引用本文： 李冀, 李眾利, 蘇祥正, 劉春暉, 張浩, 王克濤. 小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理治療早期股骨頭缺血性壞死的療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(9): 1025-1030. doi: 10.7507/1002-1892.201704126 復制
股骨頭缺血性壞死是一種骨科常見疾病，以中青年人群多見，主要是由于各種原因導致股骨頭血液供應破壞，引起股骨頭軟骨下骨的變性、壞死，進而造成其塌陷，最終導致髖關節退行性、破壞性病變[1]。研究表明，如未進行早期治療，有臨床癥狀的患者確診后 2 年發生股骨頭塌陷率達 85% 以上，最終只能選擇人工全髖關節置換[1]。中青年患者由于對運動及生活質量要求較高，臨床首選早期保髖手術治療[2]，治療關鍵是清除壞死骨組織，促進正常骨組織生成修復[3]。目前，臨床常用的保髖手術包括髓芯減壓術、植骨、帶血管肌瓣或腓骨移植等[3]，均存在一定不足。例如帶血管的肌瓣或腓骨移植等開放手術，雖然死骨清除較徹底，但操作復雜、創傷較大，術后需要較長時間外固定，影響關節功能恢復[4]；單純髓芯減壓等閉合性手術，雖然創傷小，但壞死病灶清除不徹底，而且也不能直接觀察關節內病變[5-6]。隨著關節鏡技術的發展，髖關節鏡已逐步用于股骨頭缺血性壞死的診斷和治療。其既能直接觀察髖關節內病理變化，也能同時對關節內病變進行處理，而且創傷小[7]。因此，我們使用小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理治療早期股骨頭缺血性壞死，現與采用單純小直徑多孔道髓芯減壓治療患者進行比較，分析其療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單側或雙側無菌性股骨頭缺血性壞死，根據 Ficat 分期標準[8]為Ⅰ、Ⅱ期；② 年齡 18～55 歲；③ 于本院完成全部治療。排除標準：① 創傷性股骨頭缺血性壞死；② 髖臼發育不良導致的股骨頭缺血性壞死；③ 合并消耗性疾病者。
2010 年 3 月—2013 年 12 月，共 91 例患者符合選擇標準納入研究。其中，39 例（53 髖）采用小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理治療（A 組），52 例（74 髖）采用單純小直徑多孔道髓芯減壓治療（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 26 例（36 髖），女 13 例（17 髖）；年齡 20～55 歲，平均 32.7 歲。 單髖 25 例，左髖 13 例、右髖 12 例；雙髖 14 例。酒精性股骨頭缺血性壞死 24 例，激素性股骨頭缺血性壞死 12 例，特發性股骨頭缺血性壞死 3 例。依據 Ficat 分期：Ⅰ期 15 髖，Ⅱ期 38 髖；根據國際骨循環協會（ARCO）分期[9]：Ⅰa 期 4 髖，Ⅰb 期 11 髖，Ⅱa 期 15 髖，Ⅱb 期 23 髖。術前 Harris 評分（66.58±10.32）分。
B 組：男 32 例（46 髖），女 20 例（28 髖）；年齡 18～52 歲，平均 31.3 歲。單髖 30 例，左髖 17 例、右髖 13 例；雙髖 22 例。酒精性股骨頭缺血性壞死 34 例，激素性股骨頭缺血性壞死 13 例，特發性股骨頭缺血性壞死 5 例。根據 Ficat 分期：Ⅰ期 24 髖，Ⅱ期 50 髖；根據 ARCO 分期[9]：Ⅰa 期 8 髖，Ⅰb 期 16 髖，Ⅱa 期 21 髖，Ⅱb 期 29 髖。術前 Harris 評分（68.94±9.21）分。
兩組患者術前均有明顯髖關節疼痛、活動受限等癥狀。兩組患者性別、年齡、側別、病因、骨壞死分期及術前 Harris 評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。
A 組：術前標記患者坐骨神經、大轉子的體表投影。持續硬膜外麻醉下，患者平臥于牽引床上，患肢輕度外展、內旋。健側下肢屈曲、外展外旋。常規消毒，鋪單。牽引患肢擴張髖關節間隙，于患髖外側大粗隆正上方 2 cm 處作一小切口，用長針頭行髖關節穿刺，C 臂 X 線機引導下自前外側入路行髖關節穿刺，進入關節后建立關節鏡通路，在關節鏡監視下建立前側或外側入路。鏡下觀察發現，Ⅱ期患者髖關節內滑膜增生充血、水腫情況以及軟骨損傷相較于Ⅰ期患者更嚴重；對增生的滑膜、骨贅進行刨削清理，損傷的軟骨面進行射頻修整等。最后用生理鹽水沖洗髖關節，抽出關節腔內殘余液體，取出關節鏡。然后行鉆孔減壓術，于大粗隆頂點下約 3 cm 處作長 0.5 cm 切口，C 臂 X 線機透視下在股骨外側大粗隆下皮質厚薄交界處插入斯氏針，鉆入約 0.5 cm 后透視確定導針方向及前后位置，調整后向股骨前上方進針，透視下見正側位達股骨頭軟骨下、位置良好后，退針到皮質下，平行股骨頸方向進針，按此方法在骨壞死區呈扇形鉆取 2～5 枚骨道。見圖 1。B 組：行常規單純髓芯減壓術，與 A 組髓芯減壓部分操作步驟一致。
圖1
A 組手術操作及關節鏡下觀察
a. C 臂 X 線機引導下建立髖關節鏡通路；b. 關節鏡下見髖關節滑膜增生、充血水腫明顯；c. 刨削刀處理游離體；d. 射頻刀處理損傷的軟骨面；e、f. 從不同角度進行鉆孔減壓
Figure1. Operation procedure and observations under arthroscopy in group Aa. Located hip joint under C-arm guidance and put in arthroscopy; b. Large number of synovial hyperplasia were found under arthroscopy; c. Put out the corpus liberum; d. Treated the damaged cartilage surface; e, f. Multiple small-diameter drilling decompressions in different angles
1.4 術后處理
術后兩組處理方法一致。患肢 6 周內禁止負重，6 周后開始部分負重，3 個月后允許完全負重；術后 12 個月內禁止高沖擊運動，如慢跑和跳躍；12 個月后如影像學檢查無股骨頭塌陷表現且無臨床癥狀，可以參加正常活動，包括跑步等高沖擊活動。
1.5 療效評價指標
于術后 6、12、24 周以及之后每 6 個月定期隨訪。攝髖關節正側位 X 線片，髖關節影像學分期穩定評定為治療成功，影像學表現改變明顯、股骨頭塌陷評定為治療失敗；計算手術有效率，即：治療成功患者例數/總例數×100%。采用 Harris 評分[10]對患者髖關節功能進行評估。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，同組手術前后比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成。A 組手術時間為（73.3±10.6）min，較 B 組（41.5 ± 7.2）min 明顯延長，比較差異有統計學意義（t=8.726，P=0.000）。術后切口均Ⅰ期愈合。A 組術后 2 例出現牽引造成的暫時性坐骨神經失用，均在術后 2 周內恢復；兩組患者均無感染、血栓形成及關節纖維化或粘連等并發癥的發生。兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 24～52 個月，平均 39.3 個月；B 組隨訪時間 24～48 個月，平均 34.6 個月。術后患者髖關節疼痛癥狀均明顯緩解，髖關節活動度、功能有明顯改善。
末次隨訪時，A 組 Harris 評分為（83.34±8.76）分、B 組為（76.61±9.22）分，均較術前明顯提高（t=–10.327，P=0.001；t=–8.216, P=0.008）；且 A 組評分高于 B 組，比較差異有統計學意義（t=–4.247，P=0.029）。末次隨訪時，兩組 Ficat 各期患者 Harris 評分較術前均明顯提高，比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組Ⅰ期患者間比較差異無統計學意義（t=1.783，P=0.594），Ⅱ期患者間比較差異有統計學意義（t=–3.962，P=0.037）。見表 1。
表1
兩組 Ficat 各期患者術前及末次隨訪時 Harris 評分比較（
）
Table1.
Comparison of pre- and post-operative Harris scores between groups A and B (
)
X 線片復查示，隨訪期間A 組 FicatⅠ期 1 髖、Ⅱ期 5 髖發生股骨頭塌陷；手術總有效率為 88.68%（47/53），Ⅰ、Ⅱ期手術有效率分別為 93.33%（14/15）及 86.84%（33/38）。B 組 FicatⅠ期 4 髖、Ⅱ期 12 髖發生股骨頭塌陷；手術總有效率為 78.38%（58/74），Ⅰ、Ⅱ期手術有效率分別為 83.33%（20/24）及 76.00%（38/50）。兩組手術總有效率比較，差異有統計學意義（χ2=5.241，P=0.041）；Ⅰ、Ⅱ期手術有效率比較，差異均有統計學意義（χ2=4.267，P=0.032；χ2=4.719，P=0.034）。見圖 2。兩組發生股骨頭塌陷患者均行人工髖關節置換術。
圖2
A 組患者，男，29 歲，雙側股骨頭缺血性壞死（ARCO 分期左側Ⅱb 期、右側Ⅱa 期）
箭頭示壞死區 a. 術前 MRI；b. 術后 6 周 X 線片；c. 術后 6 個月 X 線片；d. 術后 48 個月 X 線片
Figure2. A 29-year-old male patient with bilateral ONFH (left side: ARCO stage Ⅱb; right side: ARCO stage Ⅱa) in group AArrow indicated the lesion a. Preoperative MRI; b. X-ray film at 6 weeks after operation; c. X-ray film at 6 months after operation; d. X-ray film at 48 months after operation
3 討論
3.1 小直徑多孔道髓芯減壓治療股骨頭缺血性壞死
髓芯減壓術是基于骨壞死的髓內壓增高學說[1]，該學說認為骨壞死和疼痛是由于股骨頭內壓增高，動脈供血不足導致的。髓芯減壓可降低骨內壓，改善骨內微循環，緩解缺血，促進新骨生成和修復。長期隨訪研究發現髓芯減壓術治療早期病變安全有效，且療效優于保守治療[11]。Ficat[8]報道應用髓芯減壓術治療早期股骨頭缺血性壞死，優良率可達 79%。但 Camp 等[12]認為該方法治療后手術失敗率可達 60%，分析有以下兩方面原因：一方面傳統髓芯減壓術為大直徑單孔道鉆孔，鉆孔后股骨頭內軟骨下骨的支持作用減弱，容易引起鉆孔處股骨骨折和股骨頭塌陷[13]；另一方面，由于減壓位置單一、定位不準確、死骨清除不徹底[14]，因此傳統減壓方法難以達到骨壞死部位充分減壓。
本研究應用的是小直徑多孔道多方向低轉速的鉆孔減壓方法[15]，與傳統減壓方法相比，其具有以下優點：① 采用多根細針對骨壞死區進行扇形減壓，可實現壞死區有效減壓，死骨清除也較為徹底；② 由于鉆孔直徑小，各孔道間存在骨連接，因此也維持了軟骨下骨的支持作用，最大程度避免了鉆孔處骨折及關節面塌陷等并發癥的發生；③ 低轉速鉆孔能避免因機械性高熱引起骨細胞壞死。
3.2 聯合應用髖關節鏡的優勢、注意事項及適應證
股骨頭缺血性壞死的治療與其分期密切相關[8]，準確的分期對于治療的有效性非常重要[16]。目前臨床上主要依靠影像學表現來評估患者病情、估計壞死骨量及對股骨頭壞死分期[17]。傳統 X 線片及 MRI 對早期病變敏感性欠佳[18]，會低估關節的軟骨損傷程度。而髖關節鏡能直接觀察髖關節內部環境及股骨頭表面損傷等情況，對股骨頭缺血性壞死程度進行準確評估及分期[7]。例如，股骨頭缺血性壞死為 FicatⅠ期時，MRI 不能準確反映關節內病變[18]，而當 MRI 顯示缺血等改變時，髖關節鏡下觀察已有軟骨損傷表現[19]。相關研究也發現，影像學診斷早期股骨頭缺血性壞死存在缺陷，MRI 檢查結果與關節鏡下檢查結果符合率僅為 36%[17]。髖關節鏡檢查可以幫助醫生準確判斷患者是否有明顯關節損傷，是否存在繼續進展的可能性，進而判斷患者是否需要進行髓芯減壓治療[18]。
除了明確診斷，髖關節鏡對早期股骨頭缺血性壞死的治療也有重要作用[7]。在股骨頭缺血性壞死的病程中，由于股骨頭軟骨下骨塌陷導致關節面不平整，繼發髖關節滑膜炎等病變，最終發展為骨關節炎。股骨頭缺血性壞死的主要臨床癥狀為髖關節疼痛、活動受限等，李眾利等[20]認為這些癥狀是由以下原因造成：① 股骨頭內壓力增高導致疼痛；② 滑膜增生、游離體造成關節水腫、積液；③ 軟骨剝脫、軟骨下骨裸露引起不適。Mohanty 等[3]對股骨頭缺血性壞死患者進行關節鏡手術時，也發現關節內滑膜炎、游離體、軟骨損傷等。本研究中我們也發現了類似病變，提示股骨頭缺血性壞死是一種全關節疾病，在治療過程中，除了對股骨頭進行減壓，髖關節腔內繼發性的病理改變也不容忽視。我們使用髖關節鏡觀察關節內病變，通過刨削、射頻消融清理滑膜、修整軟骨，大量生理鹽水沖洗，清除炎性物質及游離體、軟骨降解微粒等機械摩擦物質，減輕關節腔內的壓力，改善關節內環境。對于軟骨損傷嚴重的患者，還可以行微骨折術。髖關節清理可以去除影響關節活動的因素，解除關節內功能紊亂，阻斷炎癥過程的惡性循環。除此之外，由于關節鏡能清晰確定壞死區，因此可以輔助 C 臂 X 線機引導下的髓芯減壓[16, 21]。早期股骨頭缺血性壞死的治療是一種綜合性治療，本研究結果顯示，小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理治療后，患者關節功能恢復及股骨頭塌陷發生情況均優于單純髓芯減壓治療。
髖關節鏡治療也有其相關并發癥[22]。髖關節鏡前方入路容易損傷股動脈和股神經[23]，因此我們認為選擇外側或前外側入路更安全。前外側入路需要避開股外側皮神經，可通過術前明確標記血管、神經走行的體表投影避免損傷發生。單純行鉆孔減壓術無需牽引床牽開髖關節，聯合行髖關節鏡清理術時則需要，下肢對抗牽引有利于關節間隙牽開和手術操作，但如部分患者因肥胖或肌肉力量過大不易牽開髖關節時，應注意牽引質量和時間，防止會陰柱對會陰區軟組織造成頂壓傷[24]，同時還要觀察足部是否因器械牽拉、卡壓過久造成青紫等。Scher 等[25]曾報道 1 例患者髖關節鏡檢查后出現股骨頭缺血性壞死，考慮與術中牽引力過大、牽引時間過久有關。此外，相較于膝關節鏡技術，髖關節鏡技術較復雜、操作難度較高，醫生學習曲線也較長。所以聯合髖關節鏡手術較單純髓芯減壓難度大、時間長、手術風險大、費用高、并發癥多，需要合理掌握其手術適應證。
王志剛等[26]認為髖關節鏡治療的適應證包括：① 術前 ARCO 分期為Ⅱb、Ⅱc、Ⅲa 及Ⅲb 期患者；② 不接受其他手術方法的Ⅲc 期青年患者；③ MRI 檢查顯示髖關節積液及關節面軟骨損傷；④ 存在關節內游離體。對于無積液、無絞鎖的 ARCO Ⅰ、Ⅱa 期者以及存在局部感染、過度肥胖或者髖關節僵直、強直致關節間隙牽開困難患者，均不能選擇髖關節鏡手術。
綜上述，小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡治療早期股骨頭缺血性壞死能有效緩解患者疼痛，改善關節功能，延緩股骨頭缺血性壞死進程，中期隨訪結果較好，遠期隨訪結果有待進一步觀察。但髓芯減壓術聯合髖關節鏡治療也只是一種姑息性保髖手術，可暫時緩解癥狀及病情，并不能完全徹底治愈或阻止股骨頭缺血性壞死的進展。
股骨頭缺血性壞死是一種骨科常見疾病，以中青年人群多見，主要是由于各種原因導致股骨頭血液供應破壞，引起股骨頭軟骨下骨的變性、壞死，進而造成其塌陷，最終導致髖關節退行性、破壞性病變[1]。研究表明，如未進行早期治療，有臨床癥狀的患者確診后 2 年發生股骨頭塌陷率達 85% 以上，最終只能選擇人工全髖關節置換[1]。中青年患者由于對運動及生活質量要求較高，臨床首選早期保髖手術治療[2]，治療關鍵是清除壞死骨組織，促進正常骨組織生成修復[3]。目前，臨床常用的保髖手術包括髓芯減壓術、植骨、帶血管肌瓣或腓骨移植等[3]，均存在一定不足。例如帶血管的肌瓣或腓骨移植等開放手術，雖然死骨清除較徹底，但操作復雜、創傷較大，術后需要較長時間外固定，影響關節功能恢復[4]；單純髓芯減壓等閉合性手術，雖然創傷小，但壞死病灶清除不徹底，而且也不能直接觀察關節內病變[5-6]。隨著關節鏡技術的發展，髖關節鏡已逐步用于股骨頭缺血性壞死的診斷和治療。其既能直接觀察髖關節內病理變化，也能同時對關節內病變進行處理，而且創傷小[7]。因此，我們使用小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理治療早期股骨頭缺血性壞死，現與采用單純小直徑多孔道髓芯減壓治療患者進行比較，分析其療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 單側或雙側無菌性股骨頭缺血性壞死，根據 Ficat 分期標準[8]為Ⅰ、Ⅱ期；② 年齡 18～55 歲；③ 于本院完成全部治療。排除標準：① 創傷性股骨頭缺血性壞死；② 髖臼發育不良導致的股骨頭缺血性壞死；③ 合并消耗性疾病者。
2010 年 3 月—2013 年 12 月，共 91 例患者符合選擇標準納入研究。其中，39 例（53 髖）采用小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理治療（A 組），52 例（74 髖）采用單純小直徑多孔道髓芯減壓治療（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 26 例（36 髖），女 13 例（17 髖）；年齡 20～55 歲，平均 32.7 歲。 單髖 25 例，左髖 13 例、右髖 12 例；雙髖 14 例。酒精性股骨頭缺血性壞死 24 例，激素性股骨頭缺血性壞死 12 例，特發性股骨頭缺血性壞死 3 例。依據 Ficat 分期：Ⅰ期 15 髖，Ⅱ期 38 髖；根據國際骨循環協會（ARCO）分期[9]：Ⅰa 期 4 髖，Ⅰb 期 11 髖，Ⅱa 期 15 髖，Ⅱb 期 23 髖。術前 Harris 評分（66.58±10.32）分。
B 組：男 32 例（46 髖），女 20 例（28 髖）；年齡 18～52 歲，平均 31.3 歲。單髖 30 例，左髖 17 例、右髖 13 例；雙髖 22 例。酒精性股骨頭缺血性壞死 34 例，激素性股骨頭缺血性壞死 13 例，特發性股骨頭缺血性壞死 5 例。根據 Ficat 分期：Ⅰ期 24 髖，Ⅱ期 50 髖；根據 ARCO 分期[9]：Ⅰa 期 8 髖，Ⅰb 期 16 髖，Ⅱa 期 21 髖，Ⅱb 期 29 髖。術前 Harris 評分（68.94±9.21）分。
兩組患者術前均有明顯髖關節疼痛、活動受限等癥狀。兩組患者性別、年齡、側別、病因、骨壞死分期及術前 Harris 評分等一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
兩組手術均由同一組醫師完成。
A 組：術前標記患者坐骨神經、大轉子的體表投影。持續硬膜外麻醉下，患者平臥于牽引床上，患肢輕度外展、內旋。健側下肢屈曲、外展外旋。常規消毒，鋪單。牽引患肢擴張髖關節間隙，于患髖外側大粗隆正上方 2 cm 處作一小切口，用長針頭行髖關節穿刺，C 臂 X 線機引導下自前外側入路行髖關節穿刺，進入關節后建立關節鏡通路，在關節鏡監視下建立前側或外側入路。鏡下觀察發現，Ⅱ期患者髖關節內滑膜增生充血、水腫情況以及軟骨損傷相較于Ⅰ期患者更嚴重；對增生的滑膜、骨贅進行刨削清理，損傷的軟骨面進行射頻修整等。最后用生理鹽水沖洗髖關節，抽出關節腔內殘余液體，取出關節鏡。然后行鉆孔減壓術，于大粗隆頂點下約 3 cm 處作長 0.5 cm 切口，C 臂 X 線機透視下在股骨外側大粗隆下皮質厚薄交界處插入斯氏針，鉆入約 0.5 cm 后透視確定導針方向及前后位置，調整后向股骨前上方進針，透視下見正側位達股骨頭軟骨下、位置良好后，退針到皮質下，平行股骨頸方向進針，按此方法在骨壞死區呈扇形鉆取 2～5 枚骨道。見圖 1。B 組：行常規單純髓芯減壓術，與 A 組髓芯減壓部分操作步驟一致。
圖1
A 組手術操作及關節鏡下觀察
a. C 臂 X 線機引導下建立髖關節鏡通路；b. 關節鏡下見髖關節滑膜增生、充血水腫明顯；c. 刨削刀處理游離體；d. 射頻刀處理損傷的軟骨面；e、f. 從不同角度進行鉆孔減壓
Figure1. Operation procedure and observations under arthroscopy in group Aa. Located hip joint under C-arm guidance and put in arthroscopy; b. Large number of synovial hyperplasia were found under arthroscopy; c. Put out the corpus liberum; d. Treated the damaged cartilage surface; e, f. Multiple small-diameter drilling decompressions in different angles
1.4 術后處理
術后兩組處理方法一致。患肢 6 周內禁止負重，6 周后開始部分負重，3 個月后允許完全負重；術后 12 個月內禁止高沖擊運動，如慢跑和跳躍；12 個月后如影像學檢查無股骨頭塌陷表現且無臨床癥狀，可以參加正常活動，包括跑步等高沖擊活動。
1.5 療效評價指標
于術后 6、12、24 周以及之后每 6 個月定期隨訪。攝髖關節正側位 X 線片，髖關節影像學分期穩定評定為治療成功，影像學表現改變明顯、股骨頭塌陷評定為治療失敗；計算手術有效率，即：治療成功患者例數/總例數×100%。采用 Harris 評分[10]對患者髖關節功能進行評估。
1.6 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，同組手術前后比較采用配對 t 檢驗，組間比較采用獨立樣本 t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組手術均順利完成。A 組手術時間為（73.3±10.6）min，較 B 組（41.5 ± 7.2）min 明顯延長，比較差異有統計學意義（t=8.726，P=0.000）。術后切口均Ⅰ期愈合。A 組術后 2 例出現牽引造成的暫時性坐骨神經失用，均在術后 2 周內恢復；兩組患者均無感染、血栓形成及關節纖維化或粘連等并發癥的發生。兩組患者均獲隨訪，A 組隨訪時間 24～52 個月，平均 39.3 個月；B 組隨訪時間 24～48 個月，平均 34.6 個月。術后患者髖關節疼痛癥狀均明顯緩解，髖關節活動度、功能有明顯改善。
末次隨訪時，A 組 Harris 評分為（83.34±8.76）分、B 組為（76.61±9.22）分，均較術前明顯提高（t=–10.327，P=0.001；t=–8.216, P=0.008）；且 A 組評分高于 B 組，比較差異有統計學意義（t=–4.247，P=0.029）。末次隨訪時，兩組 Ficat 各期患者 Harris 評分較術前均明顯提高，比較差異有統計學意義（P<0.05）；兩組Ⅰ期患者間比較差異無統計學意義（t=1.783，P=0.594），Ⅱ期患者間比較差異有統計學意義（t=–3.962，P=0.037）。見表 1。
表1
兩組 Ficat 各期患者術前及末次隨訪時 Harris 評分比較（
）
Table1.
Comparison of pre- and post-operative Harris scores between groups A and B (
)
X 線片復查示，隨訪期間A 組 FicatⅠ期 1 髖、Ⅱ期 5 髖發生股骨頭塌陷；手術總有效率為 88.68%（47/53），Ⅰ、Ⅱ期手術有效率分別為 93.33%（14/15）及 86.84%（33/38）。B 組 FicatⅠ期 4 髖、Ⅱ期 12 髖發生股骨頭塌陷；手術總有效率為 78.38%（58/74），Ⅰ、Ⅱ期手術有效率分別為 83.33%（20/24）及 76.00%（38/50）。兩組手術總有效率比較，差異有統計學意義（χ2=5.241，P=0.041）；Ⅰ、Ⅱ期手術有效率比較，差異均有統計學意義（χ2=4.267，P=0.032；χ2=4.719，P=0.034）。見圖 2。兩組發生股骨頭塌陷患者均行人工髖關節置換術。
圖2
A 組患者，男，29 歲，雙側股骨頭缺血性壞死（ARCO 分期左側Ⅱb 期、右側Ⅱa 期）
箭頭示壞死區 a. 術前 MRI；b. 術后 6 周 X 線片；c. 術后 6 個月 X 線片；d. 術后 48 個月 X 線片
Figure2. A 29-year-old male patient with bilateral ONFH (left side: ARCO stage Ⅱb; right side: ARCO stage Ⅱa) in group AArrow indicated the lesion a. Preoperative MRI; b. X-ray film at 6 weeks after operation; c. X-ray film at 6 months after operation; d. X-ray film at 48 months after operation
3 討論
3.1 小直徑多孔道髓芯減壓治療股骨頭缺血性壞死
髓芯減壓術是基于骨壞死的髓內壓增高學說[1]，該學說認為骨壞死和疼痛是由于股骨頭內壓增高，動脈供血不足導致的。髓芯減壓可降低骨內壓，改善骨內微循環，緩解缺血，促進新骨生成和修復。長期隨訪研究發現髓芯減壓術治療早期病變安全有效，且療效優于保守治療[11]。Ficat[8]報道應用髓芯減壓術治療早期股骨頭缺血性壞死，優良率可達 79%。但 Camp 等[12]認為該方法治療后手術失敗率可達 60%，分析有以下兩方面原因：一方面傳統髓芯減壓術為大直徑單孔道鉆孔，鉆孔后股骨頭內軟骨下骨的支持作用減弱，容易引起鉆孔處股骨骨折和股骨頭塌陷[13]；另一方面，由于減壓位置單一、定位不準確、死骨清除不徹底[14]，因此傳統減壓方法難以達到骨壞死部位充分減壓。
本研究應用的是小直徑多孔道多方向低轉速的鉆孔減壓方法[15]，與傳統減壓方法相比，其具有以下優點：① 采用多根細針對骨壞死區進行扇形減壓，可實現壞死區有效減壓，死骨清除也較為徹底；② 由于鉆孔直徑小，各孔道間存在骨連接，因此也維持了軟骨下骨的支持作用，最大程度避免了鉆孔處骨折及關節面塌陷等并發癥的發生；③ 低轉速鉆孔能避免因機械性高熱引起骨細胞壞死。
3.2 聯合應用髖關節鏡的優勢、注意事項及適應證
股骨頭缺血性壞死的治療與其分期密切相關[8]，準確的分期對于治療的有效性非常重要[16]。目前臨床上主要依靠影像學表現來評估患者病情、估計壞死骨量及對股骨頭壞死分期[17]。傳統 X 線片及 MRI 對早期病變敏感性欠佳[18]，會低估關節的軟骨損傷程度。而髖關節鏡能直接觀察髖關節內部環境及股骨頭表面損傷等情況，對股骨頭缺血性壞死程度進行準確評估及分期[7]。例如，股骨頭缺血性壞死為 FicatⅠ期時，MRI 不能準確反映關節內病變[18]，而當 MRI 顯示缺血等改變時，髖關節鏡下觀察已有軟骨損傷表現[19]。相關研究也發現，影像學診斷早期股骨頭缺血性壞死存在缺陷，MRI 檢查結果與關節鏡下檢查結果符合率僅為 36%[17]。髖關節鏡檢查可以幫助醫生準確判斷患者是否有明顯關節損傷，是否存在繼續進展的可能性，進而判斷患者是否需要進行髓芯減壓治療[18]。
除了明確診斷，髖關節鏡對早期股骨頭缺血性壞死的治療也有重要作用[7]。在股骨頭缺血性壞死的病程中，由于股骨頭軟骨下骨塌陷導致關節面不平整，繼發髖關節滑膜炎等病變，最終發展為骨關節炎。股骨頭缺血性壞死的主要臨床癥狀為髖關節疼痛、活動受限等，李眾利等[20]認為這些癥狀是由以下原因造成：① 股骨頭內壓力增高導致疼痛；② 滑膜增生、游離體造成關節水腫、積液；③ 軟骨剝脫、軟骨下骨裸露引起不適。Mohanty 等[3]對股骨頭缺血性壞死患者進行關節鏡手術時，也發現關節內滑膜炎、游離體、軟骨損傷等。本研究中我們也發現了類似病變，提示股骨頭缺血性壞死是一種全關節疾病，在治療過程中，除了對股骨頭進行減壓，髖關節腔內繼發性的病理改變也不容忽視。我們使用髖關節鏡觀察關節內病變，通過刨削、射頻消融清理滑膜、修整軟骨，大量生理鹽水沖洗，清除炎性物質及游離體、軟骨降解微粒等機械摩擦物質，減輕關節腔內的壓力，改善關節內環境。對于軟骨損傷嚴重的患者，還可以行微骨折術。髖關節清理可以去除影響關節活動的因素，解除關節內功能紊亂，阻斷炎癥過程的惡性循環。除此之外，由于關節鏡能清晰確定壞死區，因此可以輔助 C 臂 X 線機引導下的髓芯減壓[16, 21]。早期股骨頭缺血性壞死的治療是一種綜合性治療，本研究結果顯示，小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡清理治療后，患者關節功能恢復及股骨頭塌陷發生情況均優于單純髓芯減壓治療。
髖關節鏡治療也有其相關并發癥[22]。髖關節鏡前方入路容易損傷股動脈和股神經[23]，因此我們認為選擇外側或前外側入路更安全。前外側入路需要避開股外側皮神經，可通過術前明確標記血管、神經走行的體表投影避免損傷發生。單純行鉆孔減壓術無需牽引床牽開髖關節，聯合行髖關節鏡清理術時則需要，下肢對抗牽引有利于關節間隙牽開和手術操作，但如部分患者因肥胖或肌肉力量過大不易牽開髖關節時，應注意牽引質量和時間，防止會陰柱對會陰區軟組織造成頂壓傷[24]，同時還要觀察足部是否因器械牽拉、卡壓過久造成青紫等。Scher 等[25]曾報道 1 例患者髖關節鏡檢查后出現股骨頭缺血性壞死，考慮與術中牽引力過大、牽引時間過久有關。此外，相較于膝關節鏡技術，髖關節鏡技術較復雜、操作難度較高，醫生學習曲線也較長。所以聯合髖關節鏡手術較單純髓芯減壓難度大、時間長、手術風險大、費用高、并發癥多，需要合理掌握其手術適應證。
王志剛等[26]認為髖關節鏡治療的適應證包括：① 術前 ARCO 分期為Ⅱb、Ⅱc、Ⅲa 及Ⅲb 期患者；② 不接受其他手術方法的Ⅲc 期青年患者；③ MRI 檢查顯示髖關節積液及關節面軟骨損傷；④ 存在關節內游離體。對于無積液、無絞鎖的 ARCO Ⅰ、Ⅱa 期者以及存在局部感染、過度肥胖或者髖關節僵直、強直致關節間隙牽開困難患者，均不能選擇髖關節鏡手術。
綜上述，小直徑多孔道髓芯減壓聯合髖關節鏡治療早期股骨頭缺血性壞死能有效緩解患者疼痛，改善關節功能，延緩股骨頭缺血性壞死進程，中期隨訪結果較好，遠期隨訪結果有待進一步觀察。但髓芯減壓術聯合髖關節鏡治療也只是一種姑息性保髖手術，可暫時緩解癥狀及病情，并不能完全徹底治愈或阻止股骨頭缺血性壞死的進展。
