引用本文： 徐學鵬, 魯曉波, 羅雷茗, 張喜海, 王遠輝. 彈性髓內釘及股骨鎖定加壓鋼板治療大齡兒童股骨粗隆下骨折的臨床療效比較. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(10): 1184-1189. doi: 10.7507/1002-1892.201704122 復制
兒童股骨粗隆下骨折發病率占兒童股骨骨折的 4%～10%[1]。傳統治療方法仍以牽引、髖“人”字石膏等保守治療為主，但因長期制動等缺點，給患兒帶來沉重心理及生理負擔。不少學者發現，對于兒童股骨粗隆下骨折，手術相對于非手術治療有著更好的預后[2]。對于移位明顯、保守治療失敗的兒童股骨粗隆下骨折，臨床上一般采用麻醉下閉合或切開復位手術治療，主要采用鋼板螺釘內固定術、外支架固定術、交鎖髓內釘內固定術等[3]。切開復位鋼板螺釘內固定術具有顯露充分、抗旋轉、堅強固定等優點，但存在手術切口長、手術時間長、術中失血量大、骨折愈合延遲等弊端，部分患兒甚至出現鋼板遠近端邊緣骨折或內固定物取出后再次骨折[4]；外支架固定術后發生釘道感染、骺板損傷等并發癥較常見[5]；交鎖髓內釘更易發生骨骺早閉、股骨頭壞死等嚴重并發癥[6]。近 10 年來，彈性髓內釘（titanium elastic nail，TEN）被引入國內并逐漸發展成熟，其微創性、住院周期短、骨折愈合快、早期負重、并發癥少等優點已得到證實，是目前兒童股骨骨干骨折手術治療的首選方法[7]。對于兒童股骨粗隆下骨折是否可采用 TEN 治療目前尚存在爭議[7]。現回顧分析 2015 年 4 月—2016 年 9 月我們采用 TEN 或股骨鎖定加壓鋼板內固定治療的兒童股骨粗隆下骨折患兒臨床資料，探討 TEN 治療兒童股骨粗隆下骨折的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡<14 歲；② 股骨粗隆下骨折，均為閉合性骨折。排除標準：① 合并有凝血功能障礙、肝腎功能不全等嚴重基礎疾病者；② 合并感染、Gustillo Ⅱ型以上的開放性骨折；③ 病理性骨折；④ 血管或神經損傷者；⑤ 其他疾病對下肢功能有影響者。2015 年 4 月—2016 年 9 月共 35 例患兒符合選擇要求納入研究，其中 19 例采用閉合復位 TEN 內固定治療（A 組），16 例采用切開復位鎖定加壓鋼板內固定治療（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 11 例，女 8 例；年齡 8～13 歲，平均 9.8 歲。左側 9 例，右側 10 例。致傷原因：交通事故傷 12 例，高處墜落傷 6 例，摔傷 1 例。根據轉子下骨折的 Seinshimer 分型[8]：Ⅱ型 11 例，Ⅲ型 7 例，Ⅳ型 1 例。受傷至手術時間 2～6 d，平均 4.3 d。
B 組：男 9 例，女 7 例；年齡 7～13 歲，平均 10.7 歲。左側 7 例，右側 9 例。致傷原因：交通事故傷 10 例，高處墜落傷 5 例，摔傷 1 例。根據轉子下骨折的 Seinshimer 分型：Ⅱ型 9 例，Ⅲ型 5 例，Ⅳ型 2 例。受傷至手術時間 3～6 d，平均 4.3 d。
兩組患兒年齡、性別、側別、致傷原因、骨折分型、受傷至手術時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
患兒入院后完善雙側股骨全長 X 線片檢查，術前行患肢皮牽引直至手術。所有手術由同一位醫師完成。
A 組：患兒于全麻后仰臥于骨科透視床，運用鉛衣、鉛帽保護患兒重要器官以減輕放射劑量。在股骨內、外髁骺線近端約 2 cm 處分別作長約 1 cm 切口，鈍性分離至骨膜，股骨開窗后選取 2 枚相同直徑 TEN（根據術前 X 線片，TEN 的直徑是所測量患兒股骨干髓腔最狹窄處的 40%[9]，本組 2.5～4.0 mm），彎成 C 形，拱高等于股骨干髓腔最狹窄處直徑的 3 倍，凸面頂端位于骨折線水平壓向骨干，弧形與髓內釘的釘頭方向一致。先將 2 枚 TEN 先后敲入髓腔，釘的頂部抵達骨折線，暫時不需要穿過骨折端；然后進行手法復位骨折，糾正成角畸形、旋轉移位后，再將 2 枚 TEN 先后或同時敲入，穿過骨折線。針尾剪斷埋于皮下，骨皮質外保留 1 cm，沖洗切口后縫合，術后予以髖“人”字石膏固定。
B 組：患兒于全麻下取仰臥位，沿股骨大粗隆外側作長約 10 cm 切口，分離皮下，銳性切開髂脛束，掀開股外側肌，顯露骨折斷端，切開斷端骨膜，解除軟組織卡壓，直視下復位并克氏針臨時固定。預彎直至安放鋼板貼附良好為準。安裝好鋼板，C 臂 X 線機透視下于股骨近端向股骨頸內植入螺釘 2～3 枚，但不超過股骨近端骺線，于鋼板遠端植入 3～4 枚螺釘固定，沖洗切口后縫合。
1.4 術后處理及隨訪指標
所有患者術前 30 min 預防性使用抗生素，術后使用 24～48 h。術后 2 d 患肢行肌肉等長收縮鍛煉。術后定期隨訪，通過臨床查體及 X 線片明確骨折愈合情況，A 組術后 3～6 周（平均 4 周）拆除石膏，10～14 周（平均 12 周）視情況可完全負重行走，6～8 個月取出內固定物；B 組術后 10～14 周（平均 12 周）視情況可完全負重行走，12～15 個月取出內固定物。
記錄術中透視次數、手術時間、術中失血量、骨折愈合時間等。末次隨訪時，根據 Sanders 評分標準[10]對髖關節功能進行評價，根據 Flynn 等[11]提出的下肢骨折評價標準進行療效評價。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月，平均 11.46 個月。A 組患者手術時間、術中失血量、骨折愈合時間均顯著少于 B 組，但術中透視次數多于 B 組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。A 組 1 例患兒出現內翻成角 10°、患肢短縮 1.8 cm；2 例由于釘尾激惹周圍軟組織，出現膝關節屈曲活動受限約 30°；取出內固定物后均明顯改善。B 組 1 例患兒出現向后成角 15°，目前仍在隨訪中。所有患兒骨折均愈合，均無內固定失效、深部組織感染、神經損傷、股骨頭壞死等其他嚴重并發癥發生。末次隨訪時，根據 Sanders 評分標準評價患側髖關節功能，A 組優 14 例、良 4 例、中 1 例，優良率 94.74%；B 組優 12 例、良 3 例、中 1 例，優良率 93.75%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.400，P=0.980）。根據 Flynn 評價標準，A 組優 13 例、良 5 例、可 1 例，優良率 94.74%；B 組優 11 例、良 3 例、可 2 例，優良率 87.50%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.748，P=0.688）。見圖 1、2。
表1
兩組患兒各臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of the parameters between 2 groups (
)
圖1
A 組患兒，女，7 歲，交通事故傷致右股骨粗隆下骨折（SeinshimerⅡ型）正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 1 d；c. 術后 6 個月
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 7-year-old girl with femoral subtrochanteric fracture (Seinshimer Ⅱ type) of the right lower limb caused by traffic accident in group Aa. Before operation; b. At 1 day after operation; c. At 6 months after operation
圖2
B 組患兒，男，13 歲，交通事故傷致右股骨粗隆下骨折（Seinshimer Ⅱ型）X 線片
a. 術前正位；b.術后 1 d 正側位；c. 術后 6 個月正側位
Figure2. X-ray films of a 13-year-old boy with femoral subtrochanteric fracture (Seinshimer Ⅱ type) of the right lower limb caused by traffic accident in group Ba. Anteroposterior view before operation; b. Anteroposterior and lateral views at 1 day after operation; c. Anteroposterior and lateral views at 6 months after operation
3 討論
3.1 兒童股骨粗隆下骨折的特征及主要治療手段
兒童股骨粗隆下骨折一般指股骨近端 1/4、小轉子下 2～3 cm 區域的骨折[12]；Pombo 等[13]定義為骨折線至小轉子距離占股骨全長的 10% 以下。由于臀肌及髂腰肌的牽拉，易導致肢體短縮、屈曲、外旋、外展及水平或前后成角移位，增加了復位及穩定的困難。由于兒童股骨生長發育主要靠遠端生長板，故股骨粗隆下骨折相較于遠端骨折，其重塑能力較差[14]。治療方法選擇上主要考慮年齡、骨折類型、創傷機制和軟組織損傷情況[15]。近年來閉合復位、生物學固定、骨骺保護以及早期活動成為治療兒童骨折的趨勢所在。石膏固定難以維持復位，易導致骨折移位，造成雙下肢不等長、髖關節內外翻畸形、下肢肌肉廢用性萎縮等并發癥[16]。外固定支架可導致針道感染及骨骺損傷，且護理困難。交鎖髓內釘具有防旋功能，但對骺板破壞較大，容易導致股骨頭壞死以及骨骺早閉等。TEN 手術操作簡便，并發癥少，已被證實是長骨骨干骨折的首選治療方法。
3.2 TEN 的生物力學特征
本研究結果顯示，TEN 固定股骨粗隆下骨折相對于鎖定加壓鋼板具有輻射小、微創、簡便省時等優勢。目前股骨粗隆下骨折首選間接復位[17]，可有效避免骨折周圍血供二次損傷，不過度強調骨折解剖復位，這更符合“BO”原則的生物學固定。Pombo 等[13]及 Parikh 等[18]應用 TEN 治療兒童股骨粗隆下骨折，認為 TEN 對于難治性兒童股骨骨折是一種非常有效的方法，可獲得確切療效。TEN 閉合復位治療兒童長骨骨折，骨骺及股骨頭血運得到充分保護，骨折局部生物學環境破壞降到最低，骨痂在 6 周左右大量生長。本研究中 A 組未發現內固定物斷裂及骨折固定失效等并發癥，無明顯髖內翻畸形以及明顯雙下肢不等長等發生，經過隨訪觀察，內固定物在術后 6 ~ 8 個月取出后經科學的功能鍛煉和骨折進一步塑形，短縮和成角畸形恢復良好。2 枚 TEN 交叉走行于髓腔，采用三點固定原理，彈性釘的兩端以及預彎彈性釘弓形頂點與骨皮質內側壁接觸，將彈力轉化成壓力，產生軸向和橫向的穩定性[19]。鈦制 TEN 的彈性模量與兒童股骨具有相似的抗彎能力，能有效防止骨折塊出現再次移位、成角或旋轉，具有較好的生物力學穩定性，從而實現骨折彈性固定。由于采用閉合復位，斷端周圍骨膜未受到剝離，保存了骨折周圍血供的完整性，且 TEN 在固定骨折的同時能使骨折在軸向產生微動，經過持續的應力刺激可刺激骨痂形成，避免了鋼板螺釘固定時帶來的強大應力遮擋[20]，同時避免了切開復位鋼板螺釘內固定對于骨折斷端的廣泛剝離，保護了斷端血供，有利于骨折愈合。閉合復位明顯減少了切開復位手術瘢痕帶來的困擾，內固定術后輔以髖“人”字石膏外固定，可有效避免因過度活動導致的骨折再移位。TEN 在透視下不經過股骨遠端骺板，避免了骺板損傷，相比較交鎖髓內釘，可有效防止股骨生長發育受限導致雙下肢不等長等并發癥的發生[21]。
3.3 鎖定加壓鋼板的生物力學特征
切開復位鋼板螺釘內固定更加符合“AO”原則，達到解剖復位后予以堅強內固定，恢復肢體正常力線。鎖定加壓鋼板擁有新的結合孔，可同時使用普通螺釘和鎖定螺釘，于普通孔植入普通螺釘可對骨折進行加壓，也可經該孔植入拉力螺釘，提供角穩定性和軸向穩定性，防止出現骨折復位后再次移位。鋼板上帶螺紋的結合孔與鎖定頭螺釘機械結合成一個整體，它允許鋼板和骨折端之間有一定間隙，發揮了內固定支架的作用[22]。鎖定加壓鋼板由于螺釘角度不同，不需將鋼板壓在骨面上以獲得穩定性，這種相對穩定技術最大限度地保護了骨折斷端骨膜血供，充分保證了骨折愈合。鎖定加壓鋼板的牢靠固定可實現患兒術后早期活動，避免應力作用下骨折復位丟失，使髖內翻、下肢短縮畸形等并發癥的發生幾率降至最低。Ellis 等[23]研究將鎖定加壓鋼板應用于兒童股骨粗隆下骨折，取得滿意療效。我們隨訪兩組患兒均無神經損傷、內固定失效、切口感染等并發癥，且兩組患側肢體遠期功能評價結果無統計學意義。但鋼板螺釘存在應力集中導致斷裂失效可能[24]，原因包括不恰當的功能鍛煉，以及骨折斷端及周圍骨膜受到過度剝離，使得內固定下方骨質萎縮。甚至有患者取出內固定物后沿原螺釘孔道出現再次骨折的可能。切開復位內固定帶來的切口瘢痕以及二期內固定物取出造成的二次創傷也為患者帶來很大困擾。
3.4 TEN 的缺陷及術中注意事項
TEN 也存在一定局限，首先是對于體型偏瘦的患兒，由于皮下脂肪薄弱，TEN 釘尾端刺激皮膚會造成疼痛不適。本研究中 2 例患兒發生釘尾激惹，在內固定物取出后改善，術中保留<1 cm 不預彎針尾可防止疼痛發生。根據 Narayanan 等[25]報道，預留骨皮質外的釘尾長度>1 cm 發生皮膚激惹的幾率高出<1 cm 釘尾約 4.5 倍。其次，TEN 對旋轉功能的控制欠佳，對骨折橫向及軸向穩定性較鎖定鋼板差，需要術后進行石膏固定。A 組中 2 例患兒出現內翻短縮移位，我們考慮與此相關，目前仍在隨訪中。我們總結經驗發現，術中外側釘植于大粗隆，內側釘盡可能靠近近端骨骺，可有效增強骨折固定的穩定性。再者，由于大腿內收肌群發達，造成骨折短縮移位明顯，閉合復位困難，術中反復閉合牽拉復位易導致斷端血供受損，影響骨折愈合，可小切口有限切開輔助復位。有研究表明，同樣采用 TEN 固定，切開復位與閉合復位對療效并無明顯差異[26]。
綜上述，對于大齡兒童股骨粗隆下骨折，TEN 及鎖定加壓鋼板均可取得滿意療效。TEN 安全、微創、并發癥少，是一種很好的微創手段，而且能使患兒早期進行肢體功能鍛煉。但本研究樣本量較小，隨訪時間有限，TEN 近期療效肯定，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
兒童股骨粗隆下骨折發病率占兒童股骨骨折的 4%～10%[1]。傳統治療方法仍以牽引、髖“人”字石膏等保守治療為主，但因長期制動等缺點，給患兒帶來沉重心理及生理負擔。不少學者發現，對于兒童股骨粗隆下骨折，手術相對于非手術治療有著更好的預后[2]。對于移位明顯、保守治療失敗的兒童股骨粗隆下骨折，臨床上一般采用麻醉下閉合或切開復位手術治療，主要采用鋼板螺釘內固定術、外支架固定術、交鎖髓內釘內固定術等[3]。切開復位鋼板螺釘內固定術具有顯露充分、抗旋轉、堅強固定等優點，但存在手術切口長、手術時間長、術中失血量大、骨折愈合延遲等弊端，部分患兒甚至出現鋼板遠近端邊緣骨折或內固定物取出后再次骨折[4]；外支架固定術后發生釘道感染、骺板損傷等并發癥較常見[5]；交鎖髓內釘更易發生骨骺早閉、股骨頭壞死等嚴重并發癥[6]。近 10 年來，彈性髓內釘（titanium elastic nail，TEN）被引入國內并逐漸發展成熟，其微創性、住院周期短、骨折愈合快、早期負重、并發癥少等優點已得到證實，是目前兒童股骨骨干骨折手術治療的首選方法[7]。對于兒童股骨粗隆下骨折是否可采用 TEN 治療目前尚存在爭議[7]。現回顧分析 2015 年 4 月—2016 年 9 月我們采用 TEN 或股骨鎖定加壓鋼板內固定治療的兒童股骨粗隆下骨折患兒臨床資料，探討 TEN 治療兒童股骨粗隆下骨折的療效。報告如下。
1 臨床資料
1.1 患者選擇標準
納入標準：① 年齡<14 歲；② 股骨粗隆下骨折，均為閉合性骨折。排除標準：① 合并有凝血功能障礙、肝腎功能不全等嚴重基礎疾病者；② 合并感染、Gustillo Ⅱ型以上的開放性骨折；③ 病理性骨折；④ 血管或神經損傷者；⑤ 其他疾病對下肢功能有影響者。2015 年 4 月—2016 年 9 月共 35 例患兒符合選擇要求納入研究，其中 19 例采用閉合復位 TEN 內固定治療（A 組），16 例采用切開復位鎖定加壓鋼板內固定治療（B 組）。
1.2 一般資料
A 組：男 11 例，女 8 例；年齡 8～13 歲，平均 9.8 歲。左側 9 例，右側 10 例。致傷原因：交通事故傷 12 例，高處墜落傷 6 例，摔傷 1 例。根據轉子下骨折的 Seinshimer 分型[8]：Ⅱ型 11 例，Ⅲ型 7 例，Ⅳ型 1 例。受傷至手術時間 2～6 d，平均 4.3 d。
B 組：男 9 例，女 7 例；年齡 7～13 歲，平均 10.7 歲。左側 7 例，右側 9 例。致傷原因：交通事故傷 10 例，高處墜落傷 5 例，摔傷 1 例。根據轉子下骨折的 Seinshimer 分型：Ⅱ型 9 例，Ⅲ型 5 例，Ⅳ型 2 例。受傷至手術時間 3～6 d，平均 4.3 d。
兩組患兒年齡、性別、側別、致傷原因、骨折分型、受傷至手術時間等一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.3 手術方法
患兒入院后完善雙側股骨全長 X 線片檢查，術前行患肢皮牽引直至手術。所有手術由同一位醫師完成。
A 組：患兒于全麻后仰臥于骨科透視床，運用鉛衣、鉛帽保護患兒重要器官以減輕放射劑量。在股骨內、外髁骺線近端約 2 cm 處分別作長約 1 cm 切口，鈍性分離至骨膜，股骨開窗后選取 2 枚相同直徑 TEN（根據術前 X 線片，TEN 的直徑是所測量患兒股骨干髓腔最狹窄處的 40%[9]，本組 2.5～4.0 mm），彎成 C 形，拱高等于股骨干髓腔最狹窄處直徑的 3 倍，凸面頂端位于骨折線水平壓向骨干，弧形與髓內釘的釘頭方向一致。先將 2 枚 TEN 先后敲入髓腔，釘的頂部抵達骨折線，暫時不需要穿過骨折端；然后進行手法復位骨折，糾正成角畸形、旋轉移位后，再將 2 枚 TEN 先后或同時敲入，穿過骨折線。針尾剪斷埋于皮下，骨皮質外保留 1 cm，沖洗切口后縫合，術后予以髖“人”字石膏固定。
B 組：患兒于全麻下取仰臥位，沿股骨大粗隆外側作長約 10 cm 切口，分離皮下，銳性切開髂脛束，掀開股外側肌，顯露骨折斷端，切開斷端骨膜，解除軟組織卡壓，直視下復位并克氏針臨時固定。預彎直至安放鋼板貼附良好為準。安裝好鋼板，C 臂 X 線機透視下于股骨近端向股骨頸內植入螺釘 2～3 枚，但不超過股骨近端骺線，于鋼板遠端植入 3～4 枚螺釘固定，沖洗切口后縫合。
1.4 術后處理及隨訪指標
所有患者術前 30 min 預防性使用抗生素，術后使用 24～48 h。術后 2 d 患肢行肌肉等長收縮鍛煉。術后定期隨訪，通過臨床查體及 X 線片明確骨折愈合情況，A 組術后 3～6 周（平均 4 周）拆除石膏，10～14 周（平均 12 周）視情況可完全負重行走，6～8 個月取出內固定物；B 組術后 10～14 周（平均 12 周）視情況可完全負重行走，12～15 個月取出內固定物。
記錄術中透視次數、手術時間、術中失血量、骨折愈合時間等。末次隨訪時，根據 Sanders 評分標準[10]對髖關節功能進行評價，根據 Flynn 等[11]提出的下肢骨折評價標準進行療效評價。
1.5 統計學方法
采用 SPSS17.0 統計軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，組間比較采用獨立樣本t 檢驗；計數資料以率表示，組間比較采用 χ2 檢驗；檢驗水準 α=0.05。
2 結果
兩組患者均獲隨訪，隨訪時間 6～24 個月，平均 11.46 個月。A 組患者手術時間、術中失血量、骨折愈合時間均顯著少于 B 組，但術中透視次數多于 B 組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表 1。A 組 1 例患兒出現內翻成角 10°、患肢短縮 1.8 cm；2 例由于釘尾激惹周圍軟組織，出現膝關節屈曲活動受限約 30°；取出內固定物后均明顯改善。B 組 1 例患兒出現向后成角 15°，目前仍在隨訪中。所有患兒骨折均愈合，均無內固定失效、深部組織感染、神經損傷、股骨頭壞死等其他嚴重并發癥發生。末次隨訪時，根據 Sanders 評分標準評價患側髖關節功能，A 組優 14 例、良 4 例、中 1 例，優良率 94.74%；B 組優 12 例、良 3 例、中 1 例，優良率 93.75%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.400，P=0.980）。根據 Flynn 評價標準，A 組優 13 例、良 5 例、可 1 例，優良率 94.74%；B 組優 11 例、良 3 例、可 2 例，優良率 87.50%；兩組比較差異無統計學意義（χ2=0.748，P=0.688）。見圖 1、2。
表1
兩組患兒各臨床指標比較（
）
Table1.
Comparison of the parameters between 2 groups (
)
圖1
A 組患兒，女，7 歲，交通事故傷致右股骨粗隆下骨折（SeinshimerⅡ型）正側位 X 線片
a. 術前；b. 術后 1 d；c. 術后 6 個月
Figure1. Anteroposterior and lateral X-ray films of a 7-year-old girl with femoral subtrochanteric fracture (Seinshimer Ⅱ type) of the right lower limb caused by traffic accident in group Aa. Before operation; b. At 1 day after operation; c. At 6 months after operation
圖2
B 組患兒，男，13 歲，交通事故傷致右股骨粗隆下骨折（Seinshimer Ⅱ型）X 線片
a. 術前正位；b.術后 1 d 正側位；c. 術后 6 個月正側位
Figure2. X-ray films of a 13-year-old boy with femoral subtrochanteric fracture (Seinshimer Ⅱ type) of the right lower limb caused by traffic accident in group Ba. Anteroposterior view before operation; b. Anteroposterior and lateral views at 1 day after operation; c. Anteroposterior and lateral views at 6 months after operation
3 討論
3.1 兒童股骨粗隆下骨折的特征及主要治療手段
兒童股骨粗隆下骨折一般指股骨近端 1/4、小轉子下 2～3 cm 區域的骨折[12]；Pombo 等[13]定義為骨折線至小轉子距離占股骨全長的 10% 以下。由于臀肌及髂腰肌的牽拉，易導致肢體短縮、屈曲、外旋、外展及水平或前后成角移位，增加了復位及穩定的困難。由于兒童股骨生長發育主要靠遠端生長板，故股骨粗隆下骨折相較于遠端骨折，其重塑能力較差[14]。治療方法選擇上主要考慮年齡、骨折類型、創傷機制和軟組織損傷情況[15]。近年來閉合復位、生物學固定、骨骺保護以及早期活動成為治療兒童骨折的趨勢所在。石膏固定難以維持復位，易導致骨折移位，造成雙下肢不等長、髖關節內外翻畸形、下肢肌肉廢用性萎縮等并發癥[16]。外固定支架可導致針道感染及骨骺損傷，且護理困難。交鎖髓內釘具有防旋功能，但對骺板破壞較大，容易導致股骨頭壞死以及骨骺早閉等。TEN 手術操作簡便，并發癥少，已被證實是長骨骨干骨折的首選治療方法。
3.2 TEN 的生物力學特征
本研究結果顯示，TEN 固定股骨粗隆下骨折相對于鎖定加壓鋼板具有輻射小、微創、簡便省時等優勢。目前股骨粗隆下骨折首選間接復位[17]，可有效避免骨折周圍血供二次損傷，不過度強調骨折解剖復位，這更符合“BO”原則的生物學固定。Pombo 等[13]及 Parikh 等[18]應用 TEN 治療兒童股骨粗隆下骨折，認為 TEN 對于難治性兒童股骨骨折是一種非常有效的方法，可獲得確切療效。TEN 閉合復位治療兒童長骨骨折，骨骺及股骨頭血運得到充分保護，骨折局部生物學環境破壞降到最低，骨痂在 6 周左右大量生長。本研究中 A 組未發現內固定物斷裂及骨折固定失效等并發癥，無明顯髖內翻畸形以及明顯雙下肢不等長等發生，經過隨訪觀察，內固定物在術后 6 ~ 8 個月取出后經科學的功能鍛煉和骨折進一步塑形，短縮和成角畸形恢復良好。2 枚 TEN 交叉走行于髓腔，采用三點固定原理，彈性釘的兩端以及預彎彈性釘弓形頂點與骨皮質內側壁接觸，將彈力轉化成壓力，產生軸向和橫向的穩定性[19]。鈦制 TEN 的彈性模量與兒童股骨具有相似的抗彎能力，能有效防止骨折塊出現再次移位、成角或旋轉，具有較好的生物力學穩定性，從而實現骨折彈性固定。由于采用閉合復位，斷端周圍骨膜未受到剝離，保存了骨折周圍血供的完整性，且 TEN 在固定骨折的同時能使骨折在軸向產生微動，經過持續的應力刺激可刺激骨痂形成，避免了鋼板螺釘固定時帶來的強大應力遮擋[20]，同時避免了切開復位鋼板螺釘內固定對于骨折斷端的廣泛剝離，保護了斷端血供，有利于骨折愈合。閉合復位明顯減少了切開復位手術瘢痕帶來的困擾，內固定術后輔以髖“人”字石膏外固定，可有效避免因過度活動導致的骨折再移位。TEN 在透視下不經過股骨遠端骺板，避免了骺板損傷，相比較交鎖髓內釘，可有效防止股骨生長發育受限導致雙下肢不等長等并發癥的發生[21]。
3.3 鎖定加壓鋼板的生物力學特征
切開復位鋼板螺釘內固定更加符合“AO”原則，達到解剖復位后予以堅強內固定，恢復肢體正常力線。鎖定加壓鋼板擁有新的結合孔，可同時使用普通螺釘和鎖定螺釘，于普通孔植入普通螺釘可對骨折進行加壓，也可經該孔植入拉力螺釘，提供角穩定性和軸向穩定性，防止出現骨折復位后再次移位。鋼板上帶螺紋的結合孔與鎖定頭螺釘機械結合成一個整體，它允許鋼板和骨折端之間有一定間隙，發揮了內固定支架的作用[22]。鎖定加壓鋼板由于螺釘角度不同，不需將鋼板壓在骨面上以獲得穩定性，這種相對穩定技術最大限度地保護了骨折斷端骨膜血供，充分保證了骨折愈合。鎖定加壓鋼板的牢靠固定可實現患兒術后早期活動，避免應力作用下骨折復位丟失，使髖內翻、下肢短縮畸形等并發癥的發生幾率降至最低。Ellis 等[23]研究將鎖定加壓鋼板應用于兒童股骨粗隆下骨折，取得滿意療效。我們隨訪兩組患兒均無神經損傷、內固定失效、切口感染等并發癥，且兩組患側肢體遠期功能評價結果無統計學意義。但鋼板螺釘存在應力集中導致斷裂失效可能[24]，原因包括不恰當的功能鍛煉，以及骨折斷端及周圍骨膜受到過度剝離，使得內固定下方骨質萎縮。甚至有患者取出內固定物后沿原螺釘孔道出現再次骨折的可能。切開復位內固定帶來的切口瘢痕以及二期內固定物取出造成的二次創傷也為患者帶來很大困擾。
3.4 TEN 的缺陷及術中注意事項
TEN 也存在一定局限，首先是對于體型偏瘦的患兒，由于皮下脂肪薄弱，TEN 釘尾端刺激皮膚會造成疼痛不適。本研究中 2 例患兒發生釘尾激惹，在內固定物取出后改善，術中保留<1 cm 不預彎針尾可防止疼痛發生。根據 Narayanan 等[25]報道，預留骨皮質外的釘尾長度>1 cm 發生皮膚激惹的幾率高出<1 cm 釘尾約 4.5 倍。其次，TEN 對旋轉功能的控制欠佳，對骨折橫向及軸向穩定性較鎖定鋼板差，需要術后進行石膏固定。A 組中 2 例患兒出現內翻短縮移位，我們考慮與此相關，目前仍在隨訪中。我們總結經驗發現，術中外側釘植于大粗隆，內側釘盡可能靠近近端骨骺，可有效增強骨折固定的穩定性。再者，由于大腿內收肌群發達，造成骨折短縮移位明顯，閉合復位困難，術中反復閉合牽拉復位易導致斷端血供受損，影響骨折愈合，可小切口有限切開輔助復位。有研究表明，同樣采用 TEN 固定，切開復位與閉合復位對療效并無明顯差異[26]。
綜上述，對于大齡兒童股骨粗隆下骨折，TEN 及鎖定加壓鋼板均可取得滿意療效。TEN 安全、微創、并發癥少，是一種很好的微創手段，而且能使患兒早期進行肢體功能鍛煉。但本研究樣本量較小，隨訪時間有限，TEN 近期療效肯定，遠期療效有待進一步隨訪觀察。
