜脈滴注加米諾環素 0.2 g/次、1 次/d 口服。治療 1 周后復查血培養陰性，繼續治療 2 周連續血培養 2 次均陰性，遂治愈出院，院外繼續口服抗生素 1 個月。術后 9 個月復查血常規、ESR、CRP 均正常，腰椎 X 線片示內固定在位，L4、5 椎間隙植骨融合（圖 1d），患者自訴術后腰部無明顯疼痛，已正常生活。
2 討論
鶉雞腸球菌是革蘭陽性球菌，屬腸球菌，1984 年 Collins 等從臨床標本中分離出，是腸道中的正常菌群。鶉雞腸球菌感染臨床少見，多為條件致病，偶見于個案報道，如細菌性心內膜炎及感染性腦膜炎等，目前尚無鶉雞腸球菌致脊柱感染的報道。鶉雞腸球菌椎間隙感染早期癥狀不典型，急性期 ESR 及 CRP 升高明顯，是診斷椎間隙感染的可靠指標，但需要結合臨床癥狀。既往報道認為至少一次血培養陽性并且有感染相關臨床表現即可確診，組織培養出該菌是診斷的有力證據。鶉雞腸球菌屬耐萬古霉素腸球菌，多對萬古霉素天然低水平耐藥。若術前血培養明確病原菌后選擇敏感抗生素，避免經驗性應用抗生素治療，可延長有效治療時間。
鶉雞腸球菌毒力較弱，但其具有造成嚴重組織破壞的風險。腸球菌椎間隙感染通常認為靜脈應用敏感抗生素治療 6 ~ 8 周聯合胸腰椎支具外固定治療是有效的。但當出現椎體骨質破壞、脊柱不穩、硬膜外膿腫形成甚至神經功能損害時，手術干預是必要的。手術方式通常包括減壓、病灶清除、膿腫引流、植骨融合，手術主要目的是徹底清除病灶，避免神經損害繼續進展，重建脊柱穩定性；結合足量、足療程敏感抗生素治療，可迅速緩解疼痛，控制癥狀，盡早康復。
1 病例介紹
患者 男，70 歲。因“腰痛伴發熱 1 月余”于 2016 年 1 月 11 日入院。患者 1 個月前無明顯誘因出現腰部疼痛不適，活動受限，間斷發熱，最高體溫 38.5℃，伴全身酸痛，畏寒流涕。于當地醫院住院治療，予以消炎止痛等對癥治療（頭孢唑肟 1 g/次，2 次/d）后，畏寒流涕癥狀好轉，但腰痛逐漸加重，伴右足?趾區疼痛麻木感，MRI 提示腰椎感染可能，硬膜受壓，遂轉入我院。入院查體：痛苦面容，體溫 37℃，腰部壓痛、叩擊痛明顯，腰椎活動受限；拾物試驗陽性，右側直腿抬高試驗陽性，右足?背伸肌力 4 級，病理征未引出。腰椎 X 線片 L3、4 失穩，L4、5 椎間隙狹窄；腰椎 MRI 示 L4、5 椎體破壞并椎間盤信號異常，硬膜囊受壓，椎旁軟組織腫脹（圖 1a）；腰椎 CT 示 L4、5 椎間隙狹窄，L5 椎體上緣骨質破壞（圖 1b）。實驗室檢查：紅細胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）46 mm/1 h，C 反應蛋白（C reactive protein，CRP）34.8 mg/L，白細胞、中性粒細胞正常，血培養陰性。追問病史，患者訴發病前 3 d 曾在硬膜外麻醉下行痔切除術，術后第 2 天因腹瀉解稀水樣便污染背部麻醉穿刺點。
圖1
患者手術前后圖片
a. 術前 MRI；b. 術前 CT；c. 術后病理檢查（HE×400）；d. 術后 9 個月正側位 X 線片
入院后予以頭孢呋辛鈉 1.5 g/次、2 次/d，左氧氟沙星 0.4 g/次、1 次/d 靜脈滴注。治療 1 周后復查 ESR 26 mm/1 h、CRP 15.8 mg/L，體溫 36.5℃，但腰痛仍無緩解。考慮 ESR、CRP 呈下降趨勢，為避免神經損害加重，遂于全麻下行腰后路病灶清除、植骨融合內固定術。術中見 L4、5 椎間隙破壞、較多炎性肉芽組織形成伴局部膿液滲出，L4 椎體下終板、L5 椎體上半部分骨質明顯破壞，術中取病灶組織送病理，結果示：組織局灶大量急慢性炎性細胞浸潤（圖 1c）；病灶組織培養示鶉雞腸球菌。術后予以左氧氟沙星 0.4 g/次、1 次/d 及去甲萬古霉素 1.6 g/次、1 次/d 靜脈滴注。術后第 2 天患者腰痛即緩解，右足?背伸肌力 4 ~5 級。術后 1 周支具輔助下可下床活動。術后復查血培養為鶉雞腸球菌陽性，藥敏結果提示萬古霉素耐藥。根據藥敏結果調整為莫西沙星 0.4 g/次、1 次/d 靜脈滴注加米諾環素 0.2 g/次、1 次/d 口服。治療 1 周后復查血培養陰性，繼續治療 2 周連續血培養 2 次均陰性，遂治愈出院，院外繼續口服抗生素 1 個月。術后 9 個月復查血常規、ESR、CRP 均正常，腰椎 X 線片示內固定在位，L4、5 椎間隙植骨融合（圖 1d），患者自訴術后腰部無明顯疼痛，已正常生活。
2 討論
鶉雞腸球菌是革蘭陽性球菌，屬腸球菌，1984 年 Collins 等從臨床標本中分離出，是腸道中的正常菌群。鶉雞腸球菌感染臨床少見，多為條件致病，偶見于個案報道，如細菌性心內膜炎及感染性腦膜炎等，目前尚無鶉雞腸球菌致脊柱感染的報道。鶉雞腸球菌椎間隙感染早期癥狀不典型，急性期 ESR 及 CRP 升高明顯，是診斷椎間隙感染的可靠指標，但需要結合臨床癥狀。既往報道認為至少一次血培養陽性并且有感染相關臨床表現即可確診，組織培養出該菌是診斷的有力證據。鶉雞腸球菌屬耐萬古霉素腸球菌，多對萬古霉素天然低水平耐藥。若術前血培養明確病原菌后選擇敏感抗生素，避免經驗性應用抗生素治療，可延長有效治療時間。
鶉雞腸球菌毒力較弱，但其具有造成嚴重組織破壞的風險。腸球菌椎間隙感染通常認為靜脈應用敏感抗生素治療 6 ~ 8 周聯合胸腰椎支具外固定治療是有效的。但當出現椎體骨質破壞、脊柱不穩、硬膜外膿腫形成甚至神經功能損害時，手術干預是必要的。手術方式通常包括減壓、病灶清除、膿腫引流、植骨融合，手術主要目的是徹底清除病灶，避免神經損害繼續進展，重建脊柱穩定性；結合足量、足療程敏感抗生素治療，可迅速緩解疼痛，控制癥狀，盡早康復。
