引用本文： 胡小戊, 章樂虹, 陳欣欣, 夏婷, 曹騰飛, 賈海霞. 部分背闊肌皮瓣或側胸壁脂肪筋膜皮瓣在外側象限乳腺癌保乳治療中的應用. 中國修復重建外科雜志, 2017, 31(9): 1151-1152. doi: 10.7507/1002-1892.201704054 復制
保乳術聯合放療是目前治療乳腺癌的一種主要方式，但部分患者不滿意術后美容效果。乳房外側象限是乳腺癌好發部位，如何選擇合適的乳房整形方法提高美容效果是值得關注的重要問題。2012 年 9 月—2016 年 9 月，我院收治 18 例外側象限乳腺癌患者，保乳術后應用部分背闊肌皮瓣或側胸壁脂肪筋膜皮瓣重建乳房，取得滿意美容效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡 41～65 歲，平均 46.5 歲。左側 6 例，右側 12 例。浸潤性導管癌 17 例，黏液腺癌 1 例。均為單發腫物，直徑 2.5～4.0 cm，平均 2.8 cm。腫物位于外上象限 14 例、外下象限 4 例；距離乳頭乳暈 3～5 cm，平均 3.4 cm。患者乳房體積均為中-小型。影像學檢查提示無多中心病灶。患者有保乳意愿且無保乳禁忌證、放療禁忌證。合并高血壓、糖尿病 1 例。
1.2 手術方法
全麻下，患者取平臥位，作側胸壁手術切口，在乳腺腺體表面潛行分離，切除腫物及周圍 2 cm 范圍正常組織，術中冰凍切片確定切緣陰性。本組背闊肌較發達、前哨淋巴結陽性者（13 例），選擇部分背闊肌皮瓣重建乳房。本課題組將背闊肌皮瓣劃分為 3 個區域皮瓣：胸背動脈節段動脈支配的節段動脈皮瓣、胸背動脈外側支動脈支配的外側支皮瓣及胸背動脈內側支動脈支配的內側支皮瓣。根據術中切除乳房組織量選擇不同區域皮瓣，其中 7 例切除組織量為 50～70 g 者采用節段動脈皮瓣，4 例 70～100 g 者采用外側支皮瓣，2 例 100～150 g 者采用內、外側支聯合皮瓣。背闊肌皮瓣切取范圍為 6 cm×5 cm～10 cm×8 cm。5 例側胸壁脂肪較多、前哨淋巴結陰性者，選擇側胸壁脂肪筋膜皮瓣重建乳房。于側胸壁皮下注射膨脹液，切取脂肪筋膜皮瓣，切取范圍為 6 cm×4 cm～8 cm×6 cm；注意保留胸外側動脈穿支及胸背動脈皮支血管，必要時（2 例）將腋窩處脂肪筋膜皮瓣包括在內。供區徹底止血，避免使用電刀，必要時可使用超聲刀止血。術中利用側胸壁切口進行前哨淋巴結探查及清掃。術畢，留置引流管后關閉切口。
1.3 術后處理
術后給予彈力繃帶加壓包扎，1～2 周后拔除引流管。術后 18 例均行放療，15 例化療，16 例內分泌治療，2 例靶向治療。
2 結果
術后 1 例合并高血壓、糖尿病者出現側胸壁脂肪筋膜皮瓣部分壞死合并感染，給予抗感染及清創處理后愈合，其余皮瓣均順利成活。16 例患者切口 Ⅰ 期愈合；2 例出現血清腫（兩種皮瓣重建者各 1 例），經抽液、加壓包扎，術后 3 周Ⅱ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～50 個月，平均 26.8 個月。術后 6 個月參照 Kim 等[1]標準從乳房外形、對稱性、切口瘢痕及乳頭乳暈位置評價乳房重建效果，優 12 例、良 4 例、一般 2 例。見圖 1。隨訪期間未出現局部復發及遠處轉移。術后無 1 例患者出現肩關節功能障礙。
圖1
患者，女，47 歲，左乳浸潤性導管癌，保乳術后采用部分背闊肌皮瓣重建乳房
a. 術前側位；b. 術后 1 個月正位；c. 術后 1 個月側位；d. 術后 2 年正位
3 討論
乳腺癌保乳整形術常用切口包括放射狀切口、V 形切口、倒 T 形切口、蝙蝠翼樣切口以及雙環切口與 J 形切口[2]。本組選用側胸壁手術切口，該切口隱蔽，不增加供區切口，并且能根據術中情況作適當延長，完成腫物擴大切除、腋窩前哨淋巴結活檢或清掃及背部組織皮瓣的切取。
乳癌術后乳房重建常用背闊肌皮瓣[3]，但背闊肌皮瓣切除范圍過大可能導致肩關節功能障礙。為減少大范圍背闊肌損傷，我們僅對背闊肌較發達、前哨淋巴結陽性患者選擇該皮瓣；同時，根據胸背動脈分支在背闊肌內的分布，將背闊肌皮瓣劃分為 3 個區域，參照術中切除乳腺組織量結合術前影像學檢查選擇不同區域皮瓣。術后無 1 例出現肩關節功能明顯障礙，也無皮瓣壞死發生。術后 1 例患者出現血清腫，考慮為引流管不通暢所致，經抽液及加壓包扎后愈合。本組采用部分背闊肌皮瓣重建患者僅 1 例發生并發癥，并發癥少與對背闊肌皮瓣進行區域劃分并精準切除有關。
對于側胸壁脂肪較多、前哨淋巴結陰性患者，我們選擇側胸壁脂肪筋膜皮瓣。王圣應等[4]報道應用側胸壁脂肪筋膜皮瓣或聯合假體進行乳房重建，術后美容效果評價優良率達 92.3%。該方法創傷小，術后不易出現背闊肌肌肉萎縮、肩關節功能障礙等并發癥，但術中要求保護穿支血管，手術難度較部分背闊肌皮瓣大。另外，Hernanz 等[5]報道，對于合并有高血壓、糖尿病等有微血管病變的患者，側胸壁脂肪筋膜皮瓣重建術后易出現皮瓣壞死。本組 1 例合并高血壓、糖尿病患者，術后也出現血清腫以及部分皮瓣壞死、感染，雖然經抗感染及清創處理后愈合，但乳房重建療效評價為一般，進一步提示該方法不適用于合并高血壓、糖尿病患者。
綜上述，外側象限乳腺癌保乳術后，根據患者情況選擇部分背闊肌皮瓣或側胸壁脂肪筋膜皮瓣可獲得較好效果。但本組例數少，隨訪時間短，遠期療效仍需進一步隨訪觀察。
保乳術聯合放療是目前治療乳腺癌的一種主要方式，但部分患者不滿意術后美容效果。乳房外側象限是乳腺癌好發部位，如何選擇合適的乳房整形方法提高美容效果是值得關注的重要問題。2012 年 9 月—2016 年 9 月，我院收治 18 例外側象限乳腺癌患者，保乳術后應用部分背闊肌皮瓣或側胸壁脂肪筋膜皮瓣重建乳房，取得滿意美容效果。報告如下。
1 臨床資料
1.1 一般資料
本組患者均為女性；年齡 41～65 歲，平均 46.5 歲。左側 6 例，右側 12 例。浸潤性導管癌 17 例，黏液腺癌 1 例。均為單發腫物，直徑 2.5～4.0 cm，平均 2.8 cm。腫物位于外上象限 14 例、外下象限 4 例；距離乳頭乳暈 3～5 cm，平均 3.4 cm。患者乳房體積均為中-小型。影像學檢查提示無多中心病灶。患者有保乳意愿且無保乳禁忌證、放療禁忌證。合并高血壓、糖尿病 1 例。
1.2 手術方法
全麻下，患者取平臥位，作側胸壁手術切口，在乳腺腺體表面潛行分離，切除腫物及周圍 2 cm 范圍正常組織，術中冰凍切片確定切緣陰性。本組背闊肌較發達、前哨淋巴結陽性者（13 例），選擇部分背闊肌皮瓣重建乳房。本課題組將背闊肌皮瓣劃分為 3 個區域皮瓣：胸背動脈節段動脈支配的節段動脈皮瓣、胸背動脈外側支動脈支配的外側支皮瓣及胸背動脈內側支動脈支配的內側支皮瓣。根據術中切除乳房組織量選擇不同區域皮瓣，其中 7 例切除組織量為 50～70 g 者采用節段動脈皮瓣，4 例 70～100 g 者采用外側支皮瓣，2 例 100～150 g 者采用內、外側支聯合皮瓣。背闊肌皮瓣切取范圍為 6 cm×5 cm～10 cm×8 cm。5 例側胸壁脂肪較多、前哨淋巴結陰性者，選擇側胸壁脂肪筋膜皮瓣重建乳房。于側胸壁皮下注射膨脹液，切取脂肪筋膜皮瓣，切取范圍為 6 cm×4 cm～8 cm×6 cm；注意保留胸外側動脈穿支及胸背動脈皮支血管，必要時（2 例）將腋窩處脂肪筋膜皮瓣包括在內。供區徹底止血，避免使用電刀，必要時可使用超聲刀止血。術中利用側胸壁切口進行前哨淋巴結探查及清掃。術畢，留置引流管后關閉切口。
1.3 術后處理
術后給予彈力繃帶加壓包扎，1～2 周后拔除引流管。術后 18 例均行放療，15 例化療，16 例內分泌治療，2 例靶向治療。
2 結果
術后 1 例合并高血壓、糖尿病者出現側胸壁脂肪筋膜皮瓣部分壞死合并感染，給予抗感染及清創處理后愈合，其余皮瓣均順利成活。16 例患者切口 Ⅰ 期愈合；2 例出現血清腫（兩種皮瓣重建者各 1 例），經抽液、加壓包扎，術后 3 周Ⅱ期愈合。患者均獲隨訪，隨訪時間 6～50 個月，平均 26.8 個月。術后 6 個月參照 Kim 等[1]標準從乳房外形、對稱性、切口瘢痕及乳頭乳暈位置評價乳房重建效果，優 12 例、良 4 例、一般 2 例。見圖 1。隨訪期間未出現局部復發及遠處轉移。術后無 1 例患者出現肩關節功能障礙。
圖1
患者，女，47 歲，左乳浸潤性導管癌，保乳術后采用部分背闊肌皮瓣重建乳房
a. 術前側位；b. 術后 1 個月正位；c. 術后 1 個月側位；d. 術后 2 年正位
3 討論
乳腺癌保乳整形術常用切口包括放射狀切口、V 形切口、倒 T 形切口、蝙蝠翼樣切口以及雙環切口與 J 形切口[2]。本組選用側胸壁手術切口，該切口隱蔽，不增加供區切口，并且能根據術中情況作適當延長，完成腫物擴大切除、腋窩前哨淋巴結活檢或清掃及背部組織皮瓣的切取。
乳癌術后乳房重建常用背闊肌皮瓣[3]，但背闊肌皮瓣切除范圍過大可能導致肩關節功能障礙。為減少大范圍背闊肌損傷，我們僅對背闊肌較發達、前哨淋巴結陽性患者選擇該皮瓣；同時，根據胸背動脈分支在背闊肌內的分布，將背闊肌皮瓣劃分為 3 個區域，參照術中切除乳腺組織量結合術前影像學檢查選擇不同區域皮瓣。術后無 1 例出現肩關節功能明顯障礙，也無皮瓣壞死發生。術后 1 例患者出現血清腫，考慮為引流管不通暢所致，經抽液及加壓包扎后愈合。本組采用部分背闊肌皮瓣重建患者僅 1 例發生并發癥，并發癥少與對背闊肌皮瓣進行區域劃分并精準切除有關。
對于側胸壁脂肪較多、前哨淋巴結陰性患者，我們選擇側胸壁脂肪筋膜皮瓣。王圣應等[4]報道應用側胸壁脂肪筋膜皮瓣或聯合假體進行乳房重建，術后美容效果評價優良率達 92.3%。該方法創傷小，術后不易出現背闊肌肌肉萎縮、肩關節功能障礙等并發癥，但術中要求保護穿支血管，手術難度較部分背闊肌皮瓣大。另外，Hernanz 等[5]報道，對于合并有高血壓、糖尿病等有微血管病變的患者，側胸壁脂肪筋膜皮瓣重建術后易出現皮瓣壞死。本組 1 例合并高血壓、糖尿病患者，術后也出現血清腫以及部分皮瓣壞死、感染，雖然經抗感染及清創處理后愈合，但乳房重建療效評價為一般，進一步提示該方法不適用于合并高血壓、糖尿病患者。
綜上述，外側象限乳腺癌保乳術后，根據患者情況選擇部分背闊肌皮瓣或側胸壁脂肪筋膜皮瓣可獲得較好效果。但本組例數少，隨訪時間短，遠期療效仍需進一步隨訪觀察。
