引用本文： 印飛, 芮永軍, 黎逢峰, 劉軍, 吳永偉, 陸堯, 馬運宏, 孫振中. 關節鏡輔助下克氏針結合外固定支架治療橈骨極遠端骨折療效觀察. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(12): 1414-1417. doi: 10.7507/1002-1892.201704091 復制
橈骨極遠端骨折是累及橈骨“分水嶺”以遠的橈骨遠端骨折，目前臨床上使用的掌側鋼板多為不超過“分水嶺”的低切跡設計，無法對超過“分水嶺”的骨塊進行有效復位固定[1-2]。Bini 等[3]通過外固定支架、克氏針外固定治療橈骨極遠端骨折，認為單純克氏針固定無法有效恢復嚴重塌陷的關節面，術后易造成創傷性腕關節炎。如何有效恢復關節面的平整并進行堅強固定，一直是臨床治療橈骨極遠端骨折的難題[4]。2014 年 1 月—2016 年 5 月，我院采用腕關節鏡輔助下克氏針結合外固定支架固定治療橈骨極遠端骨折 21 例，取得了較好的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 7 例；年齡 32～57 歲，平均 42.3 歲。致傷原因：摔傷 13 例，交通事故傷 8 例。左側 11 例，右側 10 例。骨折按 AO/OTA 分型：23C1 型 8 例，23C2 型 9 例，23C3 型 4 例。受傷至手術時間 3～7 d，平均 4.4 d。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位。先行手法復位后將患手懸吊于牽引架上，經背側第 3、4 伸肌間室之間或第 4、5 伸肌間室之間入路，刨削器清理血腫后，腕關節鏡下探查關節面，通過探針對塌陷關節面進行復位，復位困難時通過克氏針撬撥復位。關節面復位完畢后，交叉打入多枚 1.2 mm 克氏針以支撐關節面；術中行腕關節被動活動及橈月撞擊試驗，檢查關節穩定性，于第 2 掌骨及橈骨分別打入 2 枚螺釘固定超腕關節支架。適當撐開關節后鎖緊各關節，根據骨折情況選擇將腕關節背伸、屈曲45°位固定。腕關節鏡下探查舟月韌帶、月三角韌帶以及三角纖維軟骨復合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）結構，其中 6 例出現 TFCC 撕裂，鏡下行清理、修復。
1.3 術后處理及療效評價
術后 24 h 后即開始行指間關節、掌指關節主被動功能鍛煉[5]；術后 3 周更換為腕關節中立位固定，術后 4 周松動腕關節連接處，指導患者在外固定支架輔助下進行腕關節主動屈伸訓練，每日 3～4 次，每次 15 min；術后 6 周松解支架關節活動螺釘，便于行腕關節屈伸功能鍛煉。術后 8 周拆除外固定支架，8～10 周拔除克氏針，指導患者進行負重鍛煉。
術后定期門診隨訪，攝 X 線片評估骨折愈合及關節炎發生情況；采用腕關節 Mayo 評分及上肢功能調查量表（DASH）對患者腕關節疼痛、關節功能進行評估。
2 結果
術后無針道紅腫、肌腱激惹等早期并發癥發生。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 10～35 個月，平均 18.3 個月。本組骨折均愈合，愈合時間為 9～13 周，平均 10.6 周。隨訪期間患者均無慢性腕關節疼痛及腕關節炎表現。末次隨訪時腕關節 Mayo 評分為 87～94 分，平均 90.9 分，其中優 17 例、良 4 例；腕關節功能 DASH 評分為 7～13 分，平均 10.6 分。見圖 1。
圖1
患者，男，52 歲，摔傷致右橈骨極遠端骨折
a. 術前正側位 X 線片；b. 術中關節鏡下示關節面移位情況；c. 術中關節鏡下示復位后關節面平整；d. 術后 1 個月正側位 X 線片；e. 術后 14 個月腕關節功能
Figure1. A 52-year-old male patient with right extreme distal radial fractures caused by falling injurya. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Intraoperative arthroscopy showed articular surface displacement; c. Intraoperative arthroscopy showed smooth articular surface after reduction; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation; e. Wrist joint function at 14 months after operation
3 討論
橈骨極遠端骨折是暴力擠壓傷作用于橈腕關節面造成的橈骨莖突、月骨關節面及下尺橈關節面（distal radioulnar joint，DRUJ）的劈裂、移位，同時舟狀骨、月骨擠壓造成背側關節面的斜行劈裂骨折[6]。橈骨“分水嶺”以遠的結構包括橈骨莖突、月骨關節面、DRUJ、橈腕關節韌帶及 TFCC，其對維持腕關節功能有重要意義。Gelssler 等[7]對 60 例橈骨遠端骨折（ AO 分型 C 型）進行了 MRI 及腕關節鏡檢查，結果顯示15%～49%骨折患者合并月三角韌帶、舟月韌帶及 TFCC 損傷。
橈骨極遠端骨折的治療原則是重建腕關節縱向負荷的正常傳遞形態，恢復關節面高度及平整后進行堅強可靠固定，以便于患者早期功能鍛煉[6]。手法復位石膏托固定治療橈骨極遠端骨折常因無法有效整復關節面，造成遠期關節僵硬、疼痛等情況，臨床極少采用[8-9]。樊健等[6]通過鋼板、克氏針、空心釘聯合固定治療橈骨極遠端骨折，隨訪發現術后背側鋼板導致的伸肌腱激惹、腕關節疼痛等并發癥發生率較高。我們認為，目前橈骨極遠端骨折的治療主要存在兩方面問題：一是目前設計的橈骨遠端鋼板無法固定“分水嶺”以遠的骨折塊[2]，無法對其進行有效支撐固定，且切開復位勢必會進一步破壞骨折端血供及腕關節周圍韌帶結構[10]；另一方面，臨床治療的注意力過多集中于如何恢復掌傾角、尺偏角及關節面的平整，對于合并的腕關節軟組織損傷修復重視不夠[11]。王立等[12]認為橈骨遠端骨折合并的腕關節軟組織損傷是造成術后腕關節功能障礙及腕部持續性疼痛的重要原因。
為解決以上問題，我們采取腕關節鏡輔助下克氏針結合外固定支架固定治療橈骨極遠端骨折，一方面通過關節鏡檢查腕關節內韌帶損傷情況及關節面骨折移位情況，可在鏡下對韌帶進行修復，并通過撬撥復位確保關節面的平整；另一方面通過克氏針的頂壓、支撐，確保關節面得到有效穩定的支撐固定[13]，最后通過外固定支架固定撐開腕關節，避免早期活動造成關節面的塌陷及內固定移位[14]。王曉峰等[15]也認為腕關節鏡下治療橈骨遠端 C 型骨折，既可通過復位關節面減少創傷性骨關節炎的發生，又可了解腕關節內韌帶等結構的損傷程度并及時修復，可預防慢性腕關節疼痛或腕關節不穩定的發生。姜保國[16]認為對于橈骨干骺端粉碎的 C3 型關節內骨折無法進行鋼板內固定時，采取克氏針結合超腕關節外固定支架固定可有效恢復骨折的正常解剖位置及腕關節的力學穩定性，避免加重 TFCC 的負荷。王東昕等[17]認為外固定支架及克氏針的固定時間與腕關節功能恢復無明顯相關性。本組 21 例橈骨極遠端骨折術中行腕關節被動活動及橈月撞擊試驗時，發現多枚克氏針交叉支撐固定骨折能提供較好穩定性。經過平均 18.3 個月的隨訪，所有患者無慢性腕關節疼痛及腕關節炎表現，腕關節功能恢復良好，說明腕關節鏡輔助下克氏針結合外固定支架固定治療橈骨極遠端骨折具有微創、療效顯著、并發癥少等優點。但本研究非隨機對照性研究，臨床證據等級較低，外固定支架結合克氏針固定與鋼板螺釘固定相比是否存在功能恢復上的差異，還需進一步研究。
手術注意事項：① 術中應先行克氏針固定再行外固定支架固定，同時避免反復克氏針穿刺對骨折端血運造成破壞；② 根據骨折程度，術后選擇將腕關節固定于背伸/屈曲 45°位，3 周后調整至功能位固定[16]；③ 考慮手術未切開破壞骨折端血運，6 周即有連續骨痂形成，支架固定時間長，易造成腕關節僵硬，故建議術后 6 周松解支架關節活動螺釘，便于行腕關節屈伸功能鍛煉。
橈骨極遠端骨折是累及橈骨“分水嶺”以遠的橈骨遠端骨折，目前臨床上使用的掌側鋼板多為不超過“分水嶺”的低切跡設計，無法對超過“分水嶺”的骨塊進行有效復位固定[1-2]。Bini 等[3]通過外固定支架、克氏針外固定治療橈骨極遠端骨折，認為單純克氏針固定無法有效恢復嚴重塌陷的關節面，術后易造成創傷性腕關節炎。如何有效恢復關節面的平整并進行堅強固定，一直是臨床治療橈骨極遠端骨折的難題[4]。2014 年 1 月—2016 年 5 月，我院采用腕關節鏡輔助下克氏針結合外固定支架固定治療橈骨極遠端骨折 21 例，取得了較好的臨床效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組男 14 例，女 7 例；年齡 32～57 歲，平均 42.3 歲。致傷原因：摔傷 13 例，交通事故傷 8 例。左側 11 例，右側 10 例。骨折按 AO/OTA 分型：23C1 型 8 例，23C2 型 9 例，23C3 型 4 例。受傷至手術時間 3～7 d，平均 4.4 d。
1.2 手術方法
臂叢神經阻滯麻醉下，患者取仰臥位。先行手法復位后將患手懸吊于牽引架上，經背側第 3、4 伸肌間室之間或第 4、5 伸肌間室之間入路，刨削器清理血腫后，腕關節鏡下探查關節面，通過探針對塌陷關節面進行復位，復位困難時通過克氏針撬撥復位。關節面復位完畢后，交叉打入多枚 1.2 mm 克氏針以支撐關節面；術中行腕關節被動活動及橈月撞擊試驗，檢查關節穩定性，于第 2 掌骨及橈骨分別打入 2 枚螺釘固定超腕關節支架。適當撐開關節后鎖緊各關節，根據骨折情況選擇將腕關節背伸、屈曲45°位固定。腕關節鏡下探查舟月韌帶、月三角韌帶以及三角纖維軟骨復合體（triangular fibrocartilage complex，TFCC）結構，其中 6 例出現 TFCC 撕裂，鏡下行清理、修復。
1.3 術后處理及療效評價
術后 24 h 后即開始行指間關節、掌指關節主被動功能鍛煉[5]；術后 3 周更換為腕關節中立位固定，術后 4 周松動腕關節連接處，指導患者在外固定支架輔助下進行腕關節主動屈伸訓練，每日 3～4 次，每次 15 min；術后 6 周松解支架關節活動螺釘，便于行腕關節屈伸功能鍛煉。術后 8 周拆除外固定支架，8～10 周拔除克氏針，指導患者進行負重鍛煉。
術后定期門診隨訪，攝 X 線片評估骨折愈合及關節炎發生情況；采用腕關節 Mayo 評分及上肢功能調查量表（DASH）對患者腕關節疼痛、關節功能進行評估。
2 結果
術后無針道紅腫、肌腱激惹等早期并發癥發生。所有患者均獲隨訪，隨訪時間 10～35 個月，平均 18.3 個月。本組骨折均愈合，愈合時間為 9～13 周，平均 10.6 周。隨訪期間患者均無慢性腕關節疼痛及腕關節炎表現。末次隨訪時腕關節 Mayo 評分為 87～94 分，平均 90.9 分，其中優 17 例、良 4 例；腕關節功能 DASH 評分為 7～13 分，平均 10.6 分。見圖 1。
圖1
患者，男，52 歲，摔傷致右橈骨極遠端骨折
a. 術前正側位 X 線片；b. 術中關節鏡下示關節面移位情況；c. 術中關節鏡下示復位后關節面平整；d. 術后 1 個月正側位 X 線片；e. 術后 14 個月腕關節功能
Figure1. A 52-year-old male patient with right extreme distal radial fractures caused by falling injurya. Anteroposterior and lateral X-ray films before operation; b. Intraoperative arthroscopy showed articular surface displacement; c. Intraoperative arthroscopy showed smooth articular surface after reduction; d. Anteroposterior and lateral X-ray films at 1 month after operation; e. Wrist joint function at 14 months after operation
3 討論
橈骨極遠端骨折是暴力擠壓傷作用于橈腕關節面造成的橈骨莖突、月骨關節面及下尺橈關節面（distal radioulnar joint，DRUJ）的劈裂、移位，同時舟狀骨、月骨擠壓造成背側關節面的斜行劈裂骨折[6]。橈骨“分水嶺”以遠的結構包括橈骨莖突、月骨關節面、DRUJ、橈腕關節韌帶及 TFCC，其對維持腕關節功能有重要意義。Gelssler 等[7]對 60 例橈骨遠端骨折（ AO 分型 C 型）進行了 MRI 及腕關節鏡檢查，結果顯示15%～49%骨折患者合并月三角韌帶、舟月韌帶及 TFCC 損傷。
橈骨極遠端骨折的治療原則是重建腕關節縱向負荷的正常傳遞形態，恢復關節面高度及平整后進行堅強可靠固定，以便于患者早期功能鍛煉[6]。手法復位石膏托固定治療橈骨極遠端骨折常因無法有效整復關節面，造成遠期關節僵硬、疼痛等情況，臨床極少采用[8-9]。樊健等[6]通過鋼板、克氏針、空心釘聯合固定治療橈骨極遠端骨折，隨訪發現術后背側鋼板導致的伸肌腱激惹、腕關節疼痛等并發癥發生率較高。我們認為，目前橈骨極遠端骨折的治療主要存在兩方面問題：一是目前設計的橈骨遠端鋼板無法固定“分水嶺”以遠的骨折塊[2]，無法對其進行有效支撐固定，且切開復位勢必會進一步破壞骨折端血供及腕關節周圍韌帶結構[10]；另一方面，臨床治療的注意力過多集中于如何恢復掌傾角、尺偏角及關節面的平整，對于合并的腕關節軟組織損傷修復重視不夠[11]。王立等[12]認為橈骨遠端骨折合并的腕關節軟組織損傷是造成術后腕關節功能障礙及腕部持續性疼痛的重要原因。
為解決以上問題，我們采取腕關節鏡輔助下克氏針結合外固定支架固定治療橈骨極遠端骨折，一方面通過關節鏡檢查腕關節內韌帶損傷情況及關節面骨折移位情況，可在鏡下對韌帶進行修復，并通過撬撥復位確保關節面的平整；另一方面通過克氏針的頂壓、支撐，確保關節面得到有效穩定的支撐固定[13]，最后通過外固定支架固定撐開腕關節，避免早期活動造成關節面的塌陷及內固定移位[14]。王曉峰等[15]也認為腕關節鏡下治療橈骨遠端 C 型骨折，既可通過復位關節面減少創傷性骨關節炎的發生，又可了解腕關節內韌帶等結構的損傷程度并及時修復，可預防慢性腕關節疼痛或腕關節不穩定的發生。姜保國[16]認為對于橈骨干骺端粉碎的 C3 型關節內骨折無法進行鋼板內固定時，采取克氏針結合超腕關節外固定支架固定可有效恢復骨折的正常解剖位置及腕關節的力學穩定性，避免加重 TFCC 的負荷。王東昕等[17]認為外固定支架及克氏針的固定時間與腕關節功能恢復無明顯相關性。本組 21 例橈骨極遠端骨折術中行腕關節被動活動及橈月撞擊試驗時，發現多枚克氏針交叉支撐固定骨折能提供較好穩定性。經過平均 18.3 個月的隨訪，所有患者無慢性腕關節疼痛及腕關節炎表現，腕關節功能恢復良好，說明腕關節鏡輔助下克氏針結合外固定支架固定治療橈骨極遠端骨折具有微創、療效顯著、并發癥少等優點。但本研究非隨機對照性研究，臨床證據等級較低，外固定支架結合克氏針固定與鋼板螺釘固定相比是否存在功能恢復上的差異，還需進一步研究。
手術注意事項：① 術中應先行克氏針固定再行外固定支架固定，同時避免反復克氏針穿刺對骨折端血運造成破壞；② 根據骨折程度，術后選擇將腕關節固定于背伸/屈曲 45°位，3 周后調整至功能位固定[16]；③ 考慮手術未切開破壞骨折端血運，6 周即有連續骨痂形成，支架固定時間長，易造成腕關節僵硬，故建議術后 6 周松解支架關節活動螺釘，便于行腕關節屈伸功能鍛煉。
