引用本文： 張峻瑋, 陳玲玲, 李朝輝, 聶偉志, 徐展望. 彈性髓內釘與接骨板內固定治療成人蓋氏骨折的對照研究. 中國修復重建外科雜志, 2018, 32(4): 406-411. doi: 10.7507/1002-1892.201705080 復制
蓋氏骨折是指橈骨中下 1/3 骨折并下尺橈關節脫位，其特點是骨折脫位的不穩定及需要切開復位內固定來獲得較好臨床療效[1]。斷端受肢體重力及局部肌肉的牽拉，存在旋轉、成角、短縮等應力而極不穩定[2-4]，容易再次移位。切開復位接骨板內固定是目前治療蓋氏骨折的金標準，具有可解剖復位、固定可靠、可早期功能鍛煉等優點，但也存在感染、骨折不愈合、遲緩愈合、尺橈骨連接、內固定取出后再骨折等不足[4-6]。微創彈性髓內釘治療蓋氏骨折臨床報道少見。為比較兩者治療效果，我們采用前瞻性隊列研究，比較切開復位接骨板與微創彈性髓內釘內固定治療蓋氏骨折的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥18 歲；② 骨折部位均位于橈骨中段及中下 1/3 附近，骨折類型均為橫斷型或短斜型；③ 隨訪時間≥12 個月且隨訪資料完整；④ 同意采用此兩種手術方案并簽署知情同意書。排除標準：① 合并影響手術療效的內科并發癥，如糖尿病、心腦血管疾病等；② 合并局部血管、神經損傷。
2012 年 1 月—2015 年 11 月共 97 例患者符合選擇標準納入研究，術前向患者交代兩種治療方案利弊，根據患者選擇分為兩組，其中 59 例采用切開復位接骨板內固定（接骨板組），38 例采用微創鈦制彈性髓內釘內固定（微創組）。本研究獲山東省文登整骨醫院倫理委員會批準。
1.2 一般資料
接骨板組：男 31 例，女 28 例；年齡 19～65 歲，平均 40.7 歲。致傷原因：交通事故傷 12 例，摔傷 33 例，高處墜落傷 11 例，其他傷 3 例。骨折位于橈骨中段 14 例，橈骨中下 1/3 附近 45 例。骨折類型：橫斷型 15 例，短斜型 44 例。受傷至手術時間 2～14 d，平均 5.2 d。
微創組：男 27 例，女 11 例；年齡 20～71 歲，平均 39.2 歲。致傷原因：交通事故傷 8 例，摔傷 23 例，高處墜落傷 6 例，其他傷 1 例。骨折位于橈骨中段 8 例，橈骨中下 1/3 附近 30 例。骨折類型：橫斷型 7 例，短斜型 31 例。受傷至手術時間 1～9 d，平均 4.7 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折部位、骨折類型及受傷至手術時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
接骨板組：患者于臂叢神經阻滯麻醉下取平臥位，上臂中段捆扎氣囊止血帶。常規消毒鋪巾，采用橈骨掌側手術入路，暴露骨折斷端后，以鎖定加壓接骨板（Synthes 公司，瑞士）固定。術中檢查下尺橈關節穩定性，對 17 例不穩定患者，手法扣合復位下尺橈關節，自尺骨莖突近端斜向橈骨莖突穿入 1 枚直徑 2 mm 克氏針固定下尺橈關節。沖洗縫合切口，切口內置引流管 1 根，無菌包扎。
微創組：患者于臂叢神經阻滯麻醉下取平臥位，常規消毒鋪巾，自橈骨遠端背側 Lister 結節橈側避開局部肌腱，以開口器開孔，插入 1 枚直徑 2.0～2.5 mm 的鈦制彈性髓內釘（Synthes 公司，瑞士），邊插入邊壓低釘尾，使彈性髓內釘順利沿橈骨遠折段骨髓腔滑行至斷端平面。然后由 2 位助手分別把持患肢肘部及腕部，于前臂中立位下順勢牽引，待骨折斷端重疊移位糾正后，術者手法復位骨折斷端。復位準確后，維持復位，用骨錘錘擊彈性髓內釘尾部，使其頭部慢慢進入橈骨近折段骨髓腔，直至橈骨頭頸部。另將 1 枚直徑≤2.5 mm 的鈦制彈性髓內釘自橈骨莖突附近以同樣方法穿入橈骨髓腔內，至骨折斷端平面遠端，手法糾正殘留移位后，將彈性髓內釘擊入橈骨近段髓腔，檢查斷端穩定后，將釘尾折彎、剪斷，留于皮下。前臂中立位牽引下，術者雙手扣合下尺橈關節，使其復位，以 2 枚直徑 2 mm 克氏針自尺骨莖突近側斜向橈骨莖突固定，無菌紗布包扎。
1.4 術后處理及療效評價方法
兩組術后抬高患肢利于消腫，疼痛消失后指導患肢肌肉等長收縮及肩肘關節功能鍛煉。術后兩組前臂石膏固定于前臂中立位保護。接骨板組石膏托 2 周后去除石膏外固定[7]，指導患者行前臂、腕部功能鍛煉；若存在下尺橈關節不穩，則石膏托保護 4～6 周后拔出固定的下尺橈鋼針，行前臂、腕部功能鍛煉。微創組術后 6～8 周去除固定的下尺橈鋼針，行前臂旋轉功能鍛煉及腕部屈伸活動鍛煉；骨折愈合后門診局麻下取出彈性髓內釘。
術中記錄兩組手術時間、術中出血量；術后 2 d，2、6 周及 3、6、12 個月復查 X 線片，記錄骨折愈合時間及并發癥發生情況，采用 Anderson 評分標準[8]評估前臂功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～23 個月，平均 17 個月。微創組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間均顯著少于接骨板組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。接骨板組發生骨折不愈合 1 例，通過再次切開復位植骨內固定后治愈；發生傷口感染 1 例，通過傷口沖洗、定期換藥治愈。微創組發生釘尾處輕微感染 1 例，通過定期換藥治愈。其余患者骨折均愈合，無局部血管神經損傷、內固定失敗、深部感染等并發癥。術后 12 個月根據 Anderson 評分評價前臂功能，接骨板組優 46 例，良 12 例，差 1 例，優良率 98.3%；微創組優 26 例，良 11 例，可 1 例，優良率 97.4%；兩者比較差異無統計學意義（χ2=0.10，P=0.75）。見圖 1、2。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between 2 groups (
)
圖1
接骨板組患者，男，37 歲，交通事故傷致左側蓋氏骨折正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 1 d；c. 術后 9 個月骨折斷端愈合
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 37-year-old male patient with Galeazzi fracture of the left forearm caused by traffic accident in plate groupa. Before operation; b. At 1 day after operation; c. At 9 months after operation, the fracture had healed
圖2
微創組患者，男，42 歲，高處墜落傷致左側蓋氏骨折
a. 術前正側位 X 線片；b. 術后即刻正側位 X 線片；c. 術后 4 個月正側位 X 線片示骨折斷端已骨性愈合，斷端可見大量骨痂形成；d. 術后 12 個月患肢屈伸旋轉功能完全恢復
Figure2. A 42-year-old male patient with Galeazzi fracture of the left forearm caused by fall from height in minimally invasive groupa. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 4 months after operation, there were a large number of callus in the fracture and the fracture had healed; d. Pronation, supination, flexion, and straighten function of wrist joint at 12 months after operation
3 討論
3.1 蓋氏骨折髓內固定的可行性及手術技巧
蓋氏骨折占尺橈骨折的 0.81%，多由高能量垂直軸向暴力引起，多發生于橈骨中下 1/3 處，其他部位亦可能發生[9-11]。目前治療以切開復位接骨板內固定為金標準，鈦制彈性髓內釘多用于兒童長骨干骨折的治療，在成人骨折中應用較少，既往認為由于骨折部位橈骨髓腔膨大，對蓋氏骨折行髓內固定并不可行[12-15]。在前期研究中，我們對山東省文登整骨醫院 297 例蓋氏骨折患者骨折部位進行分析，發現骨折位于橈骨中下 1/3 近端者 42 例（14.1%），中下 1/3 交界附近者 230 例（77.4%），中下 1/3 遠端者 25 例（8.5%）。同時，我們隨機抽取影像資料庫中正常尺橈骨正位 X 線片 50 例，其中男女性各 25 例，利用 PACS 閱片軟件自帶標尺測量橈骨中段髓腔最窄處、中下 1/3 交界處及橈骨下 1/3 中段髓腔寬度，分別為（0.65±0.16）、（0.73±0.15）、（1.32±0.30）cm。從數據中發現，橈骨中下 1/3 交界處髓腔寬度比橈骨中段髓腔最狹窄處雖有增寬，但并不明顯。由于絕大多數蓋氏骨折位于橈骨中下 1/3 交界處及其近端（91.5%），故對此類蓋氏骨折行髓內固定并非絕對不可行。
我們認為蓋氏骨折彈性髓內釘固定效果不理想的原因在于：① 由于前臂肌肉的牽拉[16]及下尺橈關節穩定性的喪失，骨折斷端極不穩定，單純彈性髓內釘固定強度欠缺，容易再次錯位；② 由于橈骨解剖形態的特點，特別是旋轉軸的存在，使髓內釘需要很好地適應橈骨的解剖外形，否則容易引起旋轉軸的丟失，造成后期前臂活動障礙，這也是所有橈骨骨折行彈性髓內釘固定效果不理想的原因之一。
因此，為獲得良好的手術效果，應注意以下幾點手術技巧：① 術前一般不對彈性髓內釘進行預彎。由于橈骨旋轉軸的存在，若預彎無法精確符合橈骨髓腔形態，術中反而會適得其反，使得本已復位的斷端再次移位。在手法維持復位的基礎上，緩慢錘入直徑≤2.5 mm 的彈性髓內釘，彈性髓內釘會在髓腔內抗阻力前行，順應髓腔內壁產生適應性彎曲，起到自動預彎的效果。而較粗的彈性髓內釘（直徑>2.5 mm）雖然固定強度大，但由于直徑粗、彈性大，必然導致外力作用下的形變變小，無法充分順應髓腔形態，同時外力撤出后形態可能出現回彈，導致斷端再次移位。② 建議用 2 枚彈性髓內釘進行固定。很多學者認為對前臂骨折包括蓋氏骨折，要應用非鎖定髓內釘有效固定，最關鍵的一點是要在髓腔最窄處行填塞固定[17-18]。我們認為 2 枚彈性髓內釘髓腔內固定并不僅僅是簡單的填塞固定，不同進釘點的 2 枚彈性髓內釘在髓腔內形成 6 點固定模式[19]，能較好地控制骨折的側向及成角移位，起到固定作用。③ 強調下尺橈鋼針的重要性。利用 2 枚彈性髓內釘可以較好地控制斷端的成角、側向移位，但對斷端的旋轉及短縮移位的控制則稍顯不足[20-21]，因此固定下尺橈鋼針的應用尤為重要。在牽引復位下，下尺橈鋼針的穿入不僅能維持下尺橈關節的復位，而且可有效控制前臂的短縮及旋轉移位，因此與接骨板固定不同，應用彈性髓內釘固定術中無論下尺橈關節穩定與否，都需要穿入固定下尺橈鋼針。
3.2 微創彈性髓內釘內固定注意事項
① 術后下尺橈鋼針的拔除不宜過早，根據骨折愈合情況，一般以 6～8 周為宜，過早拔除下尺橈鋼針，斷端容易出現短縮及旋轉移位。② 由于彈性髓內釘需保留至骨折愈合，時間較長，因此釘尾需埋于皮下而不要留于皮外，以預防術后感染的發生。由于腕部附近存在諸多肌腱，因此對釘尾的處理尤為重要，釘尾不可留置過短，以略低于皮膚為佳，剪短后將其打磨光滑，以釘尾輕輕頂于皮下為宜，不要將其埋入深筋膜下，防止后期活動時磨損肌腱。③ 由于橈骨旋轉軸的存在，復位盡量達到解剖復位，即使達不到完全解剖復位，各平面成角需<10°[22]，否則會引起前臂旋轉功能障礙。④ 對閉合復位失敗的患者，建議采用切開復位接骨板固定。彈性髓內釘內固定為非加壓固定，骨折愈合遵循著血腫形成、血腫機化、骨痂形成、骨痂塑形改造的規律，采用閉合復位的方法，不僅僅使骨折斷端局部血運得到保護，同時由于未清除斷端血腫，有利于血腫機化、纖維骨痂的形成，從而大大加快了骨折愈合過程。而切開復位髓內釘固定雖然創傷亦不大，但由于開放復位，斷端血腫被清除，延長了骨折愈合時間[23]，從而使下尺橈鋼針的固定時間增加，進一步增加術后功能鍛煉的難度。⑤ 強調術前溝通的重要性。采用彈性髓內釘內固定術后需常規固定下尺橈關節達 6～8 周，雖經過積極功能鍛煉，患肢前臂功能均能基本恢復，但術后早期前臂活動受限，部分患者髓內釘尾部刺激，功能鍛煉時疼痛，短期內影響患者工作、生活等弊端始終存在。因此術前必須向患者及家屬交代兩種治療方案的利弊，綜合考慮患者年齡、經濟情況、對手術耐受限、對患肢功能恢復要求等各方面因素決定手術方案。
3.3 微創彈性髓內釘內固定手術適應證及禁忌證
適應證：① 年齡較大且對患肢功能要求不高者；② 合并開放手術禁忌證者，如嚴重糖尿病、嚴重血管病變、嚴重皮膚病等；③ 要求美觀或因各種原因拒絕切開復位內固定，且術后能堅持功能鍛煉者。禁忌證：① 對斷端粉碎型、長斜型以及骨折部位位于橈骨中下 1/3 以遠髓腔明顯膨大處者；② 不能接受因微創手術后需積極功能鍛煉方能獲得良好功能者；③ 合并血管神經損傷、需切開探查者。
綜上述，通過本研究分析，我們認為對蓋氏骨折的治療，切開復位接骨板內固定為其金標準，但微創鈦制彈性髓內釘內固定并非絕對不可行。其具有損傷小、恢復快、手術無切口瘢痕等優點，但同時存在固定為非堅強固定、不能術后即刻功能鍛煉、術后早期患肢功能恢復較慢等不足，在適應證選擇正確的基礎上，微創髓內固定也可取得較好臨床效果。但本研究存在病例數較少、隨訪時間較短、為非隨機對照研究證據等級不高等不足，需在以后研究中進一步完善、改進。
蓋氏骨折是指橈骨中下 1/3 骨折并下尺橈關節脫位，其特點是骨折脫位的不穩定及需要切開復位內固定來獲得較好臨床療效[1]。斷端受肢體重力及局部肌肉的牽拉，存在旋轉、成角、短縮等應力而極不穩定[2-4]，容易再次移位。切開復位接骨板內固定是目前治療蓋氏骨折的金標準，具有可解剖復位、固定可靠、可早期功能鍛煉等優點，但也存在感染、骨折不愈合、遲緩愈合、尺橈骨連接、內固定取出后再骨折等不足[4-6]。微創彈性髓內釘治療蓋氏骨折臨床報道少見。為比較兩者治療效果，我們采用前瞻性隊列研究，比較切開復位接骨板與微創彈性髓內釘內固定治療蓋氏骨折的臨床療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡≥18 歲；② 骨折部位均位于橈骨中段及中下 1/3 附近，骨折類型均為橫斷型或短斜型；③ 隨訪時間≥12 個月且隨訪資料完整；④ 同意采用此兩種手術方案并簽署知情同意書。排除標準：① 合并影響手術療效的內科并發癥，如糖尿病、心腦血管疾病等；② 合并局部血管、神經損傷。
2012 年 1 月—2015 年 11 月共 97 例患者符合選擇標準納入研究，術前向患者交代兩種治療方案利弊，根據患者選擇分為兩組，其中 59 例采用切開復位接骨板內固定（接骨板組），38 例采用微創鈦制彈性髓內釘內固定（微創組）。本研究獲山東省文登整骨醫院倫理委員會批準。
1.2 一般資料
接骨板組：男 31 例，女 28 例；年齡 19～65 歲，平均 40.7 歲。致傷原因：交通事故傷 12 例，摔傷 33 例，高處墜落傷 11 例，其他傷 3 例。骨折位于橈骨中段 14 例，橈骨中下 1/3 附近 45 例。骨折類型：橫斷型 15 例，短斜型 44 例。受傷至手術時間 2～14 d，平均 5.2 d。
微創組：男 27 例，女 11 例；年齡 20～71 歲，平均 39.2 歲。致傷原因：交通事故傷 8 例，摔傷 23 例，高處墜落傷 6 例，其他傷 1 例。骨折位于橈骨中段 8 例，橈骨中下 1/3 附近 30 例。骨折類型：橫斷型 7 例，短斜型 31 例。受傷至手術時間 1～9 d，平均 4.7 d。
兩組患者性別、年齡、致傷原因、骨折部位、骨折類型及受傷至手術時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
接骨板組：患者于臂叢神經阻滯麻醉下取平臥位，上臂中段捆扎氣囊止血帶。常規消毒鋪巾，采用橈骨掌側手術入路，暴露骨折斷端后，以鎖定加壓接骨板（Synthes 公司，瑞士）固定。術中檢查下尺橈關節穩定性，對 17 例不穩定患者，手法扣合復位下尺橈關節，自尺骨莖突近端斜向橈骨莖突穿入 1 枚直徑 2 mm 克氏針固定下尺橈關節。沖洗縫合切口，切口內置引流管 1 根，無菌包扎。
微創組：患者于臂叢神經阻滯麻醉下取平臥位，常規消毒鋪巾，自橈骨遠端背側 Lister 結節橈側避開局部肌腱，以開口器開孔，插入 1 枚直徑 2.0～2.5 mm 的鈦制彈性髓內釘（Synthes 公司，瑞士），邊插入邊壓低釘尾，使彈性髓內釘順利沿橈骨遠折段骨髓腔滑行至斷端平面。然后由 2 位助手分別把持患肢肘部及腕部，于前臂中立位下順勢牽引，待骨折斷端重疊移位糾正后，術者手法復位骨折斷端。復位準確后，維持復位，用骨錘錘擊彈性髓內釘尾部，使其頭部慢慢進入橈骨近折段骨髓腔，直至橈骨頭頸部。另將 1 枚直徑≤2.5 mm 的鈦制彈性髓內釘自橈骨莖突附近以同樣方法穿入橈骨髓腔內，至骨折斷端平面遠端，手法糾正殘留移位后，將彈性髓內釘擊入橈骨近段髓腔，檢查斷端穩定后，將釘尾折彎、剪斷，留于皮下。前臂中立位牽引下，術者雙手扣合下尺橈關節，使其復位，以 2 枚直徑 2 mm 克氏針自尺骨莖突近側斜向橈骨莖突固定，無菌紗布包扎。
1.4 術后處理及療效評價方法
兩組術后抬高患肢利于消腫，疼痛消失后指導患肢肌肉等長收縮及肩肘關節功能鍛煉。術后兩組前臂石膏固定于前臂中立位保護。接骨板組石膏托 2 周后去除石膏外固定[7]，指導患者行前臂、腕部功能鍛煉；若存在下尺橈關節不穩，則石膏托保護 4～6 周后拔出固定的下尺橈鋼針，行前臂、腕部功能鍛煉。微創組術后 6～8 周去除固定的下尺橈鋼針，行前臂旋轉功能鍛煉及腕部屈伸活動鍛煉；骨折愈合后門診局麻下取出彈性髓內釘。
術中記錄兩組手術時間、術中出血量；術后 2 d，2、6 周及 3、6、12 個月復查 X 線片，記錄骨折愈合時間及并發癥發生情況，采用 Anderson 評分標準[8]評估前臂功能。
1.5 統計學方法
采用 SPSS20.0 統計軟件進行分析。數據以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 12～23 個月，平均 17 個月。微創組患者手術時間、術中出血量、骨折愈合時間均顯著少于接骨板組，差異有統計學意義（P<0.05）。見表 1。接骨板組發生骨折不愈合 1 例，通過再次切開復位植骨內固定后治愈；發生傷口感染 1 例，通過傷口沖洗、定期換藥治愈。微創組發生釘尾處輕微感染 1 例，通過定期換藥治愈。其余患者骨折均愈合，無局部血管神經損傷、內固定失敗、深部感染等并發癥。術后 12 個月根據 Anderson 評分評價前臂功能，接骨板組優 46 例，良 12 例，差 1 例，優良率 98.3%；微創組優 26 例，良 11 例，可 1 例，優良率 97.4%；兩者比較差異無統計學意義（χ2=0.10，P=0.75）。見圖 1、2。
表1
兩組患者各臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of clinical indexes between 2 groups (
)
圖1
接骨板組患者，男，37 歲，交通事故傷致左側蓋氏骨折正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 1 d；c. 術后 9 個月骨折斷端愈合
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 37-year-old male patient with Galeazzi fracture of the left forearm caused by traffic accident in plate groupa. Before operation; b. At 1 day after operation; c. At 9 months after operation, the fracture had healed
圖2
微創組患者，男，42 歲，高處墜落傷致左側蓋氏骨折
a. 術前正側位 X 線片；b. 術后即刻正側位 X 線片；c. 術后 4 個月正側位 X 線片示骨折斷端已骨性愈合，斷端可見大量骨痂形成；d. 術后 12 個月患肢屈伸旋轉功能完全恢復
Figure2. A 42-year-old male patient with Galeazzi fracture of the left forearm caused by fall from height in minimally invasive groupa. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 day after operation; c. Anteroposterior and lateral X-ray films at 4 months after operation, there were a large number of callus in the fracture and the fracture had healed; d. Pronation, supination, flexion, and straighten function of wrist joint at 12 months after operation
3 討論
3.1 蓋氏骨折髓內固定的可行性及手術技巧
蓋氏骨折占尺橈骨折的 0.81%，多由高能量垂直軸向暴力引起，多發生于橈骨中下 1/3 處，其他部位亦可能發生[9-11]。目前治療以切開復位接骨板內固定為金標準，鈦制彈性髓內釘多用于兒童長骨干骨折的治療，在成人骨折中應用較少，既往認為由于骨折部位橈骨髓腔膨大，對蓋氏骨折行髓內固定并不可行[12-15]。在前期研究中，我們對山東省文登整骨醫院 297 例蓋氏骨折患者骨折部位進行分析，發現骨折位于橈骨中下 1/3 近端者 42 例（14.1%），中下 1/3 交界附近者 230 例（77.4%），中下 1/3 遠端者 25 例（8.5%）。同時，我們隨機抽取影像資料庫中正常尺橈骨正位 X 線片 50 例，其中男女性各 25 例，利用 PACS 閱片軟件自帶標尺測量橈骨中段髓腔最窄處、中下 1/3 交界處及橈骨下 1/3 中段髓腔寬度，分別為（0.65±0.16）、（0.73±0.15）、（1.32±0.30）cm。從數據中發現，橈骨中下 1/3 交界處髓腔寬度比橈骨中段髓腔最狹窄處雖有增寬，但并不明顯。由于絕大多數蓋氏骨折位于橈骨中下 1/3 交界處及其近端（91.5%），故對此類蓋氏骨折行髓內固定并非絕對不可行。
我們認為蓋氏骨折彈性髓內釘固定效果不理想的原因在于：① 由于前臂肌肉的牽拉[16]及下尺橈關節穩定性的喪失，骨折斷端極不穩定，單純彈性髓內釘固定強度欠缺，容易再次錯位；② 由于橈骨解剖形態的特點，特別是旋轉軸的存在，使髓內釘需要很好地適應橈骨的解剖外形，否則容易引起旋轉軸的丟失，造成后期前臂活動障礙，這也是所有橈骨骨折行彈性髓內釘固定效果不理想的原因之一。
因此，為獲得良好的手術效果，應注意以下幾點手術技巧：① 術前一般不對彈性髓內釘進行預彎。由于橈骨旋轉軸的存在，若預彎無法精確符合橈骨髓腔形態，術中反而會適得其反，使得本已復位的斷端再次移位。在手法維持復位的基礎上，緩慢錘入直徑≤2.5 mm 的彈性髓內釘，彈性髓內釘會在髓腔內抗阻力前行，順應髓腔內壁產生適應性彎曲，起到自動預彎的效果。而較粗的彈性髓內釘（直徑>2.5 mm）雖然固定強度大，但由于直徑粗、彈性大，必然導致外力作用下的形變變小，無法充分順應髓腔形態，同時外力撤出后形態可能出現回彈，導致斷端再次移位。② 建議用 2 枚彈性髓內釘進行固定。很多學者認為對前臂骨折包括蓋氏骨折，要應用非鎖定髓內釘有效固定，最關鍵的一點是要在髓腔最窄處行填塞固定[17-18]。我們認為 2 枚彈性髓內釘髓腔內固定并不僅僅是簡單的填塞固定，不同進釘點的 2 枚彈性髓內釘在髓腔內形成 6 點固定模式[19]，能較好地控制骨折的側向及成角移位，起到固定作用。③ 強調下尺橈鋼針的重要性。利用 2 枚彈性髓內釘可以較好地控制斷端的成角、側向移位，但對斷端的旋轉及短縮移位的控制則稍顯不足[20-21]，因此固定下尺橈鋼針的應用尤為重要。在牽引復位下，下尺橈鋼針的穿入不僅能維持下尺橈關節的復位，而且可有效控制前臂的短縮及旋轉移位，因此與接骨板固定不同，應用彈性髓內釘固定術中無論下尺橈關節穩定與否，都需要穿入固定下尺橈鋼針。
3.2 微創彈性髓內釘內固定注意事項
① 術后下尺橈鋼針的拔除不宜過早，根據骨折愈合情況，一般以 6～8 周為宜，過早拔除下尺橈鋼針，斷端容易出現短縮及旋轉移位。② 由于彈性髓內釘需保留至骨折愈合，時間較長，因此釘尾需埋于皮下而不要留于皮外，以預防術后感染的發生。由于腕部附近存在諸多肌腱，因此對釘尾的處理尤為重要，釘尾不可留置過短，以略低于皮膚為佳，剪短后將其打磨光滑，以釘尾輕輕頂于皮下為宜，不要將其埋入深筋膜下，防止后期活動時磨損肌腱。③ 由于橈骨旋轉軸的存在，復位盡量達到解剖復位，即使達不到完全解剖復位，各平面成角需<10°[22]，否則會引起前臂旋轉功能障礙。④ 對閉合復位失敗的患者，建議采用切開復位接骨板固定。彈性髓內釘內固定為非加壓固定，骨折愈合遵循著血腫形成、血腫機化、骨痂形成、骨痂塑形改造的規律，采用閉合復位的方法，不僅僅使骨折斷端局部血運得到保護，同時由于未清除斷端血腫，有利于血腫機化、纖維骨痂的形成，從而大大加快了骨折愈合過程。而切開復位髓內釘固定雖然創傷亦不大，但由于開放復位，斷端血腫被清除，延長了骨折愈合時間[23]，從而使下尺橈鋼針的固定時間增加，進一步增加術后功能鍛煉的難度。⑤ 強調術前溝通的重要性。采用彈性髓內釘內固定術后需常規固定下尺橈關節達 6～8 周，雖經過積極功能鍛煉，患肢前臂功能均能基本恢復，但術后早期前臂活動受限，部分患者髓內釘尾部刺激，功能鍛煉時疼痛，短期內影響患者工作、生活等弊端始終存在。因此術前必須向患者及家屬交代兩種治療方案的利弊，綜合考慮患者年齡、經濟情況、對手術耐受限、對患肢功能恢復要求等各方面因素決定手術方案。
3.3 微創彈性髓內釘內固定手術適應證及禁忌證
適應證：① 年齡較大且對患肢功能要求不高者；② 合并開放手術禁忌證者，如嚴重糖尿病、嚴重血管病變、嚴重皮膚病等；③ 要求美觀或因各種原因拒絕切開復位內固定，且術后能堅持功能鍛煉者。禁忌證：① 對斷端粉碎型、長斜型以及骨折部位位于橈骨中下 1/3 以遠髓腔明顯膨大處者；② 不能接受因微創手術后需積極功能鍛煉方能獲得良好功能者；③ 合并血管神經損傷、需切開探查者。
綜上述，通過本研究分析，我們認為對蓋氏骨折的治療，切開復位接骨板內固定為其金標準，但微創鈦制彈性髓內釘內固定并非絕對不可行。其具有損傷小、恢復快、手術無切口瘢痕等優點，但同時存在固定為非堅強固定、不能術后即刻功能鍛煉、術后早期患肢功能恢復較慢等不足，在適應證選擇正確的基礎上，微創髓內固定也可取得較好臨床效果。但本研究存在病例數較少、隨訪時間較短、為非隨機對照研究證據等級不高等不足，需在以后研究中進一步完善、改進。
